Tổn thương nguyên phát... Nguyên nhân do hẹp hoặc tắc mạch... Dấu hiệu delta trống sau tiêm.. Khuyết xoang- TMtrên TOF 2D.
Trang 1Câu hỏi CĐHA Thần kinh Câu 1: Phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp thăm khám hình ảnh sọ não?
Các phương pháp thăm khám hình ảnh thần kinh bao gồm: X quang sọ, chụpCLVT, CHT, siêu âm, chụp mạch DSA, PET, SPECT
- X quang (2 điểm)
+ Sử dụng tia X, nhiễm xạ (0,5 đ)
+ Phát hiện (1 đ)
• Tổn thương xương (vỡ, lún, tiêu, đặc, phì đại)
• Vôi hóa bất thường nội sọ
• Dị dạng hộp sọ, đường khớp
• Bất thường xoang, bất thường khe, lỗ
+ Nhược điểm: không đánh giá được nhu mô (0,5 đ)
- Siêu âm (2 điểm)
+ Sử dụng sóng âm, vô hại, rẻ tiền (0,5 đ)
+ Chỉ định: (0,5 đ)
• siêu âm qua thóp
• siêu âm thai phát hiện bất thường trước sinh
• siêu âm Doppler xuyên sọ
• siêu âm mạch ngoài sọ
+ Phát hiện (0,5 đ)
• Bất thường nhu mô não, não thất
• Hẹp tắc mạch trong và ngoài sọ
+ Nhược điểm: (0,5 đ)
• Không đánh giá được nhu mô khi thóp đã liền hoặc ở người lớn
Trang 2• Độ nhạy và đặc hiệu thấp đánh giá hẹp, tắc mạch nội sọ
- CLVT (2 điểm)
+ Sử dụng tia X, nhiễm xạ (0,25 đ)
+ Chụp CLVT thông thường, chụp mạch CLVT, chụp CLVT tưới máu (0,25 đ)+ Phát hiện (0,5 đ)
• Bất thường xương, nhu mô não
• Bất thường mạch trong và ngoài sọ
• Bất thường tưới máu
+ Ưu điểm: (0,5 đ)
• Nhanh, dễ thực hiện
• Chẩn đoán bệnh lý mạch máu không xâm nhập có độ nhạy và đặc hiệu cao + Nhược điểm: (0,5 đ)
• Độ phân giải nhu mô kém hơn CHT
• Bị nhiễu ảnh nền sọ
• Không cắt được mặt phẳng đứng dọc (chỉ tái tạo)
• Phải tiêm thuốc khi thăm khám mạch máu
- CHT (2 điểm)
+ Sử dụng từ trường, vô hại (0,25 đ)
+ Chụp CHT thông thường, mạch, tưới máu, phổ, chức năng (0,25 đ)
+ Phát hiện (0,5 đ)
• Các tổn thương nhu mô, não thất, dây TK, phần mềm
• Bất thường mạch máu, tưới máu, thay đổi chuyển hóa, chức năng
• Định vị tiền phẫu
+ ưu điểm (0,5 đ)
Trang 3• Độ phân giải tốt nhất nhu mô
• Thăm khám mạch máu không cần tiêm thuốc
+ Nhược điểm (0,5 đ)
• Giá thành cao
• Không đánh giá được xương
• Khó thực hiện khi bệnh nhân kích thích
- Chụp DSA (1,5 điểm)
+ Sử dụng tia X, nhiễm xạ (0,25 đ)
+ Dùng để chẩn đoán và can thiệp (0,25 đ)
+ Phát hiện (0,25 đ)
• Bất thường mạch trong và ngoài sọ
• Can thiệp dưới DSA
+ ưu điểm (0,5 đ)
• Độ phân giải cao
• Nghiên cứu động học các pha
+ Nhược điểm (0,25 đ)
• Phương pháp thăm khám mạch xâm lấn tai biến 0,5%
- Chụp PET và SPECT (0,5 điểm)
+ Thuộc YHHN, sử dụng tia X với PET và dược chất
+ Đánh giá chuyển hóa
Câu 2: Trình bày đặc điểm hình ảnh các tổn thương nguyên phát trên CLVT trong chấn thương sọ não? Nêu ưu nhược điểm CHT trong xác định các tổn thương nguyên phát của chấn thương sọ não?
Chấn thương sọ não hay gặp tại Việt nam, do tai nạn giao thông và sinh hoạt.CLVT có giá trị cao chẩn đoán cấp cứu các tổn thương Tổn thương nguyên phát
Trang 4xuất hiện sớm gồm đụng dập-tụ máu phần mềm, tổn thương xương, máu tụ cáckhoang màng não, máu tụ nhu mô, não thất, đụng dập, đứt sợi trục, phù não, bóctách động mạch (0,25 đ)
- Tổn thương phần mềm: Phù nề và tụ máu: dày phần mềm dưới da, tỷ trọng
không đồng nhất có máu, dị vật… (0,25 đ)
- Tổn thương xương: (0,5 đ)
+ Vỡ xương
+ Lún xương: cần chụp XQ tiếp tuyến, hoặc tái tạo các mặt phẳng trên CLVT
- Máu tụ khoang màng não (2 điểm)
+ Tụ máu ngoài màng cứng: tăng tỷ trọng (60-80HU), thấu kính, không quađường khớp (0,5 đ)
+ Tụ máu dưới màng cứng: hình liềm, qua đường khớp (0,5 đ)
• Cấp: tăng tỷ trọng
• Bán cấp: đồng tỷ trọng
• Mạn: giảm tỷ trọng
+ Tụ dịch dưới màng cứng: rách màng nhện, tỷ trọng dịch, hình liềm (0,5 đ) + Chảy máu khoang dưới nhện: máu rãnh, bể não (0,5 đ)
- Đụng dập nhu mô (1 điểm)
+ Đối diện bên tổn thương, hoặc dưới bên thương
+ Vị trí: vỏ và dưới vỏ
+ 2 thể:
• Phù: giảm tỷ trọng
• Chảy máu: nốt và ổ tăng tỷ trọng
- Dập nát não: Nhu mô dập nát, lẫn máu thành đám (0,5 điểm)
- Tụ máu não ( 0,5 điểm)
Trang 5+ Do rách, đứt mạch
+ Khối tăng tỷ trọng, viền phù não quanh
- Đứt sợi trục (1 điểm)
+ Vị trí chất trắng giáp ranh, thể chai, thân não
+ 2 thể
• Phù nề: giảm tỷ trọng (khó phát hiện trên CLVT
• Chảy máu: dạng chấm, nốt nhỏ
- Chảy máu não thất (1 điểm)
+ Máu từ nhu mô hoặc dưới nhện vào não thất, hoặc tổn thương đám rối mạchmạc
+ Máu trong não thất
• Nhiều: lấp đầy não thất, giãn não thất
• Ít: tạo mức ngang đọng ở sừng chẩm
- Phù não: nguyên phát hoặc thứ phát: Giảm tỷ trọng (0,5 điểm)
- Bóc tách động mạch: (1 điểm)
+ Hay gặp vùng đm cảnh gốc> cảnh trong> đốt sống
+ Lòng giả, lòng thật
+ Huyết khối thành
+ Lòng mạch thuôn nhỏ, không đều
Trang 6• Độ nhạy cao xác định tổn thương phù não
• Chẩn đoán chính xác các tổn thương trên các mặt phẳng, tránh nhiễu ảnhnền sọ
+ Nhược điểm (0,75 đ)
• Khó thực hiện nếu bệnh nhân kích thích khó nằm yên
• Để chẩn đoán chính xác cần thực hiện trên máy từ lực lớn (≥ 1.5T) và bác
sĩ có kỹ năng
• Khó xác định tổn thương xương
• Thời gian thực hiện lâu hơn so với CLVT
• Nhiễu ảnh đối với trường hợp chấn thương đâm xuyên có dị vật kim loại
Câu 3: Trình bày đặc điểm hình ảnh các tổn thương thứ phát thường gặp trên CLVT và CHT trong chấn thương sọ não?
Tổn thương thứ phát sau chấn thương sọ não xuất hiện do khối máu tụ gây nên,hoặc sau các tổn thương khác gồm thoát vị não, thiếu máu não do chấn thương,phù não lan tỏa, thiếu oxy não
- Thoát vị
+ Thoát vị dưới liềm đại não ( 1 điểm)
• Do khối máu tụ trong não hoặc ngoài, dưới màng cứng
• Bờ các cuộn não trượt dưới bờ tự do của liềm não, chèn ép não thất cùngbên, giãn não thất bên đối diện, thiếu máu đm não trước thấy rõ trên CHThướng đứng ngang và ngang
• Đường giữa, thể chai đẩy sang bên đối diện (>5mm)
• Hồi đai bị đẩy sang bên đối diện
• Chèn ép đm não trước gây nhồi máu thùy trán sát đường giữa cùng bênCLVT:giảm tỷ trọng, mất phân biệt ranh giới chất trắng xám
CHT: tăng tín hiệu trên Diffusion, FLAIR, T2
Trang 7+ Thoát vị qua lỗ chẩm (1 điểm)
• Do khối máu tụ hố sau hoặc nội sọ
• Hạnh nhân tiểu não dưới lỗ chẩm 5mm thấy rõ trên lớp cắt dọc CHT
• Xóa bể lớn thấy rõ trên cắt ngang và dọc
• Chèn ép hành não
+ Thoát vị qua lều tiểu não lên trên hoặc xuống dưới (thẳng trục) (1 điểm)
• Do khối máu tụ hố sau hoặc trên lều
• Chèn ép cuống đại não, biến dạng thân não thay đổi tỷ trong và tín hiệuCLVT: giảm tỷ trọng
CHT: tăng tín hiệu Diffusion, FLAIR, T2
• Khối tiểu não đẩy tiểu não lên trên, mất bể củ não sinh tư
+ Thoát vị qua khe Bichat: thoát vị xuống dưới lều (1 điểm)
• Do khối máu tụ thùy thái dương
• Hồi móc và hồi cạnh hải mã di chuyển qua lều tiểu não
• Xóa bể trên yên cùng bên, rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên
• Biến dạng cuống đại não cùng bên, di chuyển dạng bên đối diện
• Xóa bể quanh cuống
• Thiếu máu hệ não sau
- Phù não (1 điểm)
Phù não lan tỏa và tăng áp lực nội sọ hay gặp ở trẻ em và có tỉ lệ tử vong và tànphế cao
+ Phù não thứ phát do tắc mạch, bóc tách động mạch, chèn ép
+ Phát hiện sau 24-48h sau chấn thương
+ CLVT
Trang 8• Giảm tỷ trọng nhu mô theo vùng cấp máu
• Mất phân biệt chất trắng- chất xám
• Xóa rãnh, bể não
+ CHT
• Tăng tín hiệu chất xám, trắng trên FLAIR, T2
• Xẹp hệ thống não thất, xóa rãnh và bể não
- Giả phình động mạch trong và ngoài sọ (1 điểm)
+ Phát hiện dựa trên ảnh chụp mạch CLVT và CHT
+ Giả phình trong xoang bướm: chảy máu, đọng thuốc trong xoang bướm, gâychảy máu mũi
+ Giả phình mạch cảnh trong: dạng túi, thoi
+ Giả phình mạch cảnh ngoài
- Thông động mạch cảnh xoang hang (1 điểm)
+ Xuất hiện vài tuần hoặc vài tháng sau chấn thương
+ Lồi, đỏ mắt, tiếng thổi, ù tai
+ SA
• Giãn tĩnh mạch trên ổ mắt, động mạch hóa
• Tăng tốc độ dòng chảy đm cảnh trong, giảm sức cản IR <0.45
+ CLVT và CHT
• Lồi mắt, giãn TM trên ổ mắt
• Giãn rộng xoang hang
• Thông giữa ĐM và xoang hang
- Khuyết teo não di chứng (1 điểm)
+ Nguyên nhân
Trang 9• Do hẹp tắc động mạch sau chấn thương
• Do máu tụ, đụng dập thoái triển gây giảm thể tích não khu trú
+ Hình ảnh
• CLVT:
Giảm tỷ trọng, khuyết nhu mô não khu trú, hay toàn thể
Giãn rãnh cuộn não lân cận, co kéo về bên tổn thươngThoái hóa myelin xung quanh giảm tỷ trọng
• CHT
Khuyết não có tín hiệu dịch: giảm T1, tăng T2 giống DNTGiãn rãnh, co kéo lân cận
Thoái hóa myelin tăng tín hiệu xung quanh trên FLAIR và T2
- Thiếu ô xy não (1 điểm)
+ Do dị vật đường thở ngạt sau chấn thương
Do chèn ép mạch máu
+ Vỏ não và nhân xám thay đổi trước tiên: giảm tỷ trọng (tăng tín hiệu trênFLAIR, T2)
- Dò dịch não tủy (1 điểm)
+ Khuyết xương
+ Tụ dịch khu trú thành túi, thông với khoang dưới nhện
Câu 4: Chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não động mạch trên CLVT và CHT?
- Nhồi máu não động mạch là một tai biến mạch não hay gặp chiếm 80% trườnghợp đột quỵ Nguyên nhân do hẹp hoặc tắc mạch Vùng trung tâm ổ nhồi máusẽ hoại tử, xung quanh sẽ thiếu máu tùy mức độ (0.25 điểm)
Hình ảnh tổn thương nhu mô não thay đổi theo thời gian
- Nhồi máu não được chia thành các giai đoạn sau
Trang 10+ Giai đoạn tối cấp: trước 6 tiếng (1,5 điểm)
• Hình ảnh trên CLVT có thể bình thường: 25-50% trường hợp (0,5 đ)
• Các thay đổi sớm có thể thấy CLVT (0,5 đ)
Tăng tỷ trọng cục máu trong lòng mạchXóa nhân bèo
Xóa ruban thùy đảoMất phân biệt ranh giới chất trắng- chất xámXóa rãnh cuộn não
• CHT (0,5 đ)
Tăng tín hiệu trên Diffusion, giảm trên ADCTăng tín hiệu vỏ não, chất trắng trên FLAIR, T2Máu cục trong lòng mạch tăng tín hiệu trên FLAIR, giảm trên T2*
Hiệu ứng khối ít + Giai đoạn cấp: 6-48 tiếng (1 điểm)
• Hình giảm tỷ trọng hay thay đổi tín hiệu trên CHT trên rõ rệt hơn
• Phù não nhẹ
+ Giai đoạn bán cấp: 48h- 3 tuần (1,5 điểm)
• Các thay đổi rõ rệt: giảm tỷ trọng, phù, xóa rãnh, mất phân biệt chất xám
trắng-• Phù đè đẩy tăng tùy diện rộng nhồi máu
• Sau tuần 1:
Hiệu ứng sương mù: tỷ trọng tăng nhẹ đồng đềuChảy máu xuất hiện nếu nhồi máu rộng: dạng chấm hoặc nốt, màng nãoTiêm thuốc: có thể thấy ngấm thuốc viền thành mảng
Trang 11CHT xung T2* rất nhạy phát hiện chảy máu: giảm tín hiệuMức độ giảm khuếch tán giảm dần, đồng và tăng dần tín hiệu trên ADC + Giai đoạn mạn: sau 3 tuần (1,25 điểm)
• Giai đoạn đầu: hình phù nề giảm
• Giai đoạn sau:
Hình khuyết não tỷ trọng giảm gần dịch não tủyGiãn rãnh cuộn não lân cận
Co kéo tổ chức lân cậnCHT: không thấy giảm khuếch tán trên Diffusion, tăng ADC
- Xác định nhồi máu động mạch (2 điểm)
+ Tổn thương nhu mô theo vùng cấp máu động mạch (0.5 đ)
+ Xác định động mạch lớn hẹp, cắt cụt: siêu âm, chụp mạch CLVT, CHT(0,5đ)
+ Phân biệt
• Nhồi máu não tĩnh mạch: (0,5 đ)
không theo vùng cấp máu động mạch, theo vùng dẫn lưu tĩnh mạchCó phù, chảy máu
• Viêm não Herpes/ Virus…(0,5 đ)
Đối xứng, thùy thái dương, lan theo hồi đaiTổn thương ưu thế vỏ
Lâm sàng: Hội chứng não cấp: sốt, co giật, …
- Xác định vùng hoại tử và vùng nhu mô thiếu máu (0,5 đ)
+ Sử dụng CLVT tưới máu: CBV, CBF, MTT, TTP
- Chẩn đoán phân biệt ( 2 đ)
Trang 12+ Viêm não (Herpes) (0,5 đ)
• HC não cấp
• Tổn thương ưu thế vỏ não
• Xu hướng đối xứng, lan theo hồi đai
+ U thần kinh đệm lan tỏa/ thâm nhiễm (0,5 đ)
• Lâm sàng từ từ
• Hiệu ứng khối rõ hơn
• Không theo vùng cấp máu
+ Phù não thứ phát do viêm, u (0,5 đ)
• Giảm tỷ trọng chất trắng
• Vỏ não bao phía ngoài bình thường dạng ‘ngón tay đeo găng’
+ Thiếu oxy não: Thay đổi chất xám, nhân xám rõ trên CHT (0,25 đ)
+ Nhồi máu não tĩnh mạch (0,25 đ)
• Theo vùng dẫn lưu tĩnh mạch, không theo vùng động mạch
• Giảm tỷ trọng, kèm chảy máu ban đầu
• Hình huyết khối tĩnh mạch tăng tỷ trọng, dấu hiệu delta trống
Câu 5: Chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não theo vùng cấp máu động mạch và xác định nguyên nhân gây nhồi máu?
Hẹp hoặc tắc động mạch dẫn tới thiếu máu và nhồi máu theo vùng chi phối độngmạch tổn thương Tùy vị trí tắc mà diện tổn thương thay đổi
- Đặc điểm nhồi máu não động mạch ( 1 điểm )
+ Giảm tỷ trọng nhu mô
+ Mất phân biệt chất trắng- xám
+ Xóa nhân bèo, ruban thùy đảo
+ Xóa rãnh cuộn não
Trang 13+ Tăng tỷ trọng máu cục lòng mạch
+ Phù nề, chèn ép nhẹ
+ Có thể chảy máu sau 1 tuần
- Hình ảnh tổn thương theo vùng cấp máu động mạch ( 5 điểm)
+ Tắc đm não giữa: (0,5 đ)
• chiếm 60-80%
• giảm tỷ trọng thái dương, trán ngoài, nhân bèo tạo hình chêm nếu tắc gốc
• tắc các nhánh nông bề mặt gây nhồi máu vỏ não
+ Tắc đm não sau: (0,5 đ)
• Hay gặp thứ hai
• Giảm tỷ trọng thùy chẩm, đồi thị
+ Tắc đm não trước: giảm tỷ trọng nhồi máu trán trong, đầu nhân đuôi (0,5 đ)+ Hẹp não trước, não giữa, cảnh trong: nhồi máu giáp ranh (trung tâm bầu dục-bán bầu dục) (0,5 đ)
+ Tắc nhánh xiên: nhồi máu nhân xám, thân não (0,5 đ)
+ Tắc nhánh nông: nhồi máu vỏ não-dưới vỏ (0,5 đ)
+ Nhồi máu ổ khuyết: kích thước nhỏ <15mm (0,5 đ)
+ Nhồi máu dưới lều: chiếm 2-3% (1,5 đ)
• Đm thân nền:
Tắc phần xa: nhồi máu đồi thị, cuống não, vùng chẩm- thái dương sautrong, cầu não
Tắc phần gần: tổn thương thân não
• ĐM tiểu não trên
Chiếm 50% nhồi máu tiểu nãoNhồi máu phía trên bán cầu tiểu não, thùy nhộng phía trên
Trang 14• ĐM tiểu não sau dưới
Nhồi máu sau dưới tiểu não, hạnh nhân, thùy nhộng phía thấp
• ĐM tiểu não trước dưới: nhồi máu trước bên bán cầu tiểu não
- Phương pháp xác định nguyên nhân ( 2 điểm)
Nguyên nhân hẹp hoặc tắc mạch
+ Siêu âm: (0,5 đ)
• xơ vữa: mềm- vôi
• Hẹp đm cảnh trong: tăng tốc dòng Vp, tăng RI tại chỗ hẹp
• Tắc đm cảnh trong: mất sóng tâm trương, sóng 1 pha
+ Chụp mạch CLVT: (0,5 đ)
• Hình tăng tỷ trọng cục máu lòng mạch trước tiêm
• Xơ vữa mạch gây hẹp, lòng mạch thuôn nhỏ
• Cắt cụt mạch, không thấy dòng chảy
+ Chụp mạch CHT: (0,5 đ)
• Hẹp: lòng mạch thuôn nhỏ
• Tắc: hình cắt cụt, không thấy tín hiệu dòng chảy
+ Chụp DSA (0,5 đ)
• Hẹp xơ vữa: Lòng mạch hẹp không đều, nham nhỏ, ổ loét
• Tắc mạch: Hình ảnh cắt cụt
- Chẩn đoán phân biệt (2 điểm)
+ Viêm não (Herpes) (0,5 đ)
• HC não cấp
• Tổn thương ưu thế vỏ não
• Xu hướng đối xứng, lan theo hồi đai
Trang 15+ U thần kinh đệm lan tỏa/ thâm nhiễm (0,5 đ)
• Lâm sàng từ từ
• Hiệu ứng khối rõ hơn
• Không theo vùng cấp máu
+ Phù não thứ phát do viêm, u (0,5 đ)
• Giảm tỷ trọng chất trắng
• Vỏ não bao phía ngoài bình thường dạng ‘ngón tay đeo găng’
+ Thiếu oxy não: Thay đổi chất xám, nhân xám rõ trên CHT (0,25 đ)
+ Nhồi máu não tĩnh mạch (0,25 đ)
• Theo vùng dẫn lưu tĩnh mạch, không theo vùng động mạch
• Giảm tỷ trọng, kèm chảy máu ban đầu
• Hình huyết khối tĩnh mạch tăng tỷ trọng, dấu hiệu delta trống
Câu 6: Chẩn đoán hình ảnh chảy máu dưới nhện không do chấn thương?
Chảy máu dưới nhện không do chấn thương được xếp tai biến chảy máu não Bệnhcảnh đột quỵ, hội chứng màng não, ban đầu không sốt
- Chẩn đoán xác định máu khoang dưới nhện: (4 điểm)
+ Hình tăng tỷ trọng máu trong bể não, rãnh cuộn não, tập trung nhiều nền sọ(0,25 đ)
+ Có thể thấy máu não thất, trong nhu mô kèm theo (0,25 đ)
Mức độ chảy máu theo phân độ Fisher (1-4) (0,25 đ)
+ Não thất có thể giãn (0,25 đ)
+ Có thể giảm tỷ trọng nhu mô do nhồi máu, phù não (0,25 đ)
+ Có thể thấy chèn ép do máu tụ, phù não (0,25 đ)
+ Nếu chảy máu ít, hoặc đến muộn khi máu đã tiêu thì trên CLVT có thể bìnhthường (0,25 đ)
Trang 16+ CHT: nhạy phát hiện CMDN (0,5 đ)
xung FLAIR thấy tăng tín hiệu dịch trong rãnh và bể não
trên T2* giảm tín hiệu
- Chẩn đoán phân biệt (2 đ)
+ Hình tăng tỷ trọng rãnh cuộn não trên CLVT trong bệnh phù não toàn bộ (1đ)
• Giảm tỷ trọng nhu mô
• Mất phân biệt ranh giới chất trắng- chất xám
+ Phân biệt hình tăng tín hiệu dịch rãnh cuộn não trên FLAIR của chảy máuvới (1 đ)
• Tăng protein trong DNT: viêm màng não,…
Không giảm tín hiệu trên T2*
- Chẩn đoán nguyên nhân (4 điểm)
Xác định dựa chụp mạch CLVT hoặc mạch CHT
+ Phình mạch não vỡ ( 1 đ)
• Nguyên nhân hay gặp nhất: 70%
• Vị trí đa giác Willis: nền sọ
• Vị trí chảy máu gợi ý vị trí phình mạch
• Giãn khu trú dạng túi (đáy, cổ túi) hoặc hình thoi đm
+ Dị dạng thông động tĩnh mạch trên bề mặt não (0,5 đ)
• Luồng thông giữa động mạch và tĩnh mạch, không có mao mạch
• Mạch máu giãn, ngoằn ngoèo, tăng ngấm thuốc
• 3 thành phần: cuống mạch nuôi, ổ dị dạng, tĩnh mạch dẫn lưu
+ Thông động tĩnh mạch màng cứng (0,5 đ)
Trang 17• Luồng thông động mạch, với xoang hoặc tĩnh mạch trên màng cứng, nhấtlà thể dẫn lưu tĩnh mạch vỏ não
• Có thể thấy viêm tắc xoang kèm theo
+ Bóc tách động mạch (0,5 đ)
• Tỉ lệ gặp ĐM cảnh gốc>cảnh trong>đm đốt sống
• ĐM hẹp không đều
• Máu tụ tăng tỷ trọng trên thành
• Lòng thật, lòng giả, hoặc giả phình
+ Dị dạng mạch tủy (0,5 đ)
• Dị dạng thông động tĩnh mạch tủy vỡ chảy máu dưới nhện vùng tủy lanvào khoang dưới nhện nội sọ
+ Viêm tắc xoang- tĩnh mạch
• Dấu hiệu trực tiếp tắc xoang: tăng tỷ trọng CLVT, tăng tín hiệu FLAIR,T1, giảm tín hiệu T2* Dấu hiệu delta trống sau tiêm Khuyết xoang- TMtrên TOF 2D
• Dấu hiệu gián tiếp: nhồi máu tĩnh mạch, chảy máu dưới nhện theo vùngdẫn lưu
+ THA: (0,25 đ)
+ Vỡ tĩnh mạch vỏ não: tĩnh mạch quanh cầu và cuống não vỡ có thể gâychảy máu dưới nhện (0,25 đ)
+ Chảy máu dưới nhện sau chấn thương (0,25 đ)
+ Một tỉ lệ thấp chảy máu dưới nhện không tìm thấy nguyên nhân (0,25 đ)
Câu 7: Chẩn đoán chảy máu trong nhu mô não không do chấn thương?
Chảy máu nhu mô não không do chấn thương, gây nên bệnh cảnh đột quỵ, chiếmtỉ lệ khoảng 20% đột quỵ CLVT, CHT có vai trò quan trọng xác định chảy máu,đồng thời chụp mạch CLVT hoặc CHT xác định nguyên nhân gây chảy máu (0,5điểm)
Trang 18- Hình ảnh chảy máu nhu mô não trên CLVT ( 2,5 điểm)
+ Giai đoạn cấp tính (<3 ngày) (1,5 đ)
• Khối tăng tỷ trọng máu trong nhu mô: vỏ não, nhân xám, thùy não
• Có thể chảy máu não thất, màng não kèm theo
• Hiệu ứng khối: chèn ép nhu mô não, não thất, đường giữa
• Viền phù não xung quanh
• Dấu hiệu thoát vị khi khối máu tụ lớn
+ Giai đoạn bán cấp (3- 14 ngày) Theo thời gian, tỷ trọng máu tụ giảm dần, tớiđồng, giảm tỷ trọng so với nhu mô từ ngoại vi vào trung tâm (0,5 đ)
+ Giai đoạn mạn (>2 tuần): di chứng có dạng giảm tỷ trọng, dịch hóa (0,5 đ)
- Hình ảnh chảy máu não trên CHT (2 đ)
Tín hiệu thay đổi theo thời gian
+ Tối cấp: đồng hoặc giảm trên T1, tăng trên T2
+ Cấp: đồng hoặc giảm trên T1, giảm trên T2, viền giảm tín hiệu T2
+ Bán cấp sớm: tăng trên T1, giảm trên T2, giảm trên T2*
+ Bán cấp muộn: Tăng trên T1 và T2
+ Mạn: giảm trên T1, tăng trên T2.
- Nguyên nhân chảy máu não không do chấn thương (5 điểm)
Nguyên nhân thường gặp nhất là THA, các nguyên nhân khác như dị dạngmạch, u chảy máu, rối loạn đông máu, bệnh lý lắng đọng tinh bột, chảy máusau nhồi máu và bệnh lý khác
+ Chảy máu não do tăng huyết áp (1 đ)
• Người cao tuổi
• Tiền sử THA
• Chảy máu trong nhân xám: nhân bèo, nhân đuôi, đồi thị
Trang 19• Không cần thăm khám chụp mạch CLVT
+ Chảy máu não do dị dạng thông động tĩnh mạch não (1 đ)
• Hay gặp ở người trẻ: 20-40T
• Vị trí chảy máu nhu mô:
ở bất kỳ vị trí nào ở người trẻ
ở thùy não người lớn (ngoài nhân xám)
• Trên ảnh sau tiêm thuốc: Mạch giãn ngoằn ngoèo, có cuống mạch nuôi, ổdị dạng và tĩnh mạch dẫn lưu
+ U mạch thể hang (1 đ)
• Vị trí bất kỳ
• Chảy máu giai đoạn cấp: khối máu tụ tăng tỷ trọng, có phù não xung quanh
• Chảy máu mạn:
tăng tỷ trọng hình tròn, bầu dục, không thấy phù xung quanh
CHT xác định chẩn đoán:
Tín hiệu không đồng nhất T1, T2 Viền giảm tín hiệu T2
Giảm tín hiệu trên T2*
Có thể thấy giãn TM lân cận
• Không thấy cuống mạch nuôi hay luồng thông bên trong dị dạng
+ Thông động tĩnh mạch màng cứng vỡ gây chảy máu (1 đ)
• Tuổi trung niên, người già: 40-60T
• Vị trí chảy máu: thùy não, dưới nhện lân cận luồng thông, hay gặp vùngdưới lều
• Thấy giãn đm màng não, giãn tĩnh mạch dẫn lưu, có thể kèm hẹp tắc xoang
• Chụp mạch DSA xác định chẩn đoán
Trang 20+ U não chảy máu (0,5 đ)
• Hay gặp trong u nguyên bào thần kinh đệm, u nguyên bào mạch
• Khối tỷ trọng tổ chức, phù não (tùy u), ngấm thuốc tổ chức sau tiêm
• Đôi khi chụp muộn sau khi máu tụ đã tiêu để thể hiện rõ tổn thương
+ Một số bệnh lý khác (0,5 đ)
• Bệnh lắng đọng tinh bột mạch máu: chảy máu thùy não người già
• Chảy máu sau nhồi máu tĩnh mạch: phù não, chảy máu nhu mô hoặc dướinhện, có dấu hiệu tắc tĩnh mạch (tăng tỷ trọng xoang, tĩnh mạch, dấu hiệudeltat trống sau tiêm)
Câu 8: Chẩn đoán hình ảnh viêm áp xe các khoang màng não, viêm áp xe não do
vi khuẩn?
Viêm áp xe màng não và não do vi khuẩn gây bệnh cảnh nhiễm trùng và triệuchứng màng não, não tùy tổn thương Đường xâm nhập có thể qua đường kế cậnhoặc đường máu (0,5 điểm)
CLVT và CHT giúp chẩn đoán xác định và phân biệt
- Viêm màng não do vi khuẩn ( 2,5 điểm)
+ Chẩn đoán dựa LS + Xn DNT (0,5 đ)
+ Hình ảnh không đặc hiệu: (0,5 đ)
• ngấm thuốc dày màng não sau tiêm (màng nhện, màng mềm, màng cứng)thấy rõ trên CHT
• SA qua thóp trẻ em: bất thường mật độ âm nhu mô não, rãnh cuộn nãohoặc thành não thất tăng âm, tụ dịch ngoài nhu mô, giãn NT, dịch NTkhông trong
+ Xác định biến chứng: (1 đ)
• Giãn não thất
• Viêm- áp xe não
• Viêm tắc tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch
Trang 21• Tổn thương viêm xoang lân cận
+ Chẩn đoán phân biệt (0,5 đ)
• Viêm màng não do lao: dày màng nhện nền sọ
• Di căn màng não: Dày dạng nốt, u nguyên phát
- Viêm áp xe khoang ngoài màng cứng: ít gặp (1,25 đ)
+ Chẩn đoán xác định (1 đ)
• Hình ổ dịch khoang ngoài màng cứng dạng thấu kính, ngấm thuốc vỏ,màng não
CLVT: giảm tỷ trọng dịch
CHT: giảm tín hiệu T1, tăng T2 Có thể không đồng nhất, tăng trênDiffusion
• Viêm xoang, viêm TXC lân cận, sau phẫu thuật
• Đè đẩy tổ chức nhu mô não tùy chiều dày
+ Chẩn đoán phân biệt (0,25 đ)
• Tụ máu ngoài màng cứng: sau chấn thương, tăng tỷ trọng
- Viêm áp xe khoang dưới màng cứng (1,25 đ)
+ Chẩn đoán xác định (1 đ)
• Hình ổ dịch khoang dưới màng cứng hình liềm, ngấm thuốc vỏ
CLVT: giảm tỷ trọng dịch
CHT: giảm tín hiệu T1, tăng T2 Có thể không đồng nhất, tăng trênDiffusion
• Ngấm thuốc vỏ, màng não
• Viêm xoang, viêm TXC lân cận, sau phẫu thuật
• Đè đẩy nhu mô não tùy chiều dày
+ Chẩn đoán phân biệt (0,25 đ)
Trang 22• Tụ máu bán cấp và mạn tính: sau chấn thương, giảm tỷ trọng, không cónhiễm trùng
- Viêm áp xe màng nhện, khoang dưới nhện (0,5 đ)
• Dày ngấm thuốc màng nhện, lan theo bề mặt vỏ não
• Tụ dịch mủ khoang dưới nhện
CLVT: giảm tỷ trọng dịchCHT: giảm tín hiệu T1, tăng T2 Có thể không đồng nhất, tăng trênDiffusion
• Có thể kèm phù não lân cận do viêm hoặc nhồi máu tĩnh mạch
- Viêm áp xe não do khuẩn ( 3 điểm)
Chia 2 giai đoạn
+ Giai đoạn viêm: dưới 7 ngày ( 1 đ)
• Vùng nhu mô viêm
CLVT giảm tỷ trọngCHT: giảm tín hiệu trên T1, tăng nhẹ trên T2
• Phù não khu trú
• Ngấm thuốc đồng nhất sau tiêm
+ Giai đoạn áp xe: sau 7 ngày (1 đ)
• Số lượng: thường 1 tổn thương
• Hình ảnh khối dịch, không trong, có thể nhiều ngách
CLVT: Giảm tỷ trọng CHT: Giảm tín hiệu T1, tăng T2, có thể có mức ngang
• Có vỏ ngấm thuốc, thành mỏng, nhẵn
CHT viền tăng nhẹ T1, giảm T2
• Phù não xung quanh
Trang 23+ Chẩn đoán phân biệt (1 đ)
• Giai đoạn viêm: (0,5 đ)
U não thâm nhiễmViêm não vi rút
• Giai đoạn áp xe (0,5 đ)
U não hoại tử
Tổn thương dạng nang: di căn, u nang
- Hình ảnh biến chứng viêm áp xe màng não, não (1 điểm)
+ Viêm tắc tĩnh mạch não (0,5 đ)
• Giảm tỷ trọng nhu mô, chảy máu do nhồi máu tĩnh mạch
• Dấu hiệu tắc tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch
+ Giãn não thất (0,5 đ)
• Giãn toàn bộ hệ thống não thất do rối loạn hấp thu
Câu 9: Chẩn đoán hình ảnh tổn thương não do ấu trùng sán lợn, viêm lao?
- Tổn thương não do ấu trùng sán lợn Taenia Solium (sán dây của lơn) xuất hiệnsau khi ăn phải ấu trùng sán từ lợn bị nhiễm bệnh Sau đó ấu trùng đi theođường máu gây tổn thương não, cơ, phần mềm gồm nang ấu trùng sống sauchết gây viêm rồi thành vôi 75% bệnh nhân mắc bệnh sán có biểu hiện ở não.Lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện động kinh (0,25 điểm)
Chẩn đoán xác định
+ Nhiều tổn thương vị trí vỏ- dưới vỏ (0,25 điểm)
+ Theo Escobar chia 4 giai đoạn (2 điểm)
• Giai đoạn nang ấu trùng sống: Nhiều hình nang tròn 5-15mm, vỏ mỏng, cóhình đầu sán bên trong tăng tỷ trọng kích thước 1-2mm, không có phù nãoxung quanh, không ngấm thuốc thành nang
Trang 24• Giai đoạn nang keo: phản ứng viêm, vỡ nang, thành nang ngấm thuốc, cóphù não xung quanh
• Giai đoạn viêm hạt: nang xẹp, phù não xung quanh, ngấm thuốc
• Giai đoạn vôi di chứng: nốt vôi từ 1-2mm, không có phù não xung quanh + Một số vị trí đặc biệt ( 0,5 điểm)
• Nang trên thành não thất: vỡ gây viêm màng não thất
• Nang vị trí đường dẫn lưu dịch não tủy: nguy cơ chèn ép gây ứ nước nãothất
Chẩn đoán phân biệt (1 đ)
+ Phân biệt giai đoạn nang, nang keo với
• Di căn dạng nang: u nguyên phát, không thấy đầu sán, bạch cầu ưa acidkhông cao, tiến triển nhanh (0,25 đ)
• Viêm hạt: lao (0,25 đ)
• Nang trong não: không phù, không thấy hình ảnh đầu san (0,25 đ)
+ Phân biệt nốt vôi với
• Vôi hóa trong rối loạn chuyển hóa: dưới vỏ, nhân xám, kích thước lớn,hình cung (0,25 đ)
- Tổn thương viêm lao màng não và não (4 điểm)
Tổn thương viêm lao nội sọ do xâm nhập vi khuẩn lao qua đường máu hoặc ítgặp qua đường kế cận, gây viêm màng não nước trong, lao kê não và củ lao(0,5 điểm)
+ Viêm màng não do lao (1,25 điểm)
Dấu hiệu hình ảnh
• Hay gặp nhất của lao hệ than kinh trung ương
• Chẩn đoán dựa lâm sàng và xét nghiệm DNT
Trang 25• Ngấm thuốc sau tiêm dày màng não nền sọ (màng nhện) vùng hố yên vàquanh yên, có thể thấy vôi
• Có thể ứ nước não thất
Phân biệt dày ngấm thuốc màng não với
• Viêm màng não do vi khuẩn
• Di căn màng não
+ Lao kê não (0,75 đ)
Dấu hiệu hình ảnh
• Vị trí tổn thương ưu thế vỏ-dưới vỏ
• Trước tiêm khó xác định, đôi khi thấy giảm tỷ trọng khu trú do phù
• Sau tiêm thấy ngấm thuốc dạng chấm <5mm
Hình ảnh phân biệt với
• Viêm động mạch (vasculitis)
+ Viêm củ lao hay u lao (1,5 đ)
Dấu hiệu hình ảnh
• Tổn thương dạng nốt hoặc khối hình tròn hoặc bầu dục, đồng hoặc tăng tỷtrọng có vôi bên trong tập trung thành đám, bờ không đều
• Trong khối đặc hoặc hoại tử bã đậu giảm tỷ trọng
• Phù não ít xung quanh
• Ngấm thuốc sau tiêm đồng nhất hoặc ngấm viền xung quanh
• Trên CHT vùng trung tâm giảm tín hiệu trên ảnh T2
• Tổn thương phối hợp: ứ nước não thất, nhồi máu, lao cột sống, viêm hạch
- Chẩn đoán phân biệt ấu trùng sán lợn, viêm lao với (2 điểm)
+ Dày màng não phân biệt với (0,5 đ)
• Viêm màng não do nguyên nhân khác
Trang 26• Viêm màng não không đặc hiệu: Sarcoidose
• Di căn màng não
• Hội chứng giảm áp lực nội sọ
+ Di căn não (0,5 đ)
• U nguyên phát
• Kích thước tổn thương lớn, tiến triển nhanh, không thấy nốt vôi dạng chấmkèm theo
• Phù não rộng, ngấm thuốc nhiều sau tiêm
+ Viêm áp xe não (0,5 đ)
• Thường 1 ổ, lâm sàng có triệu chứng nhiễm trùng
• Bên trong dịch, thành mỏng, giảm khuếch tán trên Diffusion
+ Viêm áp xe não do Toxoplasmose (0,5 đ)
• Thường xuất hiện trên BN suy giảm miễn dịch/HIV
• Nhiều tổn thương vỏ-dưới vỏ, nhân xám
• Ngấm thuốc viền, hoặc dạng nốt, hình nhẫn
Câu 10: Chẩn đoán hình ảnh viêm não do Herpes và toxoplasmose?
- Bình thường virus Herpes (HSV-1) trong hạch sinh ba, vì lý do nào đó phát tán
gây viêm não Bệnh cảnh lâm sàng có hội chứng não cấp: sốt, co giật, đau đầu,
Trang 27 CHT: Thấy rõ tổn thương trên ảnh T2, Diffusion, FLAIR (Tăng tínhiệu chất xám vỏ- dưới vỏ vùng thái dương, đối xứng, lan theo hồi đai) Giảm khuếch tán trên Diffusion
• Phù não
• Có thể tổn thương xuất hiện 1 bên sau đó lan sang bên đối diện
• Tổn thương lan theo hồi đai, quanh phía trước thể chai, hạ đồi
• Sau tiêm thường không thấy ngấm thuốc, hoặc ngấm màng não Giai đoạnmuộn có thể thấy chảy máu và ngấm thuốc
Chẩn đoán phân biệt viêm não Herpes với (1 điểm)
+ U tế bào thần kinh đệm thể thâm nhiễm (bậc II, III) (0,5 đ)
• Hiệu ứng khối, tiến triển từ từ
• Tổn thương chất trắng ưu thế, bị 1 bên
+ Nhồi máu não động mạch (0,5 đ)
• Diễn biến cấp
• Theo vùng cấp máu đm, bị 1 bên
- Viêm áp xe não do Toxoplasmose ( 5 điểm)
Đây là nhiễm trùng cơ hội hay gặp gây viêm áp xe não trên bệnh nhân suygiảm miễn dịch (CD4<200) sau nhiễm HIV, lan theo đường máu (0,5 điểm)+ Dấu hiệu hình ảnh
Trên CLVT (1,5 đ)
• Nhiều tổn thương dạng nốt, ổ
• Vị trí vỏ-dưới vỏ, nhân xám
• Giảm tỷ trọng
• Phù não xung quanh
• Sau tiêm ngấm thuốc dạng nốt, viền, hoặc hình nhẫn có nụ sùi bên trong
Trang 28Trên CHT (1,5 đ)
• Nhiều nốt tổn thương vỏ- dưới vỏ, nhân xám, tín hiệu đồng hoặc giảm trênT1, tăng trên T2, ngấm thuốc dạng nốt, hoặc viền xung quanh (1 điểm)
• Trung tâm tăng tín hiệu trên T2, không giảm khu ếch tán trên Diffusion
• Phù não xung quanh
+ Chẩn đoán phân biệt (1,5 đ)
Lymphoma trên BN suy giảm miễn dịch (0,5 đ)
Thường 1 ổ tổn thương
Vị trí chất trắng cạnh não thất, lan thể chai
Tăng tỷ trọng tự nhiên, hoặc giảm khuếch tán trên Diffusion
Ngấm thuốc đồng nhất
Viêm ấu trùng sán lợn trong não- Cysticerosis (0,5 đ)
Tổn thương 4 giai đoạn: nang ấu trùng sống- nang keo- viêm hạt- vôi
Di căn não(0,5 đ)
Dựa lâm sàng
Tiền sử u nguyên phát
Đặc điểm hình ảnh: dạng nang, nốt đặc, phù não rộng, ngấm thuốc sautiêm
Câu 11: Trình bày các đặc điểm cần phân tích và ý nghĩa lâm sàng của đặc điểm này trên chụp CLVT và CHT của u não?
Chụp CLVT và CHT u não giúp xác định chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và định
hướng điều trị (0,5 đ)
Tổn thương u não thường được phân tích trên ảnh chụp trước và sau tiêm thuốc
đối quang (0,5 đ)
Các đặc điểm cần phân tích với u não và ý nghĩa lâm sàng giúp chẩn đoán
- Tuổi bệnh nhân: Mỗi lứa tuổi tần suất mắc u khác nhau (1 đ)
Trang 29VD: trẻ em vùng dưới lều hay gặp u tế bào sao nang lông; người già gặp unguyên bào thần kinh đệm
- Vị trí u (1 đ)
+ Tầng trên (bán cầu) hay dưới lều (tiểu não-thân não): Tần suất và mô bệnhhọc u khác nhau
+ U trong hay ngoài trục: dựa dấu hiệu sát xương, biến đổi xương, đè đẩy nhu
mô, phân biệt chất xám- trắng
VD: U ngoài trục hay gặp u màng não; u trong trục gặp u tế bào thần kinh đệm
- Vị trí u trong nhu mô: (1 đ)
+ chất trắng: u tế bào sao thâm nhiễm
+ vỏ não: u tế bào sao ít nhánh
+ não thất: u đám rối mạch mạc
- Tính chất khối (1 đ)
+ Chèn ép nhu mô lân cận
+ Xóa rãnh, bể não
+ Chèn ép não thất, đường giữa đè đẩy
- Tỷ trọng và tín hiệu khối (1 đ)
+ Giảm tỷ trọng/ Tín hiệu mỡ, dịch
Âm: mỡ: gặp trong u bì, u quái, u mỡ
0-10HU: dịch, hoại tử: nang, u hoại tử
20-<30 HU: tổ chức: tổ chức đặc khối
+ Đồng tỷ trọng (30-40HU): tỷ trọng tổ chức
+ Tăng tỷ trọng
• 800-1000HU: vôi: gặp trong u quái, u tế bào sao ít nhánh
• 60-100HU: chảy máu, u lymphoma