5 guideline viện tim mạch thành phố HCM 2022

Xét nghiệm máu ban đầu: troponin, creatinin máu, điện giải đồ, BUN, TSH, chức năng gan, D-dimer và procalcitonin khi nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc viêm phổi, KMĐM trong trường hợp suy hô

–

Hồi sức cấp cứu tim m ch 11

P 1 ử t t 12

P 2 t 22

P 3 K ể t ƣ t t 29

P 4 Thông ơ 39

P 5 T t 44

P 6 P t 53

P 7 ƣ 57

P 8 t 65

P 9 Xử t 73

P 10 Xử t t t 84

P 11 Xử t t t ƣơ t 92

P 12 Đ ề t t t ế t 99

P 13 ề t 108

P 14 Xử t t ỵ 116

P 15 T ế t ề t ệ t 122

P 16 K ể t ƣ ết t ệ 127

P 17 Xử t ễ 132

P 18 Đ ề t t ệ 140

P 19 H t ƣ t 143

P 20 K ể t t ệt t t ƣ t 156

P 21 S t a 159

2 Rối lo n nhịp và dẫn truyền 169

P 22 ề t t t t 170

P 23 , ề t t t t rung 187

P 24 Đ ử t 196

P 25 Xử t t ƣ 210

P 26 T t t t 218

P 27 K t t t ệ t 226

Bệnh van tim 237

P 28 C ề t ệ 238

P 29 ề t ệ 249

P 30 ề t ệ 260

P 31 ề t ệ 272

P 32 C ự t t 279

P 33 Đ ều tr t ệ t t t - xử trí các tai biến liên quan với van tim nhân t o 284

P 34 Ch ệ t ƣớc can thiệp van tim 293

Bệnh m ch vành 295

P 35 Xử t ơ t st chênh lên 296

P 36 Xử t t 304

P 37 Xử t t t ệ 315

P 38 Xử t ế ơ ơ t 319

P 39 ề t ệ t t ế

328

P 40 Đ ề t t t ƣơ t t 339

P 41 P t t - 347

P 42 L ệ ết t t ể 356

Bệnh tim bẩm sinh 369

P 43 ề t ệ 370

P 44 ề t t 374

P 45 ề t t t t 381

P 46 ề t t t 388

P 47 ề t

t t 394

P 48 ề t ệ ể 397

P 49 ề t ƣ t t t ƣ

t ể t 401

P 50 ề t t t 407

P 51 ề t ệ t t t t t 414

P 52 Đ ề t ệ t t t t t 428

P 53 ề t t t ƣ 435

P 54 T t ự 451

P 55 Siêu âm tim thai 458

Các bệnh tim m ờng g p khác 463

P 56 ề t t ết 464

P 57 ề t t 479

P 58 Kiể t t ừa bệnh tim m ch ơ ữ ng m ch 493

P 60 Đ ề t t ệ t 516

P 61 Các v ề t t t 531

P 62 ề t t ễ 547

P 63 Xử t ễ t 560

P 64 ề t ệ ơ t ì i 565

P 65 t ệ 574

P 66 ề t t 586

P 67 ự t t ết t 590

P 68 Ch ều tr t ƣới 595

P 69 Xử t t 599

P 70 P t 607

P 71 N ệ 6 t 618

P 72 S t t ự 629

P 73 MS T t t t ự 637

Gây mê hồi sức và ch m sóc phẫu thuật tim 645

P 74 C ệ t ƣớ t t t 646

P 75 Xử t t t t t 653

P 76 t 679

P 77 Thiết l p hệ th ng tu ơ t ể 692

P 78 ệ t 699

P 79 MO t t t t 707

P 80 t ệ t t t 714

P 81 V t t t 723

LỜI NÓI ẦU

Viện Tim TP H M ƣợc thành l p theo Quyết nh s 681/QĐ-UB ngày 30/11/1991 c a Ủy ban Nhân dân TP H Chí Minh, nh Viện Tim là

m t ơ hợp tác qu c tế giữa S Y tế TP H Chí Minh với Hiệp H i Alain Carpentier - C P T , V ện Tim là m t ơ sự nghiệp y tế

ch u sự qu N ƣớc theo ngành c a S Y tế TP H Chí Minh

X ƣớng mô hình bệnh t t trên thế giớ V ệt Nam là những bệnh không lây nhiễm có chiề ƣớ t , t ệnh lý tim m ch Trong

20 , ự t i lớn c ều kiện kinh tế xã h ã t i

ể tình hình bệnh tim m ch trong c ng và lâm sàng Bệnh lý tim

m ã gây tử u Chuyên khoa Tim

m ch là m t ngành quan tr ng thu c kh i Y h c lâm sàng, giữ ch khám, ch , tƣ ều tr các bệ ến hệ th ng tim

m ch Bên c nh khoa h c lâm sàng tim m ơ , ã ì t t nhiều

ƣ ệnh lý m , t , ơ t , i lo n nh p tim, tim b m sinh, tim nhiễ

ơ 30 , V ện Tim luôn bám sát tôn ch , m c tiêu và nhiệm v ƣợc giao g ều tr các bệnh tim và các d t t về tim, tiếp nh n m tƣợng bệnh nhân; gi ng d y n i, ngo i khoa tim m , ề ƣỡng Việt

N , Đ N Á t s ƣớc trên thế giới; nghiên c u phát triển kỹ thu t mới về bệnh tim và m t s P ều tr mà Viện Tim xây dựng nh m thực hiện nhiệm v nâng cao ch t ƣợng khám bệnh, chữa bệnh t i Viện Tim và nâng cao ch t ƣợ t Đ t ệ t u nhanh tiêu chu n trong ch ều tr các bệnh lý tim m ch t i Viện Tim, ƣợc Viện Tim xu t b n l n th 7

Chuyên ngành tim m ch h ực phát triể t i liên t c

nh ng d ng kết qu nghiên c u khoa h c trên kh p thế giớ N 2021, i ngh Tim m  S ã ễn ra với r t nhiều khuyến cáo, c p nh t kiến th c, kết qu mớ t ực tim m Đ ều này d ế ều

tr c a Viện Tim c ƣợc biên so n, b , ều ch nh l P ều tr

c a Viện Tim là công trình t p thể c V ện Tim với sự c v n khoa

h c và th nh c a quý th y cô từ Đ Y ƣợc TP H Chí Minh,

ệ Trung ƣơ ệ ệ

T n n lực t ƣ n không thể tránh kh i các thiếu sót và chúng tôi mong nh ƣợc các ý kiế a

ng nghiệp Việ T t ơ t M ã t t ợ cho việc thực hiện in này

V ệ T TP M TS.BSCK2 I MIN TR N

hương

H I SỨC CẤP CỨU

TIM MẠCH

 T lệ tái nh p viện và tử vong cao

- Các thể lâm sàng: suy tim m n m t bù c p (do yếu t t ơ c ho c bên ngoài (B ng 2), phù ph i c p, suy th t ph ơ c và s c tim

Bảng 1 Các yếu t t y suy tim c p

 Không tuân th ều tr thu c ho c chế ƣợng mu ƣớc nh t

 Ph u thu t và biến ch ng ph u thu t

 Thu c (kháng viêm không steroid, corticoide, inotrope âm, hóa tr c tính trên tim)

 Đ c ch t ƣợu, thu c kích thích)

 T t ƣơ ã

 ơ c c p tính: sau NMCT c p (vỡ thành tự do th t trái, th ng vách liên

2 PHÂN LO I

Bảng 2 Phân lo i lâm sàng c a suy tim c p.

Suy tim mất bù cấp Phù phổi cấp Suy thất phải

TT ư t ế Bệnh lý van tim

T LTMTT

t ư ng gi tưới máu hệ th ng

t ư ng HATTh bình

t ư ng ho c cao

T L T TP CLT th p HATTh th p

T L TTrTT

và ALMMPB CLT th p HATTh th p

T / n

m ch (nếu gi m tưới máu ngo i biên/t t HA)

3 CHẨN LƯỢNG BAN ẦU

về Phù ngo i biên (2 bên) Gan to sung huyết Sung huyết ru t, báng b ng

GIẢ ƯỚI MÁU (-)

GIẢ ƯỚI MÁU (+)

Gi tướ ới t t huyết t , ư t t huyết

t ư ới gi tưới máu

2 Ch t p mới kh i phát

Xét nghiệm máu ban đầu: troponin, creatinin máu, điện giải đồ, BUN, TSH, chức năng gan, D-dimer và procalcitonin khi nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc viêm phổi, KMĐM trong trường hợp suy hô hấp và lactate khi giảm tưới máu Khác: chụp mạch vành trong trường hợp nghi ngờ HCMV cấp, CT khi nghi ngờ thuyên tắc phổi

Ngưỡng NT-proBNP xác định suy tim cấp: > 450 pg/mL nếu < 55 tuổi, > 900 pg/mL nếu từ 55-75 tuổi và > 1800 pg/mL nếu > 75 tuổi

Lo i trừ suy tim c p

Ch suy tim c p mới kh i phát

Bệnh sử, d u hiệu và/ho c triệu ch ng nghi

Siêu âm tim

Creatinin máu

Nh p viện, trong th i gian n m việ , t ƣớc khi xu t viện

s c m ch vành tích cực

B t u h trợ tu n hoàn và ch

h p (gãn m ch, v n m , t , ợi tiể ,

Trung gian X nh nguyên nhân

C i thiện các d u hiệu và triệu

Đ ều ch nh liệ ể kiểm soát triệu ch ng

và gi m sung huyết, tình tr ng gi tưới máu

và t ư ết áp

B t t n liệu phá ược lý theo bệnh Cân nh c thiết b ều tr phù hợp

huyết hoàn toàn

N ừa tái nh p viện sớm

C i thiện s ng còn

B t t ều thu c duy trì và thiết b

ều tr phù hợp Xây dựng kế ho , t ều

ều ch nh liều thu c u ng, có thể về trực tiếp từ phòng c p c u và theo dõi tiếp ngo i trú

4.3 Xử trí suy tim cấ n sớm

C n nh n biết tình tr ng bệnh nhân s c tim, suy hô h t n mới

nh p việ ể h trợ t , ều tr thu c và d ng c phù hợp Nếu bệnh

nhân không trong tình tr ng s c tim/suy hô h p c nh nguyên nhân

t ư ng d ến suy tim c ều tr c hiệu ngay cho bệnh nhân trong vòng 60-120 phút từ khi nh p viện, theo mô hình CHAMPIT (C: acute Coronary

syndrome; H: Hypertension emergency; A: Arrhythmia; M: Mechanical cause; P: Pulmonary embolism; I: Infection; Tamponade)

4.3.1 Oxy liệu pháp và hỗ trợ thông khí

Oxy liệ ược khuyến cáo bệnh nhân suy tim c p có SpO 2 < 90% ho c

PaO 2 < 60 ể ều ch nh tình tr ng thiếu oxy máu

Đ t NKQ ược khuyến cáo khi suy hô h ng vớ

ho c thông khí không xâm l n

Thu c lợi tiể ược khuyến cáo cho t t c bệnh nhân suy tim c p nh p

viện có triệu ch ng/d u hiệu quá t i d ể c i thiện triệu ch ng

Vì lý do an toàn, thu t ược khuyế t ư ng quy trừ khi

bệnh nhân t t huyết áp có triệu ch ng ho c có b ng ch ng gi tưới máu

4.3.3 Sử dụng thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân suy tim cấp

4.3.4 Các thuố t ng o p v vận mạch sử dụng trong suy tim cấp

Dobutamina Không 2-20 μ / / t t +

Dopamin Không 3-5 μ / / t; t t +

>5 μ / / t: t + , ch (alpha+) Milrinone a,b 25-75 μ / t 10-20 t 0,375-0,75 μ / / t

Norepinephrine Không 0,2-1 μ / / t

Epinephrine Bolus: 1 mg có thể cho trong

quá trình h i sinh tim ph ,

Đ ều tr lợi tiểu trên bệnh nhân suy tim c p

Đang u ng lợi tiểu quai

- N ƣớc tiểu sau 2 gi ≥ 50-70 mEq/L lúc 2-6 gi

- Lƣ ƣợ ƣớc tiểu sau 6 gi ≥ 100-150 mL/gi

4.3.5 Các thuốc dãn mạch truyền tĩnh mạch trong suy tim cấp

ều trị thay thế thận: siêu l c

Không khuyế t ƣ Đƣợc ch ng vớ ều

tr lợi tiể : t ể t ng vớ ều tr tích cự , t K áu n ng (K+

> 6,5 mmol/L), toan máu n ng (pH < 7,2), urê máu > 25 mmol/L (150 mg/dL) và creatinin máu > 300 μ /L 3,4 / L

Dụng cụ hỗ trợ ọc: bóng b m đ i xung trong đ ng mạch ch xem

phác đồ

H trợ ơ c ng n ngày trên bệnh nhân s t ể b c c ều tr Các ch

nh c thể tùy nguyên nhân c a s c tim, h trợ ơ c lâu dài ho c ch

ghép tim

IIa C

ng m ch ch có thể xem xét trên nhữ t ƣ ng hợp s t ể b c c u

ều tr , bao g ều tr nguyên nhân c a s t ƣ ến ch ơ c c a

NMCT c p) ho c h trợ ơ c lâu dài ho c ch ghép tim

Hình 3 Xử trí suy tim c t n sớm dự t ểm lâm sàng

aD u hiệu/triệu ch ng c a sung huyết ph i: khó th , t k ch phát về , ph , ng huyết áp b t t ư ng với nghiệm pháp Valsalva (tim trái); triệu ch ng sung huyết ru t, TM c n i, h ư -c nh, gan to, báng

b ng và phù ngo i biên (tim ph i)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 McDonagh Theresa A, Metra Marco, Adamo Marianna, et al (2021) "2021 ESC Guidelines for

the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the

ESC" European heart journal, 42(36), pp 3599-3726

2 Dalzell JR Acute heart failure: early pharmacological therapy In: Tubaro M The ESC Textbook

of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd ed 2018

3 Vranckx P Non-pharmacological therapy of acute heart failure: when drugs alone are not enough In: Tubaro M The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, 2nd ed 2018

4 Nguyễn Nho Tiến (2021) Lu t t nghiệ p 2 Vai trò c a siêu âm

t ch c t t ượng tái nh p viện bệnh nhân suy tim

Thể HATT cao ho ì t ư ng

Đ ều ch nh thu c u ng Xem xét test d ch

Xem xét inotrope nếu

v n còn gi tưới máu Tái phân b d ch

Inotrope, xem xét v n

m ch, lợi tiể tưới , xem xét h trợ ơ c nếu không

ng với thu c

Dãn m ch, lợi tiểu, xem xét v n m ch

nế ng

Đ t ư ể nh dung m o huyế ộng

Nghiên c u SHOCK II cho th ệnh nhân s c tim do NM T, I P

tử ới nhóm ch ng, t lệ tử vong trong 30 ngày kho ng 40%

- Nên sử d ng khi can thiệp m ch vành qua da cho nhữ ệ i

ch p có huyết áp không nh ho c s c tim do biến

ch ơ c

- Can thiệp m ch vành qua da trên những bệ ơ t cao (can thiệp thân chung m ch vành trái, can thiệp ch t ch vành duy nh t, t t ƣơ ng nhiều nhánh m ch vành) có suy ch t

t ng m ch ch ho t ng với tỷ lệ 1:2

T ự t t ƣơ Nhát tâm thu

ƣợc h trợ

Nhát tâm thu ƣợc h trợ

thu th t trái n ng (phân su t t ng máu < 35%) ho c mới b suy tim m t :

2 Werdan K, Gielen S, Ebelt H, et al.Mechanical circulatory support in cardiogenic shock European Heart Journal 2014;35:156–167

3 Pilarczyk K, Boening A, Jakob H, et al Preoperative intra-aortic counterpulsation in high-risk patients undergoing cardiac surgery: a meta- t t † Eur J

Cardiothorac Surg 2016;49:5-17

4 Ryan EW, Foster E Images in cardiovascular medicine Augmentation of coronary blood flow

with intra-aortic balloon pump counter-pulsation Circulation 2000;102:364-5

5 Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Wilson Y 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care JACC 2015;65

Ờ

Ấ Ứ

1 T NỘI KHÍ QUẢN CẤP CỨU

Là th thu t ƣợc thực hiện t i khoa c p c , t ực ho c phòng bệ t t ƣ ng

2 Ị Ĩ T NỘI KHÍ QUẢN NHANH

Đ t NKQ nhanh là cho thuốc dẫn mê m nh t c dãn ụng nhanh gây mất tri giác và liệt vậ ộng ể t NKQ

Đặ điểm:

- T ƣ ng áp d ệ y

- n cung c p oxy dự trữ t ƣớc

- Không bóp bóng h trợ

3 ƯỚ T NỘI KHÍ QUẢN NHANH

3.1 ớ t nội khí quản nhanh

3.1.1 Đánh giá giải phẫu đường thở

- Các yếu t c n tr thông khí b ng m t n

NOMADS

- Các yếu t c n tr t t n

LEMON

- Các yếu t ử t ư ng th b ng ngo i khoa

AIR

3.1.2 Đánh giá sinh lý họ đường thở: HOPA

- Hypotension (t t huyết áp): xem xét dùng thu c d n mê không ư ng

ến huyết áp

- Oxygen/Hypoxia: m b o cung c t ướ t NKQ

ư t , dùng CPAP ho c thông khí b ng bóng-m t n có van PEEP

- pH Metabolic acidosis: c n thiết ể t t n s th tươ ng với t n s

P aralysis with induction

P rotection and positioning

P lacement with proof

L t ượng nôn bệnh nhân ch t ươ t ch nôn b ng

ỗ tư t ế recovery position ho c Trendelenburg nếu có thể)

- Về nguyên t c: không bóp bóng

- Cho bệnh nhân th oxy 100% trong 5 phút tƣ t ế ng ể thay thế tơ

trong khí c n ch ng oxy, cho phép th ƣ t vài phút

t ƣớc khi SpO2 < 90%*

- Nế t SpO2, giúp th b ng bóng-m t n ho c CPAP

- Cung cấp oxy trong lú ngưng thở có thể kéo dài th ƣ t an

t t t n i khí qu n

 Đ t thông oxy , t m chí có thể t t ƣ i bệ ã không th l i

 Chuyển ngu ớ ƣ ƣợ 15 L/ t ƣ i bệnh liệt

ơ t ì t ế t t NKQ

 Oxy tiếp t c khuếch tán vào phế t ƣ t chênh n oxy  duy trì oxy hóa máu mà không c n thông khí h trợ hay tự phát

“T t t” Fentanyl (2 μg/kg tiêm ch m trong cho 30-60 giây)

Cho thu c d , t c dãn ơ t ng nhanh (succynylcholine ho c rocuronium)

Thời gian tác dụng (phút)

Ức chế ơ t Dãn t

m ch

T t HA

Không sử d ng

t ƣ ng quy Tránh tiêm trong

ng m ch (có thể gây ho i tử)

Có h i cho thai (lo i C)

Đ ng c a bệnh nhân r t t i Etomidate 0,3 mg/kg

TM

10-15 4-10 Sử d ng trong

h u hết t NKQ nhanh c p c u Xem xét cho thu c khác nế

ệ c nhiễm trùng

- Ho t tính myoclonic

T : Huyết áp

Đ tiêm

Tác d ng cực ng n Tác d ng âm tính trên hệ tim m ch làm h n chế sử

d t t NKQ nhanh

 Tránh dùng khi K máu > 6 mmol/l

 Có thể sử d ng SCh nếu kali máu không biết t ƣớ ƣ ĐTĐ ì

Tƣ t ế th vào bu i sáng

2 Đƣ “T ” Th thu t BURP

= Backward, Upward and Rightward Pressure

y ra sau, lên trên và sang ph i)

6) Placement with proof: đặt NKQ và xác nhận ng đúng vị trí

- Nghe 5 v trí (d dày  t  i  nh trái  nh ph i)

- EtCO2 (end tidal CO2)

4 T NỘI KHÍ QUẢN NHANH TRÌ HOÃN

 Ketamine 1-2 mg t ch ho c 1/3 liều etomidate t ch

 Trong vòng 30 giây, cho bệ ã t ền mê th ƣ ƣợng cao qua NRM (non rebreather mask: m t n không th l i)

 Khi SpO2 t 95%, tiếp t c th oxy qua NRM

 Cho dãn ơ ới rocuronium

 40-60 t NKQ

5 T NỘI KHÍ QUẢN TỈNH

- Cho an th n với etomidate 0,1 mg/kg ho c với Ketamin 20 mg từng liều m t

ến khi bệnh nhân dung n p tr ng thái m m t

- L ƣỡi b ng g c

- Vô c m b ng lidocaine 4% 4 ml phun khí dung

- X t lidocaine spray 1%

- Chu n b bougie/hút

- G “Đ i h trợ t ư ng th ” n sàng h trợ

ả T t t 7 ướ t t 7P

Zero  - 10 phút Preparation CHUẨN BỊ

Zero  - 5 phút Preoxygenation CUNG CẤP ĐỦ OXY DỰ TRỮ

Zero  - 3 phút Pre-treatment CHO THUỐ TRƯỚC

Zero Paralysis with induction CHO NGỦ VÀ DÃN Ơ

Zero  + 20 – 30 giây Protection and positioning

VỊ TR ỆN N ÂN TỐI ƯU ĐỂ SOI THANH QUẢN Zero  + 45 giây Placement

Đ T ỐNG NKQ và XÁC NHẬN Đ N VỊ TR ZERO  + 1 phút Post-intubation management XỬ TR S U Đ T NKQ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Emergency Airway Course, April 2014 Institute for Medical Simulation & Education, NUS

2 Kovacs G, Law JA Airway management in emergencies, 2nd edition McGraw-Hill Medical 2011

3 Gudzenko V, Bittner EA, Schmidt U Emergent airway management Resp Care

2010;55:1026-1035

- Th nhanh (> 35/ t t ch m d n, suy kiệt hô h , ƣ t

- Toan hô h p c p (PaCO2 > 55 mmHg với pH < 7,35)

- Gi m O2 máu n ng (khi PaO2 không thể duy trì >60 mmHg với FiO2 > 90%) hay PaCO2/FiO2 < 200

- Gi m oxy tế bào: ng c cyanid hay carbon monoxide

Quyết nh b t t ơ c ph i dự t , xét toàn b tình tr t ì ã ến khi bệnh nhân quá n ng

3 CHỐNG CHỈ ỊNH: không có ch ng ch nh tuyệt i

4 Ư Ứ Ô ỌC

4.1 Thông khí kiểm soát thể tích: bao g ƣơ t c kiểm soát thể tích

(V/C: volume control t ều khiển ng t ã ng b (SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation)

4.2 Thông khí kiểm soát áp lực: bao g ƣơ t t ều

khiển áp lực (PCV: pressure control ventilation), thông khí h trợ áp lực (PSV: pressure support ventilation)

4.3 Lự ọ kiểu thở

- Lự ể t t ể t ự ƣ ế t lệ tử ệnh nhân

- Lự n tùy thu c vào:

- Đợt OP , ế t t : O2 và PEEP cao

4.3.2 Mụ ti u muốn iểm soát

- Tì t t ện?

- Bệ “ ”?