Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.

Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.Nghiên cứu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb và một số thông số ở bệnh nhân Basedow.

VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

Chuyên ngành: NỘI KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưatừng được bảo vệ ở bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Phạm Thị Ngọc Anh

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Phòng Sau Đại học - Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án Toàn thể các Thầy/Cô Bộ môn Khớp và Nội tiết - Học Viện Quân Y đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tập thể Khoa Bệnh lý Tuyến Giáp, Khoa Nội Tiết, Khoa Tim Mạch, Khoa Điều trị kỹ thuật cao, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương Tập thể Khoa Khám bệnh và Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Mắt Trung ương, đã động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu

và hoàn thành luận án.

Ban Giám hiệu, tập thể: Bộ môn Nội, Bộ môn Huấn Luyện kỹ năng Y Khoa - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa Nội Tiết - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đã giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong công tác để tôi được học tập, thực hiện nghiên cứu, hoàn thành luận án.

PGS.TS Hoàng Trung Vinh - Học viện Quân Y; PGS.TS Phạm Trọng Văn - Trưởng Bộ môn Mắt - Đại Học Y Hà Nội Các thầy là người đã giúp tôi định hướng, tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kinh nghiệm quí báu, đồng thời luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Các Thầy, cô trong hội đồng đề cương, hội đồng bộ môn, đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thiện luận án.

Các bệnh nhân là đối tượng nghiên cứu và các nghiên cứu viên trong nhóm nghiên cứu của đề tài đã tình nguyện tham gia, đóng góp công sức để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu.

Bố mẹ, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, đã khích lệ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Hà Nội, tháng 11 năm 2022

DANH MỤC VIẾT TẮT

(Tế bào trình diện kháng nguyên)

CAS : Clinical activity score

(Điểm hoạt động lâm sàng)

CD : Cluster of differentiation

(Dấu ấn bề mặt tế bào)

EUGOGO : European Group on Graves' orbitopathy

(Hội bệnh mắt Basedow Châu Âu)

(Mucopolysacarit)

(Bệnh Basedow)

(Human Leukocyte Antigen)

IFN-γγ : Interferon -γ gamma

(Interferon loại II)

IGF-γ1R : Insulin -γ like Growth Factor -γ1 receptor

(Thụ thể yếu tố tăng trưởng giống Insulin 1)

PPAR γ : Peroxisome Proliferator Activated Receptor gamma

(Thụ thể kích hoạt peroxisome proliferator kích thích

RANTES

: Regulated on activation, normal T cell expressed and

secreted (Yếu tố được biểu hiện và tiết ra khi tế bào lympho T được kích hoạt)

Th : T help (Tế bào lympho T hỗ trợ)

(Yếu tố hoại tử u)

TSH : Thyrotropin Stimulating Hormone

(Hormon kích thích tuyến giáp)

TSH-γR : Thyrotropin Stimulating Hormone Receptor

(Thụ thể hormon kích thích tuyến giáp)

TPOAb : Thyroperoxidase antibodies

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ x

DANH MỤC BẢNG xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW 3

1.1.1 Cơ chế bệnh sinh 3

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng 4

1.1.3 Biểu hiện cận lâm sàng 5

1.1.4 Chẩn đoán bệnh 7

1.2 BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 8

1.2.1 Dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ 8

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh mắt Basedow 10

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 19

1.2.4 Biểu hiện cận lâm sàng 24

1.2.5 Chẩn đoán và tiến triển bệnh mắt Basedow 28

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH MẮT BASEDOW 29

1.3.1 Một số nghiên cứu của tác giả nước ngoài 29

1.3.2 Một số nghiên cứu của tác giả trong nước 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 34

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 36

2.2.4 Công cụ nghiên cứu 36

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 37

2.2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu 45

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 54

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 55

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57

3.2 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT,

HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 64

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt 64

3.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết của bệnh

nhân Basedow 69

3.3 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN

THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT

VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC

NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON

TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 75

3.3 1 Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng bệnh Basedow 75 3.3.2 Liên quan giữa bệnh mắt với nồng độ TRAb một số thông số cận lâm sàng

bệnh Basedow 82

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 89

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 89

4.1.1.Tuổi và giới 89

4.1.2.Tiền sử liên quan đến bệnh mắt Basedow 90

4.1.3.Cận lâm sàng 92

4.2 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG MẮT,

HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT VÀ NỒNG ĐỘ TRAb HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 93

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt 93

4.2.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb 101

4.3 TÌM HIỂU MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN

THƯƠNG MẮT, HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH HỐC MẮT

VỚI NỒNG ĐỘ TRAb VÀ TUỔI, GIỚI, THỜI GIAN BỊ BỆNH, CHỨC

NĂNG TUYẾN GIÁP, ĐỘ TO TUYẾN GIÁP, NỒNG ĐỘ HORMON

TUYẾN GIÁP, TSH Ở BỆNH NHÂN BASEDOW 108

4.3.1 Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số lâm sàng ở bệnh nhân

Basedow 108

4.3.2 Liên quan giữa bệnh mắt với một số thông số cận lâm sàng và nồng độ TRAb 116

MỘT SỐ ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 122

KẾT LUẬN 124

KHUYẾN NGHỊ 126

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC SƠ ĐỒ

1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow 4

1.2 đồSơ chẩn đoán các nguyên nhân gây cường giáp 7

1.3 Tóm tắt sinh lý bệnh miễn dịch bệnh mắt Basedow 12

1.4 chếCơ kích hoạt tế bào lympho và nguyên bào sợi CD34+ 15

1.5 chếCơ kích hoạt OFs tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ 18

2.1 Sơ đồ nghiên cứu 56

DANH MỤC HÌNH

1.1 Hình ảnh lâm sàng tổn thương mắt Basedow 24

1.2 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 27

2.1 Kỹ thuật đo chiều cao khe mi .38

2.2 Kỹ thuật đo độ lồi mắt 40

2.3 Đo kích thước các cơ vận nhãn trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 43

2.4 Hình minh họa đo độ lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt .44

2.5 Minh họa phương pháp đo chỉ số cơ vận nhãn 44

2.6 Hình ảnh minh họa dấu hiệu ban đỏ mi .46

2.7 Hình ảnh minh họa phù mi .47

2.8 Hình ảnh minh họa đỏ kết mạc 49

2.9 Hình minh họa phù kết mạc mắt trái .4 9 2.10 Minh họa đo bề dày cơ thẳng trong mắt trái .52

2.11 Minh họa đo chỉ số Barrett theo chiều ngang của hốc mắt .52

2.12 Minh họa đo độ lồi mắt ở đối tượng nghiên cứu .53

4.1 Hình ảnh 2 mắt phù mi .96

4.2 Hình ảnh co rút mi dưới, sưng cục lệ, đỏ mi mắt .97

4.3 Hình ảnh 2 mắt phù kết mạc, phù mi, chảy nước mắt .98

4.4 Hình ảnh tổn thương co rút mi và lồi mắt .100

4.5 Hình ảnh bệnh mắt hoạt động ở bệnh nhân nghiên cứu .104

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1 Phân bố chức năng tuyến giáp 58

3.2 Đặc điểm thị lực .67

3.3 Đặc điểm thể bệnh bệnh mắt Basedow theo EUGOGO 72

3.4 điểmĐặc nồng độ TRAb ở đối tượng nghiên cứu .73

DANH MỤC BẢNG

2.1 Bảng CAS, 39

2.2 Phân độ lớn của tuyến giáp theo WHO 46

2.3 Đánh giá kích thước các cơ vận nhãn theo Lee và cộng sự nghiên cứu trên người Hàn Quốc 51

2.4 Giá trị bình thường nồng độ hormon và TRAb theo các thông số được

sử dụng 54

3.1 Đặc điểm về tuổi, giới .57

3.2 Một số đặc điểm về tiền sử và quá trình điều trị .59

3.3 Đặc điểm biểu hiện tim mạch và tuyến giáp 60

3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng nhóm có nhiễm độc giáp và bình giáp .61

3.5 Đặc điểm nồng độ hormon 62

3.6 Đặc điểm giá trị trung vị một số chỉ số hormon 63

3.7 Đặc điểm thể tích tuyến giáp trên siêu âm .63

3.8 Đặc điểm một số triệu chứng cơ năng ở mắt .64

3.9 Một số đặc điểm tổn thương mi mắt .65

3.10 Một số đặc điểm tổn thương kết mạc và giác mạc 66

3.11 Đặc điểm các dấu hiện tổn thương thị thần kinh trên lâm sàng 67

3.12 Đặc điểm độ lồi mắt đo bằng thước Hertel 68

3.13 Đặc điểm nhãn áp và vận nhãn 68

3 14 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt 69

3.15 Đặc điểm bề dày cơ vận nhãn, độ lồi mắt, chỉ số khối cơ trên chụp cắt

vi tính lớp hốc mắt .70

3.16 Đặc điểm phì đại cơ vận nhãn theo lồi mắt trên phim chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt .71

3.17 Sự tương đồng giữa phương pháp đô độ lồi mắt bằng chụp cắt lớp vi

tính hốc mắt và lồi mắt theo Hertel 72

3.18 Đặc điểm mức độ nặng bệnh mắt Basedow theo EUGOGO 73

3.19 Đặc điểm nồng TRAb theo chức năng tuyến giáp 74

3.20 Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với tuổi, giới 75

3.21 Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với tuổi, giới .76

3.22 Liên quan giữa với mức độ nặng bệnh mắt với thời gian bị bệnh

Basedow 76

3.23 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt với chức

năng tuyến giáp 77

3.24 Liên quan giữa tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với

chức năng tuyến giáp 78

3 25 Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với chức năng tuyến giáp 79

3.26 Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với chức năng tuyến

giáp 79

3.27 Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với mức độ

bướu giáp theo WHO 80

3.28 Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với mức độ

bướu giáp theo WHO 80

3.29 Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với mức độ bướu giáp

theo WHO 81

3.30 Liên quan giữa giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với

nồng độ hormon tuyến giáp 82

3 31 Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nồng độ hormon tuyến giáp 83

3.32 Mối liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với nồng độ

hormon tuyến giáp 84

3.33 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa giai đoạn hoạt động bệnh

mắt Basedow nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb 85

3.34 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt lớp

vi

tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb 85

3.35 Phân tích hồi quy đơn biến liên quan giữa đặc điểm lồi mắt trên chụp

cắt

lớp vi tính hốc mắt với nồng độ hormon tuyến giáp và TRAb 86

3.36 Phân tích hồi quy đa biến liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với nhiễm

độc giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, TRAb 86

3.37 Liên quan giữa phì đại cơ trên chụp cắt vi tính lớp hốc mắt với thể tích

tuyến giáp trên siêu âm .87

3.38 Liên quan giữa lồi mắt trên chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với thể tích

tuyến giáp trên siêu âm .87

3.39 Liên quan giữa mức độ nặng bệnh mắt Basedow với thể tích tuyến giáp

trên

siêu âm .88

3.40 Liên quan giữa bệnh mắt hoạt động với thể tích tuyến giáp trên siêu âm 88

4.1 Tình trạng chức năng tuyến giáp trong bệnh mắt tuyến giáp 114

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mắt Basedow hay còn gọi là bệnh mắt Graves (Graves’sophthalmopathy -γ GO) là một bệnh lý ở mắt do rối loạn miễn dịch có liênquan đến rối loạn chức năng tuyến giáp [1] Bệnh mắt Basedow xuất hiện vớicác biến đổi sinh lý bệnh ở mô hốc mắt phức tạp, cơ chế bệnh sinh chưa thật

sự rõ ràng, liên quan đến sự xuất hiện rầm rộ của các thụ thể thyrotropin(TSH-γR) trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích thích sinh các tự kháng thểkháng thụ thể thyrotropin (TSH receptor autoantibodies -γ TRAb) Sự kết hợpgiữa TRAb với TSH-γR trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt dẫn đến tổnthương: viêm, tăng thể tích mô mỡ và tăng sinh các Glycosaminoglycan(GAG) Biểu hiện lâm sàng thường là sưng nề mi và tổ chức hốc mắt, lồi mắt,

co rút mi, lác chèn ép thị thần kinh và tăng nhãn áp có thể dẫn tới mù lòa [2],[3] Theo quan niệm của nhiều bác sĩ lâm sàng cho rằng biểu hiện bệnh mắtBasedow chỉ là dấu hiệu lồi mắt, song thực tế ngoài lồi mắt là dấu hiệu dễdàng nhận thấy còn có nhiều triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do tổn thươngcác cấu trúc của mắt gây ra, có thể đơn độc hoặc phối hợp Nếu không đượcphát hiện, đánh giá đầy đủ sẽ để lại hậu quả không hề nhỏ

Bệnh Basedow ảnh hưởng tới 0,5% dân số chủ yếu là bệnh nhân trong

độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, tỷ lệ nữ : nam là 5 : 1 đến 10 : 1 [4], [5] Tỷ lệ bệnhmắt ở bệnh nhân Basedow là từ 25% -γ 50%, trong đ khoảng 3% -γ 5% bệnhnhân có bệnh về mắt nghiêm trọng [6], [7] Theo Lê Đức Hạnh (2013), 45,5%bệnh nhân Basedow có tổn thương mắt [8]

Bệnh mắt có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh Basedow vàđôi khi không tương ứng với mức độ của bệnh chính [9] Nhưng nghiên cứucho thấy làm giảm cường giáp thì cải thiện bệnh lý mắt, nồng độ TRAb huyếtthanh liên quan bệnh mắt hoạt động và mức độ lồi mắt của bệnh mắtBasedow, nồng độ TRAb ở nhóm bệnh nhân có bệnh lý mắt cao hơn nh mbệnh nhân không có bệnh lý mắt Nồng độ TRAb tăng cao song hành với thể

tích tuyến giáp Định lượng nồng độ TRAb huyết thanh có giá trị tiên lượngbệnh và hướng dẫn trong điều trị bệnh mắt Basedow [10], [11], [12] Biểuhiện của bệnh mắt Basedow rất phong phú đa dạng, tỷ lệ khác nhau theo cácbáo cáo Hiện nay vấn đề điều trị bệnh mắt Basedow vẫn còn một số hạn chế,chưa đánh giá về mức độ hoạt động, mức độ nghiêm trọng và ảnh hưởng đếnchất lượng cuộc sống của người bệnh trước khi tiến hành điều trị Ngoài việcphát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bệnh mắt dựa vào khám lâm sàng của cácbác sĩ chuyên khoa nội tiết, chuyên khoa mắt cần kết hợp xác định tổn thươngtrên chẩn đoán hình ảnh Chụp cắt lớp vi tính hốc mắt vẫn là lựa chọn trướctiên, phổ biến ở cơ sở khám chuyên khoa mắt và giúp giảm chi phí cho bệnhnhân, đánh giá được tổn thương thâm nhiễm, xơ hóa các cơ vận nhãn, đặc biệt

là mức độ lồi mắt, phì đại tổ chức mỡ hốc mắt, chèn ép thị thần kinh là cầnthiết cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp đặc biệt là can thiệpngoại khoa và tiên lượng bệnh [2], [13], [14]

Tại Việt Nam đã c một số nghiên cứu về bệnh mắt Basedow, cácnghiên cứu chủ yếu tập trung vào biểu hiện lồi mắt, khảo sát nồng độTRAb hoặc đánh giá can thiệp ngoại khoa Tuy nhiên chưa c nghiên cứunào chụp cắt lớp vi tính hốc mắt đánh giá tổn thương do bệnh mắtBasedow Hơn nữa khảo sát bệnh bệnh mắt Basedow cần phải dựa vàotriệu chứng, dấu hiệu tổn thương, nồng độ TRAb cùng với kết quả chẩnđoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt, tạo ra sự đa dạng phong phú,đầy đủ làm cơ sở cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng Đề tài được thựchiện với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt và nồng độ TRAb huyết thanh ở bệnh nhân Basedow.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hốc mắt với nồng độ TRAb, tuổi, giới, thời gian bị bệnh, chức năng tuyến giáp, độ to tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp, nồng độ TSH ở bệnh nhân Basedow.

CHƯƠNG TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ BỆNH BASEDOW

1.1.1 Cơ c ế bện sin

Đa số các tác giả cho rằng bệnh Basedow là do rối loạn tự miễn dịch cơquan đặc hiệu Sự xuất hiện lạc chỗ kháng nguyên bạch cầu người DR(Human leukocyte antigen, HLA -γ DR) trên bề mặt màng nền của tế bàotuyến giáp là yếu tố khởi động bệnh tuyến giáp tự miễn Đồng thời, sự xuấthiện của tự kháng thể kháng thụ thể tiếp nhận thyrotropin làm tăng tổng hợphormon và biểu lộ kháng nguyên tuyến giáp Trong huyết thanh bệnh nhânBasedow còn lưu hành các kháng thể có tác dụng ức chế tuyến giáp Cả hailoại kháng thể kích thích và ức chế tuyến giáp được gọi chung là TRAb) Do

sự thiếu hụt của cơ quan đặc hiệu về chức năng tế bào lympho T ức chế (Tsuppressor -γ Ts), làm giảm sự ức chế các quần thể của tế bào lympho Th cơquan tuyến giáp (Th -γ T helper) Các lympho Th đặc hiệu này khi có mặt cácmonocyte và kháng nguyên đặc hiệu, một mặt sản xuất ra γ-γinterferon (IFNγ),mặt khác kích thích lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyếngiáp (Thyroid Stimulating Antibodies -γ TSAb) Kết quả các tế bào tuyến giáptrở thành các tế bào trình diện kháng nguyên, tham gia kích thích các tế bàolympho Th đặc hiệu, duy trì, kéo dài quá trình bệnh Mặt khác, các hormontuyến giáp tiết quá nhiều sẽ tác động lên tế bào lympho Ts và kích thích các tếbào lympho Th tạo ra một vòng xoắn bệnh lý liên tục xảy ra [15]

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow.

* Nguồn: Ginsberg (2003) [15].

1.1.2 Biểu iện lâm s n

Từ sự rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu trong bệnh Basedow làmtăng sinh nồng độ TRAb dẫn đến tăng tổng hợp hormon T3, T4, giảm nồng

độ TSH, lâm sàng là hội chứng cường giáp điển hình với tình trạng nhiễm độcgiáp, bướu giáp to, bệnh lý mắt tiến triển…

* Nhiễm độc hormon tuyến giáp

Rối loạn điều hoà nhiệt: bàn tay bệnh nhân ấm, ẩm ướt, ra nhiều mồ hôi

HC cường giáp trên lâm sàng lâm

Bệnh mắt

TRAb liên kết với các TSH-γR

Tuyến giáp

Kháng thể kháng cơ mắt

Tuyến

Yên

Tế bào lympho T sản xuất cytokin

Tế bào lympho B sản xuất TRAb

Thần kinh -γ tinh thần -γ cơ: bệnh nhân thường đau đầu, chóng mặt, rốiloạn giấc ngủ, run tay ngọn chi với tần số cao, biên độ nhỏ.

* Bướu tuyến giáp

Tuyến giáp to ở các mức độ khác nhau, mật độ mềm, và bướu mạch CácTRAb lưu hành trong máu, gây phì đại tuyến giáp và lồi mắt Độ to của bướugiáp, độ lồi của mắt lại c liên quan đến sự xuất hiện và nồng độ TRAb [17]

* Bệnh lý mắt do Basedow (ophthalmopathy)

Tiến triển và tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnhBasedow Phản ứng tự miễn dịch ở mô hốc mắt gây kích thích, viêm, tăngsinh tổ chức mỡ, tổ chức liên kết ở mô hốc mắt Lâm sàng thường gặp các triệuchứng: chói, chảy nước mắt, khô mắt, phù mi, đỏ kết mạc, phù kết mạc, xunghuyết kết mạc, lồi mắt, rối loạn vận động các cơ vận nhãn [2]

* Phù niêm khu trú (localized myxedema).

Tế bào lympho kích thích các tế bào sợi có ở mô sau hốc mắt và cũngxuất hiện ở mặt trước xương chày ở bệnh nhân Basedow, gây ra hiện tượnglắng đọng các GAG hay phù niêm khu trú mặt trước xương chày [18]

1.1.3 Biểu iện cận lâm s n

* Các xét nghiệm nồng độ hormon tuyến giáp

Định lượng nồng độ T4, T3 toàn phần hoặc T4, T3 tự do (FT4, FT3),TSH là những xét nghiệm cơ bản trong bệnh Basedow Mức TSH huyếtthanh thấp c độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán cường giáp Địnhlượng

TSH huyết thanh sử dụng phương pháp xét nghiệm miễn dịch với độ nhạy cao

và chính xác hơn so với phương pháp miễn dịch ph ng xạ Độ chính xác chẩnđoán sẽ tăng khi định lượng nồng độ TSH huyết thanh cùng với nồng độ cáchormon tuyến giáp tự do FT4, FT3 Do FT4 c sẵn trong mô ngoại vi và bịảnh hưởng bởi các protein mang, nên đo nồng độ FT3, FT4 c giá trị hơnnồng độ T3 và T4 toàn phần [1]

Nếu FT4 bình thường, TSH giảm thì cần làm thêm FT3, nếu FT3tăng thì c thể nghĩ đến giai đoạn đầu của bệnh Basedow (Basedow dướilâm sàng) [20] Khoo và cộng sự (2000) nghiên cứu xác định tỷ lệ caobệnh nhân c nồng độ hormon tuyến giáp tăng trong bệnh mắt Basedow[21]

* Tự kháng thể miễn dịch tuyến giáp

+ Định lượng nồng độ TRAb: định lượng nồng độ TRAb là cần thiết

và c ý nghĩa Nồng độ TRAb c thể được sử dụng cho mục đích chẩn đoánxác định, đánh giá điều trị và phục hồi ở các bệnh nhân Basedow.Scappaticcio và cộng sự (2020) khi nghiên cứu 124 bệnh nhân cường giápkhông được điều trị, xét nghiệm TRAb c độ nhạy và độ đặc hiệu chẩnđoán 93% và 86,8% bệnh nhân Basedow chưa được điều trị [22]

Khi c nghi ngờ bệnh mắt Basedow không c biểu hiện cường giáp, xétnghiệm TRAb là cần thiết và giúp phân biệt với các bệnh mắt do nguyênnhân khác Đánh giá những bệnh nhân này c thể dựa trên hình ảnh mắt,TSH huyết thanh, T3, và FT4, TRAb, và mức độ men thyroperoxidase[23]

* Siêu âm tuyến giáp

Nên sử dụng siêu âm đầu dò tuyến tính tần số cao Trong bệnh Basedowhình ảnh siêu âm tuyến giáp thường được đặc trưng bởi tuyến giáp to, lan tỏa

và nhu mô giáp giảm âm Trong phần lớn các trường hợp, xét nghiệm huyếtthanh TRAb dương tính cùng với kết quả siêu âm tuyến giáp điển hình giúpcung cấp chẩn đoán xác định đáng tin cậy, nhanh ch ng và đầy đủ vềBasedow [24]

1.1.4 C ẩn đoán bện

Tiêu chuẩn chẩn đoán Basedow được dựa theo Menconi và cộng sự(2013) [25], bệnh nhân c các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng củanhiễm độc giáp kèm theo ít nhất một trong những dấu hiệu sau:

+ Tăng nồng độ TRAb

+ C biểu hiện ở mắt hoặc phù niêm trước xương chày

+ Tăng hấp thu iốt tại tuyến giáp (trên thiết bị đo độ tập trung hoặc xạhình tuyến giáp)

Hiện nay quy trình chẩn đoán cường giáp do Basedow được Hiệp hộituyến giáp Châu Âu (2018) (European Thyroid Association -γ ETA) khuyếncáo theo sơ đồ như sau [26]

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ chẩn đoán các nguyên nhân gây cường giáp.

* Nguồn: Kahaly và Bartalena (2018) [26].

Xét nghiệm miễn dịch

Xạ hình Cường giáp rõ

Nhiễm độc T3

Cường giáp cận lâm

sàng

Không Có

Nhân >2cm

Âm tính Dương tính

Hình ảnhMiễn dịch

Sinh hóa

1.2 BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BASEDOW

Dịc tễ ọc và một s ếu t n u cơ

* Dịch tễ học

Bệnh mắt Basedow chiếm 1% của bệnh lý hốc mắt Tỷ lệ hiện mắc trênthế giới theo thống kê của một số nghiên cứu từ 90 -γ 300/100.000 người Lồimắt thường xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày song cũng cthể xảy ra trong giai đoạn sớm của bệnh [27], [28]

* Yếu tố nguy cơ

Yếu tố tác động đến bệnh mắt Basedow dường như được điều hòa bởi sựtương tác phức tạp của các yếu tố di truyền và môi trường

- Yếu tố di truyền: phần lớn giống với bệnh Basedow Một số nghiên cứu

đánh giá rối loạn các gen điều hòa miễn dịch ở bệnh mắt Basedow bao gồm:kháng nguyên bạch cầu người -γ DR3 (HLA-γDR3), interleukin-γ1 (IL-γ1), thụthể IL-γ23 (IL-γ23R), CD40, kháng nguyên tế bào lympho T gây độc tếbào (CTLA-γ4), thụ thể tế bào T chuỗi β (TCR-γβ) các đa hình gen TSH-γR.Hơn nữa, sự tăng sinh adipogenesis trong hốc mắt góp phần vào việc kiểm tra

di truyền đối với thụ thể peroxisome liên quan đến gen tăng sinh thụ thể -γ γadipogenesis (PPARγ) [29]

- Tuổi và giới tính: bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow thường gặp ở nữ

giới với tỷ lệ 2: 1, tuổi càng cao nguy cơ bệnh mắt càng cao [29] Nam giớithường mắc bệnh mắt Basedow nặng hơn nữ giới, tuổi trung bình của namcũng cao hơn nữ mắc bệnh mắt nghiêm trọng [30]

- Chủng tộc: người Châu Âu có nguy cơ mắc bệnh mắt Basedow cao

hơn gấp 6 lần so với người Châu Á, nhưng người Châu Á c nguy cơ bệnhmắt cao hơn so với người da đen Ở người Châu Âu, biểu hiện ở mô mềm

và co rút mi trên là những triệu chứng thường gặp nhất, trong khi ở ngườiChâu Á, co rút mi dưới thường gặp hơn [29], [31]

- Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ mạnh nhất và có thể thay đổi được về

tần suất mắc bệnh mắt Basedow Hút thuốc lá làm độ trầm trọng của bệnhmắt, nguy cơ mắc bệnh mắt cao gấp 5,2 lần người không hút thuốc lá [29].Hút thuốc lá liên quan nhiều đến bệnh tự miễn có lẽ do ức chế không đặc hiệuquá trình kích hoạt tế bào lympho T, giảm số lượng các tế bào lympho Ts, suygiảm miễn dịch do tác động trực tiếp của các chất độc trong thuốc lá và tácđộng nhiệt nóng qua các xoang gốc mũi [32] Hút thuốc làm tình trạng thiếuoxy, nguyên bào sợi hốc mắt tăng sản xuất axit hyaluronic, chiết xuất khóithuốc lá kết hợp với interleukin (IL)-γ1 tăng tạo mỡ trong các tế bào này [29]

- Thể tích tuyến giáp: nghiên cứu của Profilo và cộng sự (2013) cho thấy

thể tích tuyến giáp liên quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh mắt Basedowmới được chẩn đoán, đặc biệt liên quan với điểm hoạt động lâm sàng (Clinicalactivity score -γ CAS) của bệnh mắt Basedow Hệ thống miễn dịch phản ứngmạnh hơn ở những bệnh nhân có tuyến giáp to và bệnh mắt nặng [17]

- Tự kháng thể kháng thụ thể thyropropin: nồng độ TRAb huyết thanh

cao làm tăng nguy cơ phát triển bệnh mắt Basedow và dự báo đáp ứng kémvới điều trị ức chế miễn dịch và nguy cơ tái phát sau điều trị [10], [11], [33].Nghiên cứu của Gerding và cộng sự (2000) tìm thấy mối tương quan nổi bật

và c ý nghĩa cao giữa CAS và nồng độ TRAb Ngoài ra, mối quan hệ yếuhơn nhưng vẫn c ý nghĩa được tìm thấy giữa lồi mắt với TRAb [11]

- Điều trị bệnh Basedow bằng iốt phóng xạ: nghiên cứu của Bartalena và

cộng sự (1998) tương tự nghiên cứu của Li và cộng sự (2016) cung cấp bằngchứng thuyết phục cho thấy điều trị cường giáp bằng iốt phóng xạ là mộtnguy cơ rõ ràng về sự phát triển xấu đi của tổn thương mắt [34], [35] Bệnhmắt tiến triển nặng lên sau điều trị iốt phóng xạ do hiện tượng tăng nồng độTRAb huyết thanh [31], [33], [36] [37] Ngược lại, điều trị bằng thuốc khánggiáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp nói chung sẽ giảm dần, sau đ biến mất TRAb ở70% -γ 80% bệnh nhân sau 18 tháng Những hướng dẫn thực hành gần đây

cường giáp ở bệnh nhân bệnh mắt nặng nên được điều trị bằng thuốc khánggiáp hoặc cắt bỏ tuyến giáp Các yếu tố nguy cơ gồm: giới tính nam, tuổi cao

và thời gian kể từ khi bắt đầu bệnh mắt đến khi suy giáp sau điều trị cườnggiáp bằng iốt phóng xạ làm tăng sự kích hoạt bệnh mắt do Basedow [29]

- Tình trạng tuyến giáp: bệnh mắt Basedow có thể gặp ở mọi giai đoạn

của bệnh chính Trong một số nghiên cứu cho thấy bệnh Basedow ở giai đoạncường giáp hoặc suy giáp, tỷ lệ bệnh mắt và bệnh mắt nặng cao hơn nh mbình giáp Khi rối loạn chức năng tuyến giáp có thể tạo thuận lợi cho sự xuấthiện hoặc tiến triển nặng lên của bệnh mắt, cơ chế do sự kích hoạt TSH-γR bởiTRAb khi cường giáp hoặc tăng TSH khi suy giáp [7], [38]

- Rối loạn lipid máu: một nghiên cứu trên 86 bệnh nhân mắc bệnh

Basedow mới khởi phát được chuyển điều trị iốt phóng xạ tuyến giáp, nồng

độ cholesterol và LDL-γC trong huyết thanh ở những bệnh nhân bệnh mắt caohơn so với những bệnh nhân không mắc bệnh mắt Basedow [39] Một phântích lớn từ Hoa Kỳ, gồm 8.404 bệnh nhân mới mắc bệnh Basedow, cho thấy

sử dụng statin trong ít nhất hai tháng giảm 40% tỷ lệ nguy cơ (đặc biệt sauđiều trị I131) [40]

Cơ c ế bện sin của bện mắt Basedow

Trên lâm sàng bệnh mắt Basedow có biểu hiện đau nhức hốc mắt, lồimắt, phù nề quanh hốc mắt, phù kết mạc…Khi chụp cắt lớp vi tính hốc mắtthấy tổn thương tăng sinh tổ chức mỡ hốc mắt, thâm nhiễm và phì đại cơ vậnnhãn Các nguyên bào sợi hốc mắt ở bệnh nhân Basedow không có tính thuầnnhất Một tiểu quần thể nguyên bào sợi hốc mắt sinh ra acid hyaluronic và cácprostanoid viêm được thấy ở tổ chức liên kết bao quanh cơ vận nhãn Một tiểuquần thể khác gọi là "tiền tế bào mỡ" có thể biệt hóa thành tế bào mỡ trưởngthành được thấy chủ yếu tại tổ chức mỡ hốc mắt [41]

Các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh bệnh mắt luôn được quan tâm từ trướctới nay và ngày càng sáng tỏ Tuy nhiên chúng ta vẫn chưa hiểu được một cách

đầy đủ cơ chế bệnh sinh bệnh mắt do bệnh Basedow, nhưng c nhiều bằngchứng đã xác nhận rằng, cơ chế bệnh sinh của bệnh liên quan đến mất tựdung nạp (self-γtolerance) với thụ thể hormon kích thích tuyến giáp và thụthể yếu tố tăng trưởng giống insulin dẫn đến sự tăng sinh và biệt hóa cácnguyên bào sợi hốc mắt [11], [42] Bằng chứng sự xuất hiện của các tựkháng nguyên trong bệnh sinh bệnh mắt Basedow:

-γ Thụ thể hormon kích thích tuyến giáp (thyroid - stimulating hormone receptor - TSH-R): là các tự kháng nguyên, TSH-γR có mặt trên tế bào tuyến

giáp cũng được tìm thấy rầm rộ hơn tại bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt ở bệnhnhân bệnh mắt Basedow [31], [43] Khoo và cộng sự (2007) cho thấy TSH-γRngoài tuyến giáp và trong tuyến giáp đều có thuộc tính tương tự nhau [44]

- Thụ thể yếu tố tăng trưởng giống insulin (Insulin - like Growth Factor 1: IGF-1R): IGF-γ1R là tyrosine kinase receptor xuyên màng điều hòa trên

diện rộng các gen đích quan trọng trong chuyển hóa tế bào, phát triển và miễndịch Bộc lộ quá mức IGF-γ1R được quan sát thấy trên nguyên bào sợi hốcmắt, cũng như trên tế bào lympho T và lympho B thâm nhiễm có lẽ là trungtâm trong cơ chế bệnh sinh lồi mắt do bệnh Basedow, hoạt động của IGF-γ1Rnhư là một tự kháng nguyên và là yếu tố chính trong cơ chế bệnh sinh lồi mắt

do Basedow TSH-γR chức năng và IGF-γ1R cũng được tìm thấy trên tế bàosợi, tế bào có nguồn gốc tủy xương CD34+ từ dòng bạch cầu đơn nhân [18]

-γ Vai trò của tự kháng thể TRAb trong cơ chế bệnh sinh bệnh mắt Basedow: trước đây người ta cho rằng TRAb hoạt hóa trực tiếp các IGF-γ1R

[45], [46] Song gần đây các nghiên cứu cho thấy TRAb ở bệnh nhânBasedow kích hoạt TSH-γR hơn là sự kích hoạt trực tiếp IGF-γ1R và dẫn đếnkích thích hiệp đồng do liên kết chéo giữa TSH-γR và IGF-γ1R ở cả tuyến giáp

và tổ chức hốc mắt TRAb kích hoạt chu trình tự miễn dịch tại hốc mắt dẫn đến

sự xâm nhập và hoạt hóa của các tế bào lympho B và lympho T, cũng như các tếbào sợi có nguồn gốc từ tủy xương (CD34 + fibrocyte -γ CD34+) [47], [48].TRAb

từ bệnh nhân Basedow gây ra sự biểu hiện IL-γ6 và RANTES ở nguyên bàosợi, hóa ứng động các tế bào lympho T di chuyển vào hốc mắt sản xuất cáccytokin, chemokine, interlerkin gây viêm hốc mắt, hoạt hoác các Fibroblasts,tăng sinh GAG và giai đoạn muộn là xơ h a hốc mắt [49] Kết quả TRAb kíchhoạt chu trình tự miễn dịch tại hốc mắt dẫn đến kích thích nguyên bào sợi hốcmắt tiết hyaluronan và tăng tổng hợp GAG, làm tăng sinh viêm, phì đại và xơ

h a cơ vận nhãn, tăng sinh mô mỡ hốc mắt gây lồi mắt và các biểu hiện lâmsàng ở bệnh nhân bệnh mắt Basedow

Sơ đồ 1.3 Tóm tắt sinh lý bệnh miễn dịch bệnh mắt Basedow.

* Nguồn: Gontarz – Nowak, (2020) [31].

Quá trình tạo ra TRAb trong mô hốc mắt: các tế bào lympho B dichuyển đến hốc mắt và nhận ra TSH-γR và/hoặc IGF-γ1R thông qua các thụ thểcủa tế bào lympho B, tín hiệu đầu tiên để kích hoạt tế bào lympho B Tế bàolympho T liên kết với CD40 trên bề mặt của tế bào lympho B thông qua

Tế bào mỡ

Xơ h a cơ

Tế bào sợi CD34+

Nguyên bào sợi hốc mắt

CD40L, cung cấp tín hiệu thứ hai để kích hoạt tế bào lympho B Trong khi

đ , IL-γ4 do tế bào lympho T tiết ra là yếu tố cần thiết để kích hoạt thêm tế bàolympho B và chuyển đổi lớp kháng thể của chúng Hơn nữa, yếu tố tăng trưởngIGF-γ1 cũng làm tăng khả năng phát triển tế bào và hoạt hóa tế bào lympho B[50] Các dòng tế bào lympho B được hoạt h a gây tăng sinh và biệt hóa thànhcác tế bào plasma tạo ra các tự kháng thể TRAb TRAb do tế bào lympho Bbiệt hóa sinh ra tại mô hốc mắt, cũng như TRAb sinh ra tại tuyến giáp dichuyển đến mô hốc mắt tấn công các nguyên bào sợi khi liên kết chéo vớiTSH-γR và IGF-γ1R mặc dầu cơ chế chính xác còn chưa rõ, dẫn đến viêm hốcmắt TSH-γR và IGF-γ1R tham gia vào phản ứng và tái cấu trúc tổ chức của mắtthông qua sản xuất các cytokine tiền viêm và tổng hợp hyaluronan [51] IGF-γ1R bộc lộ quá mức trong tế bào lympho T, lympho B, fibroblasts,myofibroblasts và fibroblasts ở bệnh nhân Basedow, cả IGF-γ1 và TRAb ởbệnh nhân Basedow làm tăng nồng độ hyaluronan, cũng như tăng fibroblastshốc mắt ở bệnh nhân Basedow, nhưng không tăng ở nhóm chứng [29], [31],[52]

Quá trình hoạt hóa các tế bào lympho T: các tế bào trình diện khángnguyên nhận ra TSH-γR và/hoặc IGF-γ1R, các nguyên bào sợi hốc mắt hoạtđộng như các tế bào trình diện kháng nguyên (APC) cơ bản để kích thích sựgia tăng của các tế bào lympho T đặc hiệu với kháng nguyên Tế bào lympho

T tại chỗ tự phản ứng chống lại các nguyên bào sợi hốc mắt Heufelder vàcộng sự (1996) thấy ở hai bệnh nhân Basedow có cả bệnh cơ và bệnh da thìphần lớn các phân tử TCR trong mô liên kết hốc mắt và mô liên kết trướcxương chày là chuỗi α, β chứ không phải chuỗi γ, δ [53] Các tế bào lympho Tbiểu lộ TCR được lựa chọn này tự phản ứng và được h a hướng động vào hốcmắt khi nhận diện tự kháng nguyên trên nguyên bào sợi hốc mắt bộc lộ phân

tử MCH II liên kết với phân tử TCR Điều này có thể gợi ý một cơ chế đápứng tự miễn dịch trong mô hốc mắt độc lập với tuyến giáp [54] Tín hiệu thứhai để kích hoạt tế bào lympho T được cung cấp bởi B7 trên tế bào lympho B

và CD28 trên bề mặt tế bào lympho T [19], [43], [44] Bình thường dưới sựkiểm soát của tế bào lympho T điều hòa (regulatory T lymphocytes -γ Tregs)(CD4+ CD24+) làm giảm hoạt động các tế bào Th1 và Th2, Tregs kiểm soátphản ứng viêm trực tiếp chống lại tổ chức của bản thân mình (autoantigen).Tregs phá hủy các tế bào lympho T tại chỗ tự phản ứng hay tế bào lympho T hỗtrợ (T help -γ Th), chống lại các kháng nguyên tế bào nang giáp, mô hốc mắt.Trong bệnh Basedow, sự thiếu hụt kiểu gen -γ 3279AA của gen P3 (FOXP 3) dẫnđến phiên mã bị lỗi của FOXP3, mất liên kết với một số yếu tố phiên mã nhấtđịnh, làm suy giảm chức năng, số lượng tế bào Tregs và sự nhân lên của các tếbào Th [55], [43], [56] Tế bào lympho Th xâm nhập vào mô hốc mắt liên kếtvới phối tử CD40L và MCH II trên bề mặt của nguyên bào sợi hốc mắt thôngqua phân tử CD40 và phân tử protein kết dính TCR cung cấp tín hiệu làm giatăng hoạt động của các tế bào lympho Th1, Th2, Th17 Sự gia tăng hoạt động củacác tế bào lympho Th1 sản xuất ra các cytokine: IL-γ1β , IL-γ2, TNF -γ α và IFN-γ

γ Đồng thời các mô hốc mắt bị xâm nhập bởi các tế bào đơn nhân hoạt hóa, tếbào plasmocyte, đại thực bào và tế bào mast, sản xuất các cytokine IFN-γγ, IL-γ

1α (IL-γ5), và leukoregulin Các cytokine tiền viêm này giúp tăng sinh nguyên

bào sợi và sản xuất GAG ưa nước Giai đoạn muộn quá trình viêm dẫn đếnviệc kích hoạt các tế bào lympho Th2, tế bào này giải ph ng các cytokine nhưIL-γ4, IL-γ5, IL-γ10 và IL-γ13, kích hoạt các phản ứng dịch thể và sản xuất IgGtham gia vào quá trình tái cấu trúc, xơ h a các mô và xơ h a cơ [18]

Hơn nữa các IFN-γγ, IL-γ1β kích thích các nguyên bào sợi sản xuấtCXCL9, CXCL10 và CXCL11, IL-γ6, IL-γ8, CCL2, CCL5 và IL-γ16 thúc đẩycác tế bào lympho đến các mô hốc mắt Sự tương tác giữa phân tử CD154 khutrú trên tế bào T và phân tử CD40 trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt kích

thích sản xuất các chất trung gian gây viêm khác nhau (như IL-γ1α , IL-γ6, IL-γ

8, CCL2 và PGE2) IL-γ1α , IL-γ1β , TNF-γα , IFN-γγ, sự tương tác phân tử CD40

-γ CD154 tăng cường biểu hiện phân tử kết dính ICAM-γ1 Các phân tử

kết dính kích hoạt tế bào lympho T tự hoạt động, dẫn đến tăng phản ứng tế bào

và phát triển giai đoạn hoạt động của bệnh mắt Nồng độ L -γ selectin và ICAM-γ1tăng cao trong giai đoạn hoạt động của bệnh [18]

Sơ đồ 1.4 Cơ chế kích hoạt tế bào lympho và nguyên bào sợi CD34+

* Nguồn: Sijie Fang và cộng (2021) [54]

Các biến thể IL-γ23R trên gen có thể tăng tính nhạy cảm với bệnh mắt Basedow bằng cách điều chỉnh sự biểu hiện hoặc chức năng của IL-γ23R trên

NB sợi

Tái cấu trúc mô

Tế bào mỡ

Hoạt hóa Th

Hóa ứng động

Yếu tố viêm

tế bào lympho Th17 Tế bào Th17 xâm nhập vào hốc mắt biểu hiện thụ thể

CC chemokine (CCR6), thụ thể MIP-γ3 do nguyên bào sợi ở bệnh mắtBasedow tiết ra, có thể là một chất h a hướng động các tế bào Th17 dẫn đếncác vị trí của các mô liên kết hốc mắt bị viêm Tế bào Th17 sản xuất IL-γ17A

là tiền viêm và tiền bào Sự biểu hiện IL-γ17A, IL-γ23, IL-γ6 và IL-γ1β, tạo ra vimôi trường thích hợp cho sự tồn tại và hoạt hóa của các tế bào Th17 trongbệnh mắt Basedow Trong khi đ , CD34+ nguồn gốc tủy xương thâm nhậpvào các mô liên kết hốc mắt và chuyển đổi thành nguyên bào sợi hốc mắt(CD34+ OFs) Khi kích thích IFN-γγ và IL-γ17A, các tế bào CD34+ này khôngchỉ sản xuất mạnh mẽ các chemokine như phối tử mô típ CXC 9/10/11 mà còntiết ra một lượng lớn các cytokine như IL-γ1β và prostaglandin E2 làm trầmtrọng thêm tình trạng viêm hốc mắt CD34+OFs cuối cùng tổng hợp axithyaluronic và biệt hóa thành tế bào mỡ hoặc nguyên bào sợi gây tái tạo môhốc mắt [43], [54], [57]

Vai trò của TRAb tổng hợp GAG và hiện tượng tạo mỡ mới (De novo

adipogenesis): các nghiên cứu chỉ ra IL-γ1β , IL-γ6 và prostaglandin E2 (PGE2),TRAb kích thích các nguyên bào sợi biệt hóa thành tiền tế bào mỡ(preadipocyte) và sẽ biệt hóa thành các tế bào mỡ Do đ , TRAb lưu hành ởbệnh nhân Basedow có thể kích thích không chỉ sản xuất quá mức hormontuyến giáp mà còn làm tăng thể tích mô mỡ hốc mắt ở bệnh nhân Basedow

Tổ chức mỡ hốc mắt ở bệnh nhân bị lồi mắt do bệnh Basedow (kể cả bìnhgiáp) c đặc điểm bộc lộ nhiều TSH-γR hơn tổ chức hốc mắt ở những ngườikhông bị bệnh Basedow [19], [44] Bahn và các cộng sự tìm thấy sự gia tăngbiểu hiện của các gen tế bào mỡ (adiponectin và leptin) và sự tích tụ lipidtrong nguyên bào sợi hốc mắt được nuôi cấy với sự hiện diện của TRAb đơndòng kích thích (gọi là M22) hoặc TSH của bò Điều này bị ức chế khi điều trịvới chất ức chế PI3 -γ kinase LY294002 [29] TSH-γR là yếu tố kích thích miễndịch tại nguyên bào sợi hốc mắt, ICAM-γ1 và các cytokine như IL-γ6, IL-γ8,

CCL-γ2 và CCL-γ5, prostaglandin E2 hoạt hóa TSH-γR TRAb liên kết vớiTSH-γ R và IGF-γ1R hoạt hóa nguyên bào sợi hốc mắt Tiểu đơn vị Gαs gây

ra sự hoạt hóa của adenylate cyclase (AC) gây ra sự gia tăng sản xuấtcyclic adenosine monophosphate (cAMP) và tiếp tục kích hoạt proteinkinase A (PKA) và yếu tố phiên mã liên kết với yếu tố phản ứng cAMP(CREB) Tiểu đơn vị Gαq kích hoạt phospholipase C (PLC), lần lượt kíchhoạt phosphoinositide 3 -γ kinase (PI3K), protein kinase B (Akt) vàrapamycin (mTOR) TSH-γR kích hoạt các nguyên bào sợi hốc mắt do đgây ra tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ [49], [58] Tăng sản xuất các GAG,còn được gọi là mucopolysacarit là các glucidic, thành phần chính của cấutrúc ngoại bào trong mô liên kết): mô mỡ/liên kết của hốc mắt cũng nhưcác cơ vận nhãn rất giàu GAG, chondroitin sulphate và hyaluronansynthase (HA) là chất rất háo nước Các nguyên bào sợi hốc mắt biểu lộrất nhiều hyaluronan, gây ra hiện tượng ứ nước khu trú và làm phù bêntrong mô liên kết ở cả trong và ngoài các cơ vận nhãn [3], [59].Fibroblasts hốc mắt (orbital fibroblasts) là tiền tế bào mỡ (preadipocytes)

vì chúng có khả năng biệt hóa thành những tế bào mỡ trưởng thành(mature adipocytes) [18] Fibroblasts hốc mắt bộc lộ TSH-γR, IGF-γ1R vàCD40, thâm nhiễm các tế bào miễn dịch, TRAb, tiết các cytokine và cácchemokine, yếu tố phát triển và phối tử CD40-γCD154 hoạt hóa fibroblastshốc mắt Các yếu tố viêm trung gian (IL-γ1β, và IL-γ6) làm tăng hoạt độngtạo mỡ Thyl -γ fibroblasts hốc mắt biệt hóa thành myofibroblasts Điều này

có thể là do tăng biểu hiện của các thụ thể kích hoạt chất tăng sinh

peroxisome (PPAR γ) ở thụ thể nhân của tế bào mỡ, hoạt động như các yếu

tố phiên mã và điều chỉnh cân bằng nội môi của lipid và glucose Tạo mỡ

trong nguyên bào sợi được tăng cường nhờ sự hoạt hóa của PPAR γ với rosiglitazone PPAR γ chất chủ vận kích thích không chỉ tạo mỡ mà còn kích

thích sự biểu hiện TSH-γR trong tiền tế bào hốc mắt được nuôi cấy Hơnnữa, chúng ức chế viêm và sản xuất hyaluronan Hoạt động củacyclooxygenase-γ2

(COX2) trong các tế bào T được hoạt hóa dẫn đến việc sản xuất các

prostaglandin tiền sinh (PPAR γ ligands) Kết quả là, các prostaglandin kích

thích quá trình tạo mỡ trong nguyên bào sợi hốc mắt gây lồi mắt [3], [18], [59]

Sơ đồ 1.5 Cơ chế kích hoạt OFs tăng tổng hợp GAG và tạo mỡ

TRAb thu hút sự xâm nhập các tế bào lympho T và B, CD34+ đến hốc mắt Các

tế bào đến giải phóng nhiều cytokine và chemokine, IL gây viêm hốc mắt, tăngsinh mỡ, và xơ h a các mô liên kết, phù nề tổ chức, và cuối cùng dẫn đến tái tạo

mô hốc mắt [31], [60] Kết quả là hốc mắt gia tăng khối lượng, tăng áp suất đẩymắt lồi ra phía trước Hiện tượng viêm ở mi mắt cũng gây phù ở mi, kết mạc, cục

lệ, đỏ kết mạc, đỏ mi mắt Quá trình viêm các cơ vận nhãn hạn chế chuyển độngphối hợp của mắt gây hiện tượng nhìn đôi, phì đại cơ và xơ h a dần dẫn đến lác

1.2.3 Triệu c ứn lâm sàng

Triệu chứng đầu tiên và thường gặp nhất của bệnh mắt là thay đổi biểu hiệnbên ngoài của mắt và vẻ mặt của bệnh nhân, hơn 70% do co kéo mi mắt gây ra,tạo cảm giác mắt bệnh nhân luôn nhìn trừng trừng Giai đoạn sớm của bệnhkhoảng 40% bệnh nhân có những triệu chứng do hiện tượng kích thích bề mặtmắt như cảm giác cộm, sợ ánh sáng và chảy nước mắt [2] Bartley và cộng sự(1996) nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh gồm 120 bệnh nhân từ Minnesota (Mỹ)nhận thấy co rút mi là dấu hiệu mắt thường gặp nhất, xảy ra ở 108/119 (91%),tiếp theo là lồi mắt (73/117, 62%), và rối loạn chức năng cơ vận nhãn (51/120,43%) [61]

*Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng c giá trị trong chẩn đoán và đánh giá bệnhmắt hoạt động, cũng như mức độ nặng bệnh mắt Basedow [2] Bệnh nhânBasedow đang cường giáp có các biểu hiện như cảm giác khô, sợ ánhsáng, chảy nước mắt, nhìn đôi và cảm giác căng mắt gặp với tỷ lệ rất khácnhau theo các nghiên cứu [34], [62], [63]

Đau phía sau hốc mắt (tự phát hoặc chỉ đau khi vận động mắt) Tuyvậy gặp với tỷ lệ không cao Cảm giác đau trong bệnh mắt Basedow là đaunhức và căng tức như c áp lực đẩy ở phía trên và sau hốc mắt Đau phátsinh do các cơ vận nhãn bị viêm và phì đại kéo dài, đặc biệt do co rút mitrên (attempted upgaze), đau có thể do gia tăng áp lực nội nhãn, do tăng thểtích hốc mắt qua tích tụ nước và xâm nhập tế bào trong mô hốc mắt [64]

Cảm giác khô mắt là triệu chứng thường gặp ở bệnh mắt Basedow Khômắt ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, có thể dẫn tớiviêm giác mạc, ảnh hưởng thị lực Khoảng 65% -γ 85% bệnh nhân bệnh mắtBasedow có triệu chứng này Cơ chế được cho là do tổn thương về cơ và rốiloạn chức năng tuyến lệ đạo ở mô hốc mắt gây rối loạn màng nước mắt [65].Song thị trong bệnh mắt Basedow là do các cơ vận nhãn bị viêm ở giaiđoạn sau cơ dễ bị xơ h a xuất hiện lác kèm hạn chế vận nhãn Đây là triệuchứng quan trọng đánh giá mức độ nặng bệnh mắt Triệu chứng song thị gặpvới tỉ lệ rất khác nhau ở các nghiên cứu trong và ngoài nước [34], [66], [67].

* Triệu chứng thực thể

Các tổn thương ở mi mắt và kết mạc rất dễ thay đổi trong quá trình thămkhám vì vậy cần thăm khám đánh giá các tổn thương này đầu tiên Biểu hiệntổn thương mô mềm dựa trên đánh giá mức độ phù, đỏ mi mắt, kết mạc, cục

lệ, đau nhức hốc mắt là một trong những tiêu chí để đánh giá mức độ tổnthương bệnh mắt [2], [68]

- Khám mi mắt: thấy có các biểu hiện đỏ mi, phù, dày mi cả trên và dưới.

+ Co rút mi: triệu chứng thường gặp nhất của bệnh mắt Basedow là corút mi và thường thay đổi khi có nhìn chủ ý (dấu hiệu Kocher) [2]

Elner và cộng sự (2003) đo độ co rút mi theo khoảng cách từ ánh phản

xạ giác mạc đến bờ mi ở tư thế nguyên phát, khoảng cách bình thường là 3,5

Cơ chế gây ra co rút mi: co rút cơ Mulller do tăng kích thích thần kinh giaocảm, viêm và xơ h a cơ nâng mi trên, hiện tượng dính các cơ trong hốc mắt vàovách hốc mắt và vào cân của cơ nâng mi trên, xơ h a cơ vận nhãn trên (thường

đi kèm co rút và xơ h a cơ nâng mi bên kia) cũng là lý do gây co rút mi [2],[13] Ngược lại, co cơ kéo mi dưới liên quan đến lồi mắt Co rút mi trên haydưới là các triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán bệnh, nếu không có dấu hiệu

co rút mi cần xem lại chẩn đoán bệnh tuyến giáp và cần xét nghiệm hình ảnh[2] Triệu chứng co rút mi thường gặp với một tỷ lệ rất cao từ 62% -γ 91% [61],[67], [70]

+ Rộng khe mi: đo chiều cao khe mi từ điểm giữa bờ tự do mi trên đếnđiểm giữa bờ tự do mi dưới đi qua tâm giác mạc ở tư thế mắt nhìn thẳng.Bình thường: chiều cao khe mi 9m -γ 10 mm Rộng khe mi khi chiều cao khe

mi > 10 mm

+ Hở mi: là tình trạng mắt nhắm không kín khi bệnh nhân nhắm mắthoặc khi ngủ gây hở bề mặt mắt, độ hở mi > 1 mm khi nhắm mắt Triệuchứng hở mi có liên quan mật thiết tới mức độ co rút mi và lồi mắt Hở mi sẽdẫn tới tổn thương viêm, loét giác mạc và các biến chứng nặng có khi dẫn tới

mù lòa Theo các nghiên cứu của nhiều tác giả, triệu chứng hở mi cũng tươngđối hay gặp ở bệnh nhân mắc bệnh mắt Basedow [32], [62]

- Khám kết mạc: triệu chứng ở kết mạc bao gồm cương tụ kết mạc, phù

nề kết mạc và sưng cục lệ, đỏ kết mạc Những dấu hiệu này là một trongnhững dấu hiệu đánh giá tổn thương mô mềm, có giá trị trong đánh giá CAS,

và bệnh mắt hoạt động Đây là biểu hiện thường gặp của bệnh mắt Basedow.Hiện tượng phù nề kết mạc và xung huyết kết mạc đều bắt nguồn từ viêm vàgiảm lưu thông tĩnh mạch trong hốc mắt [2]

- Tổn thương giác mạc: tổn thương hình dải băng, viêm chấm nông, loét,

và thủng giác mạc Nghiên cứu Muralidhar và cộng sự (2020), tỷ lệ bệnh nhân

có tổn thương giác mạc gặp 33,96% [62] Tất cả dấu hiệu về giác mạc là biểuhiện thứ phát của bệnh mắt Basedow Khe mi mắt rộng làm mắt mau khô phối

hợp với ít chớp mắt sẽ gây ra các tổn thương trên bề mặt mắt Loét giác mạc

do hở mi, lồi mắt, co kéo mi dưới và/hoặc giảm hoạt động cơ nâng mi thườngnặng lên nếu có phối hợp với hạn chế vận động cơ thẳng dưới [2], [32]

- Thị lực: trong Basedow, thị lực giảm có thể do tổn thương giác mạc,

bệnh mắt đang trong giai đoạn hoạt động hoặc bệnh lý thị thần kinh Có mốitương quan chặt chẽ giữa mất thị giác và cấu trúc của cơ vận nhãn trên phimchụp cắt lớp hốc mắt ở bệnh nhân Basedow [2], [71]

- Bệnh thị thần kinh: hốc mắt là một khoang hẹp, những bệnh nhân có

tăng thể tích hốc mắt, có thể tổn thương thị thần kinh do chèn ép gọi là bệnhthị thần kinh Nghiên cứu của Changanti và cộng sự (2019) cho thấy tổnthương thị thần kinh có liên quan chặt chẽ với mức độ phì đại các cơ vận nhãn

và các dấu hiệu lâm sàng như thị lực giảm, rối loạn sắc giác và tổn hại thịtrường với tổn hại phản xạ đồng tử liên ứng, gai thị phù hoặc bạc mầu [2],[71] Bệnh lý thị thần kinh do chèn ép gặp tỷ lệ rất thấp (3% -γ5%) theo cácnghiên cứu [32] Cần lưu ý nguy cơ bệnh lý thị thần kinh ở những bệnh nhân

có biểu hiện hạn chế hoạt động cơ vận nhãn nhưng không c lồi mắt [2]

- Thị trường: khám thị trường có thể có ám điểm trung tâm do thị thần

kinh bị chèn ép và giảm độ cảm nhận khi sử dụng máy phân tích trị trườngHumphrey Đây là dấu hiệu gợi ý đến tổn thương thị thần kinh trong bệnhBasedow [2]

- Sắc giác: dấu hiệu rối loạn cảm nhận màu sắc do bệnh thị thần kinh

trong bệnh Basedow được khám với bảng thị lực mầu Ishihra bệnh nhân sửdụng từng mắt để nhìn màu đỏ Phương pháp đo này đơn giản, dễ thực hiệnđược, có thể sàng lọc nhanh, giúp phân biệt với rối loạn sắc giác hoàn toàn dobẩm sinh Có thể đo thị lực mầu chính xác hơn bằng kỹ thuật chuyên sâu,nhưng khá phức tạp, khó thực hiện được trên bệnh nhân [72] Các phép đo thịlực màu cho thấy mối tương quan nghịch với đường kính tối đa cơ vận nhãn,

cơ càng lớn thì thị lực màu càng kém với (p  < 0,05) [71].

- Lồi mắt: lồi mắt là một triệu chứng hay gặp và được chú ý nhiều nhất

trên những bệnh nhân bị bệnh Basedow Lồi mắt có thể xuất hiện một hoặc cảhai mắt, tuy nhiên lồi một bên mắt có thể dần tiến triển thành lồi cả 2 mắt[73] Đo độ lồi mắt bằng thước Hertel có mối liên quan chặt chẽ với hình ảnhchụp cắt lớp hốc mắt [71]

Cần phải lưu ý triệu chứng lồi mắt giả ở bệnh Basedow do khe mắtrộng, co rút mi trên hay dưới, nhưng đo độ lồi mắt bình thường Lồi mắt cthể gặp ở người cận thị nặng, hốc mắt hẹp, lồi mắt bẩm sinh hoặc giađình, lồi mắt do não úng thủy, u mắt, do các khối u của não Lồi mắt mộtbên ngoài bệnh Basedow c thể gặp do bệnh lý gây chèn ép hoặc bệnh lýmột bên hốc mắt: u máu, u tuyến lệ, viêm tổ chức bao quanh mắt [2]

Đo độ lồi mắt: hiện nay có hai phương pháp đo độ lồi thường được ápdụng là đo bằng thước độ lồi (thước Hertel hoặc Krahn) và đo trên phim chụpcắt lớp vi tính hốc mắt Đo độ lồi bằng thước Hertel là phương pháp dễ thựchiện nhiều lần, tuy vậy không đánh giá được trực tiếp thương tổn thâm nhiễmsau hốc mắt

Độ lồi mắt trung bình của người Châu Âu là 15 mm, theo Wiersinga(2006), độ lồi mắt người Châu Á da vàng là ≥ 18mm, người Châu Âu da trắng

là ≥ 20 mm, người Châu Phi là ≥ 21 mm và độ lồi giữa hai mắt chênh lệch từ

3 mm trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do bệnh Basedow [74]

- Tăng nhãn áp: phì đại cơ vận nhãn, phù nề tổ chức có thể gây chèn ép

tĩnh mạch hốc mắt và chèn ép mắt gây tăng nhãn áp Tăng nhãn áp được xácđịnh khi nhãn áp ≥ 24 mmHg Thâm nhiễm chất aminoaglycan góc tiền phòngcũng gây tăng nhãn áp

- Rối loạn vận nhãn: bệnh nhân mắt Basedow có rối loạn chức năng cơ

vận nhãn khi hai mắt không thể định hướng vào cùng một vật trong khônggian, thường đồng thời nhìn thấy hai hình ảnh của cùng một vật bị di lệch theochiều vận nhãn và song thị xuất hiện gây trở ngại sinh hoạt Do sự thâm

nhiễm, phù nề, sẹo co kéo gây thắt nghẹt các cơ vận nhãn, khám lâm sàng hạnchế vận động mắt về hướng vận động đối vận với cơ bị tổn thương [75].

C nhiều phương pháp đánh giá hạn chế vận động các cơ vận nhãn như:ước tính lượng biên độ vận động theo từng mức 50 theo các hướng vận nhãnkhi bệnh nhân liếc tối đa về hướng đ hay dùng thị trường kế Goldman

Lồi mắt và co rút mi mắt 2 bên Mắt phải viêm, giảm thị lực

Hình 1.1 Hình ảnh lâm sàng tổn thương mắt Basedow.

* Nguồn: Luigi Bartalena (2009) [76].

1.2.4 Biểu iện cận lâm s n

* Siêu âm

Hình ảnh siêu âm trong bệnh mắt Basedow có thể có những đặc điểmsau: không có tổn thương dạng khối, các mô hốc mắt phì đại, hồi âm khôngđồng nhất Có sự dày lên của ít nhất hai cơ vận nhãn, mở rộng khoang dướinhện của dây thị thần kinh và dày mô quanh mắt [77] Ở những bệnh nhânbệnh mắt đang hoạt động có hình ảnh giảm âm các cơ vận nhãn, thâm nhiễm,tiết dịch viêm và xơ h a ở giai đoạn cuối của bệnh [78]

* Chụp cộng hưởng từ

Do c độ tương phản cao nên chụp cộng hưởng từ có:

- Ưu điểm

Có giá trị nhận định tốt về cấu trúc mềm, phản ánh chính xác và rõ nétkích thước cơ phì đại, tổ chức mỡ hốc mắt, phù nề tổ chức kẽ và bệnh thị thầnkinh Có thể tái tạo hình ảnh đa chiều với lát cắt mỏng

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hốc mắt: Với các lớp cắt ngang (axial) vàcác lớp cắt đứng dọc (sagital), lớp cắt đứng ngang (coronal) Lát cắt đứngngang cung cấp rõ nhất về thiết diện các cơ thẳng Các lát cắt ở đỉnh hốc mắtcho thấy hình ảnh bụng cơ chèn ép vào thị thần kinh, hay hội chứng chèn épvào đỉnh hốc mắt.

- Chỉ định

Bệnh nhân bị bệnh Basedow có giảm thị lực Phân biệt bệnh mắtBasedow với bệnh mắt do nguyên nhân khác Lựa chọn liệu pháp điều trị ứcchế miễn dịch trong bệnh mắt hoạt động và can thiệp ngoại khoa với bệnh mắtkhông hoạt động Phân biệt bệnh thị thần kinh c cường giáp với bệnh thị thầnkinh không do các nguyên nhân khác Đánh giá mức độ lồi mắt, đánh giá mức

độ và phì đại cơ vận nhãn Theo dõi tiến trình, đáp ứng với điều trị [79]

Dấu hiệu điển hình bệnh mắt Basedow trên phim chụp cắt lớp vi tính hốcmắt là phì đại các cơ vận nhãn, các cơ vận nhãn có bờ rõ nét, phì đại hình thoichủ yếu ở phần bụng cơ Phần gân cơ thường mảnh không thay đổi Khi cóthay đổi gân cơ là dấu hiệu của viêm cơ hốc mắt Giãn to tĩnh mạch hốc mắtcần lưu ý đến rò hay thông xoang động mạch cảnh -γ xoang hang Các cơ c