Điều trị rối loạn lipid máu pot

Phân loại FREDRICKSON về tăng Lipid máu: Kiểu hình Lipoprotein gia tăng Hậu quả Tính sinh VXĐM Cholesterol +++ Cholesterol và TG +++ Cholesterol và TG +++ Cholesterol bình thường hay t

Điều trị rối loạn lipid máu

I Những đặc điểm chính trong chẩn đoán:

- Cholesterol toàn phần > 200mg/dL trong 2 lần thử cách nhau 2 tuần

- LDL-c > 100mg/dL

- HDL-c < 40mg/dL

- Triglycerid > 200mg/dL

Vai trò của Lipid đối với VXĐM được tổng kết thành tam chứng Lipid:

- Tăng LDL-cholesterol

- Tăng Triglycerid

- Giảm HDL-cholesterol

Những cận lâm sàng khác:

1 Soi đáy mắt: Từng đoạn xơ nhỏ, cứng, vữa xơ với những tổn thương đáy mắt khác nếu có phối hợp tăng huyết áp

2 Chụp động mạch cản quang chọn lọc

3 Siêu âm Doppler

4 Lưu huyết não, EEG, ECG

II Thành phần Lipoprotein: (% trọng lượng)

Lipoprotein

Tỷ trọ

ng

Choleste rol

Triglycer ide

Phospholi pid

Prote

in

Apoprot ein chính

Chylomicrons 0,94 5 85-90 1 1-2 B48, E,

C11

0,94-1,006

20 60-70 15 5-10 B100, E,

C11

Chylomicrons re

mnant

1,006-1,019

VLDL remnant

1,006-1,019

1,006-1,019

1,063-1,21

15-20 2-7 25 45-55 A1, A11

- Lipid trong cơ thể người gồm 3 nhóm chính:

+ Triglyceride (mỡ trung tính)

+ Phospholipid

+ Cholesterol

- Dạng Cholesterol tuần hoàn chủ yếu trong cơ thể là Cholesterol ester và Triglycerid đều không tan trong nước Để tuần hoàn trong môi trường nước, Cholesterol kết hợp với Phospholipid và Protein, gọi là Lipoprotein Thành phần Protein của phức hợp này gọi là Apoprotein, đóng vai trò quan trọng trong sự tương tác giữa các Lipase trên bề mặt tế bào và các thụ thể

Lipoprotein cần thiết cho quá trình dị hóa Lipid

- Chức năng của Lipoprotein là vân chuyển các loại Lipid đi khắp cơ thể Triglycerid được sản xuất ở gan từ Glucid và ra khỏi gan dưới dạng VLDL

để tới mô mỡ, sau khi trao phần lớn Triglycerid cho mô mỡ thì tỷ trọng tăng lên và biến thành IDL rồi LDL, gồm đa số là Cholesterol, Phospholipid Sau khi trao Cholesterol cho các tế bào, LDL biến thành HDL

- VLDL và LDL vận chuyển Cholesterol vào tế bào, HDL chuyển

Cholesterol từ trong tế bào ra ngoài tế bào, vì vậy, HDL là yếu tố chống vữa

xơ động mạch

III Phân loại FREDRICKSON về tăng Lipid máu:

Kiểu hình Lipoprotein gia

tăng

Hậu quả Tính sinh

VXĐM

Cholesterol

+++

Cholesterol và

TG

+++

Cholesterol và

TG

+++

Cholesterol bình thường hay tăng nhẹ

+

Chylomicrons

TG rất cao, Cholesterol bình

+

thường hay tăng nhẹ

* Triglyceride máu > 150mg/dL: 1 yếu tố của hội chứng chuyển hóa.

IV Phân loại của ATP về LDL, Cholesterol toàn phần và HDL

(mg/dL):

1 LDL-c:

- < 100: Tối ưu

- 100 – 129: Giới hạn tối ưu

- 130 – 159: Giới hạn cao

- 160 – 189: Cao

- >= 190: rất cao

2 Cholesterol toàn phần:

- < 200: Mong muốn

- 200 – 239: Giới hạn cao

- >= 240: Cao

3 HDL-c:

- < 40: thấp

- >= 60: cao

V Rối loạn chuyển hóa Lipid:

1 Những nguyên nhân chính làm giảm HDL-c:

- Hút thuốc lá

- Béo phì

- Ít vận động

- Steroide và Hormon nam hóa: Andrrogen, Progesteron, Steroide đồng hóa

- Thuốc ức chế beta

- Tăng Triglyceride

- Yếu tố di truyền

- Giảm alpha Lipoprotein máu nguyên phát

2 Tăng Lipid máu:

- Sinh lý: Sau bữa ăn

- Do huy động: Hầu hết các trường hợp có vai trò của hormon như ưu năng tuyến yên, tuyến giáp, thượng thận hoặc khi tiêm Adrenalin, Corticoid Còn gặp trong sốt, đói, tiểu đường…

- Do giảm sử dụng và chuyển hóa: Viêm gan cấp, vàng da tắc mật, ngộ độc

rượu, thuốc mê…

- Tăng Lipid máu gia đình: Do một gen trội

4 Tăng Lipoprotein:

a Mắc phải:

- Tăng chung: Suy giáp, thận hư nhiễm mỡ, suy thượng thận, chế độ ăn…

- Tăng từng loại:

+ Thiếu Lipoprotein lipase: người già, cơ địa vữa xơ, tiểu đường

+ Tăng riêng lẻ các thành phần Lipoprotein:

· Tăng beta-Lipoprotein kèm theo tăng Cholesterol (tăng LDL): Bệnh u vàng (Xanthoma), vữa xơ động mạch

· Tăng beta-Lipoprotein và tiền beta-Lipoprotein kèm theo tăng Glycerid và Cholesterol (tăng LDL): Bệnh u vàng, vữa xơ động mạch

· Tăng tiền beta-Lipoprotein nhưng giảm alpha và beta-Lipoprotein (tăng LDL và giảm HDL): Bệnh tiểu đường, vữa xơ động mạch, béo phì

· Tăng tiền beta-Lipoprotein, tăng dưỡng chấp, tăng Triglycerid và

Cholesterol: bệnh tiểu đường và béo phì

b Di truyền: Xem thêm bảng Phân loại FREDRICKSON về tăng Lipid máu

ở trên

Kiểu

hình

Tên chung LP tăng Lipid tăng RL di truyền

nguyên phát

I Tăng LP

ngoại sinh

ChyloM TG Giảm hoạt tính Lipase

Thiếu Apoprotein

IIa Tăng LDL Cholesterol Tăng Cholesterol gia

Cholesterol đình Tăng Cholesterol

đa gen

IIb Tăng LP hỗn

hợp

LDL và VLDL

Cholesterol

và TG

Tăng LP hỗn hợp có tính chất gia đình

III Tăng LP

Remnant

Beta-VLDL

TG và Cholesterol

Rối loạn beta-LP có tính gia đình

IV Tăng LP nội

sinh

VLDL TG Tăng TG gia đình Tăng

LP hỗn hợp Tăng LP không thường xuyên Bệnh Tangier

V Tăng LP hỗn

hợp

VLDL và ChyloM

TG và Cholesterol

Tăng LP trầm trọng Suy LP-lipase Thiếu

Apoprotein CII gia đình

VI HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ:

NCEP khuyến cáo tiếp cận bệnh nhân người lớn dựa vào mức LDL-c Điều trị bắt đầu với điều chỉnh lối sống và chế độ ăn Nếu không đáp ứng đầy đủ, phối hợp thuốc

1 Các bước điều trị thay đổi lối sống:

Khám lần 1 → 6 tuần → Khám lần 2 → 6 tuần → Khám lần 3 → 6 tuần → Khám lần 4

↓ ↓ ↓ ↓

Bắt đầu Đánh giá đáp ứng Đánh giá đáp

ứng Theo dõi, tuân thủ chế

điều chỉnh LDL, nếu chưa đạt LDL, nếu chưa đạt độ điều chỉnh lối sống

lối sống LDL mục tiêu, LDL mục tiêu, xem

tăng cường điều trị xét phối hợp thuốc

giảm LDL

↓ ↓ ↓

- Giảm ăn mỡ bão - Tăng cường giảm ăn mỡ - Khởi đầu điều trị hội chứng

hòa và Cholesteril bão hòa và Cholesterol chuyển hóa

- Tập luyện thể - Xem xét việc thêm chất - Tăng cường giảm cân dục trung bình Stanol và Sterol thực vật và tập luyện thể chất

- Tham khảo - Ăn nhiều chất xơ - Tham khảo chuyên gia chuyên gia dinh - Tham khảo chuyên gia dinh dưỡng

dưỡng dinh dưỡng

2 Các nhóm thuốc:

Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Tác

dụng chuyển hóa

VLDL LDL HDL

Nhóm Resin:

Questran

(Cholestyramine),

Cholestid

Gắn với acid mật, ngăn cản chu trình gan-ruột của muối mật, dẫn đến tăng tổng hợp acid mật

↑đào thải LDL qua thụ

→↑

↓↓↓ ↑

(Cholestipol) trong gan và tăng

hoạt tính thụ thể LDL

thể LDL

Nhóm acid

nicotinic:

Niacin, Niaspan

Ức chế thủy phân

mô mỡ và ↓dòng acid béo tự do vào gan

↓tổng hợp VLDL

và LDL,

↓đào thải HDL

↓↓↓↓

↓↓↓

↑↑↑↑

Nhóm Fibrrate:

Fenofibrate

(Lipanthyl),

Clofibrate

(Atromid,

Slipavlon),

Bezafibrate

(Bezalip),

Gemfibrozil

(Lopid),

Ciprosibrate

(Lipanor)

↑hoạt tính Lipoprotein Lipase, ↓sản xuất VLDL và

Apoprotein ở gan,

↑hoạt tính thụ thể LDL

↑dị hóa VLDL,

-↑tổng hợp HDL

↓↓↓↓

↓

↑↑

Nhóm Statin;

(HMG-CoA

Ức chế cạnh tranh trong giai đoạn

↑đào thải ↓

reductase

inhibitor):

Simvastatin,

Travastatin

(Zocor),

Atorvastatin

(Rahor, Lipitor),

Fluvastatin

(Lescol),

Lovastatin

(Mevacor),

Pravastatin

(Elisor),

Rosuvastatin

đầu của quá trình tổng hợp

Cholesterol ở gan-ruột bằng cách ức chế enzyme HMG-CoA, ↑hoạt tính thụ thể LDL

LDL qua thụ thể LDL

↓↓↓↓ ↑

3 Điều trị rối loạn Lipid máu nguyên phát:

Pheno-typ

Tên chung Rối loạn

Lipoprotein

và Lipid

Ưu tiên 1

Ưu tiên 2

Phối hợp thuốc

I Tăng LP

ngoại sinh

↑ChyM và TG Không Không Không

IIa Tăng

Cholesterol

↑Cholesterol máu gia đình dị

Statin, Resin,

Fibrate Resin +

Statin

hợp tử (↑LDL

và Cholesterol)

Nicotinic acid

Resin + Fibrate Statin + Resin

IIb Tăng LP

hỗn hợp

↑Lipid máu gia đình

(tăng LDL, VLDL, Cholesterol và TG)

Fibrate, Nicotinic acid

Statin Statin +

Nicotinic acid Statin + Fibrate Statin + Resin

III Tăng LP

Remnant

Bệnh thành phần remnant (↑VLDL, TG

và Cholesterol)

Fibrate, Nicotinic acid

Statin Statin +

Nicotinic acid Statin + Fibrate

IV Tăng LP

nội sinh

↑Triglyceride gia đình (tăng VLDL, TG)

Fibrate, Nicotinic acid

Statin Fibrate +

Nicotinic acid/Statin

V Tăng LP

hỗn hợp

↑Cholesterol

đa gen (tăng VLDL, ChyloM, TG

Resin, Statin

Fibrate

rất cao và Cholesterol bình thường hay tăng nhẹ)

4 Một số ứng dụng điều trị:

- Điều trị rối loạn Lipid ở trẻ em:

1 Dinh dưỡng: Ăn mhiều rau, trái cây

2 Cholestyramine (Questran), Cholestipol (Cholestid)

3 Pravastatin: FDA đồng ý cho sử dụng ở trẻ em

4 Ezetimibe

- Tăng Cholesterol toàn phần, tăng LDL-c, Triglycerid bình thường:

1 Statin

2 Statin + chất ngưng kết mật

3 Statin + acid nicotinic

4 Statin + Ezetimibe

- Tăng Triglycerid rất cao > 500mg/dL:

1 Giảm cân, tăng vận động, ít mỡ

2 Fenofibrate hoặc Gemfibrozil liều cao (mục tiêu phòng viêm tụy cấp)

VII TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG:

- Suy tim

- Nhồi máu cơ tim

- Đột tử do phình động mạch bóc tách

- Thiếu máu não, tai biến mạch máu não

- Giảm thị lực

- Xơ thận, suy thận

- Hoại tử chi do tắt mạch máu

- Thủng dạ dày – tá tràng, hoại tử ruột, viêm tụy

- Tiểu đường

* Bài này chỉ có tính chất tham khảo, không thể thay thế cho BS điều trị của bạn Không tự ý chẩn đoán và điều trị Mọi vấn đề có liên quan đến sức khỏe phải tham khảo với BS điều trị

—–&—–

Từ viết tắt:

NCEP: Natinal Cholesterol Education Program

ATP III: Aldult Treatment Panel III

VLDL-c: Very Low Density Lipoprotein cholesterol

LDL-c: Low Density Lipoprotein cholesterol

HDL-c: High Density Lipoprotein cholesterol

IDL-c: Intermediate Density Lipoprotein cholesterol (VLDL remnant) TG: Triglycerid

HMG-CoA: Hydroxylmethylglutamin-Coenzyme A

FFA: Free Fat Acide – acid béo tự do

NEFA: Non-EsterifiedÈat acide – Acid béo không ester hóa

LP: Lipoprotein

ChyloM: Chylomicron

VXĐM: Vỡ xơ động mạch

Tài liệu tham khảo

1 PGS TS Phạm Nguyễn Vinh – Điều trị rối loạn Lipid máu: Chiến lược điều trị sau NCEP-ATP III (Treatment of Dyslipidemia Strategic Management after the NCEP-ATP III guidelines), Báo cáo chuyên đề

Mạch, tr 488-502, NXB Y học, 2001

liệu chuyên đề

tr 21-40, NXB Y học 2005

bản Y học 2002

(CD Disk)