Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản với mô bệnh học của ung thư phế quản

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phế quản (UTPQ) là bệnh ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [29], [38]. Là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do ung thư ở nhiều nước trên thế giới [49], [72] chiếm 13% tổng số ung thư các loại tính chung trên phạm vi toàn cầu [58]. Năm 1996 UTPQ đã tăng 36% so với năm 1980, riêng ở nữ tăng 49% [10]. Năm 2000, trên toàn thế giới có 10,1 triệu ca ung thư mới được phát hiện, 6,2 triệu ca tử vong, trong đó tỷ lệ mới mắc và tử vong do UTPQ tương ứng là 1,2 triệu và 1,1 triệu. Tốc độ gia tăng tỷ lệ mới mắc UTPQ là 0,5%/năm. Tỷ lệ mới mắc và tử vong cao nhất ở Đông Âu, Bắc Mỹ, Australia, New Zealand, Nam Mỹ; mức độ trung bình ở Trung Quốc, Nhật Bản và các quốc gia Đông Nam Á, tỷ lệ thấp nhất được ghi nhận ở Ấn Độ, Nam Á và Pakistan, [87], [105]. Tại Mỹ, UTPQ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ, chiếm khoảng 28% tổng số các trường hợp tử vong do ung thư hàng năm. Năm 1994 tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi do UTPQ trên 100.000 người là 70,9 đối với nam và 33,8 đối với nữ [51], [92], [99]. Năm 2007 ước tính có 213.380 người mới mắc trong đó nam chiếm 53,78% [61]. Tại Việt nam, UTPQ có bệnh suất cao và có chiều hướng gia tăng [4], [25], [31]. Tại Hà nội giai đoạn 1991-1995, UTPQ thường gặp nhất ở nam giới, chiếm 21,9% ung thư các loại và tỷ lệ bị bệnh điều chỉnh theo tuổi là 34,9/100.000. Ở nữ UTPQ chiếm 7,1%, đứng hàng thứ ba tổng số ung thư. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, UTPQ chiếm 16,5% tổng số ung thư ở nam, đứng hàng thứ hai sau ung thư gan. Ở nữ UTPQ đứng hàng thứ sáu, chiếm tỷ lệ 5,4% [9], [46]. Năm 2000 ước tính c ả nước có 36.201 nam, 32.786 nữ bị UTPQ, mỗi năm sẽ có thêm 6.905 ca mắc mới [29], [38]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhưng việc chẩn đoán UTPQ ở giai đoạn tối ưu có thể can thiệp được vẫn còn là vấn đề nan giải đối với y học thế giới và y học Việt Nam [5], [8], [14], [16], [40], [41], [48]. Các triệu chứng lâm sàng của UTPQ thường gặp là đau ngực, ho khạc đờm dai dẳng, ho máu, khó thở, khàn tiếng, sút cân [4], [6], [7], [15], [23], nhưng không đặc hiệu cho UTPQ [57], [58], [72], [76], [99]. Khoảng 80% số bệnh nhân có biểu hi ện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, khi kích thước khối u đã lớn hơn 3cm nên khả năng điều trị nội khoa cũng như can thiệp ngoại khoa có nhiều hạn chế. Tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 7-12% [1], [3], [10], [20]. Việc kết hợp bộ ba lâm sàng, hình ảnh học gồm chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản, mô bệnh học làm tăng tính chính xác trong chẩn đoán, đ ánh giá giai đoạn và quyết định phương pháp điều trị [24], [27], [31], [57], [59], [71]. Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đề cập những khía cạnh khác nhau của UTPQ như lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học, phương pháp điều trị [1], [4-6], [10], [36], [46], [47]. Nhưng đặc điểm lâm sàng, tổn thương trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản có gì khác biệt ở từng týp mô học của UTPQ là vấ n đề còn ít được nhắc đến trong y văn. Chưa có nghiên cứu nào phân tích và liên kết những vấn đề ấy lại với nhau một cách hệ thống, chính vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản với mô bệnh học của ung thư phế quản”. Nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng củ a ung thư phế quản. 2. Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản với mô bệnh học của ung thư phế quản.

NGUYỄN QUANG ĐỢI

§èi chiÕu l©m sμng, h×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh

vμ néi soi phÕ qu¶n víi m« bÖnh häc

cña ung th− phÕ qu¶n

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2008

NGUYỄN QUANG ĐỢI

§èi chiÕu l©m sμng, h×nh ¶nh chôp c¾t líp vi tÝnh

vμ néi soi phÕ qu¶n víi m« bÖnh häc

cña ung th− phÕ qu¶n

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Nhân dịp luận văn này được hoàn thành, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và gửi lời cảm ơn chân thành tới:

TS Hoàng Hồng Thái, cán bộ giảng dạy Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại

học Y Hà Nội, người Thầy đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

PGS.TS Ngô Quý Châu, phó chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại

học Y Hà Nội, Trưởng khoa Hô Hấp, phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, đã truyền thụ nhiều kiến thức, đóng góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

GS.TS Nguyễn Việt Cồ, PGS.TS Phạm Minh Thông, PGS.TS Đỗ Quyết,

TS Nguyễn Thúy Hương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để luận văn này

được hoàn thiện

Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà

Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, thư viện Bệnh viện Bạch Mai, thư viện Học viện Quân y, Viện thông tin y dược trung ương đã giúp đỡ tôi

tìm tài liệu tham khảo

Ban lãnh đạo, tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học và làm

luận văn tốt nghiệp

Đảng ủy, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, Khoa Nội 2

đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi vô cùng biết ơn gia đình và người thân đã động viên, chia sẻ, ủng hộ tôi

cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 04 tháng 12 năm 2008

Tác giả Nguyễn Quang Đợi

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả nghiên cứu hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả

Nguyễn Quang Đợi

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học ung thư phế quản 3

1.1.1 Dịch tễ học ung thư phế quản trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình ung thư phế quản tại Việt nam 6

1.1.3 Đặc điểm tuổi, giới 6

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây UTPQ 9

1.2 Đặc điểm lâm sàng của ung thư phế quản 12

1.2.1 Triệu chứng hô hấp 13

1.2.2 Triệu chứng lan rộng và di căn 14

1.2.3 Hội chứng cận ung thư 15

1.3 Cận lâm sàng trong chẩn đoán UTPQ 17

1.3.1 Hình ảnh X quang phổi chuẩn 17

1.3.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 19

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân 23

1.3.4 Chụp cắt lớp bằng phát xạ Positron 23

1.3.5 Nội soi phế quản trong chẩn đoán UTPQ 24

1.3.6 Các týp mô bệnh học thường gặp của UTPQ theo phân loại của WHO-1999 .28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 31

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 33

2.3 Xử lý số liệu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm tuổi- giới .37

3.1.2 Lý do vào viện 38

3.1.3 Thời gian bị bệnh 39

3.1.4 Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện 40

3.1.5 Tình trạng hút thuốc lá 41

3.1.6 Liên quan giữa hút thuốc lá và giới 42

3.1.7 Đặc điểm lâm sàng 43

3.2 Đặc điểm tổn thương trên CT ngực 44

3.2.1 Vị trí u trên CT ngực 44

3.2.2 Vị trí tổn thương theo thùy phổi trên CT ngực 44

3.2.3 Số lượng u/ CT ngực .45

3.2.4 Kích thước u .45

3.2.5 Đặc điểm tổn thương .45

3.2.6 Tình trạng xâm lấn các cấu trúc liền kề .46

3.3 Vị trí di căn 46

3.4 Đặc điểm tổn thương qua nội soi phế quản 47

3.4.1 Vị trí tổn thương 47

3.4.2 Hình ảnh tổn thương 48

3.5 Mô bệnh học của UTPQ 48

3.6 Giai đoạn của UTPQ theo WHO 1997 49

3.7 Đặc điểm xét nghiệm công thức máu và điện giải đồ 50

3.8 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng- mô bệnh học 51

3.8.1 Tuổi và Giới – Mô bệnh học 51

3.8.2 Lý do vào viện – Mô bệnh học 53

3.8.3 Thời gian bị bệnh – Mô bệnh học .54

3.8.4 Hút thuốc lá – Mô bệnh học 55

3.8.5 Triệu chứng cơ năng – Mô bệnh học 56

3.8.6 Triệu chứng thực thể – Mô bệnh học 57

3.9 Đối chiếu hình ảnh UTPQ/CT – Mô bệnh học 58

3.9.1 Vị trí u– Mô bệnh học 58

3.9.2 Số lượng u– Mô bệnh học 59

3.9.3 Kích thước u– Mô bệnh học .59

3.9.4 Vị trí theo thùy phổi– Mô bệnh học .60

3.9.5 Xâm lấn các cấu trúc liền kề– Mô bệnh học .61

3.9.6 Các tổn thương đi kèm– Mô bệnh học 62

3.10 Đối chiếu hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản– Mô bệnh học 63

3.10.1 Vị trí tổn thương– Mô bệnh học 63

3.10.2 Hình thái tổn thương– Mô bệnh học 64

3.11 Vị trí di căn – Mô bệnh học 65

Chương 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm lâm sàng 67

4.1.1 Tuổi, giới 67

4.1.2 Lý do vào viện 68

4.1.3 Thời gian bị bệnh .69

4.1.4 Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện 69

4.1.5 Tình trạng hút thuốc lá 70

4.1.6 Triệu chứng lâm sàng .71

4.2 Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực 73

4.3 Đặc điểm tổn thương qua nội soi phế quản 75

4.4 Vị trí di căn 77

4.5 Mô bệnh học của UTPQ 78

4.6 Giai đoạn của UTPQ 79

4.7 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, nội soi phế quản với mô bệnh học của UTPQ 81

4.7.1 Đối chiếu tuổi, giới với mô bệnh học 81

4.7.2 Đối chiếu lý do vào viện – Mô bệnh học 82

4.7.3 Đối chiếu thời gian bị bệnh – Mô bệnh học .83

4.7.4 Đối chiếu hút thuốc lá – Mô bệnh học 83

4.7.5 Đối chiếu triệu chứng lâm sàng – Mô bệnh học .84

4.7.6 Đối chiếu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực – mô bệnh học .85

4.7.7 Đối chiếu hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản – mô bệnh học 89

4.7.8 Đối chiếu vị trí di căn – mô bệnh học .90

KẾT LUẬN 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

AC : Accuracy

Hội chứng Human Papiloma Virus IARC : International Agency for Research on Cancer

UTBMKĐT : Ung thư biểu mô không định týp

UTBMTBL : Ung thư biểu mô tế bào lớn

UTBMTBN : Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới .37

Bảng 3.2 Chẩn đoán của tuyến trước và lúc vào viện 40

Bảng 3.3 Hút thuốc lá và giới 42

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng .43

Bảng 3.5 Vị trí tổn thương theo thùy phổi trên CT ngực 44

Bảng 3.6 Đặc điểm tổn thương / CT ngực 45

Bảng 3.7 Xâm lấn các cấu trúc liền kề 46

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương qua nội soi phế quản 47

Bảng 3.9 Hình ảnh tổn thương trong nội soi phế quản 48

Bảng 3.10 Các týp mô bệnh học của UTPQ .48

Bảng 3.11 Các giai đoạn của UTPQ .49

Bảng 3.12 Đặc điểm công thức máu .50

Bảng 3.13 Đặc điểm điện giải đồ 50

Bảng 3.14 Giới-Mô bệnh học 51

Bảng 3.15 Tuổi – Mô bệnh học 52

Bảng 3.16 Lý do vào viện – Mô bệnh học 53

Bảng 3.17 Thời gian bị bệnh – Mô bệnh học 54

Bảng 3.18 Hút thuốc lá – Mô bệnh học .55

Bảng 3.19 Triệu chứng cơ năng – Mô bệnh học 56

Bảng 3.20 Triệu chứng thực thể – Mô bệnh học .57

Bảng 3.21 Vị trí u– Mô bệnh học 58

Bảng 3.22 Số lượng u– Mô bệnh học .59

Bảng 3.23 Kích thước u– Mô bệnh học .59

Bảng 3.24 Vị trí theo thùy phổi– Mô bệnh học .60

Bảng 3.25 Xâm lấn các cấu trúc liền kề– Mô bệnh học .61

Bảng 3.26 Các tổn thương đi kèm– Mô bệnh học .62

Bảng 3.27.Vị trí tổn thương– Mô bệnh học .63

Bảng 3.28 Hình thái tổn thương– Mô bệnh học .64

Bảng 3.29.Vị trí di căn– Mô bệnh học 65

Bảng 3.30 Tổng hợp kết quả đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, nội soi phế quản với mô bệnh học UTPQ .66

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mới mắc UTPQ ở Nam chuẩn hóa theo tuổi /100.000 7

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ mới mắc UTPQ ở Nữ chuẩn hóa theo tuổi/100.000 7

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ tử vong do ung thư điều chỉnh theo tuổi của Nữ giới Mỹ 8

Biểu đồ 1.4 Tỷ lệ tử vong do ung thư điều chỉnh theo tuổi của Nam giới Mỹ 8

Biểu đồ 1.5 Mười loại ung thư hàng đầu ước tính theo tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong và theo giới tại Mỹ năm 2008 9

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi và giới 38

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm lý do vào viện 38

Biểu đồ 3.3 Thời gian bị bệnh 39

Biểu đồ 3.4 Tình trạng hút thuốc lá trong nhóm UTPQ 41

Biểu đồ 3.5 Vị trí di căn 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phế quản (UTPQ) là bệnh ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản [29], [38] Là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do ung thư ở nhiều nước trên thế giới [49], [72] chiếm 13% tổng số ung thư các loại tính chung trên phạm vi toàn cầu [58] Năm 1996 UTPQ đã tăng 36% so với năm 1980, riêng ở nữ tăng 49% [10] Năm 2000, trên toàn thế giới có 10,1 triệu ca ung thư mới được phát hiện, 6,2 triệu ca tử vong, trong đó tỷ lệ mới mắc và tử vong do UTPQ tương ứng là 1,2 triệu và 1,1 triệu Tốc độ gia tăng tỷ lệ mới mắc UTPQ là 0,5%/năm Tỷ lệ mới mắc và tử vong cao nhất ở Đông Âu, Bắc Mỹ, Australia, New Zealand, Nam Mỹ; mức độ trung bình ở Trung Quốc, Nhật Bản và các quốc gia Đông Nam Á, tỷ lệ thấp nhất được ghi nhận ở Ấn Độ, Nam Á và Pakistan, [87], [105]

Tại Mỹ, UTPQ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ, chiếm khoảng 28% tổng số các trường hợp tử vong do ung thư hàng năm Năm 1994 tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi do UTPQ trên 100.000 người là 70,9 đối với nam và 33,8 đối với nữ [51], [92], [99] Năm 2007 ước tính có 213.380 người mới mắc trong đó nam chiếm 53,78% [61]

Tại Việt nam, UTPQ có bệnh suất cao và có chiều hướng gia tăng [4], [25], [31] Tại Hà nội giai đoạn 1991-1995, UTPQ thường gặp nhất ở nam giới, chiếm 21,9% ung thư các loại và tỷ lệ bị bệnh điều chỉnh theo tuổi là 34,9/100.000 Ở nữ UTPQ chiếm 7,1%, đứng hàng thứ ba tổng số ung thư Tại Thành phố Hồ Chí Minh, UTPQ chiếm 16,5% tổng số ung thư ở nam, đứng hàng thứ hai sau ung thư gan Ở nữ UTPQ đứng hàng thứ sáu, chiếm tỷ

lệ 5,4% [9], [46] Năm 2000 ước tính cả nước có 36.201 nam, 32.786 nữ bị UTPQ, mỗi năm sẽ có thêm 6.905 ca mắc mới [29], [38]

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhưng việc chẩn đoán UTPQ ở giai đoạn tối ưu có thể can thiệp được vẫn còn là vấn đề nan giải đối với y học thế giới

và y học Việt Nam [5], [8], [14], [16], [40], [41], [48]

Các triệu chứng lâm sàng của UTPQ thường gặp là đau ngực, ho khạc đờm dai dẳng, ho máu, khó thở, khàn tiếng, sút cân [4], [6], [7], [15], [23], nhưng không đặc hiệu cho UTPQ [57], [58], [72], [76], [99] Khoảng 80% số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, khi kích thước khối u đã lớn hơn 3cm nên khả năng điều trị nội khoa cũng như can thiệp ngoại khoa có nhiều hạn chế Tỷ lệ sống trên 5 năm chỉ khoảng 7-12% [1], [3], [10], [20] Việc kết hợp bộ ba lâm sàng, hình ảnh học gồm chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản, mô bệnh học làm tăng tính chính xác trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn và quyết định phương pháp điều trị [24], [27], [31], [57], [59], [71]

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đề cập những khía cạnh khác nhau của UTPQ như lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học, phương pháp điều trị [1], [4-6], [10], [36], [46], [47] Nhưng đặc điểm lâm sàng, tổn thương trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản có gì khác biệt ở từng týp mô học của UTPQ là vấn đề còn ít được nhắc đến trong y văn Chưa

có nghiên cứu nào phân tích và liên kết những vấn đề ấy lại với nhau một

cách hệ thống, chính vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản với mô bệnh học của ung thư phế quản” Nhằm hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của ung thư phế quản

2 Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và nội soi phế quản với mô bệnh học của ung thư phế quản

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học ung thư phế quản

1.1.1 Dịch tễ học ung thư phế quản trên thế giới

Ung thư phế quản (UTPQ) được mô tả lần đầu tiên vào năm 1850 [14], [106] Khoảng 150 năm trước UTPQ là bệnh rất hiếm gặp Năm 1878 UTPQ chỉ chiếm khoảng 1% trong tổng số ung thư khi tiến hành mổ tử thi tại viện Giải phẫu bệnh Dresden ở Đức Năm 1918 con số này là 10% và đến năm

1927 đã tăng trên 14% [106] Năm 1912 Adler xuất bản cuốn sách “ Sự phát triển ác tính tiên phát của phổi và phế quản: Primary Malignant Growths of the Lungs and Bronchi” trong đó chỉ tập hợp được 374 trường hợp UTPQ qua các y văn trên toàn thế giới [99] Năm 1910 Alton Ochner mới chỉ ghi nhận 1 trường hợp ung thư phổi qua mổ tử thi, 17 năm sau ông ghi nhận trường hợp thứ 2 bị ung thư phổi tại Bệnh viện Charity ở New Orleans (Mỹ) nhưng chỉ 6 tháng sau đó tác giả đã ghi nhận thêm 8 trường hợp khác, tất cả đều là nam giới nghiện thuốc lá nặng, khi đó tác giả gọi đây là một bệnh dịch [98]

UTPQ có tỷ lệ mắc cao và là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do ung thư ở nhiều nước trên thế giới [74], đặc biệt ở những quốc gia đang phát triển Năm 1985 ước tính có 921.000 trường hợp tử vong do UTPQ trên toàn thế giới, tăng 17% so với năm 1980 [94] Theo cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư tại Pháp (International Agency for Research on Cancer in France) tỷ lệ UTPQ ở châu Phi năm 1994 tương tự như ở Mỹ năm 1930, khoảng 5/100.000 Năm 1999 tỷ lệ UTPQ ở nam giới tại các quốc gia đang phát triển

là 14,1/100.000 so với 71,5/100.000 tại các quốc gia đã phát triển Đối với nữ UTPQ có tỷ lệ lần lượt là 5,1/100.000 và 21,2/100.000 tại các quốc gia đang phát triển và đã phát triển [94], [98], [99] Tuy nhiên toàn cảnh UTPQ tại các

quốc gia đang phát triển có thể bị ước tính thấp hơn so với con số thực tế vì nhiều trường hợp UTPQ không được chẩn đoán và báo cáo do những hạn chế

về chuyên môn và trang thiết bị lạc hậu [71], [86], [87], [97]

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tại thời điểm được chẩn đoán chỉ có 25-35% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau chẩn đoán chỉ khoảng 10-15% [60], [77], [82], [96]

Theo WHO (1999) UTPQ đứng hàng đầu ở nam (17,6%), đứng hàng thứ năm ở nữ (5,8%) trong tổng số các bệnh ung thư [8], [12], [51], [71], [83], [85]

Hàng năm trên thế giới có khoảng 9 triệu người mắc và 5 triệu người chết vì ung thư, UTPQ chiếm 30% ở nam và 20% ở nữ Bệnh có xu hướng ngày càng tăng, mỗi năm có khoảng 660.000 trường hợp UTPQ được phát hiện thêm [29], [38], [45]

Tại Mỹ: năm 1997 có 160.400 trường hợp tử vong do UTPQ, nhiều

hơn tử vong do ung thư đại- trực tràng, vú, tiền liệt tuyến cộng lại UTPQ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho cả nam và nữ trên toàn nước Mỹ, chiếm khoảng 28% tổng số các trường hợp tử vong do ung thư hàng năm Năm 1994 tỷ lệ tử vong do UTPQ điều chỉnh theo tuổi trên 100.000 dân là 70,9 đối với nam và 33,8 đối với nữ Năm 1999 có 171.600 trường hợp UTPQ mới mắc, 158.800 trường hợp tử vong trong đó 90.800 nam và 68.000 nữ, 86% trong số này tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán [57], [60], [92], [99] Năm 2007 ước tính có 213.380 trường hợp mới phát hiện (114.760 nam, 98.620), ước tính 160.390 người tử vong (89.510 nam, 70.880 nữ) [49] Năm 2008 ước tính có 215.020 trường hợp mới phát hiện: 114.690 nam (chiếm 15% trong tổng số 10 loại ung thường gặp chỉ sau ung thư tiền liệt tuyến), 100.330 nữ (chiếm 14% trong tổng số 10 loại ung thường gặp chỉ sau ung thư vú), nhưng đứng hàng đầu trong các trường hợp tử vong do ung thư trong đó nam chiếm 31%, nữ chiếm 26% [61]

Tại Anh: năm 1969 tỷ lệ UTPQ là 104/100.000 đối với nam và

20,2/100.000 đối với nữ Năm 1991 UTPQ là nguyên nhân tử vong của 22.000 nam

và 10.000 nữ, được xếp vào nhóm 4 nước có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất châu Âu (cùng với Hà Lan, Bỉ, Luxembourg) Số lượng UTPQ hàng năm khoảng 30.000 người, tỷ lệ tử vong khoảng 300/100.000 dân [1]], [15], [19], [20], [27]

Tại Pháp: giai đoạn 1978-1982 có 15.600 nam, 1.600 nữ mới được

phát hiện UTPQ, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất 40-60 tuổi Năm 1990 tử vong

do UTPQ ở nam là 77,9/100.000, ở nữ là 6/100.000 Tử vong do UTPQ năm

1993 là 20.000 người, năm 1997 là 25.000 người [29]

Ở Bỉ, tỷ lệ mắc UTPQ là 77,16/100.000, Scotland 75,9/100.000 [64] Phần lan (1999): tỷ lệ mới mắc UTPQ/100.000 đối với nam và nữ lần

lượt là 63 và 9,5 [69]

Năm 2000 tại Thượng Hải (Trung Quốc) tử vong do do UTPQ từ 25,2-

40/100.000, tốc độ gia tăng hàng năm là 1,79% Tỷ lệ mắc ở nam là 72,8/100.000, ở nữ là 30/100.000 Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm sau chẩn đoán là 7,1% [90] Theo Liu và cs (1998), ước tính có 800.000 nam giới Trung Quốc tử vong do UTPQ và con số này sẽ tăng trên 1 triệu người vào giữa thế kỷ 21 [54], [97]

Khu vực châu Á- Thái Bình Dương tỷ lệ UTPQ tính trên 100.000 dân

đối với nam: New Zealand: 119,1, Nhật Bản: 41,5, Thái Lan: 40,6, Singapore: 34,0 Đối với nữ: New Zealand: 62,2; Thái Lan: 29,5, Thượng Hải: 18,1; Philippine: 16,4; Singapore: 12,1; Nhật: 11,2 [3], [20], [29], [39] Tại Nhật Bản (2003) số trường hợp tử vong do UTPQ ở nam là 41.615 chiếm 22%, ở

nữ là 15.086 chiếm 12%, trong tổng số trường hợp tử vong do ung thư [51] Kết quả nghiên cứu của chương trình SEER (The Surveillance, Epidemiology and End Results) ước tính cứ 1/13 nam và 1/17 nữ sẽ có nguy cơ mắc UTPQ trong suốt cuộc đời của họ [58]

1.1.2 Tình hình ung thư phế quản tại Việt nam

Tại Việt nam, UTPQ có bệnh suất cao và có chiều hướng gia tăng Tại

Hà Nội giai đoạn 1967-1971 UTPQ chiếm 5,9% tổng số ung thư nói chung, năm 1993 là 15,8/100.000 [4], [14] Giai đoạn 1991-1995, UTPQ thường gặp nhất ở nam giới, chiếm 21,9% ung thư các loại và tỷ lệ bị bệnh điều chỉnh theo tuổi là 34,9/100.000 Ở nữ UTPQ chiếm 7,1%, đứng hàng thứ ba tổng

số ung thư [46] Phạm Hoàng Anh (1991-1992), tỷ lệ UTPQ ở nam và nữ /100.000 là 13,7 và 2,7 [8], [15], [32] Tại Thành phố Hồ Chí Minh, UTPQ chiếm 16,5% tổng số ung thư ở nam, đứng hàng thứ hai sau ung thư gan; ở

nữ UTPQ đứng hàng thứ sáu, chiếm tỷ lệ 5,4% [38], [46] Năm 2000 ước tính

cả nước có 36.201 nam, 32.786 nữ bị UTPQ, mỗi năm sẽ có thêm 6.905 ca mắc mới [44] Trong một nghiên cứu cho thấy 62,55% bệnh nhân khi vào viện không còn khả năng phẫu thuật [32]

Tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, giai đoạn 1969-1972 có 89 trường hợp UTPQ, giai đoạn 1974-1978 có 186 trường hợp, giai đoạn 1981-1985 có 285 trường hợp, giai đoạn 1996-1997 UTPQ chiếm 7,5% các bệnh phổi vào điều trị nội trú Thuốc lá được chứng minh là một trong nhiều yếu tố nguy cơ gây UTPQ, tỷ lệ UTPQ gia tăng với thời gian hút, số điếu hút trong ngày [15], [19], [29]

1.1.3 Đặc điểm tuổi, giới

Tuổi: UTPQ thường gặp ở những người > 40 tuổi [25], tuổi trung bình

là 57,5 tính chung cho cả hai giới Một số nghiên cứu nước ngoài ghi nhận UTPQ thường gặp ở người > 60 tuổi [49], [56], [62], [64], [67]

Giới: nam bị UTPQ nhiều hơn nữ, theo một thống kê tại khoa Hô hấp

Bệnh viện Bạch Mai nam chiếm 83% [2] Một nghiên cứu khác tại viện Lao- Bệnh Phổi trung ương cho thấy tỷ lệ bị bệnh của nam so với nữ là 7/1 [10] Gần đây, một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhận số phụ nữ bị UTPQ có xu hướng gia tăng nhanh chóng [54], [63], [100] Nhiều nghiên cứu bệnh chứng ghi nhận cùng với sự gia tăng số phụ nữ hút thuốc lá từ sau thế chiến II, đặc

biệt ở Bắc Mỹ và Tây Âu, những phụ nữ hút thuốc có nguy cơ UTPQ cao hơn nam giới hút thuốc 1,5-2 lần [80], [85], [90], [92], [99]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mới mắc UTPQ ở Nam chuẩn hóa theo tuổi /100.000

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ tử vong do ung thư điều chỉnh theo tuổi của Nữ giới

Biểu đồ 1.5 Mười loại ung thư hàng đầu ước tính theo tỷ lệ mới mắc, tỷ

lệ tử vong và theo giới tại Mỹ năm 2008 [61]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ gây UTPQ

Thuốc lá: Là yếu tố nguy cơ quan trọng gây UTPQ, mối liên quan giữa

thuốc lá và UTPQ đã được các nhà lâm sàng nghi ngờ vào những năm 1930 khi thông báo sự gia tăng xuất hiện của một bệnh hiếm gặp [106] Năm 1940 tại Đức, Muller công bố kết quả một nghiên cứu bệnh-chứng trong đó nhận xét sự gia tăng sử dụng thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất làm tăng tỷ lệ mới mắc UTPQ, vào thời điểm này UTPQ trở thành nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở nam giới chỉ sau ung thư dạ dày Năm 1943 cũng tại Đức,

viện nghiên cứu tác hại do thuốc lá đã công bố một nghiên cứu cho thấy trong

109 trường hợp UTPQ chỉ có 3 trường hợp không hút thuốc lá [98]

Năm 1950, Richard Doll và Austin Hill ở Anh đã chỉ ra mối liên quan dịch tễ giữa khói thuốc và gia tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong do ung thư phổi trên British Medical Journal, ghi nhận này sau đó được chứng minh bởi Cuyer Hammond , Gardner và Ernest Wynder (1951) ở Mỹ Trong khói thuốc

có hơn 4000 hóa chất khác nhau trong đó có hơn 40 chất là tác nhân trực tiếp gây ung thư, một nghiên cứu 3.070 bệnh nhân UTPQ tại Edinburgh cho thấy chỉ có 2% số bệnh nhân bị UTPQ không hút thuốc lá Tại Mỹ ước tính 87% trường hợp tử vong do UTPQ liên quan đến thuốc lá, gây ra 90% các trường hợp UTPQ ở nam, 79,55 ở nữ [51], [52], [63], [73], [99], [94] Tại Việt nam, một số nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ UTPQ ở nhóm hút thuốc lá- thuốc lào cao hơn hẳn so với nhóm không hút thuốc [1], [5], [6] [9], [11], [34]

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTPQ lên 22 lần ở nam, 12 lần ở nữ [99] Mức độ gia tăng nguy cơ phụ thuộc vào tuổi bắt đầu hút, số bao-năm, thời gian hút, số điếu hút trong ngày Ngoài ra hút thuốc làm tăng nguy cơ ung thư tế bào dạng biểu bì và tế bào nhỏ từ 5-20 lần [107]

Hút thuốc lá thụ động (Passive Smoking) được chú ý lần đầu tiên vào năm 1981 khi 2 công trình nghiên cứu của Hirayama (Nhật Bản), Tricopoulos và cs tại Athens (Hy Lạp) công bố sự gia tăng nguy cơ UTPQ ở những phụ nữ có chồng hút thuốc so với những người có chồng không hút thuốc [94] Hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơ UTPQ 1,5 lần so với người không tiếp xúc với khói thuốc [100], [102], týp mô bệnh học hay gặp là UTBM tuyến [103] Ước tính hút thuốc lá thụ động gây ra 3000 trường hợp tử vong hàng năm do UTPQ tại Mỹ [81], [82], [94]

Ô nhiễm môi trường: người ta nhận thấy UTPQ phát sinh nhiều hơn ở

những nước có nền công nghiệp phát triển, thành thị cao hơn nông thôn, một

số chất như amiante (asbestos), niken, crom, thạch tín, nhựa, khí đốt, dầu mỏ được ghi nhận làm tăng nguy cơ UTPQ [92] Những chú ý đầu tiên vào năm

1879 được Harting và Hesse ghi nhận tại 2 vùng mỏ Schneeberg của Đức và Joachimsthal của Czechoslovakia, nơi đây có các mỏ bạc, nikel, cobalt, bismuth và arsenic Giai đoạn 1876- 1938 có khoảng 60 – 80% những trường hợp tử vong của công nhân tại 2 mỏ này được cho là UTPQ [73]

Năm 1943, các nhà khoa học Đức xác nhận amiante là nguyên nhân gây UTPQ Năm 1955 Doll cũng đưa ra nhận xét tương tự trong một bản viết tay (manuscript) khi chỉ ra mối liên quan chặt chẽ phơi nhiễm với amiante và UTPQ [98] Tiếp xúc với Amiante làm tăng nguy cơ UTPQ lên 10 lần và nếu kết hợp với hút thuốc lá sẽ làm tăng nguy cơ lên 100 lần [99]

Theo cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (The International Agency for Research on cancer) những tác nhân từ môi trường gây UTPQ được chia thành 2 nhóm: Nhóm 1 là những chất chắc chắn gây UTPQ gồm Randon, asbestos, arsenic, beryllium, bis-ether, cadmium, chromium, nickel, vinyl chloride và polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs); Nhóm 2A gồm những tác nhân rất có thể (probable) gây UTPQ: acrylonitrile, formaldehde, dầu diesel; Nhóm 2B gồm những tác nhân có thể (possible) gây UTPQ gồm acetaldehyde, silica, khói hàn (welding fumes) [58], [94], [99]

Bức xạ ion hóa (ionizing radiation): Randon là sản phẩm phân hủy

dạng khí của Uranium 238 và Radium 226, hủy hoại mô của phổi do phát ra những hạt alpha làm tăng nguy cơ UTPQ [50]

Bệnh phế quản phổi lành tính: khí phế thũng, viêm phế quản mạn, xơ

hóa phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), lao phổi đã được chứng minh làm tăng nguy cơ UTPQ Ở những bệnh nhân bị xơ hóa phổi kẽ, nguy

cơ UTPQ 14 lần cao hơn so với nhóm chứng sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới

và tiền sử hút thuốc Những bệnh nhân bị COPD làm tăng nguy cơ ung thư phổi gấp 2-4 lần [92]

Chế độ ăn: Hơn 100 nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận chế độ ăn

nhiều rau xanh, trái cây làm giảm rõ rệt nguy cơ UTPQ Người ta ghi nhận một nồng độ thấp của các vitamin có tác dụng chống độc trong huyết thanh chẳng hạn như vitamin A và E liên quan với sự gia tăng xuất hiện UTPQ Tuy nhiên, những người ăn thức ăn giàu beta-caroten làm giảm rõ rệt tỷ lệ mới mắc của UTPQ [50], [58], [77], [94]

Vấn đề di truyền trong bệnh sinh học khối u: Các gen chính liên

quan đến phát sinh UTPQ ( myc, ras, p53, Rb, HER-2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa ở các týp UTPQ Đột biến của họ gen C-K-ras 2 hay gặp trong UTBM tuyến, đột biến gen Rb thường xuất hiện trong UTTB nhỏ, đột biến gen p53 có thể xảy ra ở các týp mô bệnh Dị thường nhiễm sắc thể 3 gặp ở đa số UTTB nhỏ, cấu trúc bất thường của gen Rb khu trú ở nhiễm sắc thể 13 (13q14) cũng có thể gặp ở ung thư tế bào nhỏ, gen p53 nằm trên nhiễm sắc thể 17 tham gia vào biệt hóa tế bào (Urban T và cs: 1996) Người ta cũng ghi nhận tỷ lệ UTPQ gặp nhiều hơn trong các con cháu của bệnh nhân bị UTPQ [14], [25], [49], [67], [68], [71], [73], [74], [87]

1.2 Đặc điểm lâm sàng của ung thư phế quản

Hơn 70% số bệnh nhân vào viện là nam giới trên 50 tuổi, nghiện thuốc

lá, thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán xác định UTPQ trung bình 4- 6 tháng [3], [19], [40] Tại thời điểm chẩn đoán chỉ có 37,5% còn chỉ định phẫu thuật [8], [9] Chỉ khoảng 5-15% bệnh nhân được phát hiện khi chưa có triệu chứng lâm sàng, thường là tình cờ khi kiểm tra sức khỏe định kỳ hay đi khám vì một bệnh khác [60], [94] Một nghiên cứu trên 1.539 bệnh nhân bị UTPQ tại New Hampshire và Vermont, chỉ có 2% không

có triệu chứng, hầu hết những bệnh nhân này được phát hiện khi chụp X quang phổi vì những lý do khác nhau [96]

Nhiều tác giả chia triệu chứng lâm sàng thành ba nhóm chung: triệu chứng hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các hội chứng cận ung thư [14], [15], [19], [23], [25], [29], [58], [66], [76], [86], [94], [96], [108]

1.2.1 Triệu chứng hô hấp

Ho: là triệu chứng phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị UTPQ, chiếm

45-75% [25], thường kết hợp với khạc đờm, khoảng 15% bệnh nhân ung thư týp phế quản –phế nang có khạc nhiều đờm, ho kéo dài, thay đổi tính chất, tuy nhiên ho là triệu chứng không đặc hiệu [13]

Theo Bùi Xuân Tám (1999) ho gặp 80-87% [25], Ngô Quý Châu (2002) gặp 68,23% [6] Lúc đầu ho khan sau có khạc đờm, bệnh nhân thường cho là viêm họng hoặc viêm phế quản và tự điều trị kháng sinh nhưng không đỡ [57]

Ho máu: gặp khoảng 27-57% các trường hợp, ho máu ít lẫn với đờm, ho

máu dai dẳng, viêm phế quản mạn có thể gây ho máu nhưng có 19-29% UTPQ được chẩn đoán trong tổng số các bệnh nhân ho máu [14], [15], [58], [71]

Đau ngực: khoảng 25-50% số bệnh nhân UTPQ có đau ngực, thường

đau ở nửa lồng ngực có khối u khu trú Những trường hợp u xâm lấn thành ngực, xương sườn, trung thất thường đau trầm trọng, dai dẳng Có khi đau kiểu dây thần kinh liên sườn, u đỉnh phổi thường đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay (HC Pancoast-Tobias) làm thầy thuốc ít chú ý và dễ bỏ sót [29], [86], [96]

Khó thở: Gặp khoảng 30%, có thể do tắc nghẽn cơ học (tiếng

Wheezing trong tắc phế quản lớn, tiếng Strido khi tắc khí quản), do tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim Đôi khi khó thở do các bệnh phổi mạn tính khác đi kèm [57], [59], [66], [96], [99]

Hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp: viêm phổi, áp xe phổi

có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u chèn ép Bệnh nhân thường có sốt, đau ngực, ho khạc đờm, lâm sàng thấy hội chứng đông đặc, chụp X quang có hình ảnh viêm phổi, xét nghiệm thấy máu lắng tăng, bạch cầu tăng [74], [76], [79]

Gầy sút cân: gặp 8-68% các bệnh nhân bị UTPQ, là triệu chứng của

giai đoạn muộn khi đã có di căn [6], [14], [23], [25], [26], [58], [77], [94]

1.2.2 Triệu chứng lan rộng (extended) và di căn(metastasis)

Khoảng 70% các trường hợp UTPQ biểu hiện triệu chứng phản ánh tình trạng lan rộng và di căn trong hoặc ngoài lồng ngực [51], [74], [88], [89]

Tràn dịch màng phổi, màng tim: do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên(Superior vena cava

syndrome): Biểu hiện nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt, tím mặt,

phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to [25]

Chèn ép đám rối thần kinh: chèn ép rễ C7-D1-D2 gây đau lan ra mặt

trong cánh tay, rối loạn cảm giác (HC Pancoast-Tobias) Chèn ép thần kinh giao cảm cổ (đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm, gò má đỏ bên tổn thương: HC Claude-Bernard-Horner) Chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi, chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực- tim đập nhanh, chèn ép dây thần kinh hoành gây nấc và khó thở do liệt hoành

Khàn tiếng (Hoarseness): gặp khoảng 2-8% các trường hợp UTPQ, do

chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược(recurrent laryngeal nerve), hay gặp do khối u ở bên trái [94]

Chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau

Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi

Di căn xa: các cơ quan hay gặp là gan , não, xương, tuyến thượng thận,

da [14], [15], [19], [60], [74], [92]

- Di căn gan: chiếm từ 1,9-39%, biểu hiện mệt mỏi, sút cân nhanh, siêu

âm và chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị chẩn đoán [29]

- Di căn não: gặp 7,4-29%, biểu hiện đau đầu, nôn và buồn nôn, liệt khu trú, tri giác chậm chạp, thay đổi tính cách

- Di căn xương: có thể gặp ở bất kỳ xương nào, tuy nhiên hay gặp tổn thương ở xương cột sống, xương chậu, xương sườn, biểu hiện đau nhức dữ dội, Mathew M J thấy 29,4% có di căn xương [80], [84]

- Xâm lấn và di căn vào hạch thượng đòn, hạch cựa khí phế quản, cựa phế quản phân thùy có tỷ lệ từ 4,9-70% [25], [29], [83], [89], [97]

- Di căn thận- thượng thận: gặp khoảng 14-18%, phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm ổ bụng [11], [16], [17], [19], [74]

1.2.3 Hội chứng cận ung thư (Paraneoplastic Syndromes)

HC cận ung thư gồm tập hợp những dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện ở những bệnh nhân ung thư, không phải là hậu quả trực tiếp tại chỗ của khối u hoặc

di căn và không đặc hiệu cho UTPQ Người ta cho rằng khối u tiết ra một số chất

có bản chất peptid mang hoạt tính hormone HC cận ung thư có thể ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan và hệ thống cơ quan của cơ thể, ở một số trường hợp nó

là dấu hiệu báo trước sự xuất hiện hoặc tái phát của ung thư [21], [33], [74], [96]

HC Cushing: do Hurst Brown mô tả lần đầu tiên năm 1928 Chiếm

khoảng 10-30% các bệnh nhân ung thư do tiết ACTH lạc chỗ (ectopic) và phần lớn do ung thư phế quản Biểu hiện lâm sàng giống HC Cushing kinh điển như mệt mỏi, sút cân, rạn da, béo trung tâm, mặt tròn, tăng huyết áp, trầm cảm, rối loạn tâm thần, tăng Glucose máu, hạ kali, nhiễm kiềm, tăng nồng

độ cortisol niệu 24h, tăng nồng độ cortisol máu, nồng độ ACTH không giảm sau khi làm nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasol liều cao Có tác giả cho rằng HC tiết ACTH lạc chỗ làm giảm tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân UTPQ [21], [94], [99]

HC tiết ADH không thỏa đáng (SIADH: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion): do Winker và Crankshan

mô tả lần đầu tiên năm 1938 khi nhận thấy ở một số bệnh nhân bị UTPQ có

hiện tượng hạ natri máu Năm 1970 Schwartz- Bartter nghiên cứu 120 trường

hợp UTPQ thấy UTPQ tế bào nhỏ thường hay gây HC tăng tiết ADH Biểu

hiện lâm sàng có hạ natri máu, giảm áp xuất thẩm thấu máu, natri niệu bình thường Trường hợp nặng có thể biểu hiện rối loạn tâm thần, lẫn lộn, co giật, thờ ơ hoặc hôn mê

HC tăng canxi máu: chiếm khoảng 1% tổng số UTPQ và thường gặp

týp UTBM dạng biểu bì (squamous cell) Lâm sàng có thể gặp các biểu hiện

về thần kinh và dạ dầy ruột như đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, chán ăn,đau bụng, ỉa chảy, nôn, hạ kali máu, canxi máu trên 3,5mmol (14mg/dl)

HC carcinoid: thường phát sinh từ ruột nhưng đã có những ghi nhận do

nguồn gốc phế quản, hay gặp týp tế bào nhỏ hoặc không định týp Lâm sàng biểu hiện tăng tiết Serotonin, 5-oxy- tryptophan như da đỏ từng cơn (Flushing), mạch nhanh, có những cơn bốc hỏa, phù, khó thở, huyết áp giao động, ỉa lỏng

HC thần kinh cận ung thư: hay gặp ở UTPQ týp tế bào nhỏ, cơ chế

qua trung gian tự miễn dịch

HC Lambert-Eaton: yếu cơ gốc chi, đôi khi teo cơ và mất phản xạ,

tăng trương lực cơ thoáng qua, khô miệng, khô da và liệt dương

HC huyết học cận ung thư: tăng bạch cầu hạt, tăng tiểu cầu, tăng bạch

cầu ái toan, huyết khối tĩnh mạch lan rộng và tái phát

Vú to nam giới: to một hoặc cả hai bên, giọng cao, teo tinh hoàn Gặp

khoảng 3% UTPQ týp tế bào lớn, do khối u bài tiết một peptid có hoạt tính hormone giống Gonadotropin

HC Pierre -Marie -Bamberger (HC xương khớp phổi phì đại: hypertrophic pulmonary osteoarthropathy): biểu hiện lâm sàng thường gặp là

ngón dùi trống (digital clubbing), sưng đau khớp, viêm khớp và phì đại khớp cổ tay và cổ chân, khớp gối, quá sản phần mềm, dày màng xương ở các xương dài Thường gặp ở UTBM dạng biểu bì, đôi khi gặp týp tế bào nhỏ

HC dạng thấp cận ung thư (Paraneoplastic rheumatic Syndromes):

Biểu hiện viêm da cơ và viêm đa cơ, viêm mạch, viêm đa khớp, các triệu

chứng này có thể xuất hiện trước, trong hoặc sau khi chẩn đoán UTPQ hoặc

có thể là dấu hiệu báo trước tình trạng tái phát

Biểu hiện cận u da (cutaneous paraneoplastic manifestations): rậm

lông, xạm da, bệnh Bazex (đỏ da, dầy sừng, bong vảy ở lòng bàn tay và bàn chân), ancathosis nigricans hay bệnh gai đen (dầy sừng đối xứng hai bên, lắng đọng sắc tố da) [94]

1.3 Cận lâm sàng trong chẩn đoán UTPQ

1.3.1 Hình ảnh X quang phổi chuẩn

Cùng với lâm sàng, chụp Xquang phổi chuẩn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như phân biệt tính chất ác tính hay lành tính của một tổn thương Một số tác giả như Felson, Kerley, Fraser, Legman, Mounnier nhấn mạnh một số triệu chứng Xquang có giá trị trong việc phân biệt tính chất lành tính hay ác tính, theo đó các triệu chứng như: vị trí, hình thể, bờ, đặc điểm vôi hóa, hang hóa, thời gian nhân đôi u, tiến triển của tổn thương trong 2 năm có vai trò lớn nhất [14]

Biểu hiện trên x quang của UTPQ rất đa dạng, theo một số nghiên cứu cho thấy khối u ở phổi phải gặp nhiều hơn phổi trái, thùy trên gặp nhều hơn thùy dưới, đa số các u có đường kính trên 3cm UTPQ ở thùy giữa có hình ảnh giống quả xoài hoặc hình trái xoan, có thể gặp u tròn đơn độc nhưng có khi nhiều khối [9], [14], [15], [17], [43] U vùng rốn phổi chiếm 65%, u ở cạnh rốn phổi chiếm 23%, u ở ngoại vi 12% [25]

Theo một số tác giả [1], [9], [14], [39], [59], [60], [76], [77], [80], [83] đặc điểm của UTPQ thường gặp là:

- Có múi, tua gai ở bờ khối u, dấu hiệu khe nứt Rigler do mạch máu đi vào khối u, xâm lấn phá hủy các cấu trúc liền kề, dầy thành phế quản, biến dạng vòm hoành

- Hình ảnh bẫy khí (Air trapping): hình ảnh thùy phổi tăng sáng do u gây chít hẹp phế quản không hoàn toàn

- Hạch cạnh khí-phế quản, rốn phổi

- Hang ung thư hay gặp trong ung thư dạng biểu bì bị hoại tử, bờ ngoài

rõ, bờ trong không đều, nham nhở, thường là hang lệch tâm

- Viêm phổi tắc nghẽn sau chỗ tắc hẹp phế quản do u chèn ép, là đám

mờ không thuần nhất, không giảm thể tích vùng tổn thương

- Hình ảnh xẹp phổi: gặp 16,7% trong ung thư dạng biểu bì, 8% gặp các týp khác nhau Theo Fraser (1974), Felson B (1973), Kerley (1986) chẩn đoán xẹp phổi dựa vào các triệu chứng như tăng đậm độ cục bộ, di chuyển các rãnh liên thùy, vòm hoành một bên nâng cao, di chuyển trung thất, rốn phổi, hẹp khe gian sườn, các mạch máu quy tụ, dấu hiệu phế quản khí âm tính [14], [76]

- Hình ảnh tràn dịch màng phổi, di căn xương sườn

- U tròn đơn độc: bờ xung quanh không đều, lồi lõm, có múi, tua gai, nếu khối u khu trú ở phân thùy trước thì khả năng ung thư 5 lần nhiều hơn lao phổi nhưng ở phân thùy sau gặp tỷ lệ ngang nhau Những khối u được cho là lành tính khi không thay đổi kích thước trên X quang sau 2 năm liên tiếp hoặc thời gian u to gấp đôi nhỏ hơn 28 ngày hoặc trên 480 ngày

- Góc động tĩnh mạch phổi bên phải vồng ra hoặc bị che mờ khi khối u

ở rốn phổi phải

- Dấu hiệu hình chữ S của Golden (“S” sign of Golden) hay còn gọi là đường cong Morton: thường gặp u trung tâm, ở thùy trên phải gây xẹp phổi làm cho rãnh liên thùy giữa vồng lên từ trong ra ngoài trông giống hình chữ S [76]

- Viêm bạch mạch ung thư: sự lan rộng của ung thư theo đường bạch huyết gây phù, ứ trệ, dầy mạch bạch huyết Biểu hiện trên Xquang là các đường Kerley A,B,C,D, trong UTPQ hay gặp đường A và B hơn Đôi khi sự xâm lấn hoặc chèn ép của khối u vào tĩnh mạch phổi cũng có thể gây nên các đường Kerley

1.3.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography)

Qua hình ảnh chụp CT có thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sự phát triển, xâm lấn, mức độ lan tràn của tế bào ung thư vào hạch trung thất, di căn xa và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70-90%, độ đặc hiệu 60-90% [1], [14], [15], [43], [44], [82], [83], [88]

Theo một số tác giả [1], [14], [15], [58], [59], [60], [76], [77], [79], [80], [83], [84], [88], [105], đặc điểm tổn thương UTPQ trên hình ảnh CT ngực là:

- Hình ảnh phế quản khí: trên hình ảnh CT lớp mỏng (thin section CT) UTPQ gặp phổ biến hơn những tổn thương lành tính Một nghiên cứu trên

132 bệnh nhân trong đó dấu hiệu phế quản hơi gặp 33/115 tổn thương ác tính (29%), trong khi đó chỉ gặp 1/17 tổn thương lành tính (6%) Trên mặt cắt ngang chúng có dạng bóng khí (bubble like lucency) hoặc giả hang (pseudocaviation), có đường kính thường < 5mm Thường gặp trên bệnh nhân adenocarcinoma đặc biệt týp bronchioloalveolar carcinoma [65], [76]

- Canxi hóa (Calcification): là đặc điểm quan trọng để xác định tổn thương ác tính hay lành tính Với biểu hiện lan tỏa (diffuse), dát mỏng (laminated), trung tâm (central) hầu như chắc chắn là lành tính Rất hiếm gặp trên X quang, gặp khoảng 10% trên CT ngực Hay gặp ở những khối u có đường kính trên 5cm nhưng không có hình dạng nhất định, trông giống hình ảnh đám mây (cloud-like) có thể nhìn thấy ở UTPQ ngoại vi Đôi khi UTPQ phát triển trên nền một tổn thương lao cũ đã vôi hóa [79], [80]

- Hình ảnh hang: gặp khoảng 10%, có thể gặp trên khối u với bất kỳ kích thước nào nhưng thường gặp ở những khối u có đường kính > 3cm, hay gặp ở UTBM vảy Xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của phổi, hang thường lệch tâm (eccentric), thành hang thường dày và đôi khi chứa dịch và những mảnh u hoại tử Ở một số trường hợp hiếm có thể nhìn thấy viền khí hình trăng lưỡi liềm (air-crescent) ở nơi tiếp giáp giữa bờ ngoài hang và khối u, đường kính hang từ 1- 10cm Một nghiên cứu trên 600 bệnh nhân, hang hóa gặp 22% của

263 UTBMV, 6% của 97 UTBMTBL, 2% của 126 UTBMT, 1% của 114 UTBMTBN [77]

- Những khối u nhỏ hơn 3cm mang hỗn hợp tỷ trọng mô mềm và kính

mờ có nguy cơ ác tính cao hơn những u đặc đơn thuần và hay gặp ở týp UTBM tiểu phế quản-phế nang (bronchioalveolar cell carcinoma)

- Bờ khối U: thường gặp bờ không đều (irregular), tua gai (spiculated) gặp 65%, tổn thương dạng này có thể do xơ hóa nhu mô phổi quanh u hoặc thâm nhiễm trực tiếp của khối u vào nhu mô liền kề hoặc do các tế bào u lan vào hệ bạch mạch khu vực [83]

- Đuôi màng phổi (pleural tag or tail sign): là những đường mờ đi từ ngoại vi của khối u đến màng phổi lá tạng Đuôi màng phổi được ghi nhận trên hình ảnh CT lớp mỏng từ 60%-80% những trường hợp UTPQ ngoại vi và thường hay gặp týp UTBMT Tuy nhiên, dấu hiệu đuôi màng phổi cũng có thể gặp trong trường hợp ung thư di căn đến phổi, u hạt, do vậy dấu hiệu này

ít có giá trị trong việc phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính [76]

- Tỷ trọng khối u: thường tăng > 15 HU trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 58 – 73% [79]

- Tổn thương trung thất (mediastinal involvement): do sự di căn hoặc xâm lấn trực tiếp của khối u vào trung thất Trong một nghiên cứu 345 bệnh nhân UTPQ thấy u trung thất và hoặc hạch to trung thất ở 62% UTBMTBN, 32% UTBMTBL, 36% UTBMT, 26% UTBMV [88]

- Tổn thương thành ngực (chest wall involvement): biểu hiện phá hủy xương sườn hoặc khối ở thành ngực, trên hình ảnh CT ngực chỉ phát hiện được 20-40% Những biểu hiện khác như góc tù giữa khối u và thành ngực, diện tiếp xúc giữa khối u và thành ngực > 3cm và dầy màng phổi cục bộ được chỉ ra là không đáng tin cậy Một nghiên cứu tổng hợp những ấn bản trước năm 1999 cho biết, nếu kết hợp tất cả những dấu hiệu trên, xác định tổn thương xâm lấn thành ngực /CT có Se 38-87%, Sp 40-90% [59], [60]

Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh CT ngực ở một số týp mô học

- UTBMT (Adenocarcinoma): khoảng 50% biểu hiện là một khối (mass)

hoặc nốt (nodule) khu trú ở ngoại vi của phổi Kích thước thường < 4cm, 15% khu trú ở rốn phổi (hilar) hoặc cạnh rốn phổi (perihilar), 35% biểu hiện dưới dạng tổn thương phối hợp ở nhu mô, rốn phổi và hạch trung thất Thường biểu hiện là một khối tròn hoặc hình oval ở ngoại vi của phổi nhưng hơn 35% các trường hợp biểu hiện một khối ở phổi kèm theo hạch to trung thất Ung thư tiểu phế quản phế nang là một dưới týp của adenocarcinoma có thể biểu hiện dưới dạng một tổn thương đơn độc hoặc nhiều tổn thương nhưng hơn 65% các trường hợp là một khối có giới hạn rõ ở ngoại vi của phổi, tỷ trọng thấp dạng nang hoặc hình ảnh phế quản khí (air bronchograms), một số trường hợp ranh giới không rõ hoặc tỷ trọng giống hình ảnh kính mờ tạo thành một khối giống viêm phổi Có thể gặp một số hình ảnh khác như tràn dịch màng phổi (pleural effusion), xẹp phổi (atelectasis), tràn khí màng phổi (pneumothorax)

- UTBMV (squamous cell carcinoma): chiếm khoảng 25- 30% trong

các týp mô bệnh học của UTPQ, liên quan mạnh với tình trạng hút thuốc lá, tỷ

lệ đã giảm so với các thập niên trước do số người hút thuốc lá ngày càng giảm dần [88] Khối u phát triển chậm, phổ biến phát triển từ phế quản thùy hoặc phân thùy gây tắc nghẽn lòng phế quản và gây xẹp phổi đoạn xa Bởi vậy trên hình ảnh CT và lâm sàng thường thấy những đợt viêm phổi, ho máu, liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược Một số u ở ngoại vi có thể không biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho đến khi u phát triển thành một khối lớn, thường > 4cm, khoảng 20% gặp tình trạng hang hóa [83], [84] Trong một nghiên cứu 98 bệnh nhân UTBMV thấy 43% có viêm phổi và/hoặc xẹp phổi [54]

- UTBMTBL (large cell carcinoma): hầu hết tổn thương ở ngoại vi của

phổi Điển hình là một tổn thương có kích thước lớn, ranh giới không rõ ràng, hiếm gặp dạng hang và canxi hóa, chiếm tỷ lệ cao nhất trong những tổn thương có đường kính trên 4 cm ở ngoại vi của phổi Hay gặp dạng viêm phổi

đi kèm, thời gian nhân đôi u khoảng 80 ngày 30% có hạch rốn phổi, 10% biểu hiện tổn thương hạch trung thất

- UTBMTBN (small cell lung cancer): hầu hết phát triển từ đường thở

lớn, < 5% là các tổn thương ở ngoại vi, xâm lấn nhanh vào các mạch máu lớn

và mô lympho Di căn vào hạch lympho với tỷ lệ cao ngay ở giai đoạn sớm, nhiều khi không nhìn thấy khối u nguyên phát ngoại trừ hạch rốn phổi và trung thất phì đại Ở giai đoạn sớm, khối u thường khó phân định ranh giới (poorly delimited) vì tổn thương ở dưới niêm mạc và mô liên kết quanh mạch phế quản Tần suất gặp khối u trong lòng phế quản thấp hơn týp UTBMV, gây tắc nghẽn phế quản chủ yếu do khối u to gây chèn ép

Như vậy, CT ngực không những giúp chẩn đoán và xếp giai đoạn UTPQ mà còn cho phép định hướng loại mô học của UTPQ Điều này có ý nghĩa to lớn đối với các cơ sở y tế chưa được trang bị nội soi phế quản, không

có khả năng lấy được bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào- mô bệnh học hoặc khả năng phân týp mô học còn nhiều hạn chế sẽ giúp các thầy thuốc lâm sàng tại các cơ sở y tế này định hướng chẩn đoán, định hướng phương pháp điều trị phù hợp

và hoặc chuyển tuyến chuyên khoa Tuy nhiên, đặc điểm tổn thương của UTPQ trên hình ảnh CT ngực ở từng loại mô học còn ít được chú ý trong y văn Việt Nam

* Nốt phổi đơn độc (Solitary Pulmonary Nodule : SPN):

Được định nghĩa là một tổn thương không triệu chứng, kích thước thường < 3cm nhưng có thể dao động 1-6cm, được bao bọc bởi nhu mô phổi, không kèm theo bất kỳ tổn thương nào của nhu mô phổi, màng phổi, thành ngực, trung thất, phát hiện tình cờ khi chụp Xquang hoặc CT ngực Khả năng trở thành ác tính của SPN phụ thuộc vào kích thước khối u, tốc độ phát triển, tuổi bệnh nhân, tiền sử hút thuốc lá, tiền sử mắc các bệnh ác tính khác Có khoảng 30-40% các SPN là UTPQ Nhiều tác giả cho rằng một SPN được coi

là lành tính khi không thay đổi kích thước tổn thương trong vòng 2 năm, kích thước < 2cm, thời gian nhân đôi u < 7 ngày và > 465 ngày, bờ nhẵn, tỷ trọng

trước và sau tiêm thuốc cản quang tăng < 15HU, calci hóa trung tâm, lan tỏa hoặc dát mỏng, tuổi bệnh nhân < 35 PET hoặc PET-CT được chứng minh có

độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác > 90% trong khẳng định SPN là tổn thương lành tính [76], [80]

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic resonance imaging)

Chụp cộng hưởng từ chỉ định khi có di căn xa, tổn thương ở đỉnh phổi, ống sống, thành ngực hay mạch máu lớn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn chụp CT ngực [77], [82] Một số nghiên cứu cho thấy MRI không tỏ ra vượt trội hơn CT trong việc đánh giá đường kính khối u trung tâm và có thể thua kém CT khi xác định những khối u ngoại vi Tuy nhiên có 3 vùng mà MRI tỏ

ra vượt trội CT (trước khi xuất hiện CT đa dãy đầu dò) đó là: Đánh giá khối u vùng đỉnh phổi (Assessment of apical tumours: Pancoast tumour or superior

sulcus tumours) với việc xác định tình trạng xâm lấn thành ngực, xương sườn, mạch máu lớn, đám rối cánh tay và ống tủy với độ nhạy 94% so với 63% của

CT; Đánh giá xâm lấn thành ngực vượt trội CT trong việc xác định mô mỡ

ngoài màng phổi với những thâm nhiễm khó thấy (subtle infiltration) trên

hình ảnh T1 weighted; Đánh giá xâm lấn màng ngoài tim biểu hiện tín hiệu

thấp trên hình ảnh không tiêm thuốc cản quang của MRI gắn điện tim (ECG gated non-contrast MR) [79],[83]

1.3.4 Chụp cắt lớp bằng phát xạ Positron (PET: Positron Emisson Tomography)

PET có thể phân biệt u lành với u ác đạt hiểu quả cao hơn các phương pháp khác nhờ ứng dụng nguyên lý chuyển hóa của tế bào ung thư Các tế bào ung thư chuyển hóa Glucose cao hơn bình thường và hấp thụ 18F- Fluorodeoxy Glucose (FDG) và chuyển hóa thành FDG-6-PO4 giữ lại trong tế bào, chất này giúp cho ghi hình dễ dàng Nồng độ FDG trong tế bào u được xác định bởi sự phân rã 18F được ghi hình ảnh bởi sử dụng PET camera, việc xác định chủ yếu sử dụng phương pháp bán định lượng (semiquantitatively)

bởi trị số hấp thụ chuẩn (standard uptake value: SUV) điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể, nồng độ glucose trong máu và so sánh với giá trị nền Nếu tổn thương có SUV > 2,5 được xem là ác tính PET rất có giá trị trong đánh giá

di căn hạch, theo Frager (2000) độ nhạy và độ đặc hiệu của PET đạt 85% [15], [44], [76] Một số nghiên cứu cho thấy PET có độ nhạy 95% trong chẩn đoán UTPQ loại tế bào không nhỏ với những khối u có đường kính trên 3cm Với những tổn thương < 1cm, PET có độ nhạy thấp hơn, một nghiên cứu 136 nodules của phổi , 20 trường hợp có đường kính < 1cm đều âm tính với PET nhưng 8 trường hợp trong số này là tổn thương ác tính trên mô bệnh học [80] Một nghiên cứu khác cho thấy PET có Se 100%, Sp 71%, NPV 100% trong việc xác định tràn dịch màng phổi ác tính, trong khi CT chỉ xác định được 71% các trường hợp với Se và Sp 100% [76]

1.3.5 Nội soi phế quản trong chẩn đoán UTPQ

1.3.5.1 Lịch sử nghiên cứu và ứng dụng

Nội soi phế quản ống cứng

- Những bước sơ khai của soi phế quản trên thế giới bắt đầu từ năm 1928

- Năm 1895 Joseph OD dùng ống kim loại để lấy dị vật ở bệnh nhân bị bạch hầu

- Năm 1897 Gustave K dùng ống soi phế quản để gắp một mảnh xương lợn ở phế quản gốc phải của một bệnh nhân nam 63 tuổi

- Năm 1912 kỹ thuật soi phế quản của Chevalier- Jackson là phương tiện chủ yếu để thăm khám bên trong khí phế quản, cùng năm Adler mô tả UTPQ qua nội soi phế quản

- Năm 1950 Lemoine, Brouer (Pháp) công bố một số công trình về soi phế quản ống cứng và kỹ thuật lấy bệnh phẩm cho xét nghiệm mô học

Hơn 100 năm qua nội soi phế quản ống cứng góp phần tích cực vào chẩn đoán các bệnh lý ở phổi-phế quản, ngày nay chỉ sử dụng cho một số trường hợp đặc biệt [28], [78]

Nội soi phế quản ống mềm

Song song với sự ra đời của nội soi ống cứng, ống soi phế quản mềm thô sơ đã xuất hiện từ năm 1870 do Jonh Tyndal chế tạo

- Giai đoạn 1927-1930 Baird và Hanelle C.W dùng ống soi kiểu Jonh Tyndal quan sát khí quản, năm 1928 Winson và cs soi phế quản và tiến hành sinh thiết phế quản để chẩn đoán xác định UTPQ cho 29 bệnh nhân

Năm 1964 Ikeda (Nhật Bản) phát minh mẫu ống soi mềm đầu tiên và được hãng Olympus hoàn thiện vào năm 1966 Tháng 6-1967, ống soi mềm của Ikeda được chính thức đưa vào sử dụng, được chỉ định thăm dò bên trong khí phế quản khá rộng rãi Năm 1974 Ikeda đưa ra hệ thống phân loại

và gọi tên cho toàn bộ cây phế quản và ngày nay được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới [93]

Nội soi siêu âm (Endobronchial Ultrasound: EBUS)

Là một kỹ thuật mới trong nội soi phế quản, cho hình ảnh rõ nét cấu trúc của trung thất, rốn phổi, tình trạng xâm lấn mạch máu, tổn thương ở các lớp khác nhau của niêm mạc phế quản từ lớp dưới niêm mạc đến mạng mạch máu phế quản, được chứng minh cải thiện độ nhạy trong chẩn đoán những tổn thương phổi ở ngoại vi trong đó có UTPQ Thành phần gồm một đầu dò siêu

âm mạch máu thu nhỏ 20 mHz cùng với dây dẫn đường được nối với màn huỳnh quang, 2 bộ phận này sẽ được cho qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản Phổi người bình thường không tạo ra hình ảnh siêu âm nhưng khi đầu dò siêu âm tiếp xúc với khối u sẽ cho tín hiệu là một tổn thương đặc, người ta rút nhẹ đầu dò ra ngoài và cố định vị trí dây dẫn đường, từ đây có thể tiến hành sinh thiết hoặc chọc hút tổn thương bằng kim nhỏ để lấy bệnh phẩm Một nghiên cứu gần đây trên 150 bệnh nhân với tổn thương ngoại vi, chẩn đoán xác định đạt được ở 116 bệnh nhân, độ nhạy 77%, khả năng chẩn đoán

sẽ cao hơn đối với những tổn thương có đường kính > 30mm [76] Tournoy KG và

cs (2008) phối hợp chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản với EBUS trong chẩn

đoán UTPQ đối với những khối u không nhìn thấy qua nội soi phế quản quy ước, tỷ

lệ chẩn doán đạt 82% (95% CI), NPV là 23% (95% CI) [101]

Nội soi phế quản định vị điện từ (Electromagnetic navigation bronchoscopy: ENB)

Tăng độ nhạy trong chẩn đoán UTPQ ngoại vi [70] Thiết bị gồm catheter gắn rãnh từ, máy CT xoắn ốc Catheter được luồn qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản, đỉnh của catheter sẽ được định vị dưới CT và hệ thống này sẽ hướng dẫn catheter và thiết bị rãnh từ đến được tổn thương đích để lấy bệnh phẩm [99] Theo Eberhardt R và cs (2007), giá trị chẩn đoán của ENB đạt 59%, nhưng nếu phối hợp với EBUS thì giá trị chẩn đoán đạt 88% [56]

Nội soi phế quản huỳnh quang (Fluorescence bronchoscopy)

Nguyên lý của kỹ thuật được phát triển và ứng dụng bởi nhóm của Dr Steven Lam liên kết với Xillix Technologies Corporation of Vancouver Cây phế quản được chiếu sáng bởi ánh sáng xanh với bước sóng 442nm của helium-cadmium laser, hình ảnh phát sáng được thu qua ống nội soi phế quản, được lọc ở những bước sóng khác nhau, được đo từ đỏ đến xanh Sử dụng camera ghi hình kết hợp với thuật toán xử lý qua máy vi tính cho phép khái quát những vùng bất thường và hiện lên trên màn theo dõi Kỹ thuật này cho phép chẩn đoán những tổn thương loạn sản (dysplasia) và carcinoma in situ khoảng 50% Một nghiên cứu trên 173 bệnh nhân tại 7 bệnh viện của Mỹ và Canada thấy khả năng chẩn đoán loạn sản từ vừa đến nặng và carcinoma in situ gấp 6,3 lần so với nội soi ánh sáng trắng (white light bronchoscopy) [56], [60]

Nội soi phế quản tự phát huỳnh quang (Autofluorescence bronchoscopy)

Một phương pháp nội soi phế quản mới cho phép tạo hình ảnh tối ưu, cải thiện khả năng chẩn đoán những tổn thương tiền xâm nhập, những tổn thương nhỏ không nhìn thấy trên hình ảnh nội soi ánh sáng trắng Kỹ thuật này chiếu sáng bề mặt phế quản bằng ánh sáng tím (violet) hoặc xanh (blue) với bước sóng 400-440nm cho phép phân biệt vùng phế quản bình thường và bệnh lý [79]

Nội soi phế quản ảo (Virtual bronchoscopy)

Là một phương pháp thăm dò khí phế quản mới không xâm nhập, là sự kết hợp giữa máy chụp CT xoắn ốc (helical CT) và máy vi tính thực tế ảo (virtual reality computing) để tạo ra hình ảnh không gian 3 chiều mô phỏng cây khí phế quản Theo Summer và cs, nội soi ảo có độ nhạy > 90% trong việc đánh giá những tổn thương > 5mm nhưng độ đặc hiệu thấp [82], [83]

1.3.5.2 Các hình ảnh UTPQ thường gặp khi soi phế quản

Nhiều nghiên cứu trong nước đã ghi nhận những tổn thương khí phế quản của UTPQ khi soi phế quản thường gặp là:thâm nhiễm niêm mạc: 13-42%, u sùi trong lòng phế quản: 22- 55%, chít hẹp: 24-30%, bít tắc lòng phế quản: 9,5%, đè ép từ ngoài vào: 3-21%, cựa khí phế quản nề-giãn rộng: 5,02%- 52,53%, viêm cấp: 8,61%, loét chảy máu: 9,79%, u lồi vào lòng phế quản: 3,86%, viêm mủ-viêm mạn: 7%, chảy máu đơn thuần: 0,98%, không thấy tổn thương: 3- 20% [7], [14], [16], [18], [27-31], [42], [44]

1.3.5.3 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm khi soi phế quản

• Tìm tế bào ung thư trong dịch phế quản

• Sinh thiết u trong lòng phế quản

• Sinh thiết xuyên thành phế quản

• Chải phế quản

• Rửa phế quản lấy dịch tìm tế bào ung thư

• Chọc hút xuyên cựa khí phế quản tìm tế bào ung thư di căn vào carina

• Chọc hút niêm mạc nơi nghi ngờ tìm tế bào ung thư

Nội soi phế quản và các phương pháp lấy bệnh phẩm qua nội soi cho phép xét nghiệm mô bệnh học là một trong bộ ba chẩn đoán quan trọng đối với UTPQ trong việc phát hiện tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm, xác định, loại trừ cũng như theo dõi và tiên lượng bệnh [16], [104]

Theo một số nghiên cứu, soi phế quản cho phép chẩn đoán xác định UTPQ với tỷ lệ chẩn đoán: 75-95%, Se: 74-85%, Sp: 71-100%, PPV: 95-

100%, NPV: 40-70%, [18], [22], [29], [42], [91], [104] Theo Bùi Xuân Tám

và cs (1992-1995), phân tích hình ảnh nội soi phế quản ống mềm của 337 bệnh nhân UTPQ thấy u trung tâm 58%, u ngoại vi 42% Có 3 loại tổn thương hay gặp là phù nề-thâm nhiễm gặp ở UTBM dạng biểu bì, u sùi gặp ở tất cả các týp tế bào, hình ảnh chít hẹp hay gặp ở UTBMT [25]

1.3.6 Các týp mô bệnh học thường gặp của UTPQ theo phân loại của WHO-1999

Ung thư biểu mô vảy

Các tế bào u có kích thước lớn, tế bào hình tròn hay đa diện, bào tương rộng ưa toan hay ưa kiềm nhẹ, nhân to nhỏ không đều, màng nhân dầy, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to và rõ, có thể thấy hình nhân quái và nhân chia không điển hình Các tế bào u cho thấy sự sừng hóa và hoặc các cầu nối gian bào, xếp thành đám, mảng kiểu lát tầng, xâm nhập sâu và phá hủy nhu mô phổi

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Là một týp mô học không dễ chẩn đoán, đặc biệt nếu mô sinh thiết nhỏ, nhiều mô hoại tử hoặc thuộc biến thể UTBMTBN tổ hợp Các tế bào u nhỏ (bằng 3-4 lần kích thước lympho bào), bào tương ít, nhân tế bào lớn, chất nhiễm sắc mịn, không thấy hạt nhân nhưng có nhiều nhân chia Trong đa số các trường hợp, tế bào u phát triển thành dải hoặc dây bám vào nền liên võng hoặc bao quanh các mạch máu có thành mỏng, sự liên kết giữa các tế bào lỏng lẻo, tế bào thường phân tán, xâm nhập mạnh vào nhu mô phổi, đặc điểm này giải thích tính chất ác tính của UTBMTBN Nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào u dương tính với các dấu ấn biểu mô (CK) và đặc biệt là các dấu ấn thần kinh nội tiết (chromogranin, synaptophysin)

Ung thư biểu mô tuyến

Các tế bào u gợi lại hình ảnh cấu trúc tuyến, tế bào hình khối vuông, trụ hay dạng trụ, nhân tế bào có xu hướng lệch về đáy, chất nhiễm sắc mịn, ít nhân chia và có sản sinh chất nhầy, các tế bào u có thể tạo thành các mẫu nhú,

chùm nang, tiểu phế quản phế nang, xâm nhập và phá hủy nhu mô phổi, nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào u dương tính với CK7, âm tính với CK20

Ung thư biểu mô tế bào lớn

Các tế bào có nhân to, hạt nhân nổi rõ và một lượng bào tương vừa phải, không có biểu hiện chế tiết nhầy và cầu nối gian bào, tập trung thành đám, đôi khi xuất hiện hoại tử trung tâm Người ta thường chẩn đoán UTBMTBL như một chẩn đoán loại trừ sau khi bác bỏ sự hiện diện của một thành phần UTBMTBV, UTBMT, UTBMTBN

Ung thư biểu mô tuyến-vảy

Đặc điểm mô học nổi bật là một UTBMTB không nhỏ, có sự hiện diện của cả biểu mô vảy và biểu mô tuyến, mỗi loại gồm ít nhất 10% khối u Việc định týp nhiều khi khó khăn trên các tiêu bản sinh thiết, nhiều khi bỏ sót, xếp nhầm sang UTBMV hoặc UTBMT

Ung thư biểu mô không xếp loại

Một số UTBM của phổi vẫn còn chưa xếp loại được, chúng thuộc về loại UTBM tế bào không nhỏ hoặc là ở đó các bệnh phẩm sinh thiết nhỏ hoặc

tế bào học làm cho không thể định týp mô học dứt khoát được [53]

- Theo Minna JD (2007) có bốn týp tế bào chính hay gặp là: UTBMV: 29%, UTBMTBN: 18%, UTBMT: 32%, UTBMTBL: 9%, bốn týp này chiếm 88% tổng số các u nguyên phát ở phổi [74]

- Lê Trung Thọ (2007) nghiên cứu 435 trường hợp UTPQ cho biết gặp

cả 9 týp mô học trong đó: UTBMV: 40,45%; UTBMT: 27,58%; UTBMTBN: 9,7%, UTBMTBL: 9,19%; UTBMT-V: 5,28% [38]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tổng số 121 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTPQ nguyên phát điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 01/01/2008 – 30/08/2008

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTPQ dựa vào những tiêu chuẩn sau đây:

• Triệu chứng lâm sàng

• Chụp X quang ngực

• Chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

• Nội soi phế quản ống mềm

• Kết quả mô bệnh học khẳng định là UTPQ nguyên phát

Trong đó, lấy kết quả mô bệnh học làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTPQ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không chọn vào nhóm nghiên cứu những bệnh nhân có một trong những đặc điểm sau đây:

• Ung thư từ nơi khác di căn đến phổi

• Không thực hiện một trong ba kỹ thuật: soi phế quản, xét nghiệm mô bệnh học, chụp cắt lớp vi tính ngực

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

Học viên trực tiếp khám bệnh và thu thập các số liệu cần thiết theo một mẫu bệnh án thống nhất