1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Tính cấp thiết của đề tài Bệnh mắt do Basedow là một bệnh lý viêm tự miễn liên quan đến bệnh Basedow Bệnh sinh của bệnh liên quan đến sự tăng nồng độ tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRA[.]
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
1 Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh mắt do Basedow là một bệnh lý viêm tự miễn liên quanđến bệnh Basedow Bệnh sinh của bệnh liên quan đến sự tăng nồng
độ tự kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb) kích thích tuyến giáptăng sinh nồng độ hormon và tăng thể tích tuyến giáp, viêm hốc mắt
và lồi mắt Tỷ lệ gặp bệnh mắt ở người bệnh Basedow là từ 25% 50%, khoảng 3% - 5% bệnh nhân có bệnh về mắt nghiêm trọng.Nghiên cứu cho thấy nồng độ TRAb huyết thanh liên quan tình trạnghoạt động và mức độ lồi mắt của bệnh mắt Basedow, nồng độ TRAb
-ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao hơn nhóm bệnh nhân không cóbệnh lý mắt Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thể tích tuyếngiáp Định lượng nồng độ TRAb huyết thanh có giá trị tiên lượngbệnh và hướng dẫn trong điều trị bệnh mắt Basedow Biểu hiện mắtBasedow rất phong phú đa dạng, tỷ lệ khác nhau theo các báo cáo.Hiện nay chẩn đoán và điều trị bệnh mắt Basedow còn nhiều hạn chế.Cần đánh giá kỹ lưỡng về mức độ hoạt động và mức độ nghiêmtrọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, chụp cắtlớp vi tính hốc mắt để đánh giá biểu hiện mức độ, thể tổn thương các
cơ vận nhãn, làm cơ sở cho việc lựa chọn biện pháp điều trị phù hợpđặc biệt là can thiệp ngoại khoa và tiên lượng bệnh Tuy nhiên tạiViệt Nam chưa có nghiên cứu nào chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đánhgiá tổn thương bệnh mắt do Basedow Chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow".
2 Mục tiêu nghiên cứu
1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow
Trang 22 Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng
độ hormon tuyến giáp, nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow.
3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn
3.1 Ý nghĩa khoa học
Bệnh mắt do Basedow là một trong những biểu hiện thườnggặp và có những đặc điểm khác biệt so với lồi mắt và các nguyênnhân khác, tiến triển có thể không song hành với bệnh chính
Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng biểu hiện mắt doBasedow rất phong phú có thể tập hợp thành bệnh mắt do Basedow
3.2 Ý nghĩa thực tiễn
Xác định biểu hiện mức độ bệnh mắt do Basedow làm cơ sởcho việc lựa chọn các biện pháp điều trị tương ứng và tiên lượng
4 Đóng góp của luận án
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trong nước chụp cắt lớp
vi tính hốc mắt để đo kích thước cơ vận nhãn và độ lồi mắt ở bệnhnhân Bệnh mắt Basedow
Kết quả nghiên cứu góp phần khẳng định mối liên quan giữamột số biểu hiện lâm sàng bệnh mắt Basedow và hình ảnh chụp cắtlớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnhnhân Basedow
Bố cục của luận án
Luận án có 126 trang với 4 chương, 45 bảng, 19 hình, 6 sơ đồ, 4biểu đồ, 139 tài liệu tham khảo: (tiếng Việt:13, tiếng Anh: 126) Đặtvấn đề: 2 trang Tổng quan: 31 trang Đối tượng phương pháp nghiêncứu: 23 trang Kết quả nghiên cứu: 32 trang Bàn luận: 33 trang.Những hạn chế của đề tài: 2 trang Kết luận: 2 trang Khuyến nghị: 1trang
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW
Sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên bạch cầu người HLA - DRtrên bề mặt màng nền của tế bào tuyến giáp Sự thiếu hụt của cơ quanđặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (T suppressor - Ts), làmgiảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho T hỗ trợ (Th - T helper).Các lympho T hỗ trợ đặc hiệu này kích thích lympho B đặc hiệu sảnxuất ra TRAb làm tăng sinh nồng độ TSH, thể tích tuyến giáp TRAb dichuyển đến hốc mắt và tham gia vào cơ chế miễn dịch tại hốc mắt.1.2 BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂNBASEDOW
Vai trò TRAb trong cơ chế bệnh sinh bệnh mắt Basedow:
TRAb ở bệnh nhân Basedow kích hoạt thụ thể TSH-R dẫn đến kíchthích hiệp đồng do liên kết chéo giữa TSH-R và IGF-1R tổ chức hốcmắt, dẫn đến sự xâm nhập và hoạt hóa của các tế bào lympho B vàlympho T, tế bào sợi CD34 + Các tế bào lypmpho T (Th1, Th2, Th17)
di chuyển vào hốc mắt sản xuất các cytokin, chemokine, gây viêmhốc mắt, hoạt hoác các Fibroblasts, tăng interleukin sinhglycosaminoglycan (GAG) và giai đoạn muộn là xơ hóa hốc mắt.CD34+ vào các mô liên kết hốc mắt thành nguyên bào sợi hốc mắt(CD34+ OFs) sản xuất mạnh mẽ các chemokine mà còn tiết ra mộtlượng lớn các cytokine như IL-1β và prostaglandin E2 làm trầm trọngthêm tình trạng viêm hốc mắt, tổng hợp axit hyaluronic và biệt hóathành tế bào mỡ hoặc nguyên bào sợi gây tái tạo mô hốc mắt
Vai trò của TRAb với hiện tượng tạo mỡ mới (De novoadipogenesis): cơ chế chưa thật sự được hiểu biết đầy đủ TRAb, hoạthóa nguyên bào sợi hốc mắt và khởi xướng tín hiệu cAMP và PI3K(phosphoinosittide 3-kinase) để sản xuất hyaluronan, ICAM-1 và cáccytokines như IL-6, IL-8, CCL-2 và CCL-5, có thể là do tăng biểu
Trang 4hiện của các thụ thể kích hoạt chất tăng sinh peroxisome (PPAR γ ) ở
thụ thể nhân của tế bào mỡ
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên 82 bệnh nhân được chẩn đoánbệnh mắt Basedow, khám và điều trị tại Bệnh viện Nội tiết TrungƯơng cơ sở 2
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Chọn bệnh nhân thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh Basedow
Theo Menconi và cộng (2013), khi bệnh nhân đã hoặc đang cócác triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm độc giáp kèmtheo ít nhất một trong những dấu hiệu sau:
+ Tăng TRAb
+ Có biểu hiện ở mắt hoặc phù niêm trước xương chày
+ Tăng hấp thu iốt tại tuyến giáp (trên thiết bị đo độ tập trunghoặc xạ hình tuyến giáp)
* Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh mắt Basedow
Bệnh mắt Basedow được chẩn đoán xác định theo Học việnMắt - Hoa Kỳ, khi có 2 trong số 3 dấu hiệu sau:
- Thứ nhất, có ít nhất một trong các dấu hiệu biểu hiện tổn thương hốc mắt điển hình:
+ Phù mi hoặc ban đỏ mi thay đổi
+ Phù đọng dịch kết mạc, phù cục lệ
+ Co rút mi một hoặc hai bên (có hoặc không kèm hở mi).+ Tổn thương thị thần kinh do chèn ép
+ Lồi mắt một hoặc hai bên
+ Lác do hội chứng rối loạn vận nhãn
- Thứ hai, có tiền sử cường chức năng tuyến giáp liên quan đến tự miễn
+ Cường giáp, bình giáp hoặc suy giáp sau điều trị do Basedow.+ Xuất hiện TRAb trong huyết thanh mà chưa phát hiện đượcrối loạn chức năng tuyến giáp kèm theo
Trang 5- Thứ ba, có dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của bệnh mắt Basedow
+ Phì đại hình thoi của ít nhất một trong các cơ vận nhãn
* Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân mắc các loại bệnh mắt mạn tính đã được xác địnhnguyên nhân trước khi bị bệnh Basedow gây giảm thị lực như: bệnhmắt do đái tháo đường, giảm thị lực do đục thể tinh thể tuổi già, tậtkhúc xạ - nhược thị không được chỉnh kính, viêm kết mạc, giác mạccấp do vi khuẩn…
+ Lồi mắt do các nguyên nhân khác
+ Đã hoặc đang điều trị bệnh mắt bằng các phương pháp khácnhau
+ Bệnh nhân đã hoặc đang điều trị các thuốc ức chế miễn dịchnhư: corticoid, endoxan, 6 - mercaptopurin (6MP), cyclosporine,globulin… cho các bệnh lý khác nhau trong vòng 3 tháng gần đây.+ Bệnh nhân nữ đang mang thai hoặc có chống chỉ định chụpcắt lớp vi tính hốc mắt
+ Không thực hiện đủ quy trình khám, xét nghiệm bệnhBasedow nói chung và bệnh mắt nói riêng
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nội tiết TW cơ sở 2 và Bệnh
viện Mắt Trung ương
Thời gian nghiên cứu: từ 2014 - 2021
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, cắt ngang
2
p ε2 (1− p)+ Z1-α/2 = 1,96 (độ tin cậy 95%)
Trang 6+ p = tỷ lệ co rút mi của bệnh mắt Basedow (Chọn tỷ lệ triệuchứng có giá trị chẩn đoán bệnh mắt Basedow Theo Li và cộng sự,
2.2.5 Nội dung nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá
* Khai thác tiền sử, bệnh sử
+ Tuổi, giới tính bệnh nhân
+ Thời gian phát hiện bệnh Basedow
+ Dấu hiệu chức năng tuyến giáp tại thời điểm lấy mẫu theoHoàng Trung Vinh và cộng sự 2019
oNhiễm độc giáp
oBình giáp
+ Quá trình điều trị bệnh Basedow
+ Hút thuốc lá
+ Tiền sử gia đình bị bệnh tuyến giáp
+ Các biểu hiện cơ năng tại mắt: đau nhức sau nhãn cầu, song thị,nhìn mờ, sợ ánh sáng, cảm giác khô mắt, chảy nước mắt, cộm mắt…
Trang 7* Khám mắt được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên khoa mắt tại bệnh viện Mắt Trung ương
Bệnh nhân phải được sự đồng ý của bác sỹ điều trị chỉ địnhkhám chuyên khoa mắt tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương Nghiên cứusinh trực tiếp đưa bệnh nhân đi khám bằng phương tiện do nghiêncứu sinh tự chịu trách nhiệm Bệnh nhân được hưởng chế độ bảo hiểm
Y tế được làm thủ tục chuyển viện, khám theo Bảo hiểm y tế Nhữngbệnh nhân khám và điều trị tự nguyện, kinh phí khám chuyên mắt dobệnh nhân và nghiên cứu sinh đồng chi trả
Bệnh nhân có biểu hiện tổn thương mắt khi có ít nhất một mắt
có biểu hiện tổn thương mắt khám, đánh giá theo tiêu chuẩn Hội bệnhmắt Châu Âu (EUGOGO) Khám đánh giá mức độ theo mắt có mức
Trang 8- Đo thị lực: bệnh nhân được chỉnh tật khúc xạ nếu có Thị lực
được ghi theo kết quả đọc bảng Snellen
Không giảm thị lực: khi thị lực đo được > 20/25
Giảm thị lực: khi đo thị lực ≤ 20/25
- Bệnh thị thần kinh:
+ Đo thị trường: máy phân tích thị trường Humphrey
+ Thị trường có ám điểm trung tâm
+ Thị lực màu: bảng thị lực màu Ishihara
+ Soi đáy mắt: dùng kính Volk với đèn khe hoặc máy soi đáy
mắt cầm tay, phát hiện phù đĩa thị hoặc đĩa thị bạc màu
+ Khám tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng
+ Gai thị: bạc mầu hoặc phù gai thị.
+ Lâm sàng nghi ngờ tổn thương thị thần kinh chụp cắt lớp vitính hốc mắt chẩn đoán
- Đo độ lồi mắt: sử dụng thước Hertel do hãng Olympus (Đức).
Theo Wiersinga (2006) độ lồi mắt người Châu Á da vàng là ≥ 18 mm
và độ lồi giữa hai mắt chênh lệch từ 3 mm trở lên thì được chẩn đoán
là lồi mắt do bệnh Basedow
- Đo nhãn áp: nhãn áp hơi đo nhãn áp ở tư thế mắt bệnh nhân
nhìn thẳng Tăng nhãn áp khi nhãn áp ≥ 24 mmHg
- Khám vận nhãn: khám biên độ vận nhãn theo các hướng
nhìn, khi có hạn chế, đo biên độ vận nhãn 2 mắt bằng thị trường kếGoldman
- Khám song thị: khi mắt nhìn thẳng và khi liếc mắt
+ Không có song thị hoặc song thị khi mệt mỏi
Trang 9+ Chỉ định chụp cắt lớp hốc mắt: Kirsch, Hammer, Arx (2009).
Do Bác sĩ khám chuyên khoa mắt chỉ định
+ Kỹ thuật chụp cắt lớp hốc mắt: chụp cắt lớp được thực hiệnvới các lát cắt 2 mm, độ tương phản xét ở mức độ hằng số cửa sổ ởmức 50 - 250 HU Bệnh nhân nhìn thẳng, mắt nhắm nhẹ để cơ 2 bênđối xứng nhau Sử dụng các lát cắt ngang (axial) và lát cắt đứngngang (coronal)
+ Đo kích thước bề dày các cơ vận nhãn: theo Lee và cộng sựnghiên cứu trên người Hàn Quốc Có phì đại cơ khi có ít nhất 1 cơ phì đại:
Phì đại cơ thẳng trên > 5,4 mm
Phì đại cơ thẳng trong > 5,2 mm
Phì đại cơ thẳng dưới > 5,7 mm
Phì đại cơ thẳng ngoài > 4,7 mm
+ Đo độ lồi nhãn cầu: theo nguyên tắc của Ewa Fidor - Mikita
và cộng sự (2008) “chỉ số Hertel” < 7,6 mm chẩn đoán lồi mắt.+ Có trèn ép thị thần kinh khi chỉ số cơ là 67% hoặc lớn hơn
* Điểm hoạt động lâm sàng: đánh giá theo thang điểm mức độ viêm
(CAS) của Hội bệnh mắt liên quan tuyến giáp Châu Âu
+ Điểm CAS ≥ 3 thì mắt được coi là bệnh mắt hoạt động.+ Điểm CAS < 3 mắt được coi là bệnh mắt ổn định
* Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội bệnh mắt Basedow Châu Âu.
o Không có song thị hoặc song thị khi mệt mỏi
o Hở lộ giác mạc đáp ứng tốt với thuốc tra mắt
Trang 10+ Mức độ trung bình đến nặng: bệnh mắt Basedow không đe dọathị lực, có ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày Bệnh nhân có mộthoặc nhiều dấu hiệu sau:
+ Bệnh nhân được giải thích rõ mục đích và ý nghĩa củanghiên cứu, hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu Bệnh nhânhoàn toàn có thể dừng tham gia bất kỳ lúc nào nếu bệnh nhân muốn.+ Đề cương nghiên cứu đã được thông qua và được sự đồng ýcủa hội đồng đạo đức trong nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trungương và Bệnh viện Mắt Trung Ương
+ Mọi thông tin của bệnh nhân đều được bảo mật và chỉ sửdụng trong nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, không can thiệp xâm lấn,bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhận được điều trị tương đương nhưnhững bệnh nhân khác Nghiên cứu không được tài trợ và hoàn toàn
vì mục đích cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân
Trang 11Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Tuổi, giới Số lượng(n=82) Tỷ lệ (%)Tuổi trung vị (IQR) 34,0 (28,0 - 48,5)
Tuổi trung vị giới nam 43 (33 - 54)
Phương pháp đã điều trị bệnh tuyến
giáp
Trang 12Bệnh tái phát đang điều trị 29 34,53.2 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔNTHƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐCMẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂNBASEDOW.
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt
Bảng 3.10 Một số đặc điểm tổn thương kết mạc và giác mạc
Triệu chứng kết mạc / giác mạc Số lượng (n) Tỷ lệ (%)Kết mạc
Trang 13Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp CT hốc mắt
p
Trang 14(lU/mL) (IQR) (IQR)
TRAb
(n=82)
8,97(4,84 - 21,48)
20,77(10,08 - 25,40)
5,67(4,41 - 10,60) < 0,01*3.3 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNGTỔN THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNHHỐC MẮT VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN
BỊ BỆNH, CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP,NỒNG ĐỘ HORMON TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂNBASEDOW
3.3.1 Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng bệnh Basedow
Bảng 3.20 Liên quan mức độ nặng bệnh mắt với tuổi, giới
Nhóm tuổi / Giới
TB/Nặng/
Đe dọa thịlực(n=35,%)
Nhẹ(n=47,%)
30 - 40 9 (32,1) 19 (67,9)
> 40 11 (36,7) 19 (63,3) (0,11 - 1,06)0,35 >
0,05Giới Nữ 26 (37,7) 43 (62,3) 3,72
(1,04 - 13,31)
<0,05Nam 9 (69,2) 4 (30,8)
Bảng 3.23 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt với chức năng tuyến giáp
Triệu chứng mi mắt
Nhiễm độcgiáp(n = 29), (%)
Bình giáp(n = 53) , (%)
P
Ban đỏ mi mắt 13 (44,8) 15 (28,3) > 0,05Phù/dày mi trên/dưới 15 (51,7) 13 (24,5) < 0,05
Trang 15p
Phì đại cơ Có 10 (34,50) 17 (32,1) > 0,05
Không 19 (65,5) 36 (67,9)Lồi mắt trên CT Có 17 (58,6) 27 (50,9) > 0,05
Bệnh mắt
ổn định (n=57,%)
OR
Bình giáp 10 (18,9) 43 (81,1) 4,6
(1,69 – 12,55) < 0,05Nhiễm độc giáp 15 (51,7) 14 (48,3)
3.3.2 Liên quan giữa bệnh mắt với nồng độ TRAb một số thông
Trang 16Bảng 3.35 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa đặc điểm lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp
Không cóphì đại cơ(n),(%)
> 0,05
Bảng 3.38 Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với thể tích tuyến giáp trên siêu âm
Trang 17Thể tích tuyên giáp
trên siêu âm (ml)
Lồi mắt(n),(%)
Không lồimắt(n),(%)
OR(KTC 95%) p
Nhẹ(n),(%)
OR(KTC 95%)
4.1 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔNTHƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐCMẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂNBASEDOW
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt
* Các tổn thương ở mi mắt và kết mạc: tỷ lệ các tổn thương khi
quan sát mi mắt và kết mạc hốc mắt là thường gặp, thường gặp nhất
là xung huyết kết mạc là 52,4% Tỷ lệ phù kết mạc ít gặp chiếm tỷ lệ
là 11,0% Trong nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh và Nguyễn VănĐàm (2000), tỷ lệ xung huyết kết mạc là 70%, phù kết mạc gặp 40%