HỘI CHỨNG VÀNH CẤP: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ PGS.TS Trương Quang Bình MD, PhD, FACC, FSCAI University Medical Center JUPITER

University Medical Center HỘI CHỨNG VÀNH CẤP: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ... TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤPAcute Coronary Syndromes* 1.57 Million Hospital Admissions - ACS

JUPITER is part of the GALAXY Program investigating cardiovascular risk reduction

PGS.TS Trương Quang Bình MD, PhD, FACC, FSCAI.

University Medical Center

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ

TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

Acute Coronary Syndromes*

1.57 Million Hospital Admissions - ACS

UA/NSTEMI † STEMI

1.24 million

Admissions per year

0.33 million

Admissions per year

*Primary and secondary diagnoses †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update Circulation 2007; 115:69–171.

Diễn tiến hội chứng vành

cấp

ĐiỀU TRỊ NGAY PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 4 của ESC/ACCF/AHA/WHF 2018

Type 1

KHÔNG CÓ HUYẾT KHỐI

Chẩn đoán và điều

trị NMCT cấp

(điển hình là type 1)

Rupture, erosion, fissuring of the Plaque Type 1 MI: → Type 1 MI:

- STEMI

- NSTEMI

Chẩn đoán

STEMI

Type 1

ECG changes of new ischemia

ECG changes of new ischemia

Thời gian tăng các biomarker cơ tim

sau khi bị NMCT cấp

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3 rd ed Rochester, MN: Mayo

Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80 Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

ESC 2011: hs -TROPONIN

…

Men tim trở thành trung tâm

của tiêu chuẩn chẩn đoán

INTRA CORONARY THROMBUS

Thực tế việc chẩn

đoán STEMI:

LS + ECG

ĐiỀU TRỊ NGAY PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Chẩn đoán STEMI

Chẩn đoán xác định STEMI

Chẩn đoán vùng STEMI

Chẩn đoán giờ STEMI

Chẩn đoán biến chứng của STEMI

(NMCT cấp có ST chênh lên, vùng sau dưới,

giờ thứ 6, biến chứng block AV độ III)

ĐIỀU TRỊ

STEMI

Mức độ khuyến cáo

Mức độ bằng chứng

2013 ACCF/AHA Guideline for the

Routine Medical Therapies

(Điều trị cơ bản, chung, thường

qui)

Guideline for STEMI

Điều trị cấp cứu chung

• Điều trị tại CCU, ICU

• Đường truyền, Oxygen

• Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu

• Theo dõi xâm lấn: HA ĐM

• Đầy đủ các lọai thuốc : chống RLNT, suy bơm

• Máy sốc điện

• Máy thở

• IABP

CCU

Đường truyền

• Bắt buộc

• Kim lớn 18

• Xét nghiệm : men tim, CTM, Ion đồ, lipid

• Có thể phải truyền dịch, dùng thuốc đường

TM nhanh chóng (rối lọan nhịp, suy bơm)

• KMĐM khi suy hô hấp.

• Thở máy nếu cần: giảm nhu cầu oxy cơ tim

Giảm đau

• Nitrate

• Chẹn bêta

• Morphine:

- Giảm đau trung ương

- Giảm đau → giảm lo lắng → giảm

catecholamine máu → giảm nhu cầu oxy cơ tim

- 2-4 mg TM mỗi 5-10p cho đến khi có td phụ

- Phải có naloxone và atropine sẳn

Routine Medical Therapies

• Td: dãn TM hệ thống, dãn ĐM vành → giảm đau ngực, có thể giảm size nhồi máu

Nitrate: ACC/AHA

• Class I: NMCTC + Suy tim, trước rộng, Tăng

HA, TMCB kéo dài, đau ngực tái phát – phải dùng trong 48 h đầu

• Class IIb: Dùng cho tất cả BN NMCT cấp mà không có chống chỉ định

Không dùng lọai nitrate tác dụng dài

Beta Blockers

Routine Medical Therapies

Chẹn bêta

• Td: giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm đau ngực, giảm size nhồi máu

• Dùng sớm trong vòng 24 giờ nếu không CCĐ

• Metoprolol 5 mg TM mỗi 5 phút đến 3 liều nếu huyết động ổn → dạng uống

• Nếu ổn thì dùng lâu dài sau đó để phòng ngừa thứ phát

Beta Blockers

Oral beta blockers should be initiated in the first 24 hours

in patients with STEMI who do not have any of the following : signs of HF, evidence of a low output state, increased risk for cardiogenic shock,* or other

contraindications to use of oral beta blockers (PR interval

>0.24 seconds, second- or third-degree heart block, active asthma, or reactive airways disease)

Beta blockers should be continued during and after hospitalization for all patients with STEMI and with no contraindications to their use

I IIa IIb III

Beta Blockers

Patients with initial contraindications to the use

of beta blockers in the first 24 hours after STEMI should be reevaluated to determine their

subsequent eligibility

It is reasonable to administer intravenous beta blockers at the time of presentation to patients with STEMI and no contraindications to their use who are hypertensive or have ongoing ischemia

I IIa IIb III

I IIa IIb III

B

Aldosterone System

Renin-Angiotensin-Inhibitors

Routine Medical Therapies

Thực hành dùng UCMC trong

→ giảm liều

hoặc dùng rất thận trọng khi HA <120 mmHg Dễ bị tụt HA ở nhóm BN này.

Renin-Angiotensin-Aldosterone

System Inhibitors

An ACE inhibitor should be administered within

the first 24 hours to all patients with STEMI with anterior location, HF, or EF less than or equal to 0.40, unless contraindicated

An ARB should be given to patients with STEMI who have indications for but are

intolerant of ACE inhibitors

I IIa IIb III

B

I IIa IIb II

I

A

Renin-Angiotensin-Aldosterone

System Inhibitors

An aldosterone antagonist should be given to patients with STEMI and no contraindications who are already receiving an ACE inhibitor and beta blocker and who have an EF less than or equal to 0.40 and either symptomatic HF

or diabetes mellitus

I IIa IIb II

I

B

Routine Medical Therapies

Mức giảm LDL-C với các statin và liều tương ứng

• ESC/EAS 2011 → ↓50%

High-intensity statin therapy should be initiated

or continued in all patients with STEMI and no contraindications to its use

It is reasonable to obtain a fasting lipid profile in patients with STEMI, preferably within 24 hours

Acute Myocardial Infarction

1’ PCI

Thrombolytics

REPERFUSION

Tái tưới máu (reperfusion)

Tái thông ĐM vành

• STEMI: tắc nghẽn hòan tòan do huyết khối

• Mở thông chỗ tắc, tái thông ĐMV, tái tưới máu

→ giảm size NM, bảo tồn chức năng thất T, giảm

tử vong

• Biện pháp điều trị chủ động

• TSH, PCI, CABG

• “Time is muscle”

ESC 2017

Thời gian tái tưới máu

• Thời gian từ lúc đau ngực – tái tưới máu.

• Thời gian CỬA - KIM, CỬA – WIRE.

• Là YT quyết định dự hậu quan trọng.

• Tiêu chuẩn:

- CỬA-KIM tối ưu < 10ph

- CỬA-WIRE < 90ph

© CM Gibson 2006 Berger PB, et al Circulation

1999;100:14-20.

Berger PB, et al Circulation

1999;100:14-20.

P=0.001

Door-to-Balloon Time (minutes)

Importance of Door-to-Balloon Time:

30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

Importance of Door-to-Balloon Time:

30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort

Acute Myocardial Infarction

Flow restored Cath PCI

15 min < 30 min D–N = 30 min

D-B = 90 + 30 min

Patient Transpor tInhospital Reperfusion

Methods of speeding time to reperfusion

Media campaign

Public education

191 expansion Prehospital Rx

AMI protocol

Prehospital ECG

Bolus lytics Combination reperfusion Dedicated PCI team

Acute Myocardial Infarction

Acute Myocardial Infarction

Pt with ischemic-type chest discomfort

Pt with ischemic-type chest discomfort

Assess initial 12 lead ECG

Normal or non-diagnostic ECG

Normal or non-diagnostic ECG

ECG strongly suspicious for

ischemia (ST depression, T inversion)

Unstable angina/non-Q MI

guidelines

•Assess contraindications to

thrombolysis

•Initiate anti-ischemic therapy

•Initiate reperfusion strategy

•Assess contraindications to

thrombolysis

•Initiate anti-ischemic therapy

•Initiate reperfusion strategy

Primary PCI in STEMI

X

© CM Gibson 2006

ESC 2017

ĐM vành P tắc hoàn toàn

Đưa dây dẫn qua chỗ tắc

Đưa bóng vào nong chỗ tắc

Đưa stent vào ngay chỗ tắc

Bung stent

Chụp kiểm tra sau bung stent

Antiplatelet Therapy to Support Primary PCI for

STEMI

Reperfusion at a PCI-Capable

Hospital

Sự hoạt hóa và kết tập

Collagen Thrombi n TXA 2

Acetylsalicylic acid

ADP

(Fibrinogen Receptor)

Ức chế P2Y 12

T X A

2

ADP

A D P

Gp IIb/IIIa Hoạt

hóa

ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.

Schafer AI Am J Med 1996;101:199–209.

Các thuốc kháng tiểu cầu

ESC 2011: P2Y12 inhibitors

Antiplatelet Therapy to Support

Primary PCI for STEMI

Aspirin 162 to 325 mg should be given before primary PCI

After PCI, aspirin should be continued indefinitely

I IIa IIb III

B

I IIa IIb III

A

Khuyến cáo Mức độ

Aspirin cho mọi BN nếu không có chống chỉ định

Liều nạp 150-300 mg (đường uống) hoặc 80-150 mg (đường tĩnh mạch), liều

Thuốc ức chế P2Y12 phối hợp với aspirin, dùng duy trì 12 tháng, trừ khi có

• Prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 10 mg/ngày) nếu không có chống chỉ

• Ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg 2 lần/ngày) nếu không có

• Clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg lần/ngày), chỉ dùng khi

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

Antiplatelet Therapy to Support

Primary PCI for STEMI

It is reasonable to start treatment with an intravenous GP IIb/IIIa receptor antagonis t at the time of primary PCI (with or without stenting or clopidogrel pretreatment) in selected patients with STEMI who are receiving UFH

• Double-bolus eptifibatide: 180 mcg/kg IV bolus, then 2 mcg/kg/ min; a 2nd 180-mcg/kg bolus is administered 10 min after the 1st bolus

• Abciximab: 0.25 mg/kg IV bolus, then 0.125 mcg/kg/min (maximum 10 mcg/min); or

• High-bolus-dose tirofiban: 25 mcg/kg IV bolus, then 0.15 mcg/ kg/min; or

I IIa IIb III

Antiplatelet Therapy to Support

Primary PCI for STEMI

Prasugrel should not be administered to patients with a history of prior stroke or transient ischemic attack

I IIa IIb III

B

Harm

Anticoagulant Therapy

to Support Primary PCI

Reperfusion at a PCI-Capable

Hospital

Anticoagulant Therapy to Support

Primary PCI

For patients with STEMI undergoing primary

PCI , the following supportive anticoagulant regimens are recommended:

• UFH, with additional boluses administered as needed to maintain therapeutic activated

clotting time levels, taking into account whether

a GP IIb/IIIa receptor antagonist has been administered; or

• Bivalirudin with or without prior treatment with UFH

I IIa IIb III

I IIa IIb III

B

Anticoagulant Therapy to Support

Primary PCI

Fondaparinux should not be used as the sole anticoagulant to support primary PCI because of the risk of catheter thrombosis

I IIa IIb III

B

Har m

Reperfusion at a

Non–PCI-Capable Hospital

Guideline for STEMI

ĐIỀU TRỊ

STEMI:

Điều trị tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết (Thrombolytic

therapy)

ESC 2017

© CM Gibson 2006

ESC 2017

Adjunctive Antithrombotic Therapy

With Fibrinolysis

Reperfusion at a

Non–PCI-Capable Hospital

CABG in Patients With

STEMI

Coronary Artery Bypass Graft

Surgery

Điều trị phẫu

thuật bắc cầu ĐM vành

(dùng đọan ghép)

Điều trị phẫu

thuật bắc cầu ĐM vành

(dùng ĐM

vú trong )

CABG in Patients With STEMI

Urgent CABG is indicated in patients with STEMI and coronary anatomy not amenable to PCI who have ongoing or recurrent ischemia, cardiogenic shock,

severe HF, or other high-risk features

CABG is recommended in patients with STEMI at time of operative repair of mechanical defects

I IIaIIbIII

B

I IIaIIbIII

B

CABG in Patients With STEMI

The use of mechanical circulatory support is reasonable in patients with STEMI who are hemodynamically unstable and require urgent CABG.

Emergency CABG within 6 hours of symptom onset may be considered in patients with STEMI who do not have cardiogenic shock and are not candidates for

PCI or fibrinolytic therapy

I IIaIIbIII

I IIaIIbIII

Complications After STEMI

Guideline for STEMI

Chẩn đoán MR

Vỡ thành tự do tâm thất

Siêu âm tim phát hiện VSD

Treatment of Cardiogenic Shock

Complications After STEMI

Intraaortic balloon pump (counter-pulsation)

Intraaortic balloon pump

IABP Machine

RLNT trong HCVC

• RLNT thường xảy ra trong những giờ đầu của STEMI, ảnh hưởng lên tiên lượng của BN rất nhiều.

• Điều trị: tái tưới máu sớm, triệt để; dùng ACEi, BB,

Statin sớm; điều chỉnh RLĐG → giảm RLNT.

• Có thể gặp tất cả các loại RLNT

• Thường nhất: AF, VT, VF, A-V block

• ST chênh lên ở D3, aVF, aVR

• ST chênh xuống D1, aVL, V2 – V6

• Rung nhĩ nhanh

Prognostic impact of early ventricular fibrillation in patients with ST-elevation myocardial

infarction treated with primary PCI, Dec 2012 Marina Demidova, Dec 2012 Marina Demidova,

Timing of VT/VF during acute STEMI

Bradycardia, AV Block,

and Intraventricular Conduction Defects

Complications After STEMI

AV Block

Pacing in STEMI

Temporary pacing is indicated for symptomatic bradyarrhythmias unresponsive to medical treatment

I IIa IIb III

Management of Pericarditis

After STEMI

Complications After STEMI

Management of Pericarditis After

Biến chứng cơ học, cấu trúc

Chẩn đoán nhanh NMCT cấp với xét nghiệm hs Troponin (ESC 2011)

Tổng hợp chứng cứ về giá trị của qui trình chẩn

đoán nhanh (trong vòng 1giờ) NMCT cấp với hs-cTnT

* Reichlin et al (2012) Arch Intern Med 172:1211-1218; ** Reichlin T et al., CMAJ 2015, April, 187

(8); *** Mueller et al: Presented ESC 2014

NPV: giá trị dự báo âm; PPV: giá trị dự báo dương.

3038 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực

cấp 0 h ≥ 52 ng/L hoặc

∆1 h ≥ 5 ng/L Khác

Rule in Vùng quan sát

76-78% BN được rule in - rule out trong

vòng 1 giờ sau nhập viện

ESC Guidelines 2015

HCMVC không ST

chênh lên

• - Bệnh cảnh lâm sàng nặng

• - Cho phép có thời gian để

đánh giá nguy cơ, điều trị nội khoa tối ưu trước

• - Các điều trị cũng gần như

trong STEMI

• - Không có chỉ định điều trị

tiêu sợi huyết

GRACE Score

TIMI Risk Score For UA/NSTEMI

Prior CAD (cath stenosis >50%)

ASA in last 7 days

> 2 Anginal events < 24 hours

ST deviation

Elevated Cardiac Markers (CKMB or Troponin)

Antman et al JAMA 2000;284: 835.

Nguy cô cao

1 Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim lúc nghỉ hoặc khi vận động rất nhẹ dù đã điều trị nội khoa tối ưu.

2 Men Troponin tăng

3 Mới xuất hiện đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ

4 Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm theo các triệu chứng của suy tim, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran ở phổi tăng lên, hở van 2 lá mới xuất hiện hoặc nặng thêm lên.

5 Xuất hiện các biểu hiện nguy cơ cao khi thăm dò gắng sức không xâm lấn.

6 Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (thăm dò không xâm lấn: phân suất tống máu < 40%)

7 Huyết động không ổn định

8 Nhịp nhanh thất dai dẳng

9 Can thiệp động mạch vành trong vòng 6 tháng

10 Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

(invasive strategy)

(< 72giờ)

(selective invasive

strategy)

So sánh giữa can thiệp sớm với can

thiệp muộn/ bệnh nhân HCĐMVC- KSTC

(tử vong, NMCT, đột quỵ)

Mehta SR et al.N Engl J Med 2009; 288:

1851-1858

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:

Recommendations for Antiplatelet Therapy in NSTE-ACS patients

undergoing PCI

Windecker S et al Eur H Journal, August 29, 2014

ASA is recommended for all patients without contraindications at an initial oral

loading dose of 150–300 mg (or 80–150 mg i.v.), and at a maintenance dose of

A P2Y12 inhibitor is recommended in addition to ASA, and maintained over 12

months unless there are contraindications such as excessive risk of bleeding

• Prasugrel (60 mg loading dose, 10 mg daily dose) in patients in whom

coronary anatomy is known and who are proceeding to PCI if no

• Ticagrelor (180 mg loading dose, 90 mg twice daily) for patients at

Amsterdam EA, et al 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline J Am Coll Cardiol 2014;Sep23

AHA/ACC 2014: Recommendations for Initial Antiplatelet

in NSTE-ACS patients and PCI

P2Y12 inhibitor, in addition to aspirin, for up to 12 mo for patients treated initially

with either an early invasive or initial ischemia-guided strategy:

- Clopidogrel 300-mg or 600-mg loading dose, then 75 mg/d

- Ticagrelor* 180-mg loading dose, then 90 mg BID

P2Y12 inhibitor therapy (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) continued for at

- Ticagrelor in preference to clopidogrel for patients treated with an early