Tài liệu Đề cương lâm sàng: Nhồi máu não ppt

Hệ tuần hoàn phía trước: hệ đm cảnh trong cung cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu dại não Các nhánh: * Đm não trước: - Cung cấp máu cho một khu vực vỏ-dưới vỏ gồm: + Mặt trong của thuỳ

Đề cương lâm sàng Nhồi máu não

8 Các thuốc điều trị tiêu huyết khối

9 Phù não: cơ chế và điều trị

Câu 1 Giải phẫu động mạch não:

Não được tưới máu bởi 2 hệ đm: hệ đm cảnh trong ở phía trước và hệ đm thân nền ở phía sau Hai hệ nối với nhau ở nền sọ bởi vòng Willis

1 Hệ tuần hoàn phía trước: hệ đm cảnh trong cung cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu dại

não

Các nhánh:

* Đm não trước:

- Cung cấp máu cho một khu vực vỏ-dưới vỏ gồm:

+ Mặt trong của thuỳ trán và thuỳ đỉnh

+ Bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu

+ Phần trong của mặt dưới thuỳ trán

+ 4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, mép tráng trước

- Đm não trước tưới máu cho một khu vực sâu qua đm Heubner chi phối các vùng:

+ Đầu nhân đuôi

+ Phần trước nhân bèo

+ Nửa dưới cánh tay trước của bao trong

+ Vùng dưới đồi phía trước

* Đm não giữa:

- Tưới máu cho khu vực vỏ và dưới vỏ gồm:

+ Phần lớn mặt ngoài bán cầu

+ Phần ngoài mặt dưới thuỳ trán

+ Khu vực sau gồm: các thể nhân vân, bao trong, bao ngoài và vách trong tường

* Đm mạch mạc trước

* ĐM thông sau

Các vùng cấp máu của các đm não

2 Hệ tuần hoàn sau:

Gồm đm thân sống và đm thân nền:

Vùng phân bố: thân não, tiểu não, mặt dưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm

Đi sâu vào thân não theo các đm trung tâm và đm vòng

Hệ đm đốt sống thân nền Các vòng nối

- Vòng 1: nối thông giữa 2 đm cảnh trong và cảnh ngoài qua đm võng mạc trung tâm

Tam giác Willis Câu 2 Biện luận chẩn đoán:

- Xuất hiện đột ngột

- Tổn thương thần kinh khu trú có thể đột ngột hoặc nặng tăng dần tồn tại >24h

- ít khi nôn và đau đầu, ít khi có rói loạn cơ thắt

- Siêu âm mạch

- Chụp đồng vị phóng xạ

(Xem câu 3)

Câu 3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán nhồi máu não:

1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não(CT- Compurted Tomography):

1.1.Nhồi máu não trong tuần đầu:

* Biểu hiện sớm:

- Sau 12h có thể thấy tói 50% số tổn thương NMN và chắc chắn thấy tổn thương sau 48h

- Phù độc tế bào là biểu hiện sớm của hiệu ứng choán chỗ.Vùng chất xám giảm đậm dần và mất danh giới giữa chất trắng –chất xám(tuỷ- vỏ)

- Sau vài giờ lòng mạch bị bít tắc phù mạch, muộn hơn phù độc tế bào nhưng sự phối hợp 2 loại phù não này làm cho nhu mô não giảm đậm rõ rệt

- Chụp CT sớm < 24h có thể không thấy mặc dù lâm sàng rõ

* Thayđổi tỷ trọng

- Hiệu ứng choán chỗ biểu hiện kín đáo qua hình ảnh ổ tổn thương mờ nhạt không rõ bờ, tổn thương đm não giữa có thể thấy: dấu hiệu mờ nhạt nhân bèo, xoá rãnh các hồi não, mất ranh giới tuỷ-vỏ và dấu hiệu mờ thuỳ đảo

- Tổn thương nhồi máu não rõ nhất vào ngày thứ 3-4, kèm theo biểu hiện phù não-hoại tử và hiệu ứng choán chỗ mạnh

- Vùng tưới máu hình thành(đm não giữa), hình tam giác đáy ngoài(nhánh nông đm não giữa), hình chữ nhật ở vùng chán(đm não trước), hình tròn nhỏ hoặc hình dấu phẩy(tắc nhánh xuyên sâu)

- NM vùng phân thuỳ: thành mảng dời ở trung tâm bâù dục hoặc hình tam giác đáy ngoài giữa các cặp đm não trước –giữa và giữa-sau, tổn thương đối xứng 2 bên

- Chảy máu trong ổ nhồi máu có 2 dạng chính: dạng dấu chấm chảy nhỏ kết hợp lại (thường không có hiệu ứng choán chỗ ) và dạng máu trong tổ chức não(có thể có hiệu ứng choán chỗ)

1 2 Nhồi máu não trong tháng đầu:

Tiến triển của nhồi máu:

- Tuần 2-3 sau tai biến, phù não và hiệu ứng choán chỗ giảm dần, vùng tổn thương kém rõ ràng hơn và có thể biến mất hoàn toàn trong những ngày tiếp theo : gọi là hiện tượng hiệu ứng sương mù

- Tổn thương chất xám có xu hướng hồi phục sớm, trong khi tổn thương chất trắng hồi phục chậm hơn vì lưu lượng tưới máu của chất xám vỏ não cao hơn chất trắng gấp 4 lần Dẫn đến hình ảnh nhồi máu não sau tuần thứ 1 là vùng tổn thương giảm đậm không đồng nhất

Nhåi m¸u n·o ®m n·o gi÷a tr¸i

A: Nhåi m¸u n·o ngµy thø nhÊt h×nh ¶nh gi¶m tû träng b¸n cÇu ph¶i so víi b¸n cÇu tr¸i B: Chôp sau 3 ngµy bÞ nhåi m¸u n·o

Chảy máu dạng máu tụ trong ổ nhồi máu

Hình ảnh trên phim CT nhồi máu não diện rộng động mạch não giữa bán cầu trái, chèn đẩy

đường giữa

Nhồi máu não đm não giữa phải

Chảy máu trong ổ nhồi máu

2 MRI:Phát hiện ổ nhồi máu sớm và nhạy hơn so với CT đặc biệt còn phát hiện sớm tình trạng

phù não trến T2

NM cấp thường đồng tín hiệu, thiếu máu não cục bộ tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dưới vỏ và mất

sự khác biệt tuỷ vỏ não

Hình ảnh MRI nhồi máu não vùng chẩm phải Hình A: ảnh T1có sự xoá mờ các rãnh cuộn não, biến dạng não thất(mảnh khảnh) Hình B: ảnh T2 có vùng tăng tín hiệu vùng bên đỉnh chẩm phải

MRI nhồi máu xảy ra đã lâu: vùng giảm tín hiệu rộng trên phim T2

Hình ảnh MRI(phim T2) cắt theo mặt phẳng trục(a) và mặt phẳng trán(b) nhồi máu vùng cầu

não(vùng nhỏ tăng tín hiệu)

Hình ảnh MRI(phim T2) nhồi máu lỗ khuyết vùng cầu não

3 Siêu âm mạch: Siêu âm xuyên sọ để đánh giá lưu lượng máu não, xác định các hẹp, tắc, dị

dạng động mạch trong sọ ở tất cả các đm trong sọ, đơn giản, dễ thực hiện

Hình ảnh chụp cắt lớp phát xạ Positron(PET-Positron Emisson Tomography)nhồi máu vùng thái dương đỉnh trái Hình trên chụp ở thời điểm 8h và các hình dưới chụp ở ngày thứ 4 sau nhồi máu.Vùng nhồi máu hấp thu FDG(2-[ 18 F] fluoro-2-deoxy-D-glucose) kém hơn bên lành nên phát xạ positron nhiều hơn(thể hiện màu đen)

Câu 4 Chẩn đoán định khu:

1 Hội chứng tắc động mạch cảnh trong:

* HC đm não trước: Cấp máu cho:

- Cung cấp máu cho một khu vực vỏ- dưới vỏ gồm:

+ Mặt trong của thuỳ trán và thuỳ đỉnh

+ Bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu

+ Phần trong của mặt dưới thuỳ trán

+ 4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, mép tráng trước

- Đm não trước tưới máu cho một khu vực sâu qua đm Heubner chi phối các vùng:

+ Đầu nhân đuôi

+ Phần trước nhân bèo

+ Nửa dưới cánh tay trước của bao trong

+ Vùng dưới đồi phía trước

Vùng cung cấp máu của đm não trước

Sơ đồ bán cầu não, mặt giữa cho thấy các nhánh và phân bố động mạch não trước và các

nhánh của định vị não

CÊp m¸u cña ®m n·o gi÷a

− T−íi m¸u cho khu vùc vá vµ d−íi vá gåm:

+ PhÇn lín mÆt ngoµi b¸n cÇu

+ PhÇn ngoµi mÆt d−íi thuú tr¸n

− Khu vùc s©u gåm: c¸c thÓ nh©n v©n bao trong, b©«ng× vµ v¸ch trong t−êng

Các vùng tổn thương của nhồi máu đm não giữa

* HC đm não mạch mạc trước: liệt nửa người nặng đồng đều ở bên đối diện, tăng trương lực

cơ, bán manh cùng tên bên đối diện

* HC đm não sau: Có hội chứng đồi thị, bán manh cùng tên ở bên đối diện,mất ngôn ngữ giác

quan, mất đọc nếu tổn thương bán cầu ưu năng

Cấp máu của đm não sau

Mặt dưới của não với các thành nhánh và phân bố của động mạch não sau và các cấu trúc giải

phẫu chính

Nhồi máu của đm não sau

Nhồi máu ở góc nếp cuộn não

3 HC đm sống nền:

Các nhồi máu não vùng thân não thường có tổn thương lan toả chất lưới, các đường dẫn truyền vận động –cảm giác và tiểu não, các nhân dây sọ não Hay gặp HC giao bên(liệt dây sọ não 1 bên, liệt nửa người bên kia) Tuy nhiên do các đm nhỏ ở vùng thân não tưới máu các vùng không cố định như các mạch nhỏ ở vỏ não vì vậy ít khi có sự trùng hợp giữa mạch bị tắc và khu vực tươid má tương ứng Mức độ nặng nhẹ chủ yếu dựa vào ý thức

- HC Weber: tổn thương dây III bên bệnh, liệt nửa người bên đối diện

- HC Millard-Gubler: liệt mặt ngoại vi bên bệnh+liệt nửa người bên bệnh

- HC Benedickt: Tổn thương dây III+HC ngoại tháp bên đối diện

- HC Jackson: liệt dây IX, X, XII kiểu ngoại vi bên bệnh+liệt nửa người bên đối diện

- HC tiểu n∙o:

A

B

Nhồi máu tiễu não trái(A) ảnh T2(MRI) và nhồi máu cầu não(B) trái ảnh T2(MRI) Câu 5 Nguyên nhân của nhồi máu não:

Gồm 3 nhóm nguyên nhân: huyết khối, tắc mạch, co thắt mạch

1 Nguyên nhân của huyết khối đm não(Thrombosis): Do tổn thương thành mạch tại chỗ,

tổn thương đó lớn dần lên rồi gây hẹp và tắc mạch(phần lớn do xơ vữa mạch), chủ yếu gồm:

- Xơ vữa mạch

- Tăng huyết áp

- Viêm động mạch, viêm động mạch thái dương, viêm động mạch hạt, viêm đa động mạch, viêm động mạch hạt của Wegner, viêm động mạch hạt các mạch lớn(bệnh Takayashu, giang mai)

- Bóc tách mạch cảnh, động mạch sống lưng, động mạch đáy não(tự phát hoặc do sang chấn)

- Các bệnh máu: tăng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm giảm tiểu cầu tắc mạch

- U não chèn ép các mạch não, túi phồng mạch to chèn vào động mạch

- Các bệnh khác: Bệnh Moyamoya, loạn phát triển xơ cơ mạch

* THA:

- THA làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp áo giữa gây hẹp lòng động mạch, giảm khả năng tuần hoàn bên làm tiền đề cho sự thiếu máu ở đoạn đm ngoại vị ổ tắc Khi HA gỉam vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các đm lớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên nhồi máu giao thuỷ

- Con đường thứ 2 gây tổn thương mạch máu là các thành phần trong máu ngấm vào thành mạch khởi động quá trình thoái hoá thành mạch (thoái hoá hyalin, hoạt tử fibrinoid…) của các đm nhỏ, gây tổn thương nhiều đám và nhiều ổ Biểu hiện của thoái hoá mạch do THA là phình mạch hạt kê hay phình mạch Charcot-Burchard

- THA còn thúc đẩy VXĐM

+ Loạn nhịp tim : rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang

+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Không rõ nguồn gốc :

+ Trẻ em và người lớn khỏe mạnh

+ Phối hợp với tăng đông máu thứ phát sau các bênh thống, carcinoma, sản giật, thuốc tránh thai, luput ban đỏ hệ thống, thuốc chống đông, suy yếu tố C, yếu tố S

ệ Nguyên nhân hay gặp là vữa xơ động mạch và bệnh tim Vữa xơ động mạch chiếm 60-70%

- Hẹp tới 80% mới có triệu chứng

- Vị trí hay gặp xơ vữa :

- ĐM cảnh trong ở vùng xoang 50% cách xoang 2cm, vòi cảnh 20%

3 Co thắt mạch

- Co thắt mạch sau xuát huyết dưới nhện : hay gặp

- Co thắt mạch não hồi phục nguyên nhân không biết, co thắt mạch sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật

Câu 6 Tiến triển của nhồi máu não:

1 Giai đoạn cấp tính:

- Khi có thiếu oxy thứ tự tổn thương như sau: neuron, tế bào sao, tế bào đệm ít nhánh và cuối cùng là vi bào đệm

- Tổn thương neuron: tổn thương xảy ra sau 20 phút thiếu máu Bắt đầu là quá trình vi không bào qua con đường phù nề và phân rã ty lạo thể Đây là thay đổi duy nhất trong 6h đầu tiên sau thiếu máu và các tế bào thay đổi rõ nhất vào giờ thứ 4 đến giờ thứ 6 Trong giai đoạn này tổ chức não vẫn còng nguyên vẹn cả về vi thể và đại thể chỉ thấy những thay đổi trong nhân tế bào và các bào quan

- Cuối giờ thứ 24 hầu hết những thay đổi hoại tử cấp đã đồng bộ Tổ chức não bị nhũn,mất ranh giới giữa chất xám và chất trắng, phù cục bộ tổ chức não, xoá mờ các rãnh cuộn não Phù nề đạt mức độ cực đại từ giờ thứ 24 đến giờ thứ 48 và chủ yếu do phù độc nội bào sau đó xảy ra thêm quá trình phù mạch, phù ngoại bào làm cho phù não ngày càng rầm rộ

- Trong vòng 5-10 phút có thể xảy ra tổn thương vĩnh viễn chức năng não

2 Giai đoạn bán cấp(24-48h)

- Các quá trình sửa chữa, hấp thu tổ chức hoại tử được khởi động đặc trưng là sự xâm lấn vào của các vi tế bào đệm Tổ chức hoại tử bị tiêu đi các tế bào sao và tế bào nội mô xâm lấn vào hình thành các mao mạch mới Quá trình này bắt đầu từ ngoại vi và hướng vào trung tâm ổ nhồi máu

- Nếu ổ nhồi máu nhỏ tổ chức hoại tử bị thực bào hoàn toàn các mạch máu bị thoái hoáor nhồi máu được thay thế bằng một nang nước với các sẹo thần kinhđệm xung quanh Nừu ổ nhồi máu lớn,

tổ chức hoại tử chưa được hấp thu hoàn toàn mà vẫn còn tồn tại ỏ vùng trung tâm

3 Giai đoạn mạn tính:

- Đối với nhồi máu não đơn thuần: tổ chức hoại tử được hấp thu hoàn toàn, tồn tại nang dịch sẹo thần kinh đệm, teo cuộn não, dãn rãnh cuộn não, dãn não thất

- Đối với chảy máu chuyển thể(nhồi máu não chảy máu): có 2 khả năng:

+ Khi tổn thương nhiều các mạch máu nhỏ, các tế bào và tổ chức nội môbị tổn thương gây tình trạng thoát mạch của hồng cầu dẫn đến tình trạng chảy máu ly ti trong tổ chức trong tổ chức não hoặc chảy máu đám

+ khi tổn thương các mạch máu lớn cục huyết khối hoặc cục tắc làm nghẽn dòng máu từ chỗ tắc tới ngoại vi gây tổn thương bản thân thành và tổn thương vùng não do nó phân bố Khi cục tắc bị phân huỷ, quá trình tái tưới máu xảy ra chỗ thành mạch bị tổn thương không chịu được áp lực dẫn

đến vỡ mạch làm cahỷ amú và gây ổ máu tụ lớn trong ổ nhồi máu

- Do tổn thương thiếu máu gây thay đổi hình thái các tế bào nội mô và tế bào sao, khớp chặt giữa các tế nào nội môbị mất chức năng và hàng rào máu –não bị phá huỷ, các chất từ nội mạch tràn vào

tổ chức não gây phù mạch Sau hàng tuần hàng rào máu não bền vững trở lại

Câu 7 Điều trị:

Nguyên tắc:

- Duy trì các chức năng sống

- Chống phù não

- Thuốc phục hồi và cải thiện dòng máu

- Điều trị triệu chứng, dinh dưỡng , hộ lý và phục hồi chức năng

Điều trị cụ thể:

1 Chống phù não:

- Thiếu máu cục bộ dẫn đến biến đổi sâu sắc lớp nội mô các mao mạch, ứ đọng glycogen trong

tế bào sao làm các tế bào sao phồng lên (xảy ra rất sớm), đồng thời mất kali, tăng Natri và calci trong tế bào dẫn đến phù nề tổ chức thần kinh đệm Phù não xuất hiện 3h sau khi tắc mạch và tiến tới tối đa trong 24h, tồn tại và lan toả tron 72h(ban đầu là phù tế bào do ngộ độc tế bào) sau đó làm hỏng t bào sao(là tế bào trung gian làm nhiệm vụ chuyển hoá giữa mao mạch và neuron thần kinh)

- Trong nhồi máu não diện rộng, phù não là nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ, triệu chứng lâm sàng xấu đi tương ứng với mức độ đè đẩy chèn ép não Dùng manitol hoặc các biện pháp khác như tăng thông khí hoặc mở dẫn lưu dịch não tuỷ có thể làm tăng đè đẩy đường giữa vì các biện pháp này làm rút dịch lòng mạch hoặc trong gian bào nhưng chủ yếu ở bên bán càu không tổn thương bên bán cầu nhồi máu não hiệu quả này kém nên gây hiện tượng đè đẩy đường giữa nhiều hơn về bên não lành Chính vì vậy chỉ nên dùng manitol khi có các triệu chứng đe doạ tụt kẹt não

+ Glycerol : nay ít dùng vì đường uống khó dung nạp còn dùng đường truyền dễ gây hiện tượng tan máu

+ Lợi tiểu: phối hợp với các thuốc tăng thẩm thấu nhất là khi có suy tim

2 Phục hồi và cải thiện tuần hoàn:

- Thuốc tiêu cục huyết

- Chống đông

- Chống kết tập tiểu cầu

4 Bảo vệ tế bào thần kinh: Duxil, Cavinton, Nootropil

5 Điều trị các biến chứng thần kinh cấp:

- Xử trí tăng áp lực nội sọ: chống phù não

- Động kinh: thường xảy ra nhất trong 24h đầu và thườgn là cơn cục bộ hoặc toàn thể hoá Thuốc carbamazepin Đối với trạng thái động kinh điều trị diazepam

- Xuất huyết trong ổ nhồi máu: phụ thuộc vào lượng máu chảy và các triệu chứng của nó

Câu 8 Điều trị tiêu huyết khối, chống đông:

1 Điều trị tiêu huyết khối:

Mục đích:

- Làm tan cục huyết và tái lập tuần hoàn

Các thuốc: Streptokinase, Urokinase, Recombinant tissue plasminogen activator(rtPA- yếu tố hoạt hoá plasminogen tổ chức liên kết)

- Tác dụng: làm biến đổi plaminogen thành plasmin, plasmin phân huỷ fibrinogen ve hệ thống lưới fibrin của cục huyết

- Biến chứng: gây xuất huyết

2 Điều trị chống đông: CĐ trong tắc mạch não từ tim, phình bóc tách đm từ cổ

CCĐ: nhồi máu rộng, nhồi máu- chảy máu, bệnh thận, gan hoặc tuỵ tạng nặng thiếu máu nặng,

bn có phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật mắt

Thuốc Heparin trọng lượng thấp Fraxiparin

3 Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin, ticlopidin

4 Các thuốc tăng cường bảo vệ tế bào thần kinh:

Các thuốc này nhằm:

- Ngăn chặn vùng tranh tối tranh sáng chuyển sang thành vùng hoại tử(chết tế bào)

- Bình thường hoá các quá trình chuyển hoá của neuron đang bị rối loạn

* Phân loại:

- Nguồn gốc hoá học: Duxil, Lucidril, Nootropin, cavinton

- Nguồn gốc thực vật: Tanakan, ginkobiloba

- Các thuốc thuộc nhóm citicolin: tác dụng giảm kích thước vùng tổn thương, bảo vệ thần kinh, kích thích tái tạo thần kinh thông qua việc tổng hợp phosphatidylcholin(thành phần thiết yếu của màng tế bào thần kinh), tăng tổng hợp acetylcholin(tăng dẫn truyền thần kinh), tăng tổng hợp các phospholipid màng neuron(góp phần tăng tái tạo thần kinh) BD: Gliatinin, Citicolin

- Nguồn gốc sinh học: các chất tăng trưởng dinh dưỡng thần kinh cerebrolysin, là chất có tác dụng tương tự NGF(Neuron Growth Factor) chỉ định trong các giai đoạn dự phòng, giai đoạn cấp và giai đoạn di chứng của thiếu máu cục bộ não

Một trong những khả năng tự phục hồi của vùng tranh tối tranh sáng(vùng điều trị) là nhờ vai trò hết sức quan trọng của yếu tố phát triển thần kinh(NGF- Nerve Grow Factor) Yếu tố này được tổng hợp trong cơ thể(không tại tế bào thần kinh) có đặc tính duy trì sự sống của tế bào thần kinh, bảo vệ, biệt hoá tế bào thần kinh

Cerebrolysin chiết xuất từ protein não lơn bằng phương pháp công nghệ sinh học có đặc tính

giống NGF Nó có 3 đặc tính:

- Đặc tính dinh dưỡng giống NGF

- Điều biến chuyển hoá:

+ Tăng hiệu quả chuyển hoá năng lượng trong môi trường yếm khí ỏ vùng não bị thiếu máu + Tác động lên quá trình tổng hợp protein trong tế bào thần kinh

+ Giảm acid lactic khử các gốc tự do và các chất độc thần kinh vì vậy có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh

- Nguồn gốc vật lý: oxy cao áp, giảm thân nhiệt