Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại bệnh viện việt đức

Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đườngsau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãngMoss- Miami, Roy-Camile, Asucap, CD và nhiều loại hệ mó

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xâydựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều Đồng thời cơ sở hạtầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động,các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng.Gãy xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó gãy cột sốngchiếm khoảng 3-6% [11], [46] Gãy cột sống là một chấn thương nghiêmtrọng thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động [46], [54], [60], [67]

Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nềngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chinhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều dichứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tì đè, nhiễm trùng tiết niệu ảnhhưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh

Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đườngsau Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốtsống Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nênphổ biến Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được Roy-Camille đề xuất và áp dụng rộng rãi Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định

có khoá móc Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đườngsau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãngMoss- Miami, Roy-Camile, Asucap, CD và nhiều loại hệ móc hoặc móc vàvít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss-Miami, Asucap, CD, khung Harshil dù sử dụng phương tiện cố định nàocũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và

phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cộtsống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được.

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiêncứu tại Việt Nam thì chưa có nghiên cứu nào Hiện nay có rất nhiều phươngpháp điều trị cố định cột sống ngực trong chấn thương cột sống ngực và cònnhiều tranh cãi trong các phương pháp này tuy nhiên gần đây có nhiều bệnhnhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh việnViệt Đức đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngựcbằng phương pháp bắt vít qua cuống với mục đích cố định vững chắc cộtsống, giải phóng chèn ép và cho bệnh nhân phục hồi chức năng sớm

Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy

chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện Việt Đức.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 DICH TỄ HỌC

1.1.1 Thế giới

Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo giãn

BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống [71]

Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm saukhi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có tổn thươngthần kinh [71]

Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, saunày được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thànhthủ thuật cắt cung sau [71]

Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cốđịnh xương tứ chi gãy để áp dụng cho cố đinh cột sống [55]

Năm 1958, Harrington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùngtrong vẹo cột sống, sau này được dùng trong cả chấn thương [29], [49] Sau

đó phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của cácđốt sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống Phương pháp nàyđược gọi là Harri - Luque [49] Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như khôngdùng phương pháp này trong chấn thương nữa

Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô [59] đưa ra phương pháp cố địnhcột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc

theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trịvẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống.

Năm 1986, Dove [40], cải tiến phương pháp của Luque với một khunghình chữ nhật

Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [76] đã hoàn thiện phương phápdùng nẹp và vít cuống cung Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cộtsống Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “Thẳng từ sau ra trước” Phươngpháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thương bản lề, cột sống sẽ bị hạn chếvận động Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tươngứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân

Đến năm 1982, Dick [38] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cốđịnh bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống.Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả Chỉ cần cốđịnh một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy Kỹ thuật bắt vít của Magerl là kĩthuật “bắt vít chụm” hay còn gọi là “Bắt vít chéo” bắt vít từ sau ra trước

Năm 1989, Cotrel và Dubouset [34] kết hợp cả móc, vít cuống và cácthanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị gãy Các loại mócgồm móc cuống cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang Các vít có đầu dạnghoa Tulip, đường kính 4,5 mm – 6,5mm Các thanh giằng có bề mặt được tạonhám để tăng độ bám, đường kính thiết diện 5 – 7 mm Một hoặc hai thanhngang được giáp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay Dụng cụ được gọitắt là dụng cụ CD Nhờ hiệu quả cố định vững chắc trên một đoạn ngắn màphương pháp của Cotrel và Dubouset được phổ biến nhanh chóng trên toànthế giới [57] [73] Ngày nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas ScottishRite Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson (Stryker), Colorado, Spinesystem, CD Compact, CD Horizon [32]

Ngày nay điều trị phẫu thuật đã chứng minh được tính hiệu quả của nó.Nhưng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đường mổ, dụng cụ cố định cột sốngphụ thuộc vào nhiều yếu tố: thương tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinhnghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện vật chất và các trang thiết bị

1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống nói chung

và các chấn thương cột sống - tuỷ sống còn khá mới mẻ

Có rất ít Y văn Việt Nam viết về chấn cột sống, tuỷ sống [2], [5], [7][14], [19], [20], [22], [23], [24], có một số nghiên cứu trình bày trong Kỉ yếucác hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học

Đặng Kim Châu (1959 - 1960) khi bàn về điều trị gãy cột sống đã nêu:

“ Vấn đề điều trị gãy cột sống có ép tuỷ hiện nay vẫn chưa được thống nhất” [8]

Có tác giả chủ trương điều trị cơ năng theo Magnus hoặc kéo nắn bóbột theo Bohler và cũng không ít tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏmảnh bên, cố định ngoài khớp [8]

Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã điều trị 28 trường hợp gãy cột sốngngực - bụng kèm liệt tại Bệnh viện Bình Dân (1977- 1978) Trong đó có 19trường hợp được phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn ép, đồng thời cố địnhbằng ghép xương và nẹp vít đã giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức năngđược dễ dàng [1]

Lê Xuân Trung (1986) theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệttuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đã kết luận “ Muốn đạt kết quả điều trị caophải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [25]

Dương Đức Bính đã áp dụng điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổđường sau và cố định bằng khung HartShill của J.Dove cho phép chăm sócbệnh nhân, tập phục hồi chúc năng sớm, tránh loét và teo cơ [5].

Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đã áp dụng một trong haiphương pháp chỉnh hình và phẫu thuật cho các bệnh nhân CTCS

1.2 GIẢI PHẪU CỘT SỐNG NGỰC

Cột sống nằm ở giữa - sau của cơ thể, được tạo thành bởi các đốt sống

và các đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với nhau bởi các dây chằng rấtvững và được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nênmột cột trụ để nâng đỡ cơ thể

Thông thường cột sống có từ 33 đến 35 đốt bao gồm:

Hình 1.1: Cấu trúc cột sống

1.2.1 Cấu tạo các đốt sống vùng ngực [15], [70]

Các đốt sống ngực có kích thước tăng dần từ đốt I đến đốt XII

Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang vàtrước sau gần như bằng nhau Ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớpvới chỏm xương sườn, gọi là hõm sườn Hõm sườn trên rộng hơn nằm ở bờtrên, gần cuống Hõm sườn dưới ở bờ dưới của thân sát phía trước của khuyếtđốt sống dưới

Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểuthân đốt sống ngực Các thân đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thânđốt sống ngực đến thân đốt sống thắt lưng Cấu trúc này góp phần làm tầmgấp duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của đốt sống ngực

Hình 1.2 : Đốt sống ngực [21]

Cuống: lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau thân.Mảnh: ngắn, rộng và dày hơn chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới.Mỏm gai: dài và chếch xuống dưới, ra sau

Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng hướng ra sau, hơi ra ngoài và lêntrên Mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước hơi vào trong và xuống dưới

Mỏm ngang: lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống và mảnh Mỗi mỏmchạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh chỏm, mặtkhớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng gọi làhõm sườn của mỏm ngang

Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống sống không chạy chẽ ra xanhau như các đốt sống cổ

1.2.2 Các khớp của đốt sống ngực [70]

- Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc vàcác đĩa sụn gian đốt sống bao gồm:

- Các đốt sống được liên kết với nhau bởi hệ thống các dây chằng rấtkhoẻ và được trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu

1.2.3 Đặc điểm đoạn cột sống ngực [56], [70]

Cột sống ngực bình thường gù khoảng 18-510, thân đốt có hình chêm,cao về phía sau hơn phía trước

Khả năng gấp của đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và cácđốt sống thắt lưng Khớp C7-T1 gấp khoảng 90

, T1-T6 gấp khoảng 40, T6-T7 đến T12- L1 tăng dần từ 5- 120 Bẻ xang 2 bênkhoảng 60 từ T1 đến T10 và 80 ở khớp ngực - thắt lưng Trục xoay của đốtsống khoảng 80 từ T1-T8 Trục xoay của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lưng giảm đến 20

Phần tận cùng của tuỷ sống hay nón tuỷ thường bắt đầu từ mức T11 vàkết thúc mgang mức L1-L2

Đường kính ống tuỷ đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng Đườngkính ống tuỷ ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lưng lầnlượt là 23mm và 26mm

1.2.4 Mạch máu nuôi dưỡng

Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sườn sau,động mạch đốt sống trước và động mạch đốt sống sau Động mạch gian sườnsau tách ra từ động mạch chủ ngực Động mạch đốt sống trước và sau tách ra

từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não

Tĩnh mạch đốt sống ngực được tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch làđám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống Đám rối tĩnh mạch trước ngoài tạonên mạng mạch ở mặt trước thân đốt sống Đám rối tĩnh mạch sau ngoài baoquanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng Đám rối tĩnh mạchtrong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoàiđốt sống qua tĩnh mạch gian sườn sau

Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van,nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, được Batsonphát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn được gọi là đám rối tĩnh mạchBatson Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lưu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch

Batson và giải thích vì sao vi khuẩn hoặc tế bào ung thư có thể từ các cơ quan

lân cận đi vào đốt sống

1.3 GIẢI PHẪU - SINH LÝ THẦN KINH TUỶ LIÊN QUAN

1.3.1 Giải phẫu

1.3.1.1 Hình thể ngoài

* Tuỷ dài khoảng 43-45cm được bao quanh là màng tuỷ

- Có 33 đốt sống tương ứng 31 đốt tuỷ chia ra 31 đôi dây thần kinh gaisống Đường kính ống tuỷ thay đổi tuỳ từng đoạn (phồng to ở đoạn vùng cổ

- Mặt ngoài tuỷ sống có một khe giữa trước, một rãnh giữa sau và rãnhsau bên ở mỗi bên Khe giữa trước là một khe sâu chạy dọc Rãnh giữa sau thìnông, rãnh sau bên là nơi các rễ sau- rễ cảm giác của thần kinh gai sống đi vàotuỷ sống

Mỗi đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống ở cao hơn đốt sống tương ứng

Đoạn cổ: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 1

Đoạn ngực:

Ngực 1-5: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2Ngực 6-10: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2

Ngực 11: số đoạn tuỷ = thắt lưng 2-3-4Ngực 12 và thắt lưng 1 = số đoạn tuỷ còn lại.

Tính chất chia đoạn của tuỷ sống rất thuận tiện cho việc thăm dò chứcnăng của tuỷ sống và xác định vị trí tổn thương của tuỷ sống

Sừng sau: là sừng cảm giác, nơi tiếp nhận các sợi của rễ sau, là nơi phát

ra các bó cảm giác chạy lên tới đồi thị hoặc tiểu não

Sừng bên: Chỉ thấy ở đốt tuỷ C8 đến L2 là trung khu thần kinh giao cảm

* Chất trắng:

Tạo nên bởi những bó sợi dẫn truyền vận động, cảm giác và liên hợp

Có hai rãnh trước (sâu) và giữa sau (nông), chia mặt ngoài tuỷ thành 2 nửa,mỗi nửa tuỷ sống thoát ra rễ trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác), hai rễnày hợp lại tạo thành dây thần kinh sống

* Ống trung tâm:

Là ống chứa dịch não tuỷ, nằm giữa mép xám

Đầu trên liên tiếp với não thất 4

Đầu dưới phình ra tại nón tuỷ tạo thành chóp tận cùng

Hình 1.4: Hình thể tuỷ sống [21}

1.3.1.3 Tuần hoàn tuỷ sống

Nuôi dưỡng tuỷ gồm:

- Hệ động mạch dọc

- Hệ động mạch ngang

* Hệ động mạch dọc: gồm

- Động mạch gai trước (chỉ có một động mạch)

- Động mạch gai sau (có hai động mạch)

Là các nhánh của động mạch đốt sống, nối với nhau ở dưới tuỷ cùng[39], [56], [69]

* Hệ động mạch ngang:

- Gồm động mạch rễ trước và động mạch rễ sau Riêng đoạn ngực thấpđộng mạch rễ trước được sinh ra bởi động mạch AdamKie Wicz

- Có sự liên quan đến việc thiếu hụt động mạch đốt sống ở đoạn T4-T9

do vùng này dễ bị thiếu máu đặc biệt trong phẫu thuật cần thận trọng khi thắtmạch ở vùng nguy hiểm này [39]

- Khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn vào làmgiảm tưới máu tuỷ Do sự xắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước

và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nên tuỷ dễ bị thương tổn khi có gãyxương gây chèn ép phía trước

* Hệ tĩnh mạch:

Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tuỷ, quanh tuỷ, ngoài tuỷ

đổ về hệ tĩnh mạch trong ống tuỷ sống và ngoài ống sống để đổ về tĩnh mạchAzygos

Hình 1.5 : Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống [21]

1.3.1.4 Màng tuỷ

- Màng tuỷ là màng bao bọc tuỷ sống, liên tiếp từ màng não sát lỗchẩm cho tới túi cùng gồm: màng cứng, màng nhện, màng nuôi

- Với chức năng bảo vệ, chống dính và nuôi dưỡng

- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện trong chứa dịchnão tuỷ lưu thông [3]

1.3.2 Sinh lý tuỷ sống [4]

Tuỷ sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảmgiác và vận động Chất trắng của tuỷ sống gồm những sợi trục thần kinh hợplại tạo thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảmgiác) và các bó dẫn truyền đi xuống (bó vận động).

Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trước và nhân cảm giác củasừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp

Chất xám của tuỷ sống là trung tâm của một số phản xạ Các phản xạcủa tuỷ sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ đểtạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động cơ thể

1.4 THƯƠNG TỔN TUỶ SỐNG VÀ CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP TRONG CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC

1.4.1 Thương tổn tuỷ sống

Chấn thương cột sống có thương tổn thần kinh gồm hai loại thương tổn tuỷ:

- Loại thương tổn tuỷ nguyên phát (liệt hoàn toàn) ngay sau chấn thươngnhư: đứt tuỷ, dập tuỷ

- Loại thương tổn thứ phát (liệt không hoàn toàn) như : chèn ép tuỷ,phù tuỷ, rối loạn tuần hoàn tuỷ Đây là loại thương tổn mà phẫu thuật có thểđem lại kết quả khả quan [17], [18], [27], [63], [74]

- Để đánh giá đầy đủ tổn thương thần kinh cần hiểu rõ từng đoạn sau:

1 4.1.1 Sốc tuỷ

Thường sau chấn thương cột sống có giai đoạn sốc tuỷ, đó là sự trì trệtạm thời của đoạn tuỷ bị tổn thương do sang chấn tác động đột ngột vào tuỷgây liệt hoàn toàn

Sốc tuỷ phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại (phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn)

1.4.1.2 Hội chứng tổn thương tuỷ không hoàn toàn

* Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thương hay gặp nhất

Biểu hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn hai chi dưới hay tứ chi (tăngphản xạ gân xương, phản xạ xương bánh chè, dấu hiệu Babinski +)

Sự phục hồi sẽ diễn ra theo thứ tự: hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

* Hội chứng tuỷ trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác

nông, cảm giác sâu vẫn còn (do cột tuỷ không bị tổn thương)

* Hội chứng tuỷ sau: mất cảm giác sâu, cảm giác bản thể còn các chức

năng khác vẫn bình thường

* Hội chứng tuỷ bên (hội chứng Brouwsn- sequard): đây là loại thương

tổn tuỷ sống có khả năng phục hồi tốt nhất về thần kinh

1.4.1.3 Hội chứng tổn thương tuỷ hoàn toàn

* Liệt hoàn toàn: cả vận động, cảm giác dưới mức thương tổn tuỷ.

* Phản xạ hành hang: mất trong sốc tuỷ và phục hồi trong vòng 24-48

giờ Nếu sau giai đoạn sốc tuỷ, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hànhhang còn thì tổn thương tuỷ hoàn toàn

* Cương cứng dương vật (Dấu hiệu Priapisme): là biểu hiện của tổn

thương tuỷ hoàn toàn

Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác củaHội chấn thương cột sống Mỹ (ASIA) được chuẩn hoá quốc tế tại Barcelonanăm 1992 [41] Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra

và đánh giá thương tổn thần kinh của tuỷ sống

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thươngtổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được

Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thươngtổn thần kinh người ta dùng Bảng phân loại của Frankel [44] Bảng phân loạinày cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [68]

Bảng 1.1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel (1969) [44]

Frankel Biểu hiện

A Liệt hoàn toàn, mất chức năng cảm giác và vận động dưới

B ng 1.2: Thang i m ánh giá c l c chi theo ASIA (1969)ảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA (1969) điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA (1969) ểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA (1969) điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA (1969) ơ lực chi theo ASIA (1969) ực chi theo ASIA (1969)

Vận động được chi trên mặt phẳng, không có ảnh hưởng của

Vận động được chi khi có sức cản của trọng lượng chi (khi nâng

Vận động được chi khi có sức cản ngược chiều (thầy thuốc làm

không khí bên ngoài + máu chảy từ vết thương đi vào - đi ra khoang màngphổi, gây tràn máu - tràn khí khoang màng phổi và các rối loạn thông khí nặng.

* Gãy xương sườn

Có thể bị gãy một hay nhiều xương, thường hay gặp đầu gãy đâm vàotrong, nếu do đè ép gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài Mức độ dilệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng.Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành khối máu tụ dưới da (lượng máu có thể

từ 100 - 300 ml / 1 ổ gãy) Nếu gãy có di lệch, hầu hết đều gây thủng màngphổi và phổi, gây tràn máu và khí vào khoang màng phổi

* Mảng sườn di động

Là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều

so với lồng ngực khi thở Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên 1cung xương, trên 3 xương sườn kế tiếp nhau và các điểm gãy khá gần nhau.Thường gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh, gây rối loạn nặng nề về hôhấp và tuần hoàn Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát (doban đầu các đầu xương gãy còn tạm dính với nhau)

- Các loại mảng sườn hay gặp:

+ Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động rõ

+ Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa, ít di động.+ Mảng sườn trước: ít gặp nhưng gây suy hô hấp nặng

Ngoài ra còn có các thể trung gian của các loại trên, trong đó lưu ý loạimảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ)

* Gãy xương ức

Thường do chấn thương rất mạnh Gây suy hô hấp nặng và thương tổncác tạng bên trong lồng ngực Thường kèm theo gãy hàng loạt sụn sườn 2bên, gây nên dấu hiệu mảng sườn di động

* Vỡ (thủng) cơ hoành

Vỡ cơ hoành hay gặp trong do đè ép hoặc ngã cao Bên trái hay gặphơn phải Bên phải hay kèm tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màngphổi gây tràn máu màng phổi dữ dội Bên trái làm các tạng trong bụng chuiqua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành, hoặc dịch tiêu hóa -nếu có vỡ tạng rỗng, trào lên gây nhiễm trùng màng phổi.

1.4.2.2 Thương tổn khoang màng phổi

* Tràn khí màng phổi

Không khí tràn vào khoang màng phổi, làm mất áp lực âm gây xẹp - codúm nhu mô phổi lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sangbên đối diện Nếu có thương tổn thành ngực - rách lá thành màng phổi, thìkhông khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da hình thành trànkhí dưới da

Không khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: ngoài vào (qua vếtthương ngực hở) và trong ra (do rách các phế nang, phế quản)

Có một số dạng thương tổn nặng (van thành ngực, vỡ phế quản ) làmkhông khí tràn vào khoang màng phổi nhiều, liên tục, mà không thoát rađược, gây tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trungthất

* Tràn máu màng phổi

Máu trong khoang màng phổi sẽ chèn ép phổi làm xẹp phổi và đẩytrung thất sang bên đối diện Thông thường là nước máu không đông có lắngđọng fibrin

Máu vào khoang màng phổi từ các nguồn: thành ngực, ổ gãy xươngsườn, chỗ rách phổi, tim, các mạch máu lớn

Thông thường, khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màngphổi (lấp kín góc sườn hoành trên phim X quang ngực thẳng đứng), thì mớibiểu hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng

* Tràn khí + Tràn máu màng phổi: đây là thương tổn hay gặp nhất Tổn

thương giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 loại nêu trên

1.4.2.3 Thương tổn các tạng trong trung thất

* Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ

Thường gây tràn máu và tràn khí vào màng phổi nguyên nhân doxương sườn gãy chọc vào trong chấn thương ngực kín

* Rách phế quản lớn

Thường gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là tràn khí dưới áp lực.Thương tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếmkhi ở khí quản đoạn ngực Máu chảy ra từ thương tổn, ngoài việc gây trànmáu màng phổi, thường còn chảy cả vào trong lòng khí - phế quản, gây dấuhiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng

* Tụ máu (đụng dập) phổi

Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng Thường gặp trong tainạn ngã cao hoặc có va đập rất mạnh vào lồng ngực Hậu quả chủ yếu là gâychảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹpphổi trên diện rộng, rất khó điều trị Thể nặng có thể thấy ho ra máu dữ dộitrên lâm sàng, rất khó kiểm soát và thường dẫn tới tử vong

* Xẹp phổi

Biểu hiện là các phế nang bị xẹp lại, phổi không nở ra được, không traođổi khí, gây nên nhiều hậu quả nặng nề

Yếu tố gây xẹp phổi:

- Tràn máu + khí khoang màng phổi => đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi +

co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi

- Tràn máu + đờm dãi trong phế quản => tắc phế quản, phổi không nở

ra được => xẹp phổi thực sự

Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khí nên càng tăng tiếtđờm dãi nhiều, từ đó gây xẹp phổi càng nặng => vòng xoắn bệnh lí Về lâmsàng, xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liênsườn, suy hô hấp

* Tổn thương tim và màng tim

+ Tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng tim đến rách vỡ cácbuồng tim, các cấu trúc trong tim

+ Tỉ lệ tử vong rất cao, chỉ có loại thương tổn vỡ nhỏ ở 1 buồng timgây chèn ép tim cấp tính là còn có thể gặp trên lâm sàng

+ Thường gặp trong chấn thương mạnh - đột ngột vào vùng xương ức

* Quai động mạch chủ

Thương tổn chủ yếu là rách - vỡ eo động mạch chủ, máu chảy ra nhiềugây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới vùngthương tổn Hay gặp trong chấn thương ngực kín do tai nạn ô tô

1.5 PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC

Trong y văn thế giới có nhiều cách phân loại đã được đề cập [17], [18],[35], [37], [45], [50], [51], [64], [65], gồm phân loại của nhóm AO, Denis,Watson-Jones, Senegas, Holds Worth, Ferguson và Allen, Roy-Camille

Nhứng năm gần đây phân loại của Senegas, Denis và Roy-Camilleđược nhiều tác giả sử dụng, giúp chỉ định điều trị kịp thời, để nắn chỉnh, giải

ép, cố định và tập luyện phục hồi chức năng

1.5.1 Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế

* Chấn thương trong tư thế cúi gấp

- Cúi gấp đơn thuần: bong gân nặng và trật khớp hai bên.

- Cúi gấp cộng với chèn ép: gẫy lún thân đốt

- Cúi gấp và xoay: trật một bên khớp

Trong các tổn thương này, phần sau của tuỷ sống bị kéo nhưng tổnthương chủ yếu ở chất xám, phần trước của tuỷ sống bị ép bởi các mảnh đĩađệm hay xương vỡ

* Các chấn thương chèn ép

- Gãy nhiều mảnh ở thân

- Trong tổn thương này tuỷ sống bị chèn ép bởi góc sau trong của đốtsống trên và cung sau cùng dây chằng vàng của đốt sống dưới

* Chấn thương trong tư thế ưỡn

- Ưỡn + chèn ép: gãy trật phía sau, gãy các gai sau

- Ưỡn + xoay: gãy tách rời khối tiếp khớp

Hình 1.6: Hình minh hoạ tổn thương ưỡn quá mức

1.5.2 Phân loại của Denis [36]

Chia cột sống thành 3 phần thẳng đứng

Hình 1.7: Sơ đồ 3 cột trụ của Denis

+ Cột trước: 2/3 trước của thân đốt sống, 2/3 vòng sợi chu vi của đĩagian đốt sống và dây chằng

+ Cột giữa: 1/3 sau thân đốt sống, 1/3 vòng sợi chu vi và dây chằng dọcsau

+ Cột sau: Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai, dây chằng liênmảnh, mỏm tiếp khớp và bao khớp

Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững vàgây chèn ép thần kinh

Gãy một cột là gãy vững, gãy ba cột là gãy không vững, gãy hai cột cóthể vững hoặc không vững (tuỳ thuộc vào phạm vi tổn thương)

Denis phân chia thương tổn cột sống thành 2 nhóm;

* Nhóm các tổn thương nhỏ: các gãy đơn độc, không làm mất vững cộtsống: gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, khối khớp, gãy mỏm gai

* Nhóm các tổn thương lớn: có 4 loại

C

C C

Hình 1.8: Phân loại tổn thương của Denis Loại I: gãy lún, lực ép, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau

bình thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trước hay phía bên

- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang

- IB: Lún mặt trước trên thân đốt

- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt

- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt

Khi lún trên 50% thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía saucột sống

Loại II: vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột trụ

trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chènvào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra

Được chia làm 5 loại

L oại I

- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt

- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt

- IIC: vỡ mặt dưới thân đốt

- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay

- IIE: vỡ vụn phía bên thân đốt

Loại III: gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.

Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừngđột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửaphía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trước nêntổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chia thành các loại sau:

- Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc

+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance

+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng

- Đường gãy nằm trong hai mức

+ Cột giữa vỡ qua phần xương

+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt

Loại IV: gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ.

- IVA: gãy do lực gấp và xoay

- IVB: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

- IVC: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trướcTóm lại, theo Denis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phânloại như sau:

- “Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%,cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn

- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong

do gãy lún nặng (>40%) hoặc gãy Seat-belt; chưa ảnh hưởng tới tủysống Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa

- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ caogây thương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy.Phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõithấy dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ(tear-drop): gãy qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc trước dướiđốt sống, tổn thương nặng hệ thống dây chằng trên phim xquang vàCT-Scanner không đánh giá được

- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trường hợp gãy trật,gẫy vụn có thương tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuậtcấp cứu

1.5.3 Phân loại theo Roy – Camille [66]

Xác định vấn đề vững hay không vững, dựa vào các lớp tổn thương.Cột sống được chia thành 3 phần thẳng đứng và 2 phần thẳng ngang [66]

* Phần thẳng đứng

- Phần cột sống phía trước: gồm thân đốt sống trừ vách sau

- Phần cột sống giữa: vách sau, dây chằng chung cột sống phía sau,cuống và mỏm tiếp khớp

- Phần cột sống phía sau: mỏm gai và cung sau

* Phần thẳng ngang: gồm

- Đốt sống (cố định)

- Phần di động của cột sống là tất cả các phần mềm ở giữa 2 đốt sống

Do đó người ta chia ra làm 2 loại gãy:

- Gãy vững: Gãy thân đốt trừ vách sau

- Gãy không vững: do di lệch dần dần như bong gân nặng hoặc nguy cơ

di lệch đột ngột và không thể kiểm soát: trật khớp, gãy trật khớp, gãy rời khối,tiếp khớp Vậy cần có chỉ định mổ sớm để đề phòng nguy cơ trên

1.5.4 Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xương)

Năm 1994, Margerl và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lýchấn thương chia CTCS ra làm 3 nhóm chính là:

Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gãy kiểu A1, A2 chỉđược đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 150 còn lại gãy kiểu A3, B và C đều

có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trường hợp điều trị bảo tồn vì những

lý do như: tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thương phối hợp

1.6 TRIỆU CHỨNG

Trên cơ sở khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng một cách hệthống tỉ mỉ Đặc biệt trong trường hợp say rượu, hoặc tổn thương phối hợp, đachấn thương, chấn thương sọ não dễ bỏ sót triệu chứng Kết hợp chẩn đoánhình ảnh để có chẩn đoán xác định

1.6.1 Tiền sử

- Tiền sử: khai thác chi tiết về thời gian, nguyên nhân và cơ chế chấnthương, thường bỏ qua trong lần khám xét ban đầu Có thể khai thác quangười chứng kiến (nếu bệnh nhân lơ mơ trong tổn thương phối hợp).

- Tiền sử bệnh lý cột sống (lao, thoái hoá )

- Nếu liệt nửa người cao: dương vật cương cứng và không tự chủ bàngquang, ruột, gợi ý thương tổn đáng kể cột sống

Khám xác định chấn thương liệt tuỷ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

- Khám cảm giác: dùng kim nhọn để khám, bắt đầu từ đầu, cổ thânmình và tứ chi Có các loại cảm giác khác nhau: chạm nhẹ kim châm đau, đausâu, cảm giác bản thể

Trong cấp cứu khám cảm giác để xác định nhanh đoạn tuỷ bị tổn thương

- Các vùng da quan trọng là: đường núm vú T4, mũi ức T7, rốn T10 Nếu còn cảm giác vùng cùng cụt có thể chẩn đoán chấn thương liệt tuỷkhông hoàn toàn, tiên lượng khá

Rối loạn cảm giác, tăng nhẹ cảm giác ở vùng thương tổn, giảm cảmgiác ở bên dưới, mất cảm giác ở thấp hơn chèn ép vùng đuôi ngựa gây rốiloạn cảm giác vùng yên ngựa

- Khám vận động: xác định chính xác sự khác nhau giữa tổn thương tuỷhoàn toàn hoặc không hoàn toàn, hay tổn thương rễ đơn thuần

Sau khi khám chi, thân mình còn vận động hay không nên xác định cơthắt hậu môn hoặc sự co gấp ngón chân Nếu còn co cơ thắt thì tiên lượng saunày còn có khả năng phục hồi chức năng vận động

Đánh giá chức năng vận động theo thang điểm đánh giá cơ lực chi củaASIA 1969 [41] ( theo bảng 1.1)

Khám và đánh giá mức độ tổn thương thần kinh chúng tôi đánh giátheo Frankel ( theo Bảng 1.2)

Khám phản xạ:

+ Liệt mềm và co gấp cẳng chân thì tiên lượng xấu

+ Liệt cứng thì tiên lượng tốt

Phản xạ hành hang (+) hoặc phản cơ vòng hậu môn (+) cho thấy kếtthúc giai đoạn sốc tuỷ Nhưng nếu mất chức năng vận động, cảm giác bêndưới mức tổn thương thì đó là tổn thương tuỷ hoàn toàn và không có khảnăng hồi phục tuỷ [56]

Rối loạn cơ tròn: Đái khó, bí đái, đái không tự chủ, hoặc táo bón, ỉakhông tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn.

Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm

Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng trong liệt tuỷ hoàn toàn [26]

1.6.3 Cận lâm sàng

Ngoài các xét nghiệm cơ bản cần thiết trong cấp cứu, chúng tôi sử dụngchủ yếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán và phânloại thương tổn

* Chụp X quang quy ước

Là khám nghiệm cơ bản trong chấn thương cột sống ngực, chụp Xquang quy ước vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và có giá trị tiên lượng Chokết quả nhanh, giá thành rẻ, có thể thực hiện ở mọi cơ sở y tế

- Phim thẳng: đánh giá độ mở rộng của cuống, mở rộng khe liên gai vàlệch trục các mỏm liên gai, hẹp khe đốt

- Phim nghiêng: là tư thế cần quan sát trước Trên phim nghiêng đánhgiá được tình trạng gãy, lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốtsống, độ gập góc của đốt sống

- Phim chếch 3/4 : đánh giá độ toác rộng khe khớp bên và biến dạng lỗ liênhợp

* Chụp tuỷ sống có cản quang

Là kỹ thuật chụp X quang can thiệp bằng phương pháp đưa thuốc cảnquang vào khoang dưới nhện: cho thấy hình ảnh gián tiếp đường kính ốngsống, đường bờ ống sống, bao rễ thần kinh, nhưng không thấy tổn thương

phần mềm quanh cột sống và tổn thương nội tủy Phương pháp này ít được ápdụng trong chấn thương.

Tạo ảnh bằng phương pháp MRI, được coi là phương pháp an toàn không

bị ăn tia X và chẩn đoán tốt nhất hiện nay: hình ảnh rõ nét, khả năng chẩn đoánchính xác cao, đánh giá tốt những thương tổn phần mềm như dây chằng, tuỷsống Phương pháp này cho phép phát hiện những bất thường với chiều dài đốtsống và đốt tuỷ, vì thế có thể phát hiện nhiều thương tổn [9], [42]

1.7 PHẪU THUẬT VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN

- Gãy không vững, không có dấu hiệu thương tổn thần kinh trên lâmsàng, theo dõi lâm sàng:

+ Liệt tăng dần: phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố định cộtsống.

+ Nếu không có dấu hiệu chèn ép tăng dần, nên phẫu thuật sớm cố địnhcột sống, phòng tránh di lệch thứ phát gây chèn ép tuỷ sống

- Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sốngchăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu

Riêng trường hợp liệt tuỷ hoàn toàn có sốc tuỷ, cần coi như liệt tuỷ khônghoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tuỷ mới phẫu thuật

1.7.2 Phương pháp phẫu thuật cố định cột sống bắt vít qua cuống

Trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phần vững nhất và là nơitruyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [75]

Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sangbên của cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộđốt sống, tức là tác dụng lên 3 cột trụ, theo phân loại của Denis Vì vậy, hầuhết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít quacuống

Cùng với sự phát triển của các phương tiện cố định cột sống mới, nhiềunghiên cứu tác dụng của các dụng cụ, các phương pháp phẫu thuật nhằm tìm

ra những phương pháp điều trị tối ưu nhất

Trong đại hội toàn cầu lần thứ VI về dụng cụ Cotrel-Dobouset, McKinley và cộng sự đã báo cáo 7 trường hợp BN được mổ bằng dụng cụ CD,bằng đường mổ phía sau và cố định đoạn ngắn, cho thấy góc gù vùng tiếntriển trung bình 180 sau mổ [62]

1.7.3 Phương tiện cố định

Dụng cụ CD-M8 để cố định cột sống [53],[73]

Được đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên ngườiPháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đưa ngành phẫu thuật cộtsống sang kỷ nguyên mới

Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc Mỹ,đến đầu những năm 1990 được công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnhcác biến dạng cột sống tại Mỹ Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trênnguyên lý của Cotrel-Dubosset, trong đó Yves Cotrel đưa ra nguyên lý đặt dụng

cụ cho từng phân đoạn của cột sống (segmental spinal instrumentation) và JeanDubosset đặt nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều

Hình 1.9: Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên

Ban đầu, CD gồm các thanh rod đường kính 7mm có khía, các móc(hook) và vít (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông Tuynhiên, do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi được nên phẫuthuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn Để khắc phục nhược điểm này, các thanhrod được giảm đường kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía vàcác bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa

Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm:

1 Có thể lấy bỏ dễ dàng

2 Nhỏ gọn

3 Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống

4 Thanh rod tương đối mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnhư giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khỏi cột sống

Các ưu điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và

an toàn

Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm vớiđường kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệthống CD-M8 và thế hệ cuối cùng là CD Legacy Hệ thống CD M8 được phổbiến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến nay

Hình 1.10 : Dụng cụ CD - M8 cố định cột sống

1.7.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Việc đánh giá kết quả phẫu thuật cho đến nay chụp MRI kiểm tra sauphẫu thuật vẫn được coi là một trong những biện pháp lý tưởng nhất Do giáthành còn cao nên không thể tiến hành chụp hàng loạt, nhất là trong điều kiệnnhư ở Việt Nam Vì vậy, phương pháp đo “góc gù thân đốt”, “ góc gù chấnthương” và đánh giá “ gấp góc gù vùng sau chấn thương” của đoạn cột sống bịthương tổn dựa trên phim chụp cột sống thẳng nghiêng vẫn hay được sử dụngnhất [73]

Tiến hành chụp X quang thư thế nghiêng, các góc gù được xác định như sau:Góc gù thân đốt (GTĐ) được tạo nên bởi hai đường thẳng đi qua mặttrên và mặt dưới đốt vỡ.

Góc gù vùng chấn thương (GVCT) được tạo bởi hai đường thẳng làđường đi qua mặt trên của đốt trên đốt gãy và một đường đi qua mặt dưới củađốt dưới đốt gãy

Hình 1.11 : Góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương.

Nhưng bình thường, trên bình diện đứng dọc, cột sống vẫn có cácđường cong sinh lý, tức là vẫn có góc “gù vùng sinh lý” (GVSL), nó được tạobởi hai đường thẳng đi qua mặt trên của đốt sống trên đốt sống nghiên cứu vàđường đi qua mặt dưới của đốt sống dưới đốt sống nghiên cứu

Như vậy, sau chấn thương góc GVSL sẽ thay đổi, để phản ánh chínhxác những biến đổi này cần tính thêm gấp góc vùng chấn thương (GGVCT)

GGVCT = góc GVCT – góc GVSL

Sự phối hợp giữa góc GVCT và GGVCT giúp tiên lượng có cần ghépxương hay không, nếu sau nắn chỉnh thấy GGVCT đã cải thiện mà góc GTĐkhông thay đổi thì có nghĩa là chỉ giãn được khoang gian đốt

Góc gù

vùng chấn

Các góc GTĐ, góc GVCT và GGVCT cần được đo trước phẫu thuật,ngay sau phẫu thuật vào định kì sau phẫu thuật, theo dõi diễn biến, từ đó đánhgiá khả năng cố định, kết quả nắn chỉnh và sức bền của vật liệu cố định.

1.7.5 Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh

Dựa trên phân loại của Frankel, bệnh nhân được theo dõi trước phẫuthuật, sau phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là các bệnh nhân được chẩn đoán là chấn thương cột sống ngực vàđược điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cố định cột sống ngực bằngphương pháp bắt vít qua cuống tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện ViệtĐức

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bao gồm những bệnh nhân bị chấn thương cột sống ngực được chẩnđoán và phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít quacuống tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức, những bệnh nhân cóđầy đủ các tiêu chuẩn sau được xếp vào nhóm đối tượng nghiên cứu:

- Có chẩn đoán là chấn thương cột sống ngực

- Được phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít quacuống tại bệnh viện Việt Đức

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp X quang, CLVT

- Không phân biệt tuổi tác, giới tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức

- Các trường hợp chẩn đoán là chấn thương cột sống ngực nhưng không

có chỉ định mổ hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ

- Loại trừ các trường hợp chấn thương sọ não nặng kèm theo

- Các trường hợp bệnh lý toàn thân nặng như: suy gan, suy thận nặng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang không đối chứng

- Những bệnh nhân này đã được chẩn đoán, phẫu thuật tại Bệnh việnViệt Đức

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Các bệnh nhân đều được chẩn đoán và phẫu thuật tại khoa phẫu thuậtcột sống Bệnh viện Việt Đức

2.2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

*Nhóm hồi cứu

- Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại khoa phẫu thuật cộtsống, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

- Nghi nhận lại các chỉ số cần nghiên cứu: tuổi, giới, nghề nghiệp

- Gọi BN lần lượt đến khám lại

+ Tại khoa phẫu thuật cột sống

+ Chụp lại phim nhằm đánh giá lại kết quả điều trị

* Nhóm tiến cứu

- Trực tiếp khám bệnh nhân

- Đọc phim cùng các biến chứng

- Bệnh nhân sẽ được khám, đánh giá theo một mẫu bệnh án định sẵn

- Quan sát hoặc trực tiếp tham gia phẫu thuật

- Theo dõi trong mổ

- Theo dõi sau mổ

- Cách thức sơ cứu và vận chuyển BN trước khi đến cơ sở y tế gần nhất

- Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc vào viện:

< 6h

6 -24h24-72h3-6 ngày

> 6 ngày

- Thời gian từ lúc vào viện đến lúc mổ:

< 6h

6 -24h24-72h

- Khám rối loạn cơ tròn

+ Đái khó, bí đái, đái không tự chủ

+ Táo bón, ỉa không tự chủ

+ Giảm trương lực cơ thắt hậu môn

- Khám rối loạn dinh dưỡng: Phù, teo cơ, loét.

- Khám rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng trong đứt tuỷ hoàn toàn.

- Chụp X quang qui ước: tất cả các bệnh nhân đều được chụp X quang

qui ước khi đến viện, chủ yếu chụp tư thế thẳng và nghiêng Các dấu hiệuchúng tôi tập chung nghiên cứu trên X quang là:

+ Hình thái, đường vỡ của thân xương và các cung xương

+ Đường cong sinh lý và sự liên tục của đốt sống

+ Đánh giá độ mở rộng của cuống, mở rộng khe liên gai và lệch trục các mỏm liên gai, hẹp khe đốt

+ Tình trạng gãy, lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống, độ gập góc của đốt sống

- Chụp cắt lớp vi tính.