TIỂU LUẬN kết THÚC học PHẦN dinh dưỡng, độc học và an toàn thực phẩm đề tài DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN SUY DINH DƯỠNG

LỜI MỞ ĐẦUSức khỏe là vốn quý báu nhất của con người, để tham gia vào hoạt động thìcon người cần phải có sức khỏe, để có sức khỏe tốt ta cần một chế độ DD hợp lí.Hàng năm trên thế giới c

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH

VIỆN CÔNG NGHỆ HÓA SINH - MÔI TRƯỜNG

,,

TIỂU LUẬN KẾT THÚC HỌC PHẦN Dinh Dưỡng, Độc Học Và An Toàn Thực Phẩm

ĐỀ TÀI: DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN SUY DINH DƯỠNG

Giảng viên: Ts Lê thế TâmSinh viên thực hiện: Lê Thị Ái Thơ

Mã số sinh viên: 1755254010100019

Trường Đại học Vinh, 2021

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

LỜI MỞ ĐẦU

Sức khỏe là vốn quý báu nhất của con người, để tham gia vào hoạt động thìcon người cần phải có sức khỏe, để có sức khỏe tốt ta cần một chế độ DD hợp lí.Hàng năm trên thế giới có khoảng 6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong ở các nướcđang phát triển và một cách trực tiếp hay gián tiếp có liên quan đến nguyên nhân dosuy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng không chỉ ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất

mà còn ảnh hưởng tới sự phát triển tinh thần, trí tuệ của trẻ và để lại hậu quả nặng

nề cho xã hội Việt Nam hiện đang áp dụng phác đồ bổ sung sắt hàng ngày để điềutrị thiếu máu của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) cho trẻ em Hiện nay, SDD Protein

- năng lượng vẫn là vấn đề sức khỏe trẻ em toàn c ầu với tỷ lệ mắc cao và rất cao ởhầu hết các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Mặc dù, trong những nămqua, cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội và sự triển khai có hiệu quả củachương trình phòng chống SDD trẻ em, tỷ lệ SDD ở nước ta đã giảm xuống mộtcách đáng kể Tuy nhiên, thực trạng suy dinh dưỡng ở vùng nông thôn, miền núi,dân tộc ít người vẫn đang còn là một vấn đề nổi cộm, cần được quan tâm và khắcphục Suy dinh dưỡng không những đem lại hậu quả xấu cho sự phát triển đầy đủcủa trẻ trong tương lai mà còn ảnh hưởng tới nền kinh tế nước nhà Do đó cần phảitìm ra nguyên nhân, biện pháp để giảm thiểu số lượng trẻ mắc suy dinh dưỡng cũngnhư phòng tránh cho trẻ tốt nhất đối với bệnh suy dinh dưỡng Trên hết, chế độdinh dưỡng cho trẻ sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ, giúp phòng ngừa vàchữa trị suy dinh dưỡng Ngoài ra, số lượng người lớn mắc bệnh suy dinh dưỡngcũng rất nhiều và rất phổ biến tại Việt Nam Để tìm hiểu về chế độ dinh dưỡng cầnthiết dành cho bệnh nhân suy dinh dưỡng, em xin được tìm hiểu về đề tài “DINHDƯỠNG DÀNH CHO BỆNH NHÂN SUY DINH DƯỠNG” Quá trình

làm bài không tránh được sai sót, mong thầy và các bạn thông cảm và đóng góp ýkiến để em học hỏi, và hoàn thiện hơn

1 Đặt vấn đề

Chế độ ăn và dinh dưỡng hợp lý là yếu tố quan trọng để tăng cường và duy trìsức khỏe tốt trong suốt cả cuộc đời con người Đặc biệt, đối với người bệnh, dinhdưỡng là một phần không thể thiếu được trong các biện pháp điều trị tổng hợp vàchăm sóc toàn diện Ở nhiều quốc gia trên thế giới, việc cung cấp dinh dưỡng làmột phần không thể thiếu của phác đồ điều trị Vì thế, để nâng cao chất lượng dịch

vụ khám bệnh, chữa bệnh, vấn đề cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho người bệnhnằm viện là một trong những nội dung đòi hỏi ngành y tế cần quan tâm hơn nữa khinhiều nghiên cứu trong thời gian gần đây cho thấy có ít nhất 1/3 số người bệnhnhập viện bị suy dinh dưỡng Bởi vì, khi chế độ ăn cho người bệnh không đáp ứng

đủ nhu cầu các chất dinh dưỡng cần thiết và không phù hợp với tình trạng bệnh lýthì hậu quả làm gia tăng tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh

2 Mục tiêu nghiên cứu

Trên cơ sở nghiên cứu lí luận và thực trạng của bệnh nhân mắc suy dinhdưỡng ở tại bệnh viện trên địa bàn thành phố Vinh để tìm ra nguyên nhân và từ đó

đề xuất một số biện pháp phòng bệnh nhằm cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân Từ

đó đưa ra được chế độ ăn hợp lí cho người bệnh suy dinh dưỡng

3 Nội dung nghiên cứu

Chế độ dinh dưỡng hợp lý và đầy đủ các chất là điều rất quan trọng cho các bộphận của cơ thể Khi trao đổi chất dinh dưỡng không hiệu quả dẫn đến cơ thể củachúng ta mệt mỏi, làm việc kém hiệu quả, sức đề kháng kẽm dễ làm mắc các bệnhtruyền nhiễm

Chế độ dinh dưỡng được thiết lập từ bé cho đến khi phát triển đầy đủ ở tuổitrưởng thành Chúng ta phải hiểu cụ thể tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng

ăn uống lành mạnh từ khi chúng ta còn nhỏ Và nhất là những người đang mắcbệnh suy dinh dưỡng

Thực hiện các chế độ ăn uống điều độ sẽ giúp cơ thể kiểm soát được cân nặng,giảm thiểu được lượng cholesterol.

4 Phương pháp nghiên cứu

Từ việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng chúng ta sàng lọc được bệnh nhân suydinh dưỡng để tiến hành điều trị dinh dưỡng Một số phương pháp hay được sửdụng (nếu có thể chúng ta có thể lựa chọn nhiều phương pháp vì mỗi phương pháp

có những ưu nhược điểm và nó bổ sung cho nhau)

Đánh giá tình hình cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh qua các bữa ăn về các

cơ cấu các thành phần dinh dưỡng và các vi chất cần dự kiến can thiệp (protein, sắt,lipid, gluxid ) đánh giá năng lượng, cơ cấu năng lượng cung cấp trong khẩu phần.Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thểđiều tra trên một mẫu lớn, trang thiết bị không đắt để vận chuyển Có thể đánh giá

về TTDD trong quá khứ và xác định được mức độ suy dinh dưỡng

Chỉ số BMI (Body mass index) để đánh giá tính trạng ở người trưởng thànhSGA đánh giá tổng thể đối tượng Là 1 công cụ sàng lọc lâm sàng có độ lặplại, có tương quan tốt với những phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đôánnhững biến chứng, tử vong liên quan được áp duungj trong bệnh viện

Phương pháp đánh giá dinh dưỡng

NRS-2002 Phương pháp hóa sinh

Phương pháp hỏi ghi 24h qua Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uốngđược đối tượng ăn uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc thức dậy của ngày hômqua cho tới trước khi thức dậy của ngày hôm nay (ngày hôm nay là ngày điều tra).Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian Yêu cầu bệnh nhân

mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được tiêu thụ, bao gồm tên thực phẩm, tênhãng thực phẩm nếu là những thực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói…và sốlượng tiêu thụ

5 Phạm vi nghiên cứu

Nghiên cứu những đối tượng mắc bệnh suy dinh dưỡng, thông tin trên cáctrang mạng xã hội, một số bệnh viện trong thành phố Vinh.

CHƯƠNG 1 TÌM HIỂU VỀ BỆNH SUY DINH DƯỠNG

1.1 Khái niệm

Suy dinh dưỡng là thuật ngữ để chỉ những người không đủ cân nặng haykhông đủ sức khỏe, không đủ tiêu chuẩn so với chiều cao Khái niệm này liên quanđến việc sử dụng chỉ số cân nặng của cơ thể(BMI) để xác định một người nào đósuy dinh dưỡng Hầu hết người ta xác định một người bị suy dinh dưỡng khi chỉ sốBMI < 18,5 Tuy nhiên cũng có nơi xác định một người bị suy dinh dưỡng khi BMI

< 20 Một điều quan trọng là chỉ số BMI chỉ là cách ước lượng thống kê cũng tùythuộc vào vùng, miền, giới tính Trong một số trường hợp, một người có BMI <18,5 nhưng có thể có sức khỏe rất tốt Hậu quả của việc cơ thể không nhận đủ chấtdinh dưỡng là sự suy giảm hoạt dộng của các cơ quan Điều này đặc biệt cần lưu ý

ở trẻ em, nhất là vào khoảng thời gian trẻ có nhu cầu dinh dưỡng cao từ 6-24 thángtuổi

Suy dinh dưỡng ở trẻ em thường gây chậm tăng trưởng và hạn chế khả nănghoạt động thể lực Ở mức độ nặng hoăn suy dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến sự pháttriển não bộ, trí thông minh, khả năng giao tiếp và tăng khả năng mắc nhiều bệnhtật cho trẻ Đánh giá một trẻ suy dinh dưỡng dựa vào các chỉ số

- Cân nặng theo tuổi

- Chiều cao theo tuổi

- Cân nặng theo chiều cao

Suy dinh dưỡng ở người lớn thường phổ biến ở người cao tuổi, hoặc ngườitrưởng thành có các nguyên nhân làm hạn chế cung cấp thức ăn cho cơ thể như bịbệnh mãn tính, mắc chứng biếng ăn Người lớn bị suy dinh dưỡng sẽ gây ra cácbiến chứng: Hệ miễn dịch suy yếu, gia tăng khả năng mắc nhiều bệnh lí khác nhau,nhất là các bệnh lí lây nhiễm, hạn chế vận động, dễ té ngã, cần người hỗ trợ, chăm

sóc Đối với những người lớn suy dinh dưỡng giai đoạn nặng, nếu như nhữngphương pháp trên không điều trị hiệu quả thì cần đến những chuyên gia dinh dưỡngcủa bác sĩ.

1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân suy dinh dưỡng hầu hết xuất phát từ ngoại cảnh như hoàn cảnhsống Điều kiện kinh tế, thói quen ăn uống và sinh hoạt gây nên Suy dinh dưỡngthường là hậu quả của các vẫn đề sau:

- Bữa ăn nghèo nàn về số lượng và chất lượng của các dưỡng chất: Đây lànguyên nhân phổ biến gây suy dinh dưỡng ở các nước nghèo

- Khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng kém do các bệnh lí đường tiêuhóa hoặc sau một đợt bệnh nặng, người bệnh cảm thấy không ngon miệng, khôngmuốn ăn mặc dù được cung cấp thức ăn giàu chất dinh dưỡng, ói mửa hoặc đi chảykéo dài làm mất chất dinh dưỡng, bệnh lí viêm loét đại tràng, bệnh crohn làm giảmkhả năng dung nạp chất dinh dưỡng từ thức ăn đưa vào Bệnh nhân viêm loét dạdày hoặc các bệnh lí gan mật thường đối mặt với chứng khó tiêu, làm người bệnhchán ăn, lâu dần cũng gây nên suy dinh dưỡng

- Vấn đề sức khỏe tâm thần: Nhiều rối loạn tâm thần kinh ảnh hưởng đếnthói quen ăn uống của người bệnh như trầm cảm, chứng chán ăn tâm thần, chứng

ăn ói và các rối loạn ăn uống khác Nguyên nhân này có thể gặp phải ở trẻ em Khi

bị gia đình ép buộc ăn quá mức, trẻ dễ có tâm lí sợ hãi sinh ra những nỗi ám ảnh vềthức ăn và dần dần dẫn tới bệnh chán ăn và gây ra suy dinh dưỡng

- Trẻ sơ sinh không được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu tiên, không

bú đủ sữa mẹ và cho ăn dặm quá sớm Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằngkhông được bú sữa mẹ trong 6 tháng đầu đời có thể dẫn tới suy dinh dưỡng ở trẻ sơsinh và trẻ nhỏ Quan niệm cho trẻ bú sữa công thức tốt hơn sữa mẹ là không đúngđắn Những người mẹ suy dinh dưỡng hoặc không biết cách cho con bú cũng lànhững

nguyên nhân gián tiếp gây suy dinh dưỡng ở trẻ em.

- Người bệnh mắc vấn đề lâu dài liên quan đến sự thèm ăn, cân nặng hoặcmức độ hấp thu các chất dinh dưỡng, chẳng hạn bệnh Crohn.

1.3 Triệu chứng bệnh suy dinh dưỡng

1.3.1 Triệu chứng suy dinh dưỡng ở người lớn

Hình 1.1 Hình ảnh suy dinh dưỡng ở người lớn

Bệnh suy dinh dưỡng ở người lớn thường có các biểu hiện lâm sàng như sau:

- Mệt mỏi, uể oải, giảm vận động

- Teo tóp dần lớp mỡ dưới da

- Lớp cơ lỏng lẻo, giảm khối lượng

- Vết thương lâu lành hơn bình thường

- Dễ mắc bệnh lí nhiễm trùng do sức đề kháng giảm

- Giảm hoạt động tình dục

- Khả năng sinh sản kém

Ở những trường hợp suy dinh dưỡng nặng hơn, có thể gặp các dấu hiệu sau:

- Da xanh xao, không đàn hồi, khô

- Lớp mỡ dưới da gần như biến mất

- Khuôn mặt gầy guộc

- Tóc mỏng khô, dễ gãy rụng

- Biểu hiện suy tim, suy gan, suy hô hấp do thiếu năng lượng kéo dài

- Có thể gây tử vong nếu nhịn đói liên tục từ 8-12 ngày

1.3.2 Triệu chứng suy dinh dưỡng ở trẻ em

số:

Hình ảnh suy dinh dưỡng ở trẻ em

Để đánh giá một trẻ suy dinh dưỡng mộtcách toàn diện, cần theo dõi các chỉ

- Cân nặng theo tuổi

- Chiều cao theo tuổi

- cân nặng theo chiều cao

Bảng 1.1 Chỉ

số cân nặng theo chiều cao đạt chuẩn Tuổi Trung bình Suy dinh dưỡng Thừa cân

1 tháng 4,5kg – 54,7cm 3,4kg – 50,8cm 5,8kg

3 tháng 6,4kg – 58,4cm 5kg – 57,3cm 8kg

6 tháng 7,9kg – 67,6cm 6,4kg – 63,3cm 9,8kg

12 tháng 9,6kg – 75,7cm 7,7kg – 71cm 12kg

- Suy dinh dưỡng thể thấp còi: khi chiều cao của trẻ thấp mức tiêu chuẩncủa những trẻ cùng trong một độ tuổi và cùng giới tính Giá trị chiều cao theo tuổicủa trẻ nằm dưới đường biểu diễn -2SD Đây là thể suy dinh dưỡng mãn tính, biểuhiện thấp còi trên lâm sàng là hậu quả của một quá trình suy dinh dưỡng kéo dàitrong những năm đầu đời, có khi bắt đầu sớm từ tình trạng suy dinh dưỡng ngaykhi còn trong bụng mẹ.

- Suy dinh dưỡng thể gầy còm: khi cân nặng theo chiều cao của trẻ thấphơn mức chuẩn của những trẻ cùng giới tính, tức là nằm dưới mức -2SD Lúc này,

cơ và mỡ bị teo đi nhiều Đây là thể suy dinh dưỡng cấp tính, xảy ra trong thời gianngắn

1.4 Biện pháp chẩn đoán bệnh suy dinh dưỡng

Trẻ được chẩn đoán suy dinh dưỡng thể thấp còi khi chiều cao của trẻ thấphơn so với trẻ bình thường cùng tuổi, cụ thể là dựa vào thang điểm Zscore theoWHO 2006

Bác sĩ chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa vào các biểu hiện lâm sàng và các chỉ số

nhân trắc học.

Suy dinh dưỡng ở trẻ em được chẩn đoán dựa vào các chỉ số: Cân nặng theotuổi, Chiều cao theo tuổi, Cân nặng theo chiều cao.

Suy dinh dưỡng ở người lớn được chẩn đoán dựa vào chỉ số khối cơ

thể (BMI) Theo thang điểm phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000:

Bảng 1.2 Bảng đánh giá chỉ số BMI năm 2000

1.5 Biện pháp chữa bệnh suy dinh dưỡng

Điều trị suy dinh dưỡng bao gồm điều trị triệu chứng và giải quyết nguyênnhân Các bác sĩ sẽ xây dựng một kế hoạch điều trị và chăm sóc toàn diện với mụctiêu cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho bệnh nhân và phục hồi sức khỏe

- Chế độ ăn uống: bệnh nhân sẽ nhận được các lời khuyên về một chế độ ănhợp lý, lành mạnh Một chế độ ăn đúng phải đáp ứng được nhu cầu năng lượng của

cơ thể từ đầy đủ các nhóm chất bao gồm protein, lipid, glucid, chất khoáng vàvitamin Nếu không bổ sung được bằng cách ăn uống thông thường có thể cân nhắc

sử dụng thực phẩm chức năng hoặc thuốc uống

- Lên kế hoạch chăm sóc: kế hoạch được lập ra với các mục tiêu và cáchthức thực hiện tùy từng trường hợp cụ thể Người bị suy dinh dưỡng nặng hoặckhông thể ăn nhai bằng đường miệng sẽ có chế độ ăn uống đặc biệt hơn Nuôi ăn

bằng ống

sonde dạ dày được đặt qua miệng hoặc mũi và nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch là haicách hỗ trợ ăn uống nhân tạo đang được sử dụng.

- Theo dõi, đánh giá: người bệnh cần được giám sát thường xuyên, kiểmtra cân nặng và các chỉ số nhân trắc học để đánh giá hiệu quả điều trị Nhờ đó, giúpxác định được thời điểm phù hợp chuyển từ hỗ trợ ăn uống nhân tạo sang ăn uốngbình thường, giúp giảm gánh nặng chăm sóc các bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng

CHƯƠNG 2 CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN SUY DINH

DƯỠNG 2.1 Nguyên tắc dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng

Giảm khẩu phần, chia nhỏ bữa ăn: Nhu cầu về năng lượng ở người bệnh suydinh dưỡng ít hơn so với người khỏe mạnh, nên cần cân đối khẩu phần ăn hàngngày, tránh ăn quá nhiều, quá no Vì khả năng tiêu hóa của người bệnh dần giảmsút, có thể chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa nhỏ, khi ăn cần nhai chậm, nhai kỹthức ăn để tiêu hóa tốt hơn

Tăng cường bổ sung chất xơ: Đóng vai trò quan trọng với sức khỏe, chất xơgiúp giảm nguy cơ phát triển bệnh tim mạch, tiểu đường, béo phì Bên cạnh đó,chất xơ hỗ trợ phòng chống táo bón, kích thích tiêu hóa giúp hệ tiêu hóa khỏe mạnhhơn Ở người bệnh táo bón là chứng bệnh gây nhiều phiến toái, trong khi đó việcdùng các thuốc chống táo bón liên tục không có lợi cho sức khỏe Bệnh táo bón lâunày sẽ dẫn đến viêm đại tràng mãn tính, ung thư đại tràng, và đặc biệt là bệnh trĩ.Việc bổ sung các thực phẩm giàu chất xơ… không chỉ giúp phòng bệnh và điều trịtáo bón hiệu quả mà còn ngăn ngừa nhiều căn bệnh nguy hiểm khác ở người caotuổi Theo các chuyên gia dinh dưỡng, chất xơ có nhiều trong các loại rau quả tươi,nhất là những rau màu xanh thẫm như cải xanh, súp lơ…

Hạn chế ăn mặn: Ăn mặn dẫn đến nhiều bệnh nguy hiểm như tim mạch, huyếtáp… vì thế, người bệnh cần hạn chế ăn mặn Các chuyên gia dinh dưỡng khuyếncáo người bệnh chỉ nên ăn khoảng 6 gram muối/ngày Các món ăn nên chế biếnthật lạt, và hạn chế ăn những thực phẩm đóng hộp, làm sẵn vì chúng chứa nhiều

muối, không tốt cho sức khỏe Ăn thức ăn nhạt là cách phòng bệnh huyết áp và timmạch hiệu quả.

Ăn ít chất béo: Người bệnh suy dinh dưỡng nếu bị thừa chất béo sẽ dễ bị thừa

mỡ trong máu, cholesterol trong máu tăng gây nguy cơ xơ vữa động mạch, nhồimáu cơ tim, thiếu máu não, có thể bị xuất huyết não, liệt nửa người… Vì vậy thựcđơn của người bệnh cần cắt giảm bớt lượng chất béo, ưu tiên dùng dầu thực vậtthay vì mỡ động vật Dầu thực vật tốt với người có tăng huyết áp, không cócholesterol và ít axít béo bão hòa hơn mỡ động vật

Không nên ăn khuya: Ở người bệnh suy dinh dưỡng, sự bài tiết dịch vị trong

dạ dày giảm đi, việc hấp thụ các chất như canxi, sắt cũng kém hơn nên quá trìnhtiêu hóa thường diễn ra lâu hơn Vì vậy không nên dùng bữa tối sau 19 giờ, và bữa

ăn cuối trong ngày nên cách giờ đi ngủ khoảng 2 tiếng để phòng tránh bệnh tật vàhạn chế các chứng bị đầy hơi, khó chịu và gây ra mất ngủ Sau khi ăn xong nênngồi hoặc đi lại nhẹ nhàng trong vòng 30 phút sẽ giúp dạ dày nhào trộn thức ăn và

dễ tiêu

Ưu tiên đồ ăn mềm: Do khả năng tiêu hoá, hấp thụ thức ăn kém và chức năngnhai của răng giảm sút nên người cao tuổi nên ưu tiên lựa chọn những món ăn dạngmềm lỏng, hạn chế các thực phẩm có kết cấu thô hoặc cứng Các món ăn chế biếnmềm, thái nhỏ, hầm kỹ để phù hợp với hàm răng yếu và dễ tiêu hóa

Chọn loại sữa để bổ sung dinh dưỡng hợp lí: Bên cạnh việc ăn uống hợp lý,người cao tuổi rất cần bổ sung thêm dinh dưỡng, đặc biệt là từ các loại sữa giàunăng lượng bởi nguồn dinh dưỡng này chứa nhiều canxi, axit amin, vitamin vàkhoáng chất thiết yếu, giúp phòng bệnh và bồi bổ cơ thể khi đau ốm Nên chọn loạisữa có tỷ lệ đạm béo hợp lý giúp tăng cường thể trạng, bổ sung các chất béo lànhmạnh Hiện nay, sữa CaloSure Gold của Vitadairy được nhiều người cao tuổi lựachọn bởi loại sữa này sử dụng nguồn đạm từ 100% đạm đậu nành tinh chế - nguồnđạm thực vật có giá trị sinh học cao Một ly CaloSure Gold 200 ml đáp ứng được50% nhu cầu đạm của cơ thể mỗi ngày Ngoài ra, sữa còn chứa omega 3, omega 6,