Tài liệu Khuyến cáo về xử trí rối loạn lipid máu 2008 ppt

Đánh giá tình trạng RLLP máu và các YTNC tim mạch đi kèm.. Đánh giá tình trạng RLLP máu vàcác YTNC tim mạch đi kèm • Thời điểm, cách thức và mức độ xử trí RLLP máutùy thuộc vào tình trạn

Cập nhật khuyến cáo xử

trí rối loạn lipid máu

CẤU TRÚC CỦA KHUYẾN CÁO

• 1 Cơ sở của khuyến cáo

• 2 Đánh giá tình trạng RLLP máu và

các YTNC tim mạch đi kèm.

• 3 Xử trí RLLP máu.

• 4 Kết luận

• 5 Tài liệu tham khảo

• 6 Phụ lục

ĐẶC ĐIỂM CỦA KHUYẾN CÁO

XỬ TRÍ RLLP MÁU (2006)

1 Ra đời trong thời điểm bệnh tim mạch do xơ vữa

đang trở nên phổ biến và vào thời điểm có rất

nhiều người quan tâm

2 Đã có nhiều khuyến cáo tốt của nước ngoài làm cơ

sở cho khuyến cáo lần này

3 Thêm phần đánh giá các nguy cơ tim mạch đi kèm

4 Thêm khái niệm YTNC tương đương bệnh ĐM

vành.

5 Thêm thang điểm tính nguy cơ bệnh ĐM vành

trong 10 năm

ĐẶC ĐIỂM CỦA KHUYẾN CÁO

XỬ TRÍ RLLP MÁU (2006)

6 Các mức độ mục tiêu của các trị số lipid,

lipoprotein nghiêm ngặt hơn (LDL-C<70 mg%)

7 Thêm khái niệm “không HDL-C”

8 Hướng dẫn xử trí cho từng trường hợp RLLP máu

cụ thể

9 Chủ yếu là dựa vào các thông tin và tài liệu của

nước ngoài, không có điểm nào chuyên biệt chobệnh nhân Việt Nam

1 Cơ sở của khuyến cáo

• * Ở các nước tiên tiến, khuyến cáo đã có từ nhữngnăm 1980 Hội tim mạch quốc gia Việt Nam đã cókhuyến cáo năm 1998

• * Từ đó cho đến nay đã có nhiều công trình nghiêncứu mới về lĩnh vực này cho nên đã có một số thayđổi trong điều trị RLLP máu

• * Khuyến cáo lần này nhằm cung cấp thêm một sốhướng dẫn cụ thể trong đánh giá và xử trí RLLP máu

Cơ sở của khuyến cáo

• * WHO (2002): tử vong do bệnh ĐM vành của Việtnam là 66.179 người mỗi năm Dự báo con số này sẽlà 100.000 vào năm 2010 (khoảng 300 người tử vong

do bệnh này mỗi ngày)

• * Vai trò của rối loạn lipide máu trong bệnh lý xơ vữa

ĐM đã dược chứng minh rõ

*VN: tỷ lệ người bệnh ĐM vành có RLLP máu là

gần 67%

=> Cần có khuyến cáo xử trí RLLP máu

Cơ sở của khuyến cáo

• Vai trò của RLLP máu ( nhất là LDL) trong sinh bệnhhọc và tiến trình XVĐM đã rõ

Cơ sở của khuyến cáo

Cơ sở của khuyến cáo

• Các phân loại về RLLP máu

• * Phân loại của Fredrickson: mô tả, khó áp dụng

• * Phân loại của De Gennes, của Hiệp Hội Tim Mạchchâu Aâu đơn giản và dễ áp dụng : tăng cholesterol đơn thuần, tăng TG đơn thuần, tăng cả cholesterol và

TG

• * Hiện tại: RLLP máu được xem xét từng thành

phần và tập trung vào LDL-C, TG, HDL-C

Cơ sở của khuyến cáo

• * Các nghiên cứu dịch tễ học quan sát: The Seven Countries Study, nghiên cứu Framingham

Massachusette (Hoa Kỳ), nghiên cứu PROCAM …

• * Các nghiên cứu can thiệp gần đây: 4S,

WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS, PROSPER, HPS, TNT

Tất cả cho thấy: RLLP máu làm tăng tỷ lệ XVĐM vàkhi đưa LDL-C xuống càng thấp thì làm giảm đượctử vong do XVĐM càng nhiều

=> Cần có khuyến cáo mới về xử trí RLLP máu

Cập nhật

• Sử dụng thuốc điều trị lipid máu để làm chậm hoặc thoái triển mảng xơ vữa

Endpoints (follow-up 18 months):

J Primary – Percent change in atheroma volume on IVUS

between baseline and 18 month follow-up

J Secondary – Absolute change in atheroma volume; change in the percent obstructive volume

Endpoints (follow-up 18 months):

J Primary – Percent change in atheroma volume on IVUS

between baseline and 18 month follow-up

J Secondary – Absolute change in atheroma volume; change in the percent obstructive volume

REVERSAL Trial

JAMA 2004

502 symptomatic coronary artery disease

patients with elevated LDL

Randomized, double-blind, multicenter

502 symptomatic coronary artery disease

patients with elevated LDL

Randomized, double-blind, multicenter

Moderate lowering strategy

lipid-ƒ Pravastatin (40 mg)

ƒ n=249

Moderate lowering strategy

lipid-ƒ Pravastatin (40 mg)

ƒ n=249

p=0.0002 for change between atorvastatin vs

pravastatin

0.2

1.6

0 1 1 2 2

Atorvastatin Pravastatin

0.2

1.6

0 1 1 2 2

Atorvastatin Pravastatin

Intensive statin therapy allows a

coronary atheroma in patients with stable coronary artery disease and

high LDL levels

Reference: Nissen S et al Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary

atherosclerosis The ASTEROID trial JAMA 2006;295 (13):1556-1565.

1183 bệnh nhân được sàng lọc và 507 bệnh nhân được điều trị Tại 53 trung tâm ở Hoa Kỳ, Canada, Châu Aâu và Australia

Rosuvastatin liều 40 mg/ngày trong 24 tháng

Siêu âm trong lòng ĐM “đích” sau 24 tháng điều trị (n=349)

Siêu âm trong lòng ĐM vành với đầu dò 40 MHz được tự động kéo ra với tốc độ 0,5 mm/giây

ở đoạn ĐM “đích” dài > 40 mm

158 BN rút khỏi NC hay không có KQ IVUS khi kết thúc NC

ASTEROID Conclusions

ƒ This regimen resulted in significant regression

for all three primary and secondary IVUS

efficacy parameters (p<0.001)

treated, depending on the efficacy parameter

FDA (USA) APPROVED

2008

• Rosuvastatin có chỉ định:

• Làm chậm sự tiến triển của xơ vữa ĐM

2 Đánh giá tình trạng RLLP máu và

các YTNC tim mạch đi kèm

• Thời điểm, cách thức và mức độ xử trí RLLP máutùy thuộc vào tình trạng RLLP máu và các YTNC tim mạch đi kèm

• => Cần: đánh giá tình trạng RLLP máu và các

YTNC tim mạch đi kèm điều trị RLLP máu

Đánh giá mức độ RLLP máu.

• * ≥ 20 tuổi cần được xét nghiệm về lipide máu (CT, LDL-C, HDL-C, TG) mỗi 5 năm

• * Mức độ RLLP máu:

• - CT: <200 (bình thường), 200-239 (cao giới hạn), ≥

240 (cao)

• - LDL-C: <100 (tối ưu), 100-129 (gần tối ưu),

130-159 (cao giới hạn), 160-189 (cao), ≥ 190 (rất cao)

• - HDL-C: <40 (thấp), ≥ 60 (cao)

• - TG: <150 (bình thường), 150-199 (cao giới hạn), 200-499 (cao), ≥500 (rất cao)

Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm

• * Bệnh ĐM vành

• * Các YTNC tương đương với bệnh ĐM vành : đái tháo đường, bệnh XVĐM ngoại biên, phình ĐM chủ bụng, bệnh ĐM cảnh có triệu chứng, nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới >20%.

• * 5 yếu tố chính:

• - Hút thuốc lá.

• - Tăng Huyết áp (≥ 149/90 hoặc đang dùng thuốc hạ áp)

Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm

• * Nguy cơ bệnh ĐM vành 10 năm: nguy cơ mắc bệnh

ĐM vành hoặc bị biến cố của bệnh ĐM vành trong 10 năm tới

• * Nguy cơ bệnh ĐM vành 10 năm được đánh giá

theo thang điểm Framingham với điểm số: < 10%, 10 – 20%, và >20%

• (xem phụ lục về cách đánh giá nguy cơ bệnh ĐM vành 10 năm

theo thang điểm Framingham).

Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm

• Đánh giá theo 4 bước:

• * Xác định bệnh ĐM vành

• * Xác định YTNC tương đương bệnh ĐM vành

• * Đếm số yếu tố nguy cơ tim mạch đã có

• * Ở người có ≥ 2 YTNC thì thực hiện việc đánh giánguy cơ bệnh mạch vành 10 năm theo thang điểmFramingham

Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm

• Vai trò của các YTNC khác

• * Các YTNC khác bao gồm: béo phì, ít hoạt độngthể lực, chế độ ăn dễ gây xơ vữa, tăng lipoprotein (a), tăng Homocysteine, các yếu tố tiền viêm và tiền

đông, bất dung nạp glucose, các biểu hiện của xơ vữa

ĐM dưới mức lâm sàng

• * Các YTNC này không dùng đến trong đánh giánguy cơ của bệnh nhân nhưng sẽ hữu ích trong trườnghợp chọn lựa ra những đối tượng cần điều trị tích cựclàm giảm các YTNC

3 Xử trí RLLP máu

• * Xử trí RLLP máu bao gồm điều trị thay đổi lối sống và dùng thuốc

• *Tùy theo mức độ RLLP máu mà thầy

thuốc sẽ quyết định là chỉ sử dụng phương pháp thay đổi lối sống hoặc kết hợp cả

thay đổi lối sống và dùng thuốc

Điều trị bằng thay đổi lối sống

• * Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ dưới 2 giờ mỗi ngàyvà tăng thời gian hoạt động mạnh lên >60 phút mỗingày Hoạt động này cần được duy trì đều đặn và ítnhất cũng là 3 – 4 lần mỗi tuần

• * Giảm cân nặng đến mức lý tưởng (BMI <22) sẽ

làm giảm được LDL-C

• * Thay đổi thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăndùng trong thay đổi lối sống: giảm mỡ bão hòa,

giảm cholesterol

Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn

Thành phần dinh dưỡng trong thức ăn

Các thuốc điều trị RLLP máu

• STATINS: làm giảm CT, LDL-C

• TÁCH ACID MẬT (Cholestytamine, Colestipol): làm giảm CT, LDL-C, làm tăng TG, ít tác dụng trênHDL-C

• FIBRATE: làm giảm TG, tăng HDL-C, giảm nhẹ

Áp dụng trong thực hành lâm sàng

• Dùng phương pháp điều trị thay đổi lối

sống phối hợp với điều trị bằng thuốc để

đạt được các mục tiêu điều trị theo từng

loại rối loạn lipid máu và theo từng nhóm đối tượng.

Phòng ngừa tiên phát ở trẻ em

• * Bắt đầu phòng ngừa từ thời thơ ấu

• * Công việc phòng ngừa bao gồm (1) Cải thiện chếđộ ăn, (2) Hoạt động thể lực và (3) Phát hiện tình

trạng rối loạn lipide máu

• * Tầm soát rối loạn lipide máu ở người có gia đình

bị bệnh ĐM vành, ở người có ba hoặc mẹ có

cholesterol máu > 240 mg% hoặc có ba mẹ là ngườicó nhiều yếu tố nguy cơ bệnh ĐM vành

• * Xét nghiệm tầm soát cần làm đủ cholesterol,

LDL-C, HDL-LDL-C, TG

Mức CT và LDL-C

của trẻ em và thiếu niên

Phòng ngừa tiên phát cho người lớn.

• *Tác động lên lối sống: (1) giảm ăn mỡ bão hòa và

cholesterol, (2) tăng cường hoạt động thể lực và (3)

kiểm soát cân nặng

• * Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát: thuốc hạ LDL máu làm giảm được các biến cố và tử vong do bệnh

ĐM vành

• * Điều trị thay đổi lối sống là nền tảng của điều trị

phòng ngừa tiên phát, tuy nhiên, khi LDL quá cao

hoặc có quá nhiều yếu tố nguy cơ thì cần phải điều trịbằng thuốc

• * Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc cần phải xét

xem đối tượng đó có phải là tăng LDL thứ phát hay

không

Khi có LDL-C cao

Đối tượng có TG cao.

• * Đưa mức LDL-C về đến mức mục tiêu trước

• * Giảm cân nặng và tăng cường hoạt động thể lực

• * Khi đã đưa LDL-C về đến mức mục tiêu mà TG ởkhoảng cao (200 – 499 mg%) thì việc điều trị là tậptrung vào “không HDL-C” (bảng sau)

• * Khi TG rất cao( > 500 mg%) : chế độ ăn rất ít mỡ, giảm cân, tăng hoạt động thể lực, dùng thuốc giảm

TG (nicotinic acid hoặc Fibrate) trước và điều chỉnhLDL-C sẽ được thực hiện sau

Mức độ mục tiêu “không HDL-C”

Ở đối tượng có HDL-C thấp

– Khi có HDL-C thấp: làm giảm LDL-C trước và kếthợp giảm cân nặng, tăng cường hoạt động thể lựcđể có thể đưa mức HDL-C lên ≥ 40 mg%

– Khi HDL-C thấp + tăng TG ( 200 – 499 mg%): phảiđiều chỉnh cho “không HDL-C” về mức mục tiêu

– Khi HDL-C thấp đơn thuần: xem xét khả năng

dùng thuốc (fibrate hoặc nicotinic acid) để làm tăngHDL-C Tuy nhiên, dùng thuốc để nâng mức HDL-

C chỉ dành cho những bệnh nhân đã có bệnh ĐM vành hoặc nguy cơ tương đương bệnh ĐM vành

RLLP máu ở người đái tháo đường

• * Thường gặp : tăng TG, giảm HDL-C và có nhiều LDL nhỏ – đậm đặc

• * Dù là rối loạn như thế nào đi nữa thì vẫn

ưu tiên là điều trị đưa mức LDL-C về đến mức mục tiêu là < 70 mg%

• * Sau khi đạt được LDL-C mục tiêu rồi

mới xem xét đến việc điều chỉnh các rối

loạn tăng TG, giảm HDL-C sau

RLLP máu ở người có hội chứng mạch vành cấp.

• * Đây là đối tượng thuộc nhóm nguy cơ

rất cao

• * Cần xét nghiệm về mỡ máu ngay trong

24 giờ đầu nhập viện và điều trị tích cực để đưa mức LDL-C < 70 mg%.

Thay đổi lối sống: luôn luôn phải có

– Atorvastatin (Lipitor) – Lovastatin

– Rusovastatin (Crestor)

Chọn thuốc thích hợp khi cần

Kết luận

• * Điều chỉnh được RLLP máu là đã làm giảm

đi một nguy cơ chính

• * Mức độ mục tiêu của các thành phần lipid, lipoprotein máu ngày càng đòi hỏi nghiêm

ngặt hơn

• * Hướng dẫn điều chỉnh RLLP máu cho các đối tượng riêng biệt cũng ngày càng cụ thể hơn

Kết luận

• Cập nhật những thông tin mới nhất từ những nghiên cứu có giá trị, từ những khuyến cáo của các quốc gia tiên tiến, các hiệp hội tim mạch khác để hình thành được khuyến cáo riêng cho cộng đồng mình không phải là một việc làm thật công phu nhưng hy vọng rằng đây cũng là công việc thật cần thiết của Hội tim mạch quốc gia trong công tác phòng và chống bệnh tim mạch.

Đề xuất xem xét

• 1 Tình trạng lâm sàng nào được xem là đã bị XVĐM?

Mảng XV trên SÂ ĐM cảnh, SÂ ĐM chủ bụng, SÂ ĐM ngoại biên, XVĐM trên MSCT, chụp ĐM vành chọn lọc có hẹp chưa ý nghĩa.

2 Đối tượng trên thuộc nhóm nguy cơ nào? Cao hay trung bình? -> Đưa

LDL về đến mức nào?

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của quý vị