Nghiệm pháp gắng sức có còn giá trị trong chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch vành

- B/n ở giới hạn thấp của nguy cơ mắc bệnh trung bình có kết quả ĐTGS hoặc xạ GS không rõ hoặc... Vai trò của chụp ĐMV cản quang qua da trong đánh giá tổn thương ĐMV Chụp ĐMV cản quang

HỘI NGHỊ NHỊP TIM TOÀN QUỐC LẦN III - 2016

Hẹp ≥ 90%

(co thắt , FFR )

1 Go AS , et al Heart disease and stroke statistics - 2013 update Circulation 2013;127:e6–245

Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV

1 Bệnh sử:

- Triệu chứng: ĐN

- Các YTNC (NC 10 năm theo thang điểm Framingham

- Các bệnh tương đương NC bệnh ĐMV (đái tháo đường, đột quị, bệnh ĐM ngoại vi, phình giãn ĐMC)

2 Các pp đánh giá chức năng để phát hiện TMCT

- Điện tim gắng sức  biến đổi ECG

- Siêu âm tim gắng sức  biến đổi vận động thành

- Xạ hình tim gắng sức (SPECT)  biến đổi tưới máu

- MRI tim gắng sức  biến đổi tưới máu (  FFR)

Siêu âm gắng sức Dobutamin 79 – 83 82 – 86

Siêu âm gắng sức với thuốc giãn mạch 72 – 79 92 – 95

Xạ hình gắng sức thể lực 73 – 92 63 – 87

Xạ hình gắng sức với thuốc giãn mạch 90 – 91 75 – 84

MRI với Dobutamin 79 – 88 81 – 91

MRI với thuốc giãn mạch 67 – 94 61 – 85

PET gắng sức với thuốc giãn mạch 81 – 97 74 – 91

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease European Heart Journal

MSCT

Thêm thông tin về mảng

xơ vữa bao phía ngoài

- B/n ở giới hạn thấp của nguy cơ mắc bệnh trung

bình có kết quả ĐTGS hoặc xạ GS không rõ hoặc

Vai trò của chụp ĐMV cản quang qua da

trong đánh giá tổn thương ĐMV

Chụp ĐMV cản quang qua da được coi là tiêu chuẩn vàng

trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đánh giá cấu trúc (độ dài và hẹp của mạch), vị trí giải phẫu của tổn thương

Biến chứng khi chụp và can thiệp ĐMV

Gregory J Dehmer, J Am Coll Cardiol 2012;60:2017–31

Điện tim gắng sức có giá trị gì?

Nguyên lý điện tim gắng sức là gì?

Những năm 1960 - 1970

Tình hình nghiên cứu năm 2015-2016

108 bài báo

Các khuyến cáo nói gì về ĐTGS?

Điện tim gắng sức

- Lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán bệnh ĐMV mạn tính

ở b/n ĐTN và nguy cơ mắc trung bình

- BN mắc bệnh ĐMV đang điều trị để đánh giá việc

kiểm soát triệu chứng và TMCT

- Chỉ định cho b/n có ST  ≥ 1 mm ở ECG khi nghỉ

hoặc đang sử dụng Digoxin

Siêu âm tim gắng sức/Xạ hình tim

- Có thể tiến hành thay ĐTGS ở cơ sở có chuyên gia

và phương tiện kỹ thuật đối với NC trung bình

- Lựa chọn đầu tiên đối với nhóm NC cao hoặc ĐTN

không điển hình có EF < 50%

- Tăng độ chính xác của ECG bất thường

- GS thể lực nếu có thể hơn bằng thuốc

- B/n đã tái tạo mạch vành có triệu chứng/đánh giá

chức năng trên tổn thương vừa trên chụp ĐMV

I IIa

2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease European Heart Journal

Bệnh nhân nào có thể lựa chọn cho

Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV

Loại I:

Các bệnh nhân trưởng thành (bao gồm cả những

ngưới có nghẽn nhánh phải hoàn toàn hoặc ST

chênh xuống khi nghỉ < 1mm) có nguy cơ mức trung

bình mắc bệnh ĐMV trước nghiệm pháp dựa trên cơ

sở giới, tuổi và triệu chứng (những ngoại lệ đặc biệt

được mô tả ở Loại II & III)

Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008

- ST chênh xuống khi nghỉ > 1mm

- Nghẽn nhánh trái hoàn toàn

• Các bệnh nhân tiền sử NMCT cũ hoặc bệnh ĐMV đã được chẩn đoán xác định bằng chụp ĐMV từ trước hẹp

có ý nghĩa, tuy nhiên ngoại trừ việc đánh giá thiếu máu

cơ tim và nguy cơ bởi ĐTGS

Khuyến cáo thực hành ĐTGS của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008

Chỉ định ĐTGS để chẩn đoán hẹp ĐMV

Loại I:

• B/n nghi ngờ/mắc bệnh ĐMV có nghẽn NP hoàn toàn hoặc ST  < 1mm trên điện tim khi nghỉ trong đánh giá ban đầu

• B/n nghi ngờ/mắc bệnh ĐMV, được đánh giá từ trước, hiện tại có biến đổi lâm sàng có ý nghĩa

• B/n nguy cơ thấp có ĐTNKÔĐ sau 8-12 giờ, không có dấu hiệu TMCT hoạt động hoặc suy tim

• B/n nguy cơ trung bình có ĐTNKÔĐ sau 2-3 ngày, không có dấu hiệu TMCT hoạt động hoặc suy tim

Loại IIa: B/n nguy cơ trung bình có ĐTNKÔĐ, lúc đầu với men tim bt + ECG nhắc lại không có biến đổi có ý nghĩa

và trong 6-12 giờ men tim bt + không có dấu hiệu TMCT nào khác trong theo dõi

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Update 2006

Chỉ định ĐTGS ở bệnh nhân HCVC

Đối tượng tiến hành NPGS

• Đánh giá tiên lượng, xác định mức độ hoạt động thể lực trong điều trị nội khoa và hồi phục chức năng muộn sau ra viện, nếu NPGS dưới tối đa đã thực hiện lúc đầu (NPGS được giới hạn bởi triệu chứng, tuần thứ 3-6)

Loại IIa: Tư vấn hoạt động thể lực và/hoặc huấn luyện thể lực như một phần của hồi phục chức năng sau ra viện ở b/n đã được tiến hành tái tạo mạch

Chỉ định ĐTGS ở bệnh nhân HCVC

Thời gian tiến hành NPGS

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Update 2006

2 Đánh giá các đối tượng nam > 45t, nữ > 55t:

• Lên kế hoạch thực hiện GS nặng (người ít hoạt động) hoặc

• Người làm nghề nghiệp có liên quan đến an toàn công cộng

hoặc

• Người có nguy cơ cao bệnh ĐMV do bệnh khác (bệnh ĐM

ngoại vi, suy thận mạn)

Loại III: Sàng lọc thường qui các đối tương (nam/nữ) không triệu

Maxime Cournot Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 13:37–44

Giá trị tiên lượng bệnh ĐMV của các nghiệm pháp gắng sức

Armin Arbab-Zadeh Heart International 2012; volume 7:e2

Thời gian theo dõi (tháng)

NMCT/tử vong* với

NP (-)/năm

NMCT/tử vong* với

NP (+)/năm

Điện tim gắng sức 1.647 30 0,8%ǂ 2,0%ǂSiêu âm gắng sức thể lực 4.347 36 0,50% 2,06% Siêu âm gắng sức Dobutamin 1.930 32 1,13% 4,33%

Xạ hình gắng sức thể lực 9.930 20 0,65% 4,30%

Xạ hình gắng sức với thuốc 4.988 22 1,78% 9,98%

* Tử vong do tim; ǂ Tính theo điểm nguy cơ Duke

x

x

x

x

Bảng tính tiên lượng tử vong (Duke)

Nguy cơ tử vong/năm: 8%

ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing Update 2006

Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi

• Người cao tuổi: ≥ 65 t (Châu Âu), ≥ 60 t (VN) Chia

• Tiến hành ĐTGS ở người cao tuổi đăt ra nhiều vấn

đề, tuy nhiên không có chống chỉ định

Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi

• Khả năng dự trữ chức năng khó đánh giá do hoạt động thể lực hạn chế theo tuổi (GS bằng thuốc > thể lực) MET (độ

?

Sử dụng ĐTGS ở nhóm người cao tuổi

• Đánh giá và kết luận ĐTGS khác so với người trẻ do

trong thất, dày thất T, tác dụng thuốc…)

độ chính xác khác ý nghĩa ở người cao tuổi (Sn 84%, Sp 70%)

tụt HA thường thấy, RL nhịp do tuổi khó KL (trừ khi có chứng cớ TMCT kèm theo)

phương pháp chẩn đoán hình ảnh GS khác

Konstantinos C Koskinas ESC Council for Cardiology Practice E-Journal of Cardiology Practice 2014, Vol 12,N°19 - 04

Lựa chọn các PP chẩn đoán BN nghi mắc bệnh ĐMV

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN