CÁC KHUYẾN cáo mới điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu ở BỆNH NHÂN đái THÓA ĐƯỜNG

CÁC KHUYẾN CÁO MỚI ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.. JAM Coll Cardiol 2004;44:720 Cơ sở lý luận nền tảng của các khuyến cáo: Liên quan giữa LDL – C và nguy cơ bện

CÁC KHUYẾN CÁO MỚI ĐIỀU TRỊ

RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BS Nguyễn Khoa Diệu Vân Khoa Nội tiết & ĐTĐ – Bệnh viện Bạch Mai

Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường

↑ Tăng nhu cầu Insulin

Tăng ĐH

Cơ chế của rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ

Liên quan giữa VXĐM và đề kháng insulin

THA Béo phì Tăng insuline máu

ĐTĐ Tăng TG máu LDL nhỏ, đậm đặc

HDL thấp Tăng đông máu

Đề kháng

Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28

Phần lớn bệnh nhân đái tháo đường tử vong vì

Nguyên nhân bệnh tật và tử vong hàng đầu ở BNĐTĐ là biến chứng mạch máu lớn, bao gồm bệnh mạch vành, đột quị, bệnh mạch máu ngoại biên

ADA

2012

ADA

2013

Các khuyến cáo và tính ứng dụng trong điều

trị rối loạn lipid trên BN ĐTĐ

Xác định bệnh nhân cần điều trị Lựa chọn thuốc và liều thích hợp Theo dõi và đánh giá hiệu quả

IAS

2013

Grundy SM, et al JAM Coll Cardiol 2004;44:720

Cơ sở lý luận nền tảng của các khuyến cáo: Liên quan

giữa LDL – C và nguy cơ bệnh mạch vành

Khi có yếu tố nguy cơ rất cao, giảm LDL-C được coi là mục tiêu tốt trong quan điểm điều trị, và cũng là chiến lược chính

và cơ bản trong các nghiên cứu lâm sàng

Bằng chứng cải thiện biến cố tim mạch đạt

được trên bệnh nhân ĐTĐ

14 RCTs

18686 ĐTĐ và 71370 không ĐTĐ

CTT Collaborators

Lancet 2008;371:117-125

 12% tỉ lệ tử vong chung trên những bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soát tốt

cholesterol máu bằng statin (RR 0.88; 95%CI 0.84-0.91)

 21%

Giảm LDL-C tích cực hơn cải thiện thêm hiệu

22%

27%

*p<0.0001; **p<0.005

0.51 mmol/L

Biến cố tim mạch nặng

Chết do nguyên nhân mạch vành hoặc nhồi máu

cơ tim không chết

Nhu cầu tái tưới máu động mạch vành

Đột quị thiếu máu cục bộ

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:

a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials Lancet 2010;376:1670-1681

Cập nhật NCEP-ATP III 2004:

Mục tiêu LDL trên nguy cơ tim mạch

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

Executive summary of the third report of the NCEP-ATP III JAMA 2001;285:2486-2497

Nguy cơ rất cao

HC chuyển hoá

≥ 2 YTNC

Đã có bệnh mạch vành +

LDL-C

Mục tiêu LDL-C đối với bệnh nhân nguy cơ cao

đã trở nên ngày càng tích cực hơn

1 Kastelein JJ et al Circulation 2008;117:3002–3009 2 Walldius G et al J Intern Med 2004;255:188–205 3 Robinson

JG J Am Coll Cardiol 2009;55:42–44 4 Mudd JO et al J Am Coll Cardiol 2007;50:1735–1741 5 Kinoshita M et al J

Atheroscler Thromb 2009;16:517–522

Và ESC 2011-

2012

Khuyến cáo mục tiêu LDL-C (ESC/EAS – 2011)

Ở các BN có YTNC tim mạch RẤT CAO (TS có bệnh TM,

ĐTĐ type 2, ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh

thận mạn TB tới nặng hoặc mức SCORE >10%: mục tiêu

LDL-C là <1.8 mmol/L (thấp hơn ~70 mg/dL) và/hoặc giảm

LDL-C ≥50% nếu không đạt được mục tiêu trên

Ở các BN có YTNC tim mạch CAO (tăng đáng kể 1 YTNC,

mức SCORE ≥5 đến <10%): mục tiêu LDL-C là <2.5 mmol/L

(thấp hơn ~100 mg/dL) nên được cân nhắc

Ở các đối tượng nguy cơ TRUNG BÌNH (mức SCORE >1

tới ≤5%): mục tiêu LDL <3.0 mmol/L (thấp hơn ~115

mg/dL) nên được cân nhắc

ESC/EAS guidelines for the Management of Dyslipidemia, Aug 2011

Khuyến cáo điều trị RL lipid máu ở BN ĐTĐ

(ESC/EAS – 2011)

Ở tất cả các BN ĐTĐ type 1 có protein niệu và bệnh thận, hạ

LDL-C ( ít nhất 30% ) với statin là lựa chọn đầu tay (đôi khi cần

kết hợp thuốc) được khuyến cáo bất kể giá trị LDL-C nền

Ở các BN ĐTĐ type 2 có bệnh TM hoặc bệnh thận mạn, và

những người không có bệnh TM nhưng >40 tuổi + ≥1 YTNC TM

khác hoặc có các marker của tổn thương cơ quan đích, mục

tiêu khuyến cáo cho LDL-C là <1.8 mmol/L (thấp hơn ~70

mg/dL) và mục tiêu thứ cấp cho non-HDL-C là <2.6 mol/L (100

mg/dL) và cho apo B là <80 mg/dL

Ở tất cả các BN ĐTĐ type 2, LDL-C <2.5 mmol/L (thấp hơn ~100

mg/dL) là mục tiêu chính Mục tiêu thứ cấp là non-HDL-C <3.3

ESC/EAS guidelines for the Management of Dyslipidemia, Aug 2011

14

Khuyến cáo ACC/AHA 2013 trên điều trị cholesterol máu để giảm nguy cơ tim mạch do xơ vữa ở

người lớn

LDL-C

> 190 mg/dL

… hướng dẫn chọn lựa loại statin cho từng đối tượng cụ thể …

Giảm ≥50% LDL-C

ĐTĐ đã có BTM do VXĐM

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at:

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013

… và phân loại hiệu lực giảm LDL-C của statin

Fluvastatin 20–40 mg Pitavastatin 1 mg

Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at:

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013

Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with the use of cholesterol lowering drug therapies

Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics

†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL

‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including rhabdomyolysis

ACC/AHA 2013 không khuyến cáo trị số mục tiêu LDL-C

ATP-3, ESC 2011

Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị  lượng hóa ?

Thiếu bằng chứng thuyết phục

ADA 2014 vẫn khuyến cáo mức mục tiêu

LDL-C cho BN ĐTĐ tương ứng với NCEP-ATP

III & EAS/ESC 2011

Bệnh nhân nguy cơ rất cao: Bệnh tim mạch kèm theo: đa yếu tố nguy cơ chính (đặc biệt là ĐTĐ ); các yếu tố nguy cơ nặng và kiểm soát kém ( như hút thuốc lá); Hội chứng chuyển hóa (triglycerides ≥200 mg/dL + non–HDL-C ≥130 mg/dL với HDL-C <40 mg/dL); và HCVC 1

1 Grundy SM et al Circulation 2004;110:227–239

2 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014

Khuyến cáo ADA 2014: Điều trị rối loạn lipid máu

Diabetes Care Volume 37, Supplement 1,

January 2014

Nếu BN điều trị thuốc không đạt được mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp được, giảm LDL-C 30-40%

so với mức nền là 1 mục tiêu lựa chọn thay thế

Điều trị phối hợp không cho thấy lợi ích tim mạch tăng thêm và không được khuyến cáo rộng rãi

Nhìn nhận chung từ các khuyến cáo mới

21

• Kết luận rằng LDL-C chắc chắn là một yếu tố nguy cơ của BTM do VXĐM

• Đánh giá các bằng chứng khoa học một cách hệ thống

• Khuyến khích thay đổi lối sống

• Hướng dẫn của ESC/ESA 2011 xem xét tất cả các bằng chứng hiện có,

không chỉ là các thử nghiệm, cũng như tầm quan trọng của các thông số lipid và cung cấp một hướng dẫn thực hành trên một phạm vi rộng hơn

bao gồm cả phòng ngừa của BTM do VXĐM và RL CH lipid

• Hướng dẫn ACC/AHA 2013 chỉ xem xét bằng chứng từ các thử nghiệm

ngẫu nhiên

European Heart Journal Advance Access published March 17,2014

• Giúp xác định BN ĐTĐ cần điều trị giảm biến cố tim mạch với statin để hạ LDL-C

giản

theo dõi bệnh nhân

bỏ ngỏ

22

Đối với khuyến cáo ACC/AHA 2013

• Stone NJ, et al J Am Coll Cardiol 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002 Available at:

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1770217 Accessed November 13, 2013

Vai trò của các trị số lipid khác chưa rõ:

Non-HDL, triglyceride

Phối hợp điều trị không cho thấy thêm lợi ích tim mạch so

với statin đơn trị liệu và không khuyến cáo

Các liệu pháp ngoài statin – không đưa ra lợi ích giảm nguy

cơ BTMXV hay tính an toàn so với liệu pháp statin

Nguyên nhân: Thiếu thử nghiệm lâm sàng

“ Emerging from these documents and others is a sense that

guidelines should inform but not dictate, guide but not

enforce, and support but not restrict”

Harlan Krumholz, MD, SM Yale University School of Medicine

… Các khuyến cáo cung cấp thông tin, hướng dẫn, hỗ trợ cho

việc điều trị chứ không phải là bắt buộc …