C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ cộ l p –ậ Tự do – H nh phúcạ , ngày tháng năm Đ N BÁO M T GI Y CH NG NH N QUY N S D NG Đ TƠ Ấ Ấ Ứ Ậ Ề Ử Ụ Ấ Kính g iử yỦ ban nhân dân Tôi tên là Sinh ngày th[.]
Trang 1C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ cộ
l p – ậ Tự do – H nh phúc ạ
, ngày tháng năm
Đ N BÁO M T GI Y CH NG NH N QUY N S D NG Đ TƠ Ấ Ấ Ứ Ậ Ề Ử Ụ Ấ
Kính g i ử : yỦ ban nhân dân ………
Tôi tên là: Sinh ngày tháng năm T i ạ Ngh nghi p: ề ệ
Ch ng minh nhân dân s : Ngày c p: T i: ứ ố ấ ạ
Thường trú t i: ạ Kính trình v i y ban nhân dân xã v vi c m t Gi y ch ngớ Ủ ề ệ ấ ấ ứ
nh n quy n s d ng đ t. ậ ề ử ụ ấ
Vào ngày tháng năm tôi có làm m t Gi y ch ng nh n quy n s ấ ấ ứ ậ ề ử
d ng đ t s hi u Gi y ch ng nh n là đụ ấ ố ệ ấ ứ ậ ượ Ủc y ban nhân dân huy n ệ
c p ngày tháng năm cho th a đ t s t b n đ ấ ử ấ ố ờ ả ồ
s Đ a ch th a đ t: ố ị ỉ ử ấ
………
Lý do m t: ấ . Nay đ ph c v vi c xin c p l i gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t, tôi làm ể ụ ụ ệ ấ ạ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
đ n này đ ngh y ban nhân dân xã xác nh n cho tôi ơ ề ị Ủ ậ
có đ n trình báo v i n i dung nêu trên.ế ớ ộ
Tôi xin cam đoan gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t nói trên tôi không c m c ,ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ầ ố
th ch p ho c không b c quan có th m quy n thu gi ế ấ ặ ị ơ ẩ ề ữ
Tôi xin chân thành c m n!ả ơ
Người làm đ nơ
( Ký và ghi rõ h tên) ọ