BÁO cáo CHUYÊN đề UNG THƯ PHỔI và các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ UNG THƯ PHỔI

Phẫu thuật Phẫu thuật là một phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có phân loại lâm sàng TNM là giai đoạn I và II, không có di căn hoặc xâm lấn trung th

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ MÔN UNG THƯ

LỜI MỞ ĐẦU 3

I Tổng quan về ung thư phổi 4

II Nguyên nhân bệnh ung thư phổi 4

III Bệnh học và bệnh sử tự nhiên 1 Ung thư phổi tế bào nhỏ 5

2 Ung thư phổi không tế bào nhỏ 5

IV Triệu chứng cơ năng và thực thể của ung thư phổi 6

V Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi 6

VI Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 1 Ung thư phổi không tế bào nhỏ 7

2 Ung thư phổi tế bào nhỏ 7

VII Các phương pháp điều trị ung thư phổi 1 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ 10

2 Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ 17

3 Điều trị giảm nhẹ trong ung thư phổi 24

4 Điều trị quang đông 26

5 Phương pháp cắt lạnh 28

6 Xạ trị áp sát 30

VIII Một số ứng dụng của y học cổ truyền trong ung thư phổi 33

Tài liệu tham khảo

LỜI MỞ ĐẦU

Ung thư phổi là căn bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong số các bệnh ung thư ở cả hai giới Theo điều tra của Tổ chức nghiên cứu toàn cầu về ung thư (GLOBOCAN) năm 2020 thì số ca mắc mới ung thư phổi trong một năm là

2.206.771 đứng thứ hai chỉ sau ung thư vú và số ca tử vong trong một năm vì ung thư phổi là 1.796.144 đứng ở vị trí hàng đầu trong tử vong vì ung thư

Nếu ung thư phổi có thể được phát hiện ở giai đoạn sớm hơn, khi khối u còn nhỏ và trước khi di căn, nhiều khả năng sẽ được điều trị thành công Tuy nhiên, thông thường các dấu hiệu ung thư phổi không xuất hiện cho đến khi bệnh đã ở giai đoạn nặng hơn Ngay cả khi ung thư phổi gây ra các triệu chứng, nhiều người

có thể nhầm chúng với các vấn đề khác, chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc ảnh hưởng lâu dài từ việc hút thuốc lá Điều này có thể làm trì hoãn chẩn đoán và điều trị

Vì vậy, việc xác định được các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa ung thư phổi rất quan trọng đối với toàn thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng Điều này góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân, đồng thời làm giảm gánh nặngbệnh tật cho toàn xã hội

I Tổng quan bệnh ung thư phổi

Ung thư phổi là loại ung thư khởi phát từ phổi hay còn được gọi là khối u ác tính ở đường hô hấp Bệnh xảy ra khi một khối u ác tính hình thành trong phổi, phát triển nhanh về kích cỡ dẫn tới xâm lấn, chèn ép các cơ quan xung quanh

U phổi (đường hô hấp) ác tính được chia thành hai loại chính dựa trên sự xuất hiện của các tế bào khối u thư dưới kính hiển vi Đó là:

hợp mắc bệnh Đây là thuật ngữ chung để chỉ một số loại u phổi ác tính, bao

gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, biểu mô tuyến và biểu mô tế bào lớn

Loại này hầu như chỉ xảy ra ở những người nghiện thuốc lá nặng và ít phổ biến hơn so với ung thư không tế bào nhỏ

Ngoài ra, vẫn có trường hợp có thể xuất hiện các khối u phổi lành tính U lành,

về cơ bản, có sự khác biệt rất lớn với u ác tính (tế bào ung thư) Tuy nhiên, để có thể xác định chính xác tính chất của khối u, vẫn cần có các phương pháp chẩn đoánkhoa học và chính xác từ các bác sĩ, chuyên gia y tế

II Nguyên nhân bệnh ung thư phổi

Bệnh nhân bị ung thư phổi bởi những nguyên nhân sau:

 Hút thuốc lá: hiện nay, 90% bệnh nhân bị ung thư phổi bởi hút thuốc lá, 4% bệnh nhân do hít phải số lượng đáng kể khói thuốc hàng ngày

 Môi trường làm việc là yếu tố dễ gây ra bệnh ung thư phổi Các tác nhân từ môi trường gây ung thư phổi như: khói bụi, những người làm việc trong môitrường luyện thép, niken, crom và khí than hoặc tiếp xúc với amiang,

arsrsenic, muối silicat, chlormethyl eher, nickel, các hydrocacbon thơm đa vòng

 Tiếp xúc với tia phóng xạ: đây là nguyên nhân gây ra nhiều bệnh ung thư, trong đó có ung thư phổi Bệnh nhân làm việc trong các mỏ uranium,

fluorspar và hacmatite có thể tiếp xúc với tia phóng xạ do hít thở không khí

có chứa khí radon

III Bệnh học và bệnh sử tự nhiên

Chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) qua soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT có thể làm chẩn đoán loại mô học của bướu khó khăn

và không thể làm các xét nghiệm hoá mộ miễn dịch được Sinh thiết lõi kim hoặc sinh thiết một phần sẽ cho nhiều thông tin giúp điều trị tốt hơn

1 Ung thư phổi tế bào nhỏ

UT phổi tế bào nhỏ (UTPTBN) chiếm 15% các bệnh nhân UT phối

 Vị trí: Thường ở vị trí trung tâm, vùng rốn phổi (95%) hơn là ngoại vi

 Diễn tiến lâm sàng: Các bệnh nhân UTPTBN thường có bệnh lan tràn lúc nhập viện Tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh trên các bệnh nhân có khối u ở phổi thường là UTPTBN

- Di căn xa thường đến não, xương, thượng thận gan Tràn dịch màng phổi cùng thường thấy

- Tái phát sau xạ hoặc hoá trị có thể xảy ra ngay vị trí bệnh khởi đầu hoặc những vị trí mới

 Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm: hội chứng tăng tiết hormôn chống bài niệu (SIADH) thường gặp nhất, tình trạng tăng đông máu cũng thường gặp, hội chứng tăng tiết ACTH không thường gặp và hội chứng nhược cơ Eaton-

Lambert hiếm gặp hơn Tình trạng tăng canxi máu cũng hiếm gặp, ngay cả khi

có di căn xương nhiều nơi

2 Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UT phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 85% các bệnh nhân UT phổi

2.1 Carcinôm tế bào vảy

Carcinôm tế bào vảy chiếm 20-25% UTPKTBN

 Vị trí: Trước kia, carcinôm tuyến được cho là thường xảy ra ở vùng ngoại vi, trong khi carcinôm tế bảo vảy thường xảy ra ở vùng trung tâm Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy thay đổi với sự phân bố vị trí tương tự nhau

 Diễn tiến lâm sàng: Carcinôm tế bào vảy thường vẫn khu trú trong giai đoạn đầucủa bệnh và tái phát tại chỗ sau phẫu hoặc xạ trị

 Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm: tình trạng tăng canxi máu do tăng sản xuấtpepide liên quan với hormôn tuyến cận giáp thường gặp nhất, bệnh xương khớp phì đại đôi khi gặp; tình trạng tăng bạch cầu đa nhân hoặc tình trạng tăng đông cũng có thể thấy

2.2 Carcinôm tuyến

Carcinôm tuyến chiếm 50-60% UTPKTBN, thường gặp ở các bệnh nhân không hút thuốc, đặc biệt là ở các phụ nữ trẻ Tuy nhiên cũng có thể gặp ở các bệnh nhân có hút thuốc

 Vị trí: Bướu nguyên phát thường gặp ở vùng ngoại vi hơn carcinôm tế bào vảy

 Diễn tiến lâm sàng: Hơn phân nửa các bệnh nhân carcinôm tuyến có hình ảnh khối bướu ở ngoại vi và di căn hạch vùng Carcinôm tuyến và carcinôm tế bào lớn có bệnh sử tự nhiên tương tự, lan tràn khỏi lồng ngực theo đường máu

thường đến xương, gan, thượng thận và não

 Các hội chứng cận u đi kèm bao gồm: bệnh xương khớp phì đại, tình trạng tăng đông máu, tăng canxi máu và nữ hoá tuyến vú

2.3 Ung thư phổi tế bào lớn và các loại mô học khác

Các UTPKTBN còn lại là loại tế bào lớn và các loại mô học khác

Ung thư phổi tế bào lớn với các đặc điểm về thần kinh nội tiết đang ngày một được chẩn đoán nhiều hơn dựa vào chẩn đoán hoá mô miễn dịch (chromogranin,enolase đặc hiệu thần linh (NSE)

IV Triệu chứng cơ năng và thực thể của ung thư phổi

Trung tâm Ho, khó thở, ho ra máu, thở rít, viêm phổi, với sốt và ho có đàm

( do tắc nghẽn phế quản)

-Ho-Khó thở-Viêm phổi

Hạch vùng -Khàn tiếng ( do liệt thần kinh quặt ngược)

-Nuốt nghẹn ( do chèn ép thực quản)-Khó thở ( do tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn khí hoặc phế quản,tràn dịch màng tim, liệt thần kinh hoành, tắc mạch lympho, chèn

ép tĩnh mạch chủ trên)-Hội chứng Horner ( do liệt thần kinh giao cảm)

tăng về đêm; gãy xương)-Gan ( đau hạ sườn phải, vàng da, lú lẫn)-Não (lú lẫn, động kinh, giảm vận động và/ hoặc cảm giác)

Hội chứng cận

ung thư

-Phì đại xương khớp-Tăng calci máu-Viêm da- cơ ( hội chứng Eaton- Lambert)-Tình trạng đông máu

-Nữ hóa tuyến vú

V Các phương pháp chẩn đoán bệnh ung thư phổi

Để chẩn đoán bệnh nhân có bị mắc bệnh ung thư phổi hay không, cần sử dụng các phương pháp chẩn đoán sau:

1 Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính lồng ngực: là kỹ thuật đưa

kim sinh thiết vào tổn thương phổi nghi ngờ ung thư dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính để tiến hành lấy bệnh phẩm từ tổn thương phổi sau đó bệnh phẩm được đưa đến các bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh xử lý và đưa lên kính hiển vi đọc xác định tổn thương đó có phải là mô ung thư hay không

2 Chụp x-quang phổi thường quy: phát hiện các tổn thương khối u có kích nhỏ

dạng nốt đơn độc với kích thước 1 cm Tuy nhiên x-quang phổi còn có một số hạn chế các tổn thương nhỏ vùng đỉnh phổi, các tổn thương khu vực trung tâm rốn phổi, vùng trung thất, sau bóng tim, lấp sau xương sườn khó đánh giá dễ bỏ sót tổn thương

3 Chụp cắt lớp PET/CT: Đây là một xét nghiệm sử dụng cả máy PET kết hợp

với máy CT và một lượng nhỏ dược chất phóng xạ (Fluorodeoxyglucose, FDG),giúp xác định chính xác vị trí, diện tổn thương của ung thư phổi, và hỗ trợ đánh giá kết quả sau khi điều trị Chụp cắt lớp PET/CT còn có tác dụng trong việc phát hiện các tổn thương di căn vào xương, màng phổi, hạch và các tổn thương

ở các bộ phận khác

4 CT ngực: giúp đánh giá các chi tiết nhỏ hơn bên trong phổi và phát hiện các

khối u có thể khó thấy khi chụp X-quang quy ước

5 Nội soi phế quản: Đây là xét nghiệm được chỉ định cho hầu hết những trường

hợp có khối u phổi, giúp kiểm tra trực quan bên trong đường thở (khí quản và cây phế quản) bằng cách sử dụng một ống cứng hoặc ống mềm có đèn chiếu sáng đưa vào khí quản qua mũi

6 Xét nghiệm tế bào đờm: được tiến hành bằng cách lấy mẫu đờm (chất nhầy ho

ra) và kiểm tra dưới kính hiển vi để xác định xem có các tế bào bất thường hay không Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong mẫu đờm có thể có tác dụng trong việc phát hiện sớm ung thư phổi

VI Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017

1 Ung thư phổi không tế bào nhỏ

­ Giai đoạn I và II: khi bệnh còn khu trú ở phổi và chưa di căn hạch trung thất hoặc di căn xa

­ Giai đoạn III: từ bướu nhỏ ≤ 1cm nhưng đã di căn hạch trung thất cùng bên ( T1a, N2- giai đoạn IIIA) đến bướu bất kể kích thước nhưng đã di căn hạch rốn phổi hoặc hạch trung thất đối bên (N3- giai đoạn IIIC)

­ Giai đoạn IV: bao gồm bướu di căn phổi đối bên, hoặc có tràn dịch màng phổi ( hoặc màng tim) ác tính, hoặc có di căn xa.

2 Ung thư phổi tế bào nhỏ được phân làm 2 giai đoạn khu trú và lan tràn Ung

thư phổi tế bào nhỏ ở giai đoạn khu trú khi bệnh còn ở một bên lồng ngực, trung thất và các hạch trên đòn cùng bên

Bảng 1: Xếp loại T, N, M ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên bản 8)

Bướu nguyên phát (T)

định

phổi tạng, soi phế quản thấy bướu còn ở phế quản thùy

T1mi Bướu ≤ 3cm, loại carcinoma tuyến

xâm nhập tối thiểuT1a Bướu ≤ 1cm, hoặc bướu chỉ ở vách

phế quảnT1b Bướu > 1cm nhưng ≤ 2cmT1c Bướu > 2cm nhưng ≤ 3cm

+ Bướu ở phế quản gốc nhưng chưa đến carina

+ Xâm lấn màng phổi tạng+ Có xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn phát triển đến rốn phổiT2a Bướu có các tiêu chuẩn trên, hoặc >

3cm nhưng ≤ 4cmT2b Bướu > 4cm nhưng ≤ 5cm

lấn màng phổi thành, hoặc di căn phổi trong cùng thùy phổi

T4 Bướu > 7cm, hoặc xâm lấn một trong

các cấu trúc sau: cơ hoành, trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, hoặc di căn phổi ở thùy phổi khác cùng bên

hạch dưới carinaN3 Di căn hạch trung thất hoặc rốn phổi

đối bên, hạch cơ bậc thang hoặc hạchtrên đòn

Di căn xa (M)

M1a Có bướu di căn phổi đối bên, hoặc có

tràn dịch màng phổi ( màng tim) ác tính

M1c Di căn xa ngoài phổi nhiều ổ hoặc

nhiều vị trí

Bảng 2: Xếp giai đoạn ung thư phổi theo UICC 2017 (phiên bản 8) và tiên lượng

năm

Giai đoạn IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a-b 10%

VII Các phương pháp điều trị ung thư phổi

1 Điều trị ung thư không tế bào nhỏ

Ung thư phổi không tế bào nhỏ bao gồm ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào lớn và các khối u hỗn hợp Cần lưu ý, đối với khối u hỗn hợp (nhiều typ ung thư trong một khối u) khi có mặt typ tế bào nhỏ thì phải xử

lý như ung thư tế bào nhỏ

1.1 Điều trị ung thư không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA

1.1.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật là một phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có phân loại lâm sàng TNM là giai đoạn I và II, không có di căn hoặc xâm lấn trung thất trước khi phẫu thuật

Đối với bệnh nhân có thông khí phổi đạt tiêu chuẩn phẫu thuật, không có bệnh kèm theo nghiêm trọng, phẫu thuật cắt bỏ khối u là điều trị ban đầu hiệu quả nhất cho bệnh nhân giai đoạn I hoặc II

Cắt thùy là phẫu thuật hiệu quả nhất Cắt phổi hình chêm hoặc cắt phân thùy làlựa chọn tiếp theo Cắt phổi hoặc cắt bỏ nhiều thùy là cần thiết cho những khối u trung tâm không thể cắt thùy được

Tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật hiện nay khá thấp, tỷ lệ sống thêm được cải thiện rõ rệt tại các trung tâm phẫu thuật ung thư phổi trên thế giới

– Cắt thùy phổi (Lobectomy):

Phẫu thuật cắt bỏ một thùy phổi là lựa chọn tối ưu cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II vì bảo tồn được chức năng phổi

Phẫu thuật cắt thùy qua nội soi lồng ngực có thể là một giải pháp thay thế Tuynhiên, khối u trung tâm có thể không thể cắt thùy phổi dễ dàng, thường đòi hỏi phải cắt phổi rộng hơn, như cắt 2 thùy, thậm chí cắt phổi Trong tình huống này, kỹ thuật cắt thùy nối khí-phế quản được ưa thích hơn cắt phổi (pneumonectomy) vì giữ được chức năng phổi tốt hơn và giảm các biến chứng của cắt phổi

– Cắt phổi hạn chế:

Cắt phổi hạn chế gồm cắt phổi hình chêm và cắt phân thùy Cắt phổi phân thùy

là phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật cắt thùy vì chức năng phổi kém, tuổi cao hoặc có các bệnh kết hợp nặng Phẫu thuật này cắt bỏ một hoặc nhiều phân thùy phổi (segmentectomy) hoặc cắt

phổi hình chêm không dựa trên giải phẫu phân thùy Tiến bộ trong phẫu thuật qua nội soi lồng ngực làm tăng tỷ lệ được cắt bỏ khối u cho những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao nói trên.

So sánh kết quả sau mổ cho thấy cắt thùy có hiệu quả cao hơn so với cắt phổi hạn chế (phân thùy, hình chêm) Nghiên cứu của Mỹ (Study Group 801) trên 276 bệnh nhân ung thư phổi ngoại vi không tế bào nhỏ T1N0 (giai đoạn IA) cho thấy:

tỷ lệ tái phát tại chỗ trong cắt phổi hạn chế cao gấp ba lần so với cắt thùy và tỷ lệ

tử vong tăng 30%, đặc biệt ở bệnh nhân mô bệnh học không phải tế bào vảy

Tuy nhiên, một phân tích hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu SEER đã chứng minh rằng trong khi thời gian sống thêm của nhóm bệnh cắt phổi hạn chế thấp hơn đáng

kể so với nhóm cắt thùy phổi đối với bệnh nhân dưới 74 tuổi; những người 74 tuổi trở lên không có sự khác biệt tồn tại giữa hai phương pháp phẫu thuật Một số nghiên cứu khác đã chứng minh cắt phổi hạn chế kéo dài thời gian sống thêm ở nhóm bệnh khối u ngoại vi nhỏ cũng như ở nhóm ung thư tiểu phế quản-phế nang (bronchioloalveolar carcinoma)

– Phẫu thuật qua nội soi lồng ngực (videoassisted thoracoscopic-VATS):

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp ít xâm nhập để điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II Phẫu thuật nội soi làm giảm đáng kể biến chứng, tai biến của phẫu thuật, đặc biệt là biến chứng đau vùng mổ; là phẫu thuật rất thuậnlợi cho những người có các bệnh kết hợp nặng Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi

không nên chỉ định cho những khối u có đường kính > 3cm

Do tỷ lệ biến chứng sau mổ rất thấp, nên bệnh nhân được phẫu thuật nội soi có thể tiếp nhận một cách thuận lợi trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật (hóa chất, xạ trị) Mộtnghiên cứu cho thấy số bệnh nhân bị trì hoãn hóa trị sau mổ cắt phổi là 58%, trong khi ở nhóm phẫu thuật nội soi chỉ có 18%; tỷ lệ phải giảm liều hóa chất là 49% ở nhóm cắt phổi, nhưng chỉ có 26% ở nhóm phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu tại các trung tâm phẫu thuật lớn cũng đã khẳng định tính an toàn và hiệu quả cao của phẫu thuật nội soi trong cắt thùy phổi

– Phẫu thuật ở những bệnh nhân có xâm lấn ung thư thành ngực:

Đối với bệnh nhân giai đoạn IIB (T3N0M0) có xâm lấn ung thư thành ngực, có thể chỉ định cắt toàn bộ khối (cắt khối u và cắt bỏ phần xâm lấn thành ngực-

enbloc) Một nghiên cứu trên 212 bệnh nhân cắt bỏ khối, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật là 40% Nếu trong phẫu thuật xác định có di căn hạch thì tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ là 12%

Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 23%, thời gian tái phát trung bình là 14

tháng Nguy cơ thất bại điều trị sau 5 năm là 42%, bao gồm cả tái phát tại tại chỗ

và tái phát xa Tỷ lệ thất bại điều trị do tái phát tại chỗ là 25%, do tái phát xa là 46% và phối hợp cả hai là 29%

Các yếu tố nguy cơ tái phát tại chỗ bao gồm: cắt bỏ hình chêm, cắt phân thùy;

mô bệnh học là ung thư tế bào dạng vảy hoặc tế bào lớn; giai đoạn bệnh IB, II hoặcIIIA

1.1.2 Điều trị không phẫu thuật

Xạ trị có định vị hoặc điều trị bằng sóng radio tần số vô tuyến được chỉ định thay thế cho phẫu thuật đối với những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật

a) Xạ trị:

Cho đến năm 2009 có 26 nghiên cứu ở những trung tâm xạ trị lớn nhất tại Bắc

Mỹ và châu Âu nhằm đánh giá hiệu quả của xạ trị đối với 2000 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II không phẫu thuật Thời gian sống thêm toàn

bộ 2, 3 và 5 năm tương ứng là 22%-72%, 17%-55% và 0-42%; thời gian sống thêmchỉ liên quan đến ung thư tương ứng là 54%-93%, 22%-56% và 13%-39% Sau xạ trị, từ 11%-43% tử vong vì nguyên nhân không phải do ung thư Rõ ràng, hiệu quả của phẫu thuật tốt hơn nhiều so với xạ trị đơn thuần: tỷ lệ sống thêm 2 và 5 năm sau phẫu thuật đạt tới 47%-67%

Bệnh nhân được phẫu thuật sẽ được phân loại TNM trong phẫu thuật với độ chính xác cao hơn, do đó được điều trị bổ trợ phù hợp hơn sau phẫu thuật Bệnh nhân không được phẫu thuật chỉ được đánh giá giai đoạn bằng lâm sàng ít chính xác hơn nhiều (thường sai sót tới 40%) nên không thể xây dựng được kế hoạch điều trị một cách chính xác

Các kỹ thuật xạ trị mới:

– Xạ trị ba chiều (stereotactic body radiation therapy-SBRT): là một giải pháp thay thế đầy hứa hẹn cho những bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc không có chỉ

định phẫu thuật Khác với xạ trị thông thường, kỹ thuật này bao gồm kế hoạch điềutrị cố định và cực kỳ chính xác, do đó cho phép chiếu liều cao cho những khu vực tổn thương Phương pháp này chỉ định cho những bệnh nhân có khối u nguyên phátnhỏ (< 3-4 cm) và chức năng phổi kém hoặc hoặc có bệnh kèm theo nặng chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ, vì vậy xạ trị ba chiều hoặc sóng điện từ tần số vô tuyến không phải là phương pháp điều trị triệt để nên cần cân nhắc khả năng phẫu thuật tối đa Đối với những bệnh nhân có khối u nguyên phát lớn hơn và chức năng phổi kém hoặc có bệnh kèm theo nặng chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ thì xạ trị là chỉ định tuyệt đối.

– Phân liều chiếu (hyperfractionation): chiếu nhiều lần/ngày nhưng giảm liều mỗi lần chiếu có hiệu quả hơn so với chiếu một lần mỗi ngày Ví dụ: xạ trị gia tốc liên tục phân liều chiếu (1,5Gy/lần x 3 lần/ngày trong 12 ngày liên tục; tổng liều 54Gy) hiệu quả hơn so với với nhóm xạ trị thông thường (1 lần/ngày trong 30 ngày, tổng liều 60Gy)

– Xạ trị với bức xạ hạt nặng (heavy particle): chiếu bằng chùm proton hoặc ion cacbon được sử dụng trên cơ sở thử nghiệm ở bệnh nhân giai đoạn I Kết quả sơ bộcho thấy rằng những phương pháp này có thể mang lại kết quả tương tự với xạ trị thông thường

b) Điều trị bằng sóng điện từ tần số vô tuyến: (radiofrequency ablation –

Điều trị hóa chất sau mổ

Nhiều thử nghiệm lâm sàng điều trị phác đồ 2 thuốc trong đó có nhóm platinumcho thấy có hiệu quả đối với bệnh nhân giai đoạn II và IB, những bệnh nhân với T2

có đường kính khối u > 4cm Không điều trị hóa chất cho bệnh nhân giai đoạn IA Các nghiên cứu cho thấy hóa trị bổ trợ dựa trên cisplatin thực sự bất lợi đối với bệnh nhân giai đoạn IA Cũng có nhận xét rằng hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân giai đoạn 1B có đường kính khối u < 4 cm có kết quả nghèo nàn hơn so với nhóm không điều trị bổ trợ

Một số nghiên cứu bước đầu cho nhận xét những bệnh nhân giai đoạn I có biểu hiện gen hoặc phát hiện các dấu ấn methyl hóa ADN thì có nguy cơ tái phát cao hơn Những bệnh nhân này nên điều trị bổ trợ sau mổ.

Phác đồ 3 thuốc không được khuyến cáo vì không cải thiện thời gian sống thêm; trái lại, làm tăng đáng kể tỷ lệ có tác dụng ngoại ý

Không có phác đồ nào thể hiện hiệu quả tối ưu Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy phác đồ dựa trên cisplatin có hiệu quả hơn phác đồ dựa trên sự kết hợp carboplatin hoặc phác đồ không có platinum

Bevacizumab, cetuximab

Sự phát triển khối u phụ thuộc vào hoạt động của các thụ thể bề mặt màng tế bào kiểm soát sự dẫn truyền tín hiệu vào trong tế bào và điều tiết phát triển tế bào, quá trình chết tự nhiên của tế bào, sự tăng sinh mạch cũng như sự bám dính và di

cư của tế bào Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor

receptor- EGFR), còn được gọi là HER1 hoặc erbB-1 tyrosine kinase (TKS) là thụ thể bề mặt tế bào EGFR tồn tại như một chuỗi đơn (monomer) trên bề mặt tế bào

có chức năng hoạt hóa tyrosine kinase (TK)

Trong khi sự hoạt hóa TK của EGFR được kiểm soát chặt chẽ ở các tế bào bình thường thì gen mã hóa các thụ thể này đã bị khóa trong tế bào ác tính thông qua sự khuếch đại, sự bộc lộ quá mức hoặc do đột biến

Gefitinib và erlotinib là các chất ức chế TK EGFR đầu tiên được sử dụng cho những bệnh nhân đã được điều trị bằng hóa trị liệu ban đầu Đối với bệnh nhân có đột biến EGFR, có chỉ định tiến hành đơn trị liệu bằng thuốc ức chế EGFR TK (gefitinib, erlotinib) như là điều trị ban đầu đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ Chất ức chế TK EGFR phân tử nhỏ (gefitinib, erlotinib) đã được chứng minh có tác dụng kéo dài thời gian sống thêm ở bệnh nhân ung thư không tế bào nhỏ được điều trị hóa chất mặc dù có những tác dụng phụ nhất định

Hiện nay, các kháng thể đơn dòng (bevacizumab, cetuximab) gắn với yếu tố tăng trưởng thụ thể biểu bì tyrosine kinase được sử dụng thay thế cho hóa trị hoặc kết hợp với hóa trị

Chỉ định điều trị dựa trên kết quả xét nghiệm sinh học phân tử và mô học của ung thư Bệnh nhân phải được xét nghiệm hóa mô miễn dịch xác định sự hiện diện của một đột biến gen trong EGFR

Nhiều nghiên cứu đã xác định những đối tượng bệnh nhân sau đây đáp ứng điềutrị với các thuốc này, bao gồm: phụ nữ, người không hút thuốc, người Châu á, typ

mô bệnh học là ung thư biểu mô dạng tuyến, các phân typ có nguy cơ cao đột biến EGFR Tuy nhiên, để sử dụng TK EGFR cho bệnh nhân bắt buộc phải có xét

nghiệm sinh học phân tử, không được dựa vào lâm sàng đơn thuần

Bevacizumab kết hợp hóa trị có kết quả điều trị tốt trong ung thư phổi không tế bào nhỏ không phải typ tế bào dạng vẩy, không có di căn não, không ho ra máu và không điều trị chống đông

Đối với bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV đang được hóa trị như là một phần của điều trị ban đầu, không có chỉ định sử dụng kết hợp một EGFR TK Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng có gắn yếu tố tăng trưởng nộimạc mạch (VEGF)

Cetuximab là một kháng thể đơn dòng gắn vào các thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Đối với bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có bộc lộ EGFR (xác định bằng hóa mô miễn dịch), chỉ định điều trị phối hợp cetuximab với phác đồ cisplatin cộng vinorelbine và phương pháp điều trị này có hiệu quả kéo dài thời gian sống thêm

Các dược phẩm mới nói trên có thể sử dụng cho tất cả các giai đoạn bệnh cũng như các mức độ thể trạng toàn thân như liệu pháp đơn thuần hoặc kết hợp Tuy nhiên, giá các dược phẩm này còn rất đắt, nên việc chỉ định ở nước ta còn rất hạn chế

Điều trị bổ trợ ban đầu (Neoadjuvant chemotherrapy)

Nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hóa trị bổ trợ trước phẫu thuật là kém Hiện nay, các quan điểm điều trị nghiêng về sử dụng hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật

1.1.3 Xạ trị sau phẫu thuật

Xạ trị nhằm ngăn ngừa tái phát chỗ và cải thiện thời gian sống thêm.

Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm ở nhóm bệnh nhân được

xạ trị sau phẫu thuật Tuy nhiên hiệu quả xạ trị liên quan đến kỹ thuật chiếu Nếu chiếu phân đoạn liều thì kết quả tốt Nếu chiếu liều hàng ngày thì kết quả thậm chí còn tệ hơn là không xạ trị bổ trợ

1.2 Tiên lượng

Thời gian sống thêm trung bình khi có điều trị của giai đoạn IA, IB, IIA và IIB tương ứng là 59, 42, 34 và 23 tháng

Ngoài hai yếu tố kích thước khối u và giai đoạn TNM, còn một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, bao gồm:

– Typ mô bệnh học

– Các dấu ấn phân tử

– Bệnh kèm theo

– Nơi điều trị

1.2.1 Kích thước của khối u nguyên phát

Kích thước khối u nguyên phát ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng Tiên lượng luôn tốt hơn cho bệnh nhân giai đoạn IA được cắt bỏ khối u (khối u < 3cm) so với giai đoạn IB (khối u 3-7cm) Sự khác biệt về thời gian sống thêm 5 năm là 10%-20%

Ngay trong giai đoạn IA, kích thước cũng ảnh hưởng đến tiên lượng Những bệnh nhân khối u có kích thước < 1,5cm tiên lượng tốt hơn so với các khối u có kích thước 1,6cm-3,0cm (86% so với 79%) Số liệu này là cơ sở để xây dựng bảng phân loại lần thứ bảy của hệ thống TNM

1.2.2 Mô bệnh học

Nhiều nghiên cứu đã cho kết quả trái ngược nhau, bằng chứng cho thấy mô bệnh học không phải là một yếu tố dự báo chi phối tiên lượng khi các biến số dự báo khác đều được xem xét

1.2.3 Các dấu ấn phân tử (molecular markers)

Sự có mặt của đột biến trong các thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) liênquan đến tiên lượng được cải thiện cũng như đáp ứng với các chất ức chế tyrosine kinase EGFR

1.2.4 Bệnh kèm theo

Thời gian sống thêm ba năm giảm đi tương ứng với mức độ nghiêm trọng ngày càng tăng của bệnh kèm theo (tỷ lệ 86%, 75%, 69% và 70% tương ứng với không

có bệnh kèm theo, mức độ nhẹ, trung bình và nghiêm trọng của bệnh kèm theo)

1.2.5 Cơ sở y tế tiến hành phẫu thuật

Tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể ở những trung tâm điều trị có số lượng bệnh nhân được phẫu thuật cao hơn Số lượng bệnh nhân mổ tại bệnh viện cũng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm 5 năm: thời gian sống thêm 5 năm kéo dài hơn khi bệnh nhân mổ ở những trung tâm có số ca mổ nhiều

1.3 Theo dõi sau điều trị

Mục đích của theo dõi sau điều trị ban đầu là để phát hiện sớm tái phát để can thiệp có hiệu quả (tăng thời gian sống thêm, cải thiện chất lượng cuộc sống)

Phương pháp theo dõi chủ động (chụp Xquang ngực ba tháng/lần, chụp scans cộng với soi phế quản siêu âm sáu tháng/lần) có hiệu quả làm tăng tỷ lệ sống thêm trung bình từ khi phát hiện tái phát (19 so với 6 tháng)

CT-Hiện nay các tác giả đề nghị qui trình giám sát như sau: kiểm tra lâm sàng và chụp Xquang ngực ba tháng/lần trong hai năm đầu tiên sau khi điều trị ban đầu; trong 5 năm tiếp theo sau đó: cứ sáu tháng chụp Xquang ngực một lần Từ năm thứtám: CT-scans ngực được thay thế cho Xquang ngực mỗi năm một lần

2 Điều trị ung thư tế bào nhỏ

– Chiến lược điều trị chủ yếu là hóa trị (điều trị hệ thống) Mặc dù ung thư phổi

tế bào nhỏ đáp ứng cao đối với hóa trị và xạ trị, bệnh thường tái phát trong vòng vài tháng điều trị Nếu không điều trị, thời gian sống thêm ngắn, thường chỉ được một vài tháng Cải thiện chất lượng cuộc sống do hóa trị thể hiện ngay cả ở những bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo

– Hiệu quả điều trị khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán và có thể được tóm tắt như sau:

 Đối với giai đoạn hạn chế: tỷ lệ đáp ứng tổng thể là 80%-90% với hóa trị kết hợp với xạ trị, bao gồm 50%-60% đáp ứng hoàn toàn

 Đối với giai đoạn lan rộng: 60%-80% đáp ứng với hóa trị, mặc dù đáp ứng hoàn toàn chỉ có 15%-20%

– Xạ trị ngực cải thiện tỷ lệ từ 10 đến khoảng 40 đến 60 phần trăm trong giai đoạn khu trú, và được kết hợp với sự sống được cải thiện

Thời gian sống thêm trung bình ngắn, thời gian trung bình 6-8 tháng trong hầu hết các báo cáo Thời gian sống thêm trung bình từ thời điểm chẩn đoán, với giai đoạn khu trú là 14-20 tháng, với giai đoạn lan rộng là 8-13 tháng Sau khi tái phát, thời gian sống thêm trung bình tồn tại khoảng bốn tháng

Khoảng 20%-40% bệnh nhân giai đoạn khu trú tồn tại hai năm, giai đoạn lan rộng ít hơn khoảng 5% Thời gian sống thêm ngoài 5 năm khoảng 10%-13% bệnh nhân

2.1 Hóa trị

2.1.1 Nhiều tác nhân hóa học trị liệu có hoạt động đáng kể đối với ung thư tế

bào nhỏ Các nhóm thuốc quan trọng nhất bao gồm:

+ Nhóm Platinum (cisplatin, carboplatin)

+ Nhóm podophyllotoxins (etoposide, teniposide)

+ Nhóm camptothecins (irinotecan, topotecan)

+ Nhóm alkylating (ifosfamide, cyclophosphamide)

+ Nhóm anthracyclines (doxorubicin, epirubicin)

+ Nhóm taxanes (paclitaxel, docetaxel)

2.1.2 Đối với bệnh nhân giai đoạn khu trú

Nên dùng phác đồ kết hợp thuốc, trong đó có platinum, kết hợp với xạ trị lồng ngực đồng thời vào thời điểm tiến hành hóa trị đợt 1 hoặc 2 Nên dùng phác đồ cisplatin cộng etoposide (PE) Phác đồ này tương thích với kết hợp xạ trị đồng thời Đối với những bệnh nhân đáp ứng hóa trị tốt, nên chiếu xạ sọ dự phòng

2.1.3 Với bệnh nhân giai đoạn lan rộng

Hóa trị theo phác đồ kết hợp etoposide với carboplatin hoặc cisplatin Các phác

đồ thay thế etoposide bằng irinotecan, topotecan, hoặc epirubicin cũng có thể được lựa chọn

Bệnh nhân cao tuổi được điều trị với các liều lượng tương tự và phác đồ như người trẻ, nếu điều kiện sức khỏe tổng thể của họ tốt

Đối với bệnh nhân giai đoạn mở rộng đã hoàn thành hóa trị và đáp ứng tốt, nên chiếu xạ sọ dự phòng

2.1.4 Phác đồ

– Phác đồ có nhóm platinum: