Cập nhật VNHA 2018 về hội chứng vành cấp

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMPCập nhật VNHA 2018 Hội chứng vành cấp Hình 1.. Cơ chế tác dụng và phân loại thuốc tiêu sợi huyết - Điều kiện sử dụng: + BN đến phòng cấp cứu trong

Trang 1

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP

Cập nhật VNHA 2018 (Hội chứng vành cấp)

Hình 1 Phân loại ACS và hướng tiếp cận

Trang 2

Hình 2 Hướng xử trí STEMI cấp cứu

Hình 3 Hướng xử trí STEMI cấp cứu

I PCI cấp cứu (Primary PCI):

+ Transradial approach (if possible) + Avoid routine use of Gp2b/3a inhibitor + New generation DES with shorter DAPT

Trang 3

+ Drug-coated balloon (shorter DAPT)

+ PPI cover

II Thuốc tiêu sợi huyết chỉ dịnh cho STEMI: (vì sao NSTEMI ko sử dụng TSH?)

Hình 4 Cơ chế tác dụng và phân loại thuốc tiêu sợi huyết

- Điều kiện sử dụng:

+ BN đến phòng cấp cứu trong khoảng từ 3h từ khi xuất hiện triệu chứng ban đầu (đau ngực)

Hình 5 Tiêu chuẩn sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong STEMI

+ Thời gian chuyển BN đến phòng can thiệp tim mạch để chụp và PCI >2h (thì đầu)

+ Không có chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết

Trang 4

Hình 6 Chống chỉ định thuốc tuyệt đối thuốc tiêu sợi huyết

Hình 7 Chống chỉ định tương đối của thuốc tiêu sợi huyết

Trang 5

Hình 8 Sơ đồ đông máu

Hình 9 Vị trí tác động của Alteplase trong con đường đông máu

Trang 6

Hình 10 Cơ chế tác động của Ateplase (actilase)

- Thuốc tiêu sợi huyết sử dụng:

+ Actilyse (alteplase) là thuốc rtPA: 15mg bolus , truyền 0,75mg/kg/30 phút (max: 50mg) => 0,5mg/kg/1h (max 35mg) Tổng liều max: 100mg

Hình 11 Hướng dẫn cụ thể điều trị tiêu sợi huyết với alteplase

+ Streptokinase: 1,5 tr UI TM mỗi 30-60p

+ Urokinase: truyền 960000 IU trong 30 phút

Trang 7

Hình 12 Đánh giá hiệu quả TSH trên bệnh nhân STEMI

Trang 8

Hình 13 Khuyến cáo của ESC/ACC trong lựa chọn tiêu sợi huyết chọn lọc

Tóm lại: Với BN trong vòng 3h khởi phát triệu chứng, không có chống chỉ định tiêu sợi huyết

và không thể thực hiện PCI thì đầu trong thời gian cho phép → Dùng tiêu sợi huyết hơn là không điều trị tái tưới máu Cân nhắc lợi hại trên từng cá thể khi có CCĐ tương đối Nên bắt đầu trong vòng 30 phút sau khi chẩn đoán STEMI Dùng tiêu sợi huyết chọn lọc (Alteplase) hơn streptokinase → nếu vẫn thất bại thì chuyển sang PCI cứu vãn Nếu thành công → chụp mạch và can thiệp trong 3-24h, đặc biệt ở BN nguy cơ cao Sau dùng tiêu sợi huyết, các

thuốc chống kết tập tiểu cầu & thuốc kháng đông → dùng theo khuyến cáo trên BN NMCT cấp

Trang 9

Trang 10

Hình 14 Anti-thrombotic gồm điều trị chống đông và điều trị chống kết tập tiểu cầu

III Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Hình 15 Cơ chế các thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Cơ chế: ức chế thành lập Thromboxan A2 do ức chế COX

Aspirin: Bắt đầu liều 150-300mg uống (hoặc 75-250mg tiêm mạch nếu không thể uống) =>

Duy trì liều 75-100mg/ngày

(Lưu ý: Duy trì suốt đời)

- Cơ chế ức chế thụ thể P2Y12 của ADP:

+ Ticagrelor (C/I: ICH) giảm tỉ lệ tử vong trên BN điều trị bảo tồn, tăng nguy cơ xuất huyết và không giảm tỉ lệ tử vong trên BN có can thiệp PCI

+ Prasugrel (C/I: Age >75, BW<60kg, prior CVA)

+ Clopidogrel: liều nạp 300mg uống, duy trì 75mg/ngày Ở bệnh nhân >=75 tuổi: liều nạp 75mg và liều duy trì 75mg/ngày

(Lưu ý: Clopidogrel >75 tuổi ko có liều nạp 300mg Khi dùng clopidogrel, tối thiểu 14 ngày, tối

đa 1 năm nếu không có chảy máu, vậy hết chảy máu có dùng lại ko? Dùng lại dùng ntn?)

Trang 11

Hình 16 Liều dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong NMCT cấp

Hình 17 Hướng kết hợp chống kết tập tiểu cầu trong điều trị ACS

Trang 12

Hình 18 So sánh giữa các thuốc chống kết tập tiểu cầu thuộc nhóm P2Y12 inhibitors

Trang 13

Hình 19 Khuyến cáo của ESC 2017 trong sử dụng chống kết tập tiểu cầu kép trong điều trị STEMI

Hình 20 Tiếp cận lựa chọn chống kết tập tiểu cầu

Trang 14

Hình 21 Một số chỉ định trong lựa chọn chống kết tập tiểu cầu

Hình 22 Kết luận về một số lựa chọn chống kết tập tiểu cầu thuộc nhóm P2Y12 inhibitors

IV Thuốc kháng đông

Trang 15

Hình 23 Hướng dẫn điều trị thuốc chống đông trên từng thuốc cụ thể

- Lưu ý ở Enoxaparin (Lovenox), cụ thể:

Ở bệnh nhân <75 tuổi: tiêm bolus TM 30mg => duy trì 1mg/kg TDD mỗi 12h đến khi tái tưới máu hoặc xuất viện tối đa 8 ngày (Hai liều tiêm dưới da đầu không vượt quá 100mg/ lần tiêm) Ở bệnh nhân >=75 tuổi: không tiêm bolus: bắt đầu với liều 0,75mg/kg TDD (tối đa 75mg/lần tiêm cho hai lần tiêm đầu)

Ở bệnh nhân có eGFR<30mL/min/1,73m2, bất kể tuổi, các liều TDD chỉ cho 24h/lần

- Những đặc điểm chính trong sử dụng kháng đông:

+ Kháng đông cho sớm nhất có thể ngay sau khi chẩn đoán NMCT có ST không chênh lên ở người già

+ UFH, Enoxaparin, Fondaparinux tùy theo tiếp cận điều trị bằng hướng bảo tồn hay xâm lấn (conservative or invasive approach) Cụ thể bên dưới:

- Điều trị bảo tồn: Dùng Enoxaparin hay Fondaparinux (tức dùng loại Heparin TLPTT)

+ Enoxaparin (Clexane) cho 1mg/kg TDD mỗi 12h; anti-Xa đạt đỉnh sau 4h Nếu GFR<30 => 1mg/kg TDD mỗi 24h

+ Fondaparinux:

Là pentasaccarid tổng hợp ức chế yếu tố X hoạt hóa, giúp tăng hoạt tính kháng đông của anti-thrombin

Liều mỗi ngày là 2,5mg/ngày TDD

Chống chỉ định khi suy thận (GFR<20)

Khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, ưu tiên sử dụng fondaparinux > enoxaparin

- Can thiệp sớm: UFH và Enoxaparin hiệu quả trong giảm tỉ lệ hiện tượng thiếu máu (chụp mạch trong 4-48h)

V Giá trị lâm sàng của Troponin trong chẩn đoán NMCT cấp:

Trang 16

Hình 24 Giá trị troponin T trong chẩn đoán NMCT cấp

(Điểm cắt của troponin T là 14ng/L)

VI Nhồi máu cơ tim không tắc nghẽn mạch vành (MINOCA):

Hình 25 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT không tắc nghẽn theo VNHA 2018

Trang 17

Hình 26 Lưu đồ chẩn đoán MINOCA theo VNHA 2018

Tiêu đề	Cập nhật VNHA 2018 về hội chứng vành cấp
Tác giả	Nguyễn Thế Bảo
Trường học	Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Báo cáo học tập
Năm xuất bản	2018
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	17
Dung lượng	9,23 MB