Y15 hc vành cấp y4 cq và tnb quang bình (1) compatibility mode

Hội chứng mạch vành cấp• Cơn đau thắt ngực ổn định • Đau thắt ngực không ổn định • Nhồi máu cơ tim cấp TQB 2018 - Đau ngực trong ACS khác với đau ngực của hội chứng vành mạn 6... Bệnh độ

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

PGS TS Trương Quang Bình MD, PhD, FSCAI

Kiến thức nền tảng

Giải phẫu ĐM vành tim

- Nhánh liên thất trước (vì nĩ đi trong rãnh liên thất)

- Nhánh đm mũ (nuơi thành bên và thành sau)

3

Giải phẫu ĐM vành tim

TQB 2018

4

10 năm đầu Từ 30 năm Từ 40 năm Từ 50 năm

NMCT Bệnh mạch

ngoại biên Đột quị Rối loạn chức năng nội mạc

Phòng ngừa tiên phát

Phòng ngừa thứ phát

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

Các tế

bào

bọt

Vệt mỡ

Tổn thương trung gian

Mảng

xơ vữa

Tổn thương gây biến chứng

Pepine CJ Am J Cardiol 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

TQB 2018

Bệnh xơ vữa động mạch rất hay xảy ra

Xơ vữa động mạch quá trình ch tụ Lipid trong thành động mạch gây phản ứng viêm => mảng xơ vữa ngày càng lớn => vỡ => trào lipid ra và phơi bày sợi Collagen => tạo huyết khối => tắc hẳn lịng Đm => thiếu máu vùng sau đĩ

Tiến trình này diễn ra liên tục suốt cuộc đời Thơng thường 10 tuổi là phát hiện rồi

Phát hiện lúc thế chiến thứ 2

Nứt vỡ mảng xơ vữa => huyết khối => hẹp nặng thêm lịng đmv => thiếu máu cơ tim

5

Hội chứng mạch vành cấp

• Cơn đau thắt ngực ổn định

• Đau thắt ngực không ổn định

• Nhồi máu cơ tim cấp

TQB 2018

- Đau ngực trong ACS khác với đau ngực của hội chứng vành mạn

6

Bệnh động mạch vành

• Cơn đau thắt ngực ổn định

Đau thắt ngực không ổn định

• Nhồi máu cơ tim cấp

Thiếu máu cơ tim lúc gắng sức

Thiếu máu cơ tim nặng nề

nhưng tb cơ tim chưa chết

Thiếu máu cơ tim nặng nề đến

Hội chứng vành cấp ACS: Acute Coronary Syndrome

TQB 2018

STEMI: ST chênh lên

NSTEMI: ST chênh lên hoặc không chênh

Danh pháp ACS:

• STEMI = ST Elevation Myocardial Infarction

= NMCTC có ST chênh lên

• NSTEMI = Non ST Elevation Myocardial Infarction

= NMCTC không có ST chênh lên

TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Acute Coronary Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

*Primary and secondary diagnoses †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update Circulation 2007; 115:69–171.

TQB 2018

ACS 1 triệu 600 nghìn người (ACS chiếm ¼ dân số)

¼ tử vong UA/NSTEMI chiếm ¾ và STEMI chiếm ¼

SINH LÝ BỆNH

TQB 2018

Sự nứt vỡ của các mảng xơ vữa:

sự hình thành huyết khối

TQB 2018

Mảng xơ vữa nứt ra => tiểu cầu bám lên => Fibrin => tạo cục máu đơng ngay chỗ nứt => càng ngày lớn => hẹp lịng đmv => thiếu máu cơ tim => tắc hẳn dịng máu luơn => 24h thơi là nhồi máu cơ tim

13

Clot from the RCA

TQB 2018

Sự hoạt hóa và kết tập

tiểu cầu

Yếu tố mô và sự hoạt hóa đường đông máu ngoại sinh

2 cơ chế chính

hình thành huyết khối

2 cơ chế chính là tiểu cầu và yếu tố đơng máu => cĩ thuốc kháng tiểu cầu và cĩ thuốc kháng đơng

ACS diễn tiến theo 2 khả năng:

1 là STEMI

2 là NSTEMI

Chẩn đốn dựa vào ECG

15

Diễn tiến và phân loại hội chứng mạch

Lâm sàng

1 Nghĩ đến HC vành cấp hay

không ?

Chẩn đoán có hội chứng mạch vành cấp?

TQB 2018

Lâm sàng

19

Lâm sàng hội chứng vành cấp

TQB 2018

TQB 2018

Đối với bệnh nhân trung niên đau ngực thì phải nghĩ đến ACS cho đến khi có bằng chứng khác

ACS là lâm sàng Vì triệu chứng người ta là đau ngực

1 người đàn ông hút thuốc lá lâu năm Nếu đau ngực ngay sau xương ức, lan ra tay trái => nghĩ thiếu máu

cơ tim cục bộ

Nếu đau ngực sau xương ức, hít vô đau, ấn vô đau

(đau do thành ngực) => ko phải của mạch vành

Nghĩ đau ngực do mạch vành rồi => nghĩ cấp hay ko

21

Chỉ cần 1 là nghĩ ACS được rồi

ĐAU NGỰC KiỂU MẠCH VÀNH

TQB 2018

22

ĐAU NGỰC KHI NGHỈ

TQB 2018

• Dữ dội

• Vã mồ hôi

TQB 2018

24

Kéo dài ≥ 20 ph

Đau mạch vành phải từ 20 giây trở lên

ACS phải tử 20 phút trở lên

25

Khó thở

TQB 2018

26

Rối loạn nhịp tim

Ngậm Nitroglycerine dưới lưỡi mà không hết đau ngực

TQB 2018

28

TQB 2018

THUYÊN TẮC PHỔI

ĐỘT NGỘT ĐAU NGỰC THỞ NHANH

NGẤT

TQB 2018

Embolus derived from a lower extremity deep venous thrombosis and now impacted in a pulmonary artery branch

Diễn tiến hội chứng mạch vành cấp

TQB 2018

32

Định Nghĩa NMCT Cấp (AMI) đã

có nhiều thay đổi theo thời gian

TQB 2018

Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 3 của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

TQB 2018

Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 4 của ESC/ACCF/AHA/WHF 2018

Có tổn thương tế bào cơ tim

36

Có tổn thương tế bào cơ tim khi thấy men tim tăng Men tim đặc hiệu nhất là Troponin, nếu thấy Troponin tăng thì nói là có tổn thương tế bào cơ tim.

Tổn thương tế bào cơ tim này có thể do

- Thiếu Oxy máu

- Thiếu máu

Tăng men tim + bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính = nhồi máu cơ tim

TQB 2018

Định nghĩa nhồi máu cơ tim được định nghĩa là

tình trạng chết tế bào cơ tim mà nguyên nhân là do thiếu máu cục bộ kéo dài

38

Tiêu chuẩn lâm sàng của nhồi máu cơ tim là

Phát hiện tình trạng tổn thương tế bào cơ tim cấp tính bằng dấu chứng sinh học của cơ tim đó là Troponin + bệnh cảnh có bằng chứng tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ => nhồi máu cơ tim

39

Là tình trạng nứt vỡ mảng xơ vữa => tạo cục huyết khối

41

Type 1

Tiêu chuẩn chẩn đoán type 1

- Phát hiện men tim (Troponin) đang tăng lên hoặc

hoặc đang giảm xuống và ít nhất là 1 lần trên bách phân vị 99 kèm ÍT NHẤT 1 TIÊU CHUẨN DƯỚI ĐÂY

(1)Triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ

(2)Thay đổi ECG: ST-T chênh lên hoặc LBBB mới hoặc sóng Q bệnh lý tiến triển trên ECG)

(3)Hình ảnh chứng minh cho việc mất tế bào cơ tim

42

hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

(4)Xác định có huyết khối trong lòng cơ tim bằng thông tim hoặc tử thiết

KHÔNG CÓ HUYẾT KHỐI

Type 2 là không có huyết khối

44

Bệnh nhân đau ngực dữ dội, đo ECG, chưa kịp lấy máu thử men tim để chẩn đoán là đã tử vong.

45

Liên quan đến can thiệp đmv

Men tim tăng gấp 5 lần

47

Liên quan đến CABG

Men tim tăng gấp 10 giá trị bình thuong

48

Thử máu thấy men tim tăng lên

- Men tim đang tăng hoặc đang giảm

+ Không có triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính: tổn thương cơ tim cấp tính như viêm cơ tim hay suy tim cấp

+ Có triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp tính: nhồi máu cơ tim cấp => type1 hay type2

- Men tim tăng mà ổn định nghĩa là tổn thương cơ tim

là mạn tính

49

Hội chứng mạch vành cấp

Lâm sàng

ECG

Myocardial infarction

STEMI

Unstable angina

Step 1: ACS không?

Step 2: ECG

- STE => STEMI

- No STE => UA/NSTEMI

50

Xem có ST chênh lên hay không

• Đo ECG

• Xem đoạn ST

- ST chênh lên: HCVC có ST chênh lên

- ST không chênh lên (ST chênh xuống hoặc đẳng điện mà có thay đổi sóng T)

- ST và sóng T hoàn toàn bình thường

TQB 2018

51

Acute Myocardial Infarction

A 60 y/o man, began having chest pain at midnight.

Acute Myocardial Infarction

A 60 y/o man, began having chest pain at midnight.

He arrived at the ER at 01:00 am

NMCTC có ST chênh lên

TQB 2018

Không ST chênh lên:

ECG/ b/n HCĐMVC

De Lemos JA et al Hurt’s The Heart, 13 th ed 2011, McGraw-Hill p 1328-1351

ST đẳng điện

T âm ≥ 1 mm, đối xứng

ECG to decision to treat Time Interval I

-Door (Time Point 1): The patient arrives at the emergency department (ED).

-Data (Time Point 2): An initial electrocardiogram (ECG) is obtained (10 min)

-Decision (Time Point 3): A decision is made to initiate fibrinolytic therapy.

-Drug (Time Point 4): Fibrinolytic therapy is initiated.

· The intervals between these time points were designated

intervals I through III for the purpose of identifying and

reducing in-hospital delays in treatment

Acute Myocardial Infarction

Pt with ischemic-type chest discomfort

Assess initial 12 lead ECG

Normal or non-diagnostic ECG

•Initiate anti-ischemic therapy

•Initiate reperfusion strategy

Vậy BN ACS của

khác nhau

ĐiỀU TRỊ NGAY PHÂN TẦNG NGUY CƠ

60

XN Men tim

• Gần như 100% các case ACS có ST chênh lên là sẽ có hoại tử cơ tim và men tim sẽ tăng.

• Rất hiếm gặp: ST chênh lên trong co thắt

ĐM vành à ST sẽ hết chênh lên và men tim không tăng.

Không ST chênh lên:

• XN men tim để xem có NMCT không

(có hoại tử tế bào cơ tim không):

- Men tim tăng: NSTEMI

- Men tim không tăng: UA

Chẩn đoán NMCT

cấp

(điển hình là type 1)

Rupture, erosion, fissuring of the Plaque à Type 1 MI:

- STEMI

- NSTEMI

64

Chẩn đoán

STEMI

ECG changes of new ischemia

ECG changes of new ischemia

NMCT sau thực: thay đổi ECG ở V1, V2

RCA in ACS without ST elevation

TQB 2018

Thời gian tăng các biomarker cơ tim

sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3 rd ed Rochester, MN:

Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

72

Men tim trở thành trung tâm của tiêu chuẩn chẩn đoán

TQB 2018

Men tim trở thành trung tâm của tiêu chuẩn chẩn đoán

75

Thực tế việc chẩn

đoán STEMI:

LS + ECG

BIẾN CHỨNG CỦA HCVC

• Suy bơm: phân độ theo Killip

• Rối loạn nhịp tim: nhiều loại RLNT

• Tổn thương cấu trúc của tim: vỡ, đứt cấu trúc

• Huyết khối

78

Kilip 1: không dấu hiệu sung huyết Kilip 2: Tiếng T3, rale đáy phổi

Kilip 3: phù phổi cấp

Kilip 4: sốc tim

79

Đứt cơ nhú => hở valve 2 lá

80

Chẩn đoán MR

• Bệnh cảnh lâm sàng của

hở van hai lá cấp: suy

tim, choáng tim

• Nghe tim: âm thổi tâm

thu đầu tâm thu hoặc

toàn tâm thu

• Khẳng định chẩn đoán

bàng siêu âm tim

Chẩn đoán MR

Siêu âm tim Doppler màu

Vỡ thành tự do tâm thất

Chẩn đoán vỡ tim

Vỡ tim => tràn máu màng ngoài tim => tam chứng Beck (tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ, tụt huyết áp)

85

Thủng vách liên thất

87

Chẩn đoán thủng vách liên thất

• Bệnh cảnh lâm sàng của

thông liên thất cấp: suy

tim, phù phổi, choáng tim

• Nghe tim: âm thổi toàn

tâm thu, lan hình nan hoa

• Khẳng định chẩn đoán

bàng siêu âm tim

Siêu âm tim phát hiện VSD

Dòng máu từ thất trái qua thất phải

89

NMCT cũ thành sau và NMCT cấp

thành trước

• ST chênh lên ở aVR (3mm)

• ST chênh xuống ở V2 – V6, DI, D2, D3, aVF

• ST chênh lên V1

• Nhịp xoang, NTT thất, rung nhĩ nhanh

• QS từ V1 – V3

• Rung nhĩ nhanh

• ST chênh lên ở D2, D3, aVF (7mm)

• ST chênh xuống D1, aVL, V1 – V5

• Rung nhĩ ?

• ST chênh lên D2, D3, aVF, V5, V6

• ST chênh xuống D1, aVL

• rS từ V1 - V4

Rung nhĩ đáp ứng thất chậm

100

• ST chênh lên ở D3, aVF, aVR

• ST chênh xuống D1, aVL, V2 – V6

• Rung nhĩ nhanh

101

Nhanh thất đa dạng

103

Prognostic impact of early ventricular fibrillation in patients with ST-elevation myocardial

infarction treated with primary PCI, Dec 2012 Marina Demidova, J Gustav Smith, Carl-Johan

Höijer, Pyotr G Platonov

Timing of VT/VF during acute STEMI

VT/VF 96% xuất hiện trong ngày thứ nhất Số còn lại

là ngày thứ 2

104

AV Block

AF with complete heart block

There is sinus bradycardia with massive inferior ST elevation, as well as ST elevation in V1-V3, diagnostic of inferior and right

ventricular (RV) STEMI.

Sinus bradycardias

• Nhịp chậm xoang thường xuất hiện trong

những giờ đầu của STEMI, nhất là trong

trường hợp nhồi máu thành dưới

• Loại rối loạn nhịp này thường không cần phải điều trị nhưng nếu có kèm với tụt huyết áp nhiều thì phải điều trị bằng Atropin tĩnh mạch

• Phân biệt với nhịp chậm xoang do Morphine

Chẩn đoán STEMI

Chẩn đoán xác định STEMI

Chẩn đoán vùng STEMI

Chẩn đoán giờ STEMI

Chẩn đoán biến chứng của STEMI

(NMCT cấp có ST chênh lên, vùng sau dưới,

giờ thứ 6, biến chứng block AV độ III)

Lâm sàng

4 Chẩn đoán Non-STEMI:

vai trò của men tim

Đối với STEMI thì điều trị ngay

NSTEMI với UA thì phân tầng nguy cơ

116

ĐiỀU TRỊ NGAY PHÂN TẦNG NGUY CƠ

117

ESC 2011: hs -TROPONIN

…

Chẩn đoán nhanh NMCT cấp với xét nghiệm hs Troponin (ESC 2011)

120

Rút ngắn thời gian rule-out: ¯ thời gian nằm cấp cứu, ¯ chi phí, ¯ sự lo lắng

của bệnh nhân và người nhà Rút ngắn thời gian rule-in: ¯ tử vong & biến chứng.

Tổng hợp chứng cứ về giá trị của qui trình chẩn đoán nhanh

(trong vòng 1giờ) NMCT cấp với hs-cTnT

NPV: giá trị dự báo âm; PPV: giá trị dự báo dương.

3038 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực cấp

0 h ≥ 52 ng/L hoặc

∆1 h ≥ 5 ng/L Khác

Rule in Vùng quan sát

76-78% BN được rule in - rule out trong

vòng 1 giờ sau nhập viện

ESC Guidelines 2015

124

HCMVC không ST chênh lên

• - Bệnh cảnh lâm sàng nặng

• - Cho phép có thời gian để đánh giá nguy

cơ, điều trị nội khoa tối ưu trước

• - Các điều trị cũng gần như trong STEMI

• - Không có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết

Xuất tiết ngay mảng xơ vữa mà cho tiêu sợi huyết là

sẽ làm bĩc tách luơn

125

GRACE Score

NSTEMI phải phân tầng nguy cơ

126

Tỉ lệ tử vong nội viện và 6 tháng

127

TIMI Risk Score For UA/NSTEMI

7 Independent Predictors of death/MI/Urgent revascularization

Prior CAD (cath stenosis >50%)

ASA in last 7 days

> 2 Anginal events < 24 hours

129

Thang điểm nguy cơ TIMI/ hội chứng ĐMV

cấp không ST chênh lên

5 6 7: nguy cơ cao

3 4: nguy cơ trung bình

0 1 2: nguy cơ thấp

Nguy cô cao

1 Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim lúc nghỉ hoặc khi vận động rất nhẹ dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

2 Men Troponin tăng

3 Mới xuất hiện đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ

4 Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm theo các triệu chứng của suy tim, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran ở phổi tăng lên, hở van

2 lá mới xuất hiện hoặc nặng thêm lên.

5 Xuất hiện các biểu hiện nguy cơ cao khi thăm dò gắng sức không xâm lấn.

6 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (thăm dò không xâm lấn: phân suất tống máu < 40%)

7 Huyết động không ổn định

8 Nhịp nhanh thất dai dẳng

9 Can thiệp động mạch vành trong vòng 6 tháng

10 Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

1 trong 10 là nguy cơ cao

130

ESC 2017

Nguy cơ rất cao: can thiệp ngay trong vòng 2h

Nguy cơ cao: can thiệp sớm trong vòng 24h

131

Nguy cơ trung bình: can thiệp trong vòng 72hNguy cơ thấp: can thiệp chọn lọc

132

So sánh giữa can thiệp sớm với can

thiệp muộn/ bệnh nhân HCĐMVC- KSTC

Kết luận

• Nhận diện ACS

• Chẩn đoán các thể bệnh của ACS

• STEMI: Đau ngực + ST chênh lên,

• Non-STEMI: men tim

• Phân tầng NC: non-STEMI và UA

134