Bài giảng phân tích XQuang ngực (Đại học y dược thành phố HCM)

Tương phản tốt Thấy rõ mạch máu phổi sau cơ hoành và sau tim Thấy rõ đường cạnh động mạch chủ xuống Thấy rõ đốt sống sau trung thất... TRUNG THẤT Tim – Màng ngoài tim – Quai ĐMC Khí

PHÂN TÍCH HÌNH ẢNH

X QUANG LỒNG NGỰC

Báo cáo viên: ThS Lê Khắc Bảo

Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I. Hình phổi bình thường – Mốc giải phẫu

II. Tổn thương giảm đậm độ (hình sáng)

III. Tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I. Hình phổi bình thường – Mốc giải phẫu

1. Tiêu chuẩn chấp nhận được của phim XQ

2. Thùy – phân thùy – tiểu thùy phổi – phế nang

3. Cửa sổ phế chủ – Rốn phổi

4. Trung thất: Trước – Giữa – Sau

5. Dải cạnh phải khí quản

6. Thùy Azygos

THỨ TỰ PHÂN TÍCH

• Hít đủ sâu

• Chụp đứng

• Tia sau – trước

• Xuyên thấu tốt

 Kiểm tra tên và ngày chụp

 Kiểm tra chất lượng phim

PHIM XQ PHỔI ĐẠT CHUẨN

 Hít đủ sâu

 Tư thế chụp: đứng ngay thẳng

 Tia sau trước

 Cường độ tia đúng mức

Hít không đủ sâu 

Mờ vùng đáy giả tạo

Hít lại cho đủ sâu  Biến mất vùng mờ ở đáy

Cung sườn 9 sau Cung sườn 6 trước Nằm trên cơ hoành

1 2

Tư thế chụp nằm Tư thế chụp đứng

TƯ THẾ CHỤP ĐỨNG

D1 D2

D1 D2

Bóng tim lớn hơn khi tia sau trước

TƯ THẾ ĐỨNG NGAY

Vị trí xương đòn

• Xương sườn 1 trước

• Xương sườn 3, 4 sau

Tương phản tốt

Thấy rõ mạch máu phổi sau cơ hoành

và sau tim

Thấy rõ đường

cạnh động mạch chủ xuống

Thấy rõ đốt sống sau trung thất

Tia quá mềm

không thấy được

chi tiết trong trung thất

Tia quá cứng không thấy được chi tiết trong nhu mô

QUI ƯỚC ĐỘ CẢN TIA TRÊN XQ

Canxi

Nước Khí

Mỡ

TRUNG THẤT

Tim – Màng ngoài tim – Quai ĐMC Khí quản – Thực quản phần trước Hạch lympho – Động mạch phổi

CỬA SỔ PHẾ CHỦ

RỐN PHỔI

Artère pulmonaire G Artère

pulmonaire Dte

CÁC THÙY & PHÂN THÙY

PHỔI

TÊN PHÂN THÙY PHỔI

A.P.A.L.M.S.M.A.L.P

Les poumons =

3 lobes à droite,

2 lobes à gauche

Petite scissure

LSG

LM LID

LSD

LIG

TIỂU THÙY PHỔI

TIỂU THÙY PHỔI

Tim và

mạch máu

trung thất

Động mạch chủ lên

Tĩnh mạch chủ trên

Động mạch phổi

Thất phải

Động mạch chủ xuống

Thất trái

MẠCH MÁU

TRUNG THẤT

Động mạch chủ xuống Quai động mạch chủ

Mạch máu trung thất

Động mạch phổi phải

Động mạch phổi trái

DẢI CẠNH PHẢI KHÍ QUẢN

 Dải mờ, đậm độ mô mềm

mỏng < 4 mm, dài 3 – 4

cm

 Chạy theo chiều dọc từ

đầu trong xương đòn đến

bờ phải góc khí – phế

quản

 Tương ứng bờ phải khí

quản, tiếp giáp trung thất

và màng phổi

 Xuất hiện trên 94% người

trưởng thành

THÙY AZYGOS

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

II. Tổn thương giảm đậm độ (hình sáng)

A. Liềm hơi

B. Bọt / Bóng khí

C. Nang – Kén – Hang

D. Giãn phế quản – Giãn tiểu phế quản

E. Ứ khí phế nang

F. Tổn thương tràn khí

LIỀM HƠI

 Tập hợp khí thành dạng

liềm ngăn cách thành hang

với khối mờ bên trong

 Thường xem là đặc hiệu

cho Aspergillus trên hang

có sẵn từ trước hoặc là do

sự co kéo của vùng phổi

hoại tử

 Cũng có thể gặp trong các

bệnh khác: lao, tăng sinh u

hạt Wegener, xuất huyết

trong hang, K phế quản

ASPERGILOMA THÙY TRÊN PHẢI +

XƠ PHỔI HAI ĐÁY

BỌT / BÓNG KHÍ

 Bóng khí:

o Hình tròn giảm đậm độ,

đ/k > 1 cm, thành < 1mm

o Kèm khí phế thủng trung

tâm tiểu thùy / cạnh vách

 Bọt khí:

o Hình tròn giảm đậm độ đ/k

< 1 cm, thành < 1 mm

o Hay nằm sát màng phổi

o Ít ý nghĩa lâm sàng khi

phân biệt bọt với bóng khí

KHÍ PHẾ THỦNG + BÓNG KHÍ KHÔNG ĐIỂN HÌNH THÙY TRÊN

KÉN

NANG HANG

NANG DƯỚI RỐN PHỔI TRÁI

GIÃN PHẾ QUẢN

GIÃN PHẾ QUẢN THÙY DƯỚI PHẢI

KHÍ PHẾ THỦNG

KHÍ PHẾ THỦNG THÙY TRÊN

KHÍ PHẾ THỦNG THÙY DƯỚI

TRÀN KHÍ

TKMP (T) ÁP LỰC

TKMP (P)   TƯỚI MÁU PHỔI (T)

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ

TỔN THƯƠNG TRÀN KHÍ

 Tìm dấu mất nhu mô + lá tạng màng phổi

 Tìm có dấu TKMP áp lực

 Phim XQ thì thở ra giúp thấy rõ TKMP nhỏ

 Cần phân biệt với nếp gấp da, bóng khí

 Hễ thấy gãy xương sườn thì tìm TKMP

 TKMP lượng lớn có thể  tăng tưới máu phổi còn lại

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

III. Tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

A. Các qui ước về thuật ngữ và dấu hiệu:

• Hình mờ /Thâm nhiễm;

• Đông đặc / Kính mờ

• Khí ảnh phế quản / Xóa mờ

• Hào quang / Hào quang đảo ngược

HÌNH MỜ / THÂM NHIỄM

 Hình mờ:

o Vùng nhu mô tăng cản

tia XQ và trở nên mờ

hơn mô xung quanh

o Không đặc hiệu, không

o Gây tranh cãi vì mang các ý nghĩa khác nhau

o Hiện nay không còn được khuyến cáo sử dụng nữa

ĐÔNG ĐẶC / KÍNH MỜ

• ĐÔNG ĐẶC :

– Đậm độ cao hơn

– Bờ mạch máu & phế

KHÍ ẢNH PHẾ QUẢN / XÓA MỜ

• KHÍ ẢNH PHẾ QUẢN:

– Phế quản còn thông,

chứa không khí

– Nằm giữa vùng mô

xung quanh đông đặc

HÀO QUANG HÀO QUANG ĐẢO NGƯỢC

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

III. Các tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

B. Các tổn thương tăng đậm độ hình đám khu trú:

1. Đông đặc phổi

1 ĐÔNG ĐẶC – KÍNH MỜ

CÁC NGUYÊN NHÂN

 Nhiễm trùng phổi

 Phù phổi do tim hay không do tim

 Ung thư: phế quản – phế nang; lymphoma

 Xuất huyết trong phổi

NHIỄM TRÙNG PHỔI

PHÙ PHỔI

UNG THƯ

XUẤT HUYẾT PHỔI

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ

TỔN THƯƠNG ĐÔNG ĐẶC

 Đông đặc là tổn thương không đặc hiệu

 Dạng đông đặc và đặc điểm đi kèm giúp chẩn đoán nguyên nhân

 Theo dõi để đảm bảo tổn thương đã hết là rất quan trọng

 Cải thiện trên X quang phổi có thể chậm hơn cải thiện lâm sàng (3 tháng)

2 XẸP PHỔI

– Hình mờ + giảm thể tích phổi – Thay đổi vị trí bất thường của phế quản, mạch máu, tim, cơ hoành, trung thất

– Đặc biệt: hình dĩa, dải, tròn

XẸP PHỔI NGUYÊN NHÂN – PHÂN LOẠI

 Xơ hóa nhu mô phổi

sau lao, sau xạ v.v

 Xẹp toàn bộ phổi

 Xẹp thùy phổi

o Phải: trên, giữa, dưới

o Trái: trên, dưới

 Xẹp dưới phân thùy

 Xẹp tiểu phế quản

tận – phế nang

XẸP TOÀN BỘ PHỔI

XẸP THÙY PHỔI

XẸP THÙY TRÊN PHỔI PHẢI

XẸP THÙY GIỮA PHỔI PHẢI

XẸP THÙY DƯỚI PHỔI PHẢI

XẸP THÙY TRÊN PHỔI TRÁI

XẸP THÙY DƯỚI PHỔI TRÁI

XẸP PHỔI DƯỚI PHÂN THÙY

XẸP PHẾ NANG – TIỂU PHẾ QUẢN TẬN

SAU THỜI GIAN THEO DÕI THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ

TỔN THƯƠNG XẸP PHỔI

 Giảm thể tích là đặc điểm quan trọng của tổn thương xẹp phổi

 Dịch chuyển vị trí các cấu trúc bình thường

là dấu chỉ của giảm thể tích phổi

 Xẹp phổi làm thay đổi diện tiếp xúc bình

thường giữa khí và mô mềm

 Theo dõi để đảm bảo tổn thương đã hết là rất quan trọng

3 TRÀN DỊCH / DÀY MÀNG PHỔI

 Dấu hiệu điển hình của TDMP:

o Mờ vùng thấp (đáy phổi)

o Đường cong lõm góc sườn hoành

 Dấu hiệu gợi ý dày màng phổi ≠ TDMP:

o Mất đường cong lõm  lên + giảm thể tích phổi

o Mờ lên tận đỉnh phổi (cần ≠ TDMP khu trú)

o Tổn thương ổn định so phim cũ

 Cần phân biệt với xẹp, đông đặc phổi

TDMP (P) LƯỢNG VỪA

DÀY MÀNG PHỔI TRÁI

BIẾN CHỨNG DÀY MÀNG PHỔI SAU

DẪN LƯU MỦ MÀNG PHỔI (T)

TRÀN MỦ MÀNG PHỔI (T)

TDMP (P) LƯỢNG LỚN

XẸP TOÀN BỘ PHỔI (P)

DẤU HIỆU GỢI Ý NGUYÊN NHÂN

 Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân ác tính:

o Giảm thể tích phổi / U hay dày màng phổi

o Di căn xương (hủy xương), phổi (nốt phổi)

 Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân lành tính

o TDMP hai bên  hiếm khi do ung thư

o Đông đặc phía trên  nhiễm trùng

o Đông đặc hình chêm  nhồi máu

o Chụp XQ sau tháo dịch giúp tìm nguyên nhân

TDMP (T) DO MESOTHELIOMA

TDMP (T) DO UNG THƯ DI CĂN

TDMP (P) + XẸP THÙY GIỮA (P)

• Xuất hiện trên nền hang

• U có thể thay đổi vị trí

theo trọng lực

ĐẶC ĐIỂM KHỐI U CẦN MÔ TẢ

 Vị trí: quanh rốn và thùy trên phổi

 Kích thước: to/nhỏ, thay đổi so phim cũ

 Bờ nham nhở hay đều

 Trong khối u: Calci hóa, hang hóa

 Kèm bất thường: hạch, hủy xương sườn

ĐẶC ĐIỂM KHỐI U CẦN MÔ TẢ

THỜI GIAN THEO DÕI KHỐI U

HAMARTOMA

U HẠT WEGENER

ÁP XE

U ÁC TÍNH

TRUNG THẤT TRƯỚC TERATOMA – U QUÁI

TRUNG THẤT GiỮA HẠCH LYMPHO LỚN

TRUNG THẤT GIỮA TIM LỚN TOÀN BỘ

TRUNG THẤT GIỮA

ĐẢO NGƯỢC PHỦ TẠNG

TRUNG THẤT GIỮA TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

TRUNG THẤT GIỮA TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI

TRUNG THẤT SAU THOÁT VỊ HOÀNH

TRUNG THẤT SAU PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ XUỐNG

6 CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC

NHỒI MÁU PHỔI

 Dấu hiệu “Hampton hump”

 Hình mờ hình tam giác hay hình vòm

 Đáy nằm trên màng phổi

 Đỉnh nhọn hướng về rốn phổi

5 CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC

SẠN PHẾ QUẢN

5 CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC

HẠCH LYMPHO LỚN

5 CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC

MẢNG MÀNG PHỔI

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

III. Các tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

C. Tổn thương tăng đậm độ hình đường khu trú:

1. Dày vách liên thùy hình chuỗi hạt

2. Dày vách liên tiểu thùy

3. Dải nhu mô

4. Đường cong cạnh màng phổi

DÀY VÁCH LIÊN TIỂU THÙY

DẢI NHU MÔ

ĐƯỜNG CẠNH MÀNG PHỔI

ĐƯỜNG MỜ CÁC NGUYÊN NHÂN

 Suy tim trái

 Tuổi già

 Lan tràn ung thư theo đường bạch mạch

 Xẹo cũ nhu mô phổi

 Xơ hóa phổi

 Xẹp phế nang – tiểu phế quản tận

 Xẹp phổi dưới phân thùy

SUY TIM TRÁI

TUỔI GIÀ

UNG THƯ BẠCH MẠCH

XẸO CŨ NHU MÔ PHỔI

XƠ PHỔI THÙY TRÊN

XƠ PHỔI THÙY GIỮA

XƠ PHỔI THÙY DƯỚI

XẸP PHỔI DƯỚI PHÂN THÙY

XẸP PHẾ NANG – TIỂU PHẾ QUẢN TẬN

SAU THỜI GIAN THEO DÕI THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU

ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG MỜ THAY ĐỔI

THEO NGUYÊN NHÂN

NGUYÊN NHÂN XƠ PHỔI

 Xơ phổi do tiếp xúc Asbestos

 Xơ phổi do thuốc (thường gặp nhất)

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ

 Bệnh khác nhau  đường mờ khác nhau

 Giảm thể tích phổi là triệu chứng quan

trọng trong xơ phổi

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

III. Các tổn thương tăng đậm độ (hình mờ)

D. Các tổn thương tăng đậm độ lan tỏa:

1. Tổn thương dạng nốt, lưới, lưới – nốt

TỔN THƯƠNG DẠNG NỐT / LƯỚI / LƯỚI – NỐT

TỔN THƯƠNG DẠNG HẠT KÊ

LAO KÊ

SARCOIDOSIS

GIÃN PHẾ QUẢN NHIỄM TRÙNG

UNG THƯ DI CĂN PHỔI

THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ VỀ

TỔN THƯƠNG DẠNG NỐT

 Nốt có thể nằm ở vị trí tinh tế dễ bỏ sót ví thế cần đọc kỹ từng vùng phổi theo thứ tự

 Có vài đặc điểm gợi ý lành hay ác tính

nhưng sinh thiết là bắt buộc

 So sánh phim cũ là chìa khóa chẩn đoán

 Vị trí, phân bố, và kích thước là các đặc

điểm quan trọng

 Cần tìm dấu hiệu thứ phát của ác tính

TỔN THƯƠNG DẠNG TỔ ONG

TỔN THƯƠNG DẠNG KHẢM

TỔN THƯƠNG DẠNG CÂY ĐÂM CHỒI

KẾT LUẬN

1) Kiến thức then chốt cần trang bị là:

o Định nghĩa các dấu hiệu cơ bản

o Các mốc giải phẫu quan trọng

o Cơ chế hình thành tổn thương / X quang phổi

2) Các bước tiếp cận khi đọc XQ lồng ngực:

o Nắm vững bệnh cảnh lâm sàng

o Đọc lần lượt theo thứ tự các vùng để tránh sót

o Liệt kê tổn thương  hay  giảm đậm độ từng vị trí

o Liệt kê nguyên nhân từng tổn thương và biện luận