Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân lớn tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành tại bệnh

GI O V O T O Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN THÀNH TUYÊN NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG THẬN CẤP DO THUỐC CẢN QUANG Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔ[.]

GI O V O T O Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÀNH TUYÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

DO THUỐC CẢN QUANG Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI

CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2019

GI O V O T O Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÀNH TUYÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

DO THUỐC CẢN QUANG Ở BỆNH NHÂN LỚN TUỔI

CÓ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN TIM MẠCH AN GIANG NĂM 2018 - 2019

huyên ngành: Nội khoa

Mã số: 62.72.20.40.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS S Huỳnh Trung ang

S KII oàn Thị Kim hâu

CẦN THƠ - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

trong kết quả luận văn hoàn toàn trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ nghiên cứu nào

An Giang, ngày 05 tháng 11 năm 2019

Học viên

Nguyễn Thành Tuyên

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc ệnh viện

Tim Mạch An Giang và các đồng nghiệp, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài

Qua hai năm học tập, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc

đến TS.BS Huỳnh Trung Cang, BS.CKII Đoàn Thị Kim Châu và các Thầy, Cô Những người đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành

nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Trong quá trình học tập, triển khai nghiên cứu đề tài và những gì đạt được hôm nay, tôi không thể quên được công lao giảng dạy và hướng dẫn của

quý Thầy, Cô Trường ại học Y ược ần Thơ

uối cùng tôi xin được cảm ơn, chia sẻ niềm vui này với gia đình, bạn bè cùng anh, chị, em lớp chuyên khoa II nội, niên khóa 2017-2019 Những người đã luôn ở bên tôi, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để cho tôi được học tập, nghiên cứu hoàn thành đề tài

ù đã rất nhiều cố gắng song luận án chắc chắn không thể không tránh khỏi những thiếu sót và hạn chế Kính mong nhận được chia sẻ và những ý

kiến đóng góp quý báu của quý Thầy, Cô cùng các bạn bè đồng nghiệp

Học viên

Nguyễn Thành Tuyên

MỤC LỤC

Trang Phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

anh mục các chữ viết tắt

anh mục bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Hội chứng vành cấp 3

1.2 Tổn thương thận cấp ở người cao tuổi do thuốc cản quang 7

1.3 Một số yếu tố liên quan tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 12

1.4 iều trị và dự phòng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 15

1.5 ác nghiên cứu quốc tế và trong nước 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ối tượng 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 ạo đức của nghiên cứu 37

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 ặc điểm chung của bệnh nhân 37

3.2 Tình hình tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp - can thiệp động mạch vành qua da ở người ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Mạch An Giang 42

3.3 Một số các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp 45 3.4 Kết quả điều trị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp mạch vành ở bệnh nhân ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp tại bệnh viện Tim Mạch An Giang 52

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 ặc điểm chung của bệnh nhân 56 4.2 Tình hình tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp - can thiệp động mạch vành qua da ở người ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp tại ệnh viện Tim Mạch An Giang 63 4.3 Một số các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

ở bệnh nhân có hội chứng vành cấp 65 4.4 Kết quả điều trị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp mạch vành ở bệnh nhân ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp tại ệnh viện Tim Mạch

An Giang 73

KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CI-AKI Contrast-induced acute

Kidney Injury

Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

CIN Contrast-Induced

Nephropathy

ệnh thận do thuốc cản quang

MDRD Modification of Diet in

Renal Disease

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1 Phân độ đau ngực theo hội tim mạch anada ( S) 4

ảng 1.2 Thang điểm xác định nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang theo Mehran Scheme 2004 14

ảng 3.1 ặc điểm về tuổi 38

ảng 3.2 ặc điểm về giới tính 38

ảng 3.3 Phân bố các loại thủ thuật 39

ảng 3.4 ặc điểm tiền sử bệnh của bệnh nhân 39

ảng 3.5 ệnh lý đi kèm 39

ảng 3.6 Số ngày nằm viện 40

ảng 3.7 ặc điểm về mạch của bệnh nhân khi vào viện 41

ảng 3.8 ặc điểm hội chứng vành cấp 41

ảng 3.9 Phân loại nguy cơ theo Mehran 41

ảng 3.10 ặc điểm số nhánh mạch vành can thiệp 42

ảng 3.11 ặc điểm chức năng thận 42

ảng 3.12 Tình hình tổn thương thận cấp 42

ảng 3.13 Tình hình tổn thương thận cấp theo loại thủ thuật 43

ảng 3.14 Tỷ lệ tổn thương thận cấp trên can thiệp 1 nhánh và nhiều hơn 1 nhánh 43

ảng 3.15 Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo dòng chảy TIMI 45

ảng 3.16 Số ngày nằm viện trung bình ở bệnh nhân có và không có tổn thương thận cấp 45

ảng 3.17 Mối liên quan giữa giới tính và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 45

ảng 3.18 Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 46

ảng 3.19 Mối liên quan giữa MI và tổn thương thận cấp do thuốc cản

quang ở bệnh nhân 46

ảng 3.20 Mối liên quan giữa suy tim và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 47

ảng 3.21 Mối liên quan giữa EF và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 47

ảng 3.22 Mối liên quan giữa đái tháo đường type 2 và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 48

ảng 3.23 Mối liên quan giữa thiếu máu và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 48

ảng 3.24 Mối liên quan giữa thể tích thuốc cản quang và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 49

ảng 3.25 Mối liên quan giữa thể tích thuốc cảng quang trung bình và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 49

ảng 3.26 Mối liên quan giữa eGFR và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 50

ảng 3.27 Mối liên quan giữa điểm Mehran và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 50

ảng 3.28 Mối liên quan giữa igarroa và tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân 51

ảng 3.29 Mối liên quan giữa số nhánh mạch vành mạch can thiệp và tổn thương thận cấp 51

ảng 3.30 Mối liên quan giữa số ngày nằm viện và tổn thương thận cấp 52

ảng 3.31 Kết quả chung sau điều trị theo dòng chảy TIMI 52

ảng 3.32 Kết quả điều trị chung theo giới tính, tuổi 53

ảng 3.33 Kết quả điều trị chung theo loại thủ thuật 53

ảng 3.34 Kết quả điều trị chung theo số nhánh can thiệp 54

ảng 3.35 Sự thay đổi creatinin trung bình khi tổn thương thận cấp đến khi ra viện 54 ảng 3.36 Tỷ lệ biến chứng trong quá trình điều trị 55

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

iểu đồ 3.1 ặc điểm MI của bệnh nhân 40 iểu đồ 3.2 Tổn thương thận cấp phân bố theo nhóm tuổi 44 iểu đồ 3.3 Tổn thương thận cấp phân bố theo các bệnh đi kèm 44

Sơ đồ 1.1 ơ chế bệnh sinh của Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang 8

Sơ đồ 2.1 Phương pháp tiến hành thu thập 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [27], là một bệnh cấp cứu cần được chẩn đoán và điều trị sớm iều trị bệnh động mạch vành bao gồm 3 phương pháp chính: điều trị nội khoa, mổ bắc cầu chủ vành, và can thiệp động mạch vành qua da Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, trong đó can thiệp động mạch vành qua da là một trong những phương pháp điều trị hữu hiệu, tuy nhiên việc sử dụng thuốc cản quang trong quá trình chụp và can thiệp động mạch vành có thể gây tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ( ontrast-induced acute kidney injury: AKI), do phải

sử dụng một lượng lớn thuốc cản quang và bệnh nhân trong tình trạng huyết động học không ổn định

Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang chính là nguyên nhân gây suy thận cấp mắc phải đứng hàng thứ 3 trong bệnh viện ệnh kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong 35% Những yếu

tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang gồm có suy giảm chức năng thận trước, đái tháo đường, tuổi cao, suy tim nặng, dùng quá liều thuốc cản quang quy định, thiếu máu, hạ huyết áp Một số yếu tố khác còn đang bàn cãi: dùng thuốc gây độc thận cùng lúc với thuốc cản quang, giới tính, các bệnh lý đi kèm [42], [61], [63]

Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người cao tuổi theo nghiên cứu của tác giả Naikuan Fu năm 2013 là 15,7% và 9 yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người cao tuổi theo kết quả nghiên cứu là: eGFR <60 mL/min/1,73m2, đái tháo đường, phân suất tống máu <45%, tuổi >70, hạ huyết áp, nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành cấp cứu, thiếu máu và thể tích thuốc cản quang sử dụng >200ml [65]

Tại Việt Nam năm 2008, tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp do thuốc cản quang của Lý nh Loan tại bệnh viện hợ Rẫy kết quả là 6% Kết quả nghiên cứu của tác giả Lý nh Loan cho thấy tuổi cao, thiếu máu, hạ huyết áp, đái tháo đường, eGFR <60 mL/min/1,73 m2, liều thuốc cản quang cao không phải

là yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang như kết quả của nhiều tác giả khác trên thế giới; tác giả đưa vào phân tích hồi quy logistic chỉ còn 2 yếu tố tiên lượng độc lập cho tổn thương thận cấp do thuốc cản quang đó là creatinin máu nền >1,5mg% và suy tim ≥ độ III hoặc phân suất tống máu <50% [19]

Tại An Giang đã triển khai kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da từ tháng 07 năm 2013 nhưng chưa có nhiều nghiên cứu tổn thương thận cấp do thuốc cản quang trên người lớn tuổi, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân lớn tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành tại Bệnh viện Tim mạch An Giang năm 2018-2019” với các mục tiêu như sau:

1 Xác định tỉ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành có hoặc không can thiệp tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang năm 2018-2019

2 Tìm hiểu một số các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành có hoặc không can thiệp tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang năm 2018-2019

3 ánh giá kết quả điều trị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp chụp động mạch vành có hoặc không can thiệp tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang năm 2018-2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hội chứng vành cấp

1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng vành cấp: là thuật ngữ dùng để gọi chung các trạng thái “thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính” ao gồm: đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ), nhồi máu cơ tim không ST chênh và nhồi máu cơ tim ST chênh lên [13], [39]

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ

ác yếu tố nguy cơ chia làm 3 nhóm:

- ác yếu tố nguy cơ chính và độc lập: gồm hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng choloesterol toàn phần, tăng L L-cholesterol, HDL-cholesterol thấp, đái tháo đường ( T ) và lớn tuổi (nam ≥55 tuổi, nữ ≥65 tuổi)

- ác yếu tố nguy cơ tạo thuận lợi: gồm béo phì, béo bụng, ít vận động thể lực, tiền sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm (nam <45 tuổi, nữ <55 tuổi), các đặc điểm về chủng tộc, các yếu tố tâm lý xã hội

- ác yếu tố nguy cơ có điều kiện: Gồm tăng Triglrceride, tăng L L, holesterol, tăng Homocystein, tăng Lipoprotein a huyết thanh và các yếu tố tăng nguy cơ tạo huyết khối

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh động mạch vành

- au thắt ngực ( TN) điển hình kiểu mạch vành: cảm giác bóp nghẹt, xiết chặt hoặc đè nặng sau xương ức au có thể lan lên cổ, hàm dưới, lưng, cánh tay và bụng, nhưng không bao giờ lan quá dưới rốn vượt quá hàm dưới Thường kéo dài >20-30’ và không giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc dãn động mạch vành ó thể kèm theo mệt, toát mồ hôi, buồn non, chóng mặt Khoảng 25% bệnh nhân có lâm sàng yên lặng

Phân mức độ đau thắt ngực theo S ( anadian ardiovascular Society - Hiệp hội Tim mạch anada)

Bảng 1.1 Phân độ đau ngực theo hội tim mạch Canada (CCS)

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây TN

TN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

II Hạn chế hoạt động thể lực bình

thường

TN xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

thường đều gây TN

TN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ

- iện tim: tiêu chuẩn chẩn đoán NM T cấp trong bối cảnh đau ngực + ST chênh lên hay chênh xuống ( ít nhất 0.1 mạch vành đo sau điểm J 0.02” ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp) mới hay có khả năng mới xuất hiện + lốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trong bối cảnh lâm sàng phù hợp

+ Sóng Q mới hoặc có khả năng mới, rộng ít nhất 0,03” và sâu ít nhất 0,8mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp II, III và aVF hoặc V1-V6 hoặc I, aVL

- Men tim: Troponin I và Troponin T đặc hiệu cho tim, tăng ở giờ thứ 3 dến giờ thứ 12 sau khi khởi phát NM T và đạt đỉnh cao nhất sau 24- 48h, sau

đó trở về mức bình thường sau 5-14 ngày

- Siêu âm tim: giúp đánh giá rối loạn vận động vùng trên bệnh cảnh đau ngực mà điện tim không phát hiện ra Ngoài ra siêu âm cũng giúp đánh giá

các biến chứng cơ học trong những ngày đầu NM T như hở van 2 lá cấp, thông liên thất, tràn dịch màng ngoài tim… ên cạnh đó còn đánh giá chức năng co bóp thất trái nhằm tiên lượng trong lúc chụp và can thiệp động mạch vành qua da

- hụp mạch vành: ây là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán mạch vành có bị tắc/hẹp hay không, dựa vào tổn thương để đưa ra hướng điều trị phù hợp

1.1.4 Các phương pháp điều trị hội chứng mạch vành cấp

1.1.4.1 Điều trị nội khoa bảo tồn, không can thiệp, bao gồm:

- Chế độ ăn uống, nghỉ ngơi

- iều trị thuốc: kết hợp heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin), kháng ngưng tập tiểu cầu kép (Aspirin + lopidogrel) và Statin

Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết: có hiệu quả nhất ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên trong 12 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng và tốt nhất trong giờ vàng đầu tiên [38]

1.1.4.2 Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

1.1.4.3 Can thiệp động mạch vành qua da

- an thiệp thì đầu (tiên phát): can thiệp MV thì đầu càng sớm càng tốt kể

từ khi khởi phát đau ngực

- an thiệp MV cứu vãn: bệnh nhân có sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi <75, can thiệp có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ sốc tim Hoặc bệnh nhân suy tim nặng và/hoặc phù phổi cấp và trong vòng 12 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng

- an thiệp MV chọn lọc: thực hiện trên bệnh nhân được điều trị nội

1.1.5 Thuốc cản quang

1.1.5.1 Lịch sử thuốc cản quang

Trước năm 1960, thuốc cản quang đầu tiên được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh đều là monomer ion hóa với nhóm carboxyl có chứa iode được gắn

vào vòng benzen tại vị trí carbon Thuốc cản quang này có áp lực thẩm thấu cao trong huyết tương, từ 1500-1800 mOsm/kg, áp lực thẩm thấu của thuốc cản quang cao phụ thuộc vào kích thước của phân tử thuốc cản quang và số phần tử thẩm thấu có trong dung dịch [47]

p lực thẩm thấu càng cao, độc tính càng nhiều nên thế hệ thứ 2 là monomer không ion hóa, iohexol, có ALTT thấp hơn so với thế hệ một ra đời ALTT khoảng 600-850 mOsm/kg nhưng vẫn cao so với huyết tương Thuốc cản quang này đắt tiền hơn nhiều so với thuốc cản quang ion hóa gấp 25 lần nhưng vẫn được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng do ít tác dụng phụ hơn

Thế hệ thứ ba là thuốc cản quang không ion hóa có ALTT thấp hơn nữa

ây là một dimer, nối hai phân tử cản quang lại với nhau nên làm tăng kích thước của phân tử trong dung dịch Iodixanol là thuốc cản quang đầu tiên trong nhóm này có áp lực đồng thẩm thấu 300mOsm/kg Hiện nay có nhiều nghiên cứu cho thấy tính an toàn của iodxanol hơn thuốc cản quang monomer không ion hóa về việc gây nhiễm độc thận [47]

1.1.5.2 Ứng dụng thuốc cản quang trong lâm sàng

ốn loại thuốc cản quang sau thường dùng trong lâm sàng: [37], [54], [55]

- Thuốc cản quang monomer ion hóa, áp lực thẩm thấu cao: gồm có iatrizoate, Iothalamate ùng chụp động mạch vành cho nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp vì giá thành rẻ, cản quang tốt, khi hòa tan vào nước, mỗi phân tử thuốc sẽ phân ky thành cation Na+

hoặc meglumine không có tính cản quang

và anion chứa một vòng benzen iode hóa có tính cản quang Tỷ lệ iode: phần

tử có tính thẩm thấu là 3:2 nên áp lực thẩm thấu của thuốc cao hơn so với huyết tương hính áp lực thẩm thấu cao làm dãn tiểu động mạch (gây tụt huyết áp, cảm giác nóng), tăng thể tích nội mạch, ST chênh xuống, sóng T đảo ngược, nhịp chậm xoang, block tim, PR và QT kéo dài, buồn nôn và nôn, giảm co bóp thất trái Ngược lại, loại này ít gây đông máu

- Thuốc cản quang monomer không ion hóa, áp lực thẩm thấu thấp: gồm có Iohexol, Iomeprol, Iopamidol, Iopromide, Iovesol, Ioxilan Không có nhóm carboxyl nên không phân ly thành ion khi hòa tan trong nước Tỷ lệ Iod: Phần

tử thẩm thấu là 3:1 Thuốc này ít tác dụng phụ hơn nên dù giá thành đắt gấp 2-3 lần so với thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu cao nhưng vẫn được sử dụng trong 60-70% trường hợp chụp và can thiệp động mạch vành

- Thuốc cản quang imer ion hóa, áp lực thẩm thấu thấp: gồm có Ioxaglate Thuốc này gồm 2 monomer ion hóa kết hợp lại với nhau và có 1 nhóm carboxyl trong cấu trúc phân tử Khi hòa tan vào nước cũng phân lý thành cation Na+ hoặc meglumine không có tính cản quang và anion có tính cản quang Tỷ lệ iod: phần tử có tính thẩm thấu là 6:2 hất này có nhiều biến chứng hơn cản quang đồng thẩm thấu nên ít được dùng trong lâm sàng

- Thuốc cản quang dimer không ion hóa, áp lực đồng thẩm thấu: gồm có Iodixanol, Iotrolan Thuốc này khi hòa tan vào nước không phân ly thành ion

do không có nhóm carboxyl Tỷ lệ iod: phần tử có tính thẩm thấu là 6:1 nên

áp lực thẩm thấu bằng áp lực thẩm thấu của huyết tương Là thuốc cản quang thích hợp cho bệnh nhân đái tháo đường kèm suy giảm chức năng thận trước

1.2 Tổn thương thận cấp ở người cao tuổi do thuốc cản quang

1.2.1 Một số quy ước về người cao tuổi

Người cao tuổi (có tuổi được định nghĩa theo tổ chức Y tế Thế giới là ≥60 tuổi và theo các tác giả Hoa Kỳ là 65 tuổi Trong Y học Lão khoa phân chia người cao tuổi khi từ 60-74 tuổi (young old), còn từ 75-84 là tuổi cao hơn (old-old) và gọi là rất cao tuổi khi ≥85 tuổi (very old) [36]

Tại Việt Nam, điều 2 của Luật người cao tuổi do Quốc Hội thông qua ngày 23 tháng 11 năm 2009 đã nêu rõ: “Người cao tuổi được quy định trong luật này là công dân nước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” Luật người cao tuổi đã quy định trách nhiệm của các cơ quan tổ chức, gia đình và các cá

nhân trong chăm sóc, bảo vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của người cao tuổi Việt Nam [20]

1.2.2 Định nghĩa tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

ó nhiều định nghĩa khác nhau về tổn thương thận cấp do thuốc cản quang nhưng định nghĩa thường được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng là sự tăng nồng độ creatinin máu >0,5 mg% hoặc nồng độ creatinin máu tăng >25%

so với giá trị nền sau 48 giờ dùng thuốc cản quang và đã loại trừ những nguyên nhân khác [44], [56], [59]

- ơ chế bệnh sinh:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của Tổn thương thận cấp do thuốc cản

quang (Nguồn: Antonio L Bartorelli (2007), “Renal insufficiency issues and

impact of contrast agents”, Institute of Cardiology University of Milan)[43]

- ơ chế bệnh sinh tổn thương thận cấp do thuốc cản quang chưa được hiểu chính xác hoàn toàn Nhiều bằng chứng cho rằng sự phối hợp của tình trạng nhiễm độc trực tiếp lên tế bào biểu bì ống thận và thiếu máu cục bộ vùng tủy ngoài sau phơi nhiễm thuốc cản quang đóng vai trò sinh bệnh

ản quang Iod Tác động lên T Tẩm nhuận T ống thận Huyết động học

- Tạo không bào

bệnh thận do thuốc cản

quang

- Thuốc cản quang gây thiếu máu cục bộ vùng tủy ngoài qua trung gian co mạch: phân áp oxy ở vùng tủy ngoài lúc tưới máu thận bình thường thấp, PO2=20mmHg nên khi giảm lưu lượng máu đến vùng tủy ngoài sau dùng thuốc cản quang sẽ làm phân áp oxy giảm nhiều hơn gây tổn thương tế bào vùng này

- Sự co mạch trong thận: thuốc cản quang có thể gây co mạch thận và tăng hoạt tính của vài chất trung gian trong thận (adenosine, vasopressin, angiotensin II, dopamine 1 và endothelin) và giảm hoạt động của các chất giãn mạch (nitric oxide và prostaglandins) [45], [52]

- Vai trò của adenosine: tính thẩm thấu của thuốc cản quang kích thích tế bào ống thận làm tăng thoái biến ATP dẫn đến gia tăng phóng thích adenosine Adenosin làm co tiểu động mạch thận thông qua thụ thể adenosine 1; làm giảm lượng máu đến thận và độ lọc cầu thận Suy thận càng nặng thì sự co mạch càng nhiều

- Vai trò của endothelin: tổng thương gây thiếu máu do co mạch tức thời làm giảm lượng máu đến thận sau dùng thuốc cản quang, dẫn đến tăng lượng máu đến vùng vỏ và giảm lượng máu đến vùng tủy Ngoài ra, thuốc cản quang có thể làm tăng kết tụ hồng cầu, dẫn đến làm tăng độ nhớt máu nên làm giảm lưu lượng máu đến thận [52]

- Vai trò của các gốc tự do: Adenosin còn chuyển hóa thành gốc tự do và gốc

tự do này đóng vai trò truyền tin thứ hai của adenosine trong cơ chế bệnh sinh tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ác gốc tự do tác dụng độc trực tiếp lên tế bào ống thận làm tổn thương tế bào nội mô ống thận [45], [52]

- Tác động của tính thẩm thấu: thuốc cản quang có ALTT cao làm rối loạn huyết động học và gây nhiễm độc trực tiếp lên tế bào biểu bì ống thận Nó có tác dụng lợi niệu thẩm thấu làm tăng công vùng tủy, làm giảm áp lực tiểu tuần hoàn trong thận và giảm độ thanh lọc cầu thận ây là bằng chứng của hậu

quả nhiễm độc tế bào, việc thiếu oxy và sự liện quan đến tính thẩm thấu cao của thuốc cản quang

1.2.3 Tổn thương thận cấp ở người cao tuổi

o những thay đổi về tuổi tác lên chức năng, cấu trúc thận, hệ mạch máu

và các bệnh như đái tháo đường, tăng huyết áp, xơ vữa mạch, cùng với việc dùng các thuốc điều trị bệnh mạn tính gây độc cho thận đã góp phần làm cho người cao tuổi dễ bị tổn thương thận cấp hơn so với người trẻ tuổi [50]

Việc điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi và trẻ tuổi là như nhau, nhưng khi đã có tổn thương thận thì người cao tuổi khó hồi phục lại chức năng thận như trước khi bị tổn thương thận cấp và việc thẩm phân máu ở bệnh nhân cao tuổi dễ xảy ra các biến chứng [50]

1.2.4 Nguyên nhân gây tổn thương thận cấp ở người cao tuổi

- Nguyên nhân trước thận [64]

Thiếu máu thực thể (các trường hợp xuất huyết)

Thiếu máu cơ năng (Suy tim, nhiễm trùng huyết,…)

ùng thuốc độc cho thận (kháng viêm không steroid, ức chế Angiotensin)

o độc chất (kháng sinh, thuốc cản quang, muối kim loại nặng)

o thiếu máu cục bộ (nhiễm trùng huyết, phẫu thuật, nhồi máu cơ tim) Tắc mạch do mỡ

- Nguyên nhân sau thận [64]

Tắc nghẽn đường niệu (sỏi, u vùng chậu, hẹp niệu quản)

1.2.5 Lâm sàng của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

- ệnh cảnh lâm sàng của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là tình trạng suy thận cấp không thiểu niệu hoặc thiểu niệu

- Thể suy thận cấp không thiểu niệu: không có triệu chứng lâm sàng Là tình trạng suy giảm chức năng thận tạm thời Nồng độ creatinin máu bắt đầu tăng trong vòng 24 giờ sau dùng thuốc cản quang, đỉnh cao vào ngày thứ 3-5

và trở về giá trị nền trong vòng 10-15 ngày Thể này thường gặp và khởi đầu với phân suất bài tiết natri thấp

- Thể suy thận cấp thiểu niệu: lưu lượng nước tiểu giảm <500ml/24 giờ, thuốc cản quang đã tồn tại 2-5 ngày, đỉnh cao của creatinin máu vào ngày thứ 5-10 và trở về bình thường trong vòng 2-3 tuần Một số ít bệnh nhân nồng độ creatinin máu tiếp tục tăng, nước tiểu tiếp tục giảm cần phải chạy thận nhân tạo Tỷ lệ biến chứng và tử vong tăng cao hơn so với nhóm suy thận cấp không thiểu niệu [45] Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cần phải kiểm tra creatinin máu mỗi ngày, trong 5 ngày Nếu creatinin máu tăng, theo dõi sát chức năng thận cho đến khi trở về bình thường Theo dõi điện giải, cân nặng

và lượng nước xuất nhập mỗi ngày để điều chỉnh thăng bằng nước điện giải

và thăng bằng kiềm toan nếu có rối loạn

iến chứng cấp cứu bao gồm: phù phổi cấp, nhiễm trùng và tăng kali máu

1.2.6 Cận lâm sàng của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

- reatinine huyết thanh:

Mặc dù hiện nay có nhiều dấu ấn sinh học mới đánh giá chức năng thận nhưng theo Hội ái tháo đường Hoa kỳ, Tiêu hóa và ệnh tháo đường toàn quốc Mỹ thì Creatinin huyết thanh vẫn được xem là xét nghiệm cơ bản trong tầm soát, theo dõi và đánh giá suy thận ban đầu, reatinin là một chất có kích

thước nhỏ (trọng lượng phân tử 113 daltons, bán kính phân tử 0,3 nm) có nguồn gốc từ creatine của cơ reatinin huyết thanh hội đủ yêu cầu của một chất lý tưởng để đo độ lọc cầu thận như sản xuất với nồng độ ổn định trong máu, không gắn với protein huyết tương, lọc dể dàng qua cầu thận, không tái hấp thu ống thận, không bị chuyển hóa tại thận

- ộ lọc cầu thận ước đoán (eGFR):

Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy nồng độ creatinin tăng sau khi

đã có sự suy giảm độ lọc cầu thận đến vài ngày, đối với bệnh nhân tuổi càng cao thì sự thay đổi creatinin máu càng chậm, điều này làm ảnh hưởng nhiều đến chẩn đoán và thái độ điều trị tổn thương thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi [50], eGFR là chỉ số mức độ chức năng thận toàn bộ tốt nhất, ở người lớn được ước đoán qua công thức Cockroft-Gault hay công thức của M R

- Tổng phân tích nước tiểu: ở tổn thương thận cấp do thuốc cản quang, do ống thận bị tổn thương nên trong nước tiểu có tế bào biểu bì ống thận, có trụ hạt thô và tiểu đạm <300mg/ngày Tiểu đạm thường tìm thấy trong tổng phân tích nước tiểu thường quy nhưng không yêu cầu đối với chẩn đoán tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

1.3 Một số yếu tố liên quan tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

ao gồm [64]:

- Tuổi cao: nồng độ creatinin bình thường trong huyết thanh có thể dao động

từ 0,5-1 mg/dl còn tùy thuộc vào khối lượng cơ trong cơ thể o vậy, ở bệnh nhân có tổn thương thận cấp nhưng nồng độ creatinin tăng nhưng vẫn còn nằm trong giới hạn bình thường cần được theo dõi chặt chẽ hơn, khi nồng độ creatinin tăng từ 0,3-0,5mg/dl so với mức bình thường của bệnh nhân xem như đây là dấu hiệu báo hiệu sớm bệnh nhân bắt đầu có tổn thương thận cấp Tuy nhiên ở những bệnh nhân có biểu hiện của suy giảm chức năng thận thì dường như không thấy sự thay đổi chỉ số UN so với mức bình thường [68]

- ang mắc các bệnh: đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, bệnh mạch vành, suy tim, bệnh gan mạn

- Yếu tố thúc đẩy: thiếu máu

- Nhiễm trùng/ nhiễm trùng huyết (nhiễm trùng tiết niệu và hô hấp)

- Sử dụng thuốc/ tiêm truyền

- Tắc nghẽn đường niệu

- ại phẫu

- Phẫu thuật tiền liệt tuyến

- Suy đa cơ quan

Theo KDIGO, suy giảm chức năng thận từ trước là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trên tất cả các yếu tố nguy cơ, hướng dẫn của K OQI và đều khuyến cáo rằng, ở những bệnh nhân ổn định, nên sử dụng eGFR Nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang trở nên quan trọng về mặt lâm sàng khi nồng độ S r cơ bản là ≥1,3mg/dl ở đàn ông và ≥1,0mg/dl (≥88,4μmol/l) ở phụ nữ, tương đương với eGFR<60 ml/phút trên 1,73m2 [56]

ác yếu tố nguy cơ khác bao gồm: tiểu đường, cao huyết áp, suy tim sung huyết, tuổi cao, suy giảm thể tích máu, mất ổn định huyết động, sử dụng đồng thời các thuốc độc thận, và sử dụng lượng lớn chất cản quang hoặc chất cản quang có độ thẩm thấu cao Hội chứng chuyển hóa, tiền đái đường và tăng acid uric máu được xác định là những yếu tố nguy cơ mới cho bệnh thận

do cản quang [56] Trong khi sử dụng thuốc chẹn thụ thể A E-I và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (AR ), cấy ghép thận, đái tháo đường có chức năng thận bình thường, đa u tủy, giới nữ và xơ gan được phân loại là những yếu tố nguy cơ xung đột với I-AKI

Thang điểm xác định nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang theo Mehran Scheme 2004:

ảng 1.2: ảng điểm nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang theo Mehran Scheme 2004 (Nguồn: Mehran et al, JA 2004; 44: 1393-1399) [62]

Tụt huyết áp: huyết áp tâm thu <80mmHg sau hơn 1 giờ

IABP (Intra-aortic ballon pump): bóng đối xung động

CHF (Congestive heart faillure): suy tim xung huyết độ III-

Thiếu máu: Hct <39% (nam), Hct <36% (nữ) 3

1.4 Điều trị và dự phòng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

1.4.1 Điều trị

1.4.1.1 Nguyên tắc chung

- Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp nếu có thể (tuỳ từng nhóm nguyên nhân trước thận, tại thận hay sau thận mà có biện pháp điều trị phù hợp)

- iều chỉnh các rối loạn tuần hoàn, trong đó quan trọng là phục hồi lại lượng máu và dịch, duy trì huyết áp tâm thu 100-120 mmHg

- Phục hồi lại dòng nước tiểu

- iều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra

- iều trị triệu chứng phù hợp với tưng giai đoạn của bệnh

- hỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết

- hú ý chế độ dinh dưỡng, cân bằng nước điện giải phù hợp với từng giai đoạn của bệnh [5]

1.4.1.2 Tổn thương thận cấp giai đoạn trước thận

- Hồi phục lại nhanh nguyên nhân gây giảm tưới máu thận là điều kiện sống còn, ngưng tất cả các thuốc, hóa chất gây độc thận, tùy thuộc vào nguyên nhân gây giảm thể tích mà có biện pháp bù dịch đẳng trương hay máu cho phù hợp Trong trường hợp suy tim ứ huyết nặng, sốc tim cần tập trung làm tăng chức năng tim bằng các thuốc tăng co bóp cơ tim, dùng lợi tiểu giảm tình trạng quá tải dịch, giảm hậu gánh …[1]

1.4.1.3 Tổn thương thận cấp thực thế (hoại tử ống thận cấp)

- Kiểm soát cân bằng nước và đảm bảo huyết động:

ủ thể tích lòng mạch, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, dấu hiệu phù niêm mạc, kết mạc, phù tổ chức kẽ, tĩnh mạch cổ nổi, nghe phổi, cân nặng hàng ngày, dịch vào - ra

ân bằng dịch: dịch ra= số lượng tiểu/24 giờ + 0,5-0,6 ml/kg/giờ ( mất qua da, mồ hôi khoảng 850-1000ml/ngày/70kg) Sốt thêm 1o

C, nước mất thêm 13%

Truyền các loại dịch có khả năng giữ lại trong lòng mạch, đặc biệt khi

có giảm albumim máu, có nhiễm khuẩn nặng, có AR S Lựa chọn dịch truyền muối tinh thể hay dung dịch albumin hoặc dung dịch keo tùy theo tình trạng lâm sàng và nguyên nhân

ịch được lựa chọn dùng là Na l 0,9% hoặc albumin 5%: giúp tăng tưới máu tổ chức, giảm tính thấm mạch, giảm phù (đặc biệt khi có nhiễm khuẩn)

Huyết áp không lên khi áp lực tĩnh mạch trung tâm trên 8-12 mmHg, cần chỉ định thuốc vận mạch, norepinephrine truyền liên tục, liều 0,1 đến 2 mcg/kg/phút

- Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, điện giải:

Hạn chế kali đưa vào và điều trị tăng kali máu: điều trị khi kali máu

>5,5mEq/l hoặc có thay đổi trên điện tâm đồ

Toan chuyển hoá: khi pH <7,20 truyền NaH O3 4,2% hoặc 1,4% 250- 500ml

Kiểm soát natri máu: hạ natri máu dễ đi kèm thừa thể tích

Kiểm soát canxi, photpho máu: giảm canxi máu gặp suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp, tăng photpho máu trong các hội chứng tiêu huỷ khối u

- Lợi tiểu:

Furosemide có thể chuyển suy thận cấp thể vô niệu thành thể còn nước tiểu: làm giảm sự tái hấp thu chủ động natri, làm tăng dòng chảy tới ống thận, giúp trì hoãn lọc máu, không làm giảm tiên lượng nặng và tỉ lệ tử vong

ách sử dụng: 10 ống (200mg) tiêm tĩnh mạch 3 lần cách nhau 1giờ hoặc truyền tĩnh mạch duy trì 40 mg/giờ Liều 600mg-1000mg/24giờ không đáp ứng phải xét chỉ định lọc máu

- hống nhiễm khuẩn [7]:

iều chỉnh liều kháng sinh theo độ thanh thải creatinin, tránh thuốc độc tính với thận Phát hiện và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn sớm, tránh suy thận cấp nặng lên do nhiễm khuẩn không kiểm soát được ấy tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ

- hỉ định của các biện pháp lọc máu:

Lọc máu sớm khi có 1 dấu hiệu, chỉ định bắt buộc khi có 2 dấu hiệu: + Không đáp ứng với lợi tiểu furosemide (liều như trên)

+ Urê máu >30mmol/l

+ Kali máu >6 mmol/l, tăng nhanh, có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ

+ Tăng gánh thể tích, phù to, ALTMTT tăng, phù phổi cấp huyết động

+ Toan chuyển hoá pH máu <7,20

+ Na+ máu >160 mmol/l hoặc <115 mmol/l

- inh dưỡng:

ung cấp năng lượng 30-35kcal/kg/ngày với suy thận cấp không có biến chứng Người bệnh có nhiễm khuẩn, suy đa tạng, tổng năng lượng tăng tới 130%

Tổng lượng nước qua mọi đường cần tính theo cân bằng dịch vào-ra Giai đoạn vô niệu, thiểu niệu, hạn chế nước, các chế phẩm, thức ăn giầu kali ệnh nặng: ăn qua ống thông dạ dày, đề phòng nhiễm khuẩn tiêu hoá [7]

- ảo tồn chức năng các cơ quan khác:

+ iều trị dự phòng xuất huyết tiêu hoá thuốc kháng a xít hoặc ức chế bơm proton

+ ác biến chứng tim và phổi có liên quan tới suy thận cấp: rối loạn nhịp, phù phổi, nhiễm trùng phổi, tăng huyết áp, chảy máu phổi (viêm cầu thận cấp tiến triển)

+ Rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu, I , giảm fibrinogen

+ Thiếu máu, tan máu, giảm erythropoietin có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu

+ iến chứng thần kinh - cơ: giai đoạn sớm có thể có thất điều, ngủ gà,

đờ đẫn, kích thích hoặc hôn mê, chú ý các nguyên nhân như rối loạn điện giải, tăng urê máu [7]

1.4.2 Dự phòng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

hiến lược dự phòng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang nên áp dụng cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường cũng như bệnh nhân có suy giảm chức năng thận trước ( TL cầu thận <60 ml/phút/1,73 m2

da)

ác quan niệm chính trong dự phòng tổn thương thận cấp do thuốc cản quang:

- Truyền dịch

- Lựa chọn thuốc cản quang và liều lượng thuốc đưa vào

- Thuốc dùng bảo vệ cơ quan đích trước, trong và sau thủ thuật [7]

1.5 Các nghiên cứu quốc tế và trong nước

1.5.1 Các nghiên cứu quốc tế

hong E và Poh KK thực hiện nghiên cứu năm 2010: “So sánh các nguy

cơ và dự báo lâm sàng của bệnh thận do cản quang ở những bệnh nhân được can thiệp động mạch vành cấp cứu so với không cấp cúu” trên 8789 bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da từ năm 2000 đến 2008 được chia 3 nhóm: Nhóm A: nhồi máu cơ tim ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua

da, nhóm : cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim không

ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da sớm, và nhóm : bệnh nhân không bị nhồi máu cơ tim được can thiệp động mạch vành chương trình, tác giả ghi nhận tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang lần lượt là 12%, 9,2% và 4,5% ở 3 nhóm A, và (p <0,0005) Yếu tố tiên lượng quan trọng của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là: tuổi >70, thiếu máu, huyết áp

tâm thu <100 mmHg, nồng độ men reatinin kinase cao, bất thường phân suất tống máu thất trái, suy thận trước, nhồi máu cơ tim và đái tháo đường phụ thuộc insulin Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở những bệnh nhân có eGFR >60ml/phút/1,73m2

da ; lần lượt là 8,2%, 9,2%, và 4,3%

ở nhóm A, , và (p<0,0005) Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang

ở những bệnh nhân có eGFR từ 30-60 ml/phút/1,73 m2

da lần lượt là 19,1%, 4,5%, và 2,4% (p<0,0005) và ở những bệnh nhân có eGFR <30 lần lượt là 34,4%, 40,0%, and 25,9% [49]

Maioli M và Toso A đã khảo sát “Tổn thương thận kéo dài xảy ra sau tổn thương thận cấp do thuốc cản quang: tần suất, tiến triển, các yếu tố nguy cơ,

và tiên lượng” trên 3986 bệnh nhân được chụp mạch vành từ tháng 6 năm

2003 đến tháng 5 năm 2008, cho thấy tần suất chung của tổn thương thận cấp

do thuốc cản quang là 12,1%, tổn thương thận không hồi phục chiếm 18,6% trong số bệnh nhân tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [57]

Mc Phee S J, trên một phân tích gộp 16 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên,

mù đôi ở 2727 bệnh nhân, so sánh tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp do thuốc cản quang giữa nhóm dùng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp, không ion hóa và nhóm dùng thuốc cản quang có áp lực đồng thẩm thấu, không ion hóa

ở bệnh nhân đái tháo đường, suy thận mạn hoặc phối hợp cả 2 Kết quả cho thấy tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở nhóm dùng thuốc cản quang

có áp lực đồng thẩm thấu so với nhóm dùng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp có tỷ lệ 1,4% so với 3,5%, p<0,001 Ở bệnh nhân suy thận mạn 2,8% so với 8,4%, ở bệnh nhân đái tháo đường kèm suy thận mạn là 3,5% so với 15,5% Nghiên cứu này cho thấy thuốc cản quang có áp lực đồng thẩm thấu làm giảm nguy cơ mắc tổn thương thận cấp do thuốc cản quang so với thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp, nhất là ở những bệnh nhân suy thận mạn hoặc đái tháo đường kèm suy thận mạn Phân tích hồi quy logistic

ghi nhận tuổi, đái tháo đường và thể tích thuốc cản quang cao không phải là yếu tố tiên lượng độc lập của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [58] Naikuan Fu nghiên cứu “ iểm số rủi ro để dự đoán bệnh thân do cản

quang ở bệnh nhân cao tuổi được can thiệp mạch vành” trên 668 bệnh nhân

cao tuổi năm 2013 tại Trung Quốc ghi nhận tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người cao tuổi là 15,7% và 9 yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người cao tuổi theo kết quả nghiên cứu là: eGFR <60 mL/min/1,73 m2

da (4), đái tháo đường (3), phân suất tống máu

<45% (3), tuổi >70 (2), hạ huyết áp (2), nhồi máu cơ tim (2), can thiệp mạch vành cấp cứu (2), thiếu máu và thể tích thuốc cản quang sử dụng >200ml (2) Tần suất mới mắc của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang lần lượt là 3,4%, 11,%, 36,9%, và 69,8% ở nhóm nguy cơ thấp (≤4), nguy cơ trung bình (5-8), nguy cơ cao (9-12), và nguy cơ rất cao (≥13) [65]

Peter A và Mc ullough nghiên cứu trên 7500 bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành thấy tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là 22,4% ở bệnh nhân có creatinin máu nền từ 2-2,9 mg% cao hơn những bệnh nhân có creatinin máu nền <2mg% [59]

Rihal S ghi nhận ở 7586 bệnh nhân sau chụp động mạch vành, liều thuốc cản quang dùng liên quan đến tổn thương thận cấp do thuốc cản quang:

cứ mỗi 100ml thuốc cản quang dùng sẽ gia tăng nguy cơ tổn thương thận cấp

do thuốc cản quang lên 12% (OR=1,12 cho mỗi 100ml, KT 95% là 1,23) [67]

1,02-1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Nguyễn Hữu i năm 2004 nghiên cứu “ iến chứng thận do thuốc cản quang “ ghi nhận trên 100 bệnh nhân: có 57% nam và 43% nữ, tuổi trung bình 62±10, tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là 9%, bệnh nhân có huyết động học ổn định [4]

Nghiên cứu Lý nh Loan năm 2008 về “Tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp động mạch vành” trên 201 bệnh nhân huyết động học ổn định tại bệnh viện hợ Rẫy, kết quả cho thấy tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là 6%, trong đó tỷ

lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang cần phải chạy thận nhân tạo là 16,6%, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 16% Kết quả nghiên cứu của tác giả cho thấy tuổi cao, thiếu máu, hạ huyết áp, đái tháo đường, eGFR<60 mL/min/1,73 m2, liều thuốc cản quang cao không phải là yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp do thuốc cản quang như kết quả của nhiều tác giả khác trên thế giới; tác giả đưa vào phân tích hồi quy logistic chỉ còn 2 yếu tố tiên lượng độc lập cho tổn thương thận cấp do thuốc cản quang đó là creatinin máu nền >1,5 mg% và suy tim ≥ độ III hoặc phân suất tống máu <50% [19] Nghiên cứu Trương Thị Ngọc Quyên về “Nhận xét sự thay đổi K, K-

M , reatinin sau chụp, can thiệp động mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ hí Minh trên 90 bệnh nhân tuổi trung bình 62,8±9,7, có huyết động học ổn định, nam 86,7%, và nữ 13,3%, tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là 10% [28]

Nghiên cứu của Nguyễn ức ông và cộng sự về “Khảo sát tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân chụp và can thiệp động mạch vành tại bệnh viện thống nhất” trên 100 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang là 5%, nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân bị tổn thương thận cấp do thuốc cản quang đều trên 70 tuổi [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân ≥60 tuổi có hội chứng vành cấp, được chụp mạch vành

có hoặc không can thiệp mạch vành qua da tại ệnh viện Tim Mạch An Giang từ 01/04/2018 đến 04/05/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- ệnh nhân nhập viện tại ệnh viện Tim Mạch An Giang từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 05 năm 2018 phù hợp với tiêu chí chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp của theo tiêu chuẩn của Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ (A /AHA) năm 2012

- ược chụp mạch vành có hoặc không can thiệp động mạch vành qua da

Hội chứng mạch vành cấp gồm 3 thể lâm sàng: đau thắt ngực không ổn

định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

ó 3 biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định, bao gồm [15]:

- au thắt ngực khi nghỉ: đau ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

- au thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ

S III trở lên

- au thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau ngực

- Men tim: Troponin T không tăng (≤0,1ng/ml) hoặc không thay đổi động học

2.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT không ST chênh lên

- Men tim tăng: Troponin T tăng (>0,1 ng/ml) và thay đổi động học

- iến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh xuống và/hoặc thay đổi sóng T: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc chênh xuống ≥0,05mV ở hai chuyển đạo liên tiếp; và /hoặc sóng T đảo ngược ≥0,1mV ở hai chuyển đạo với sóng

R cao hoặc R/S>1

- Và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực kiểu mạch vành [15]

2.1.2.3 Tiêu chẩn chẩn đoán NMCT ST chênh lên

- Men tim tăng: Troponin T tăng (>0,1 ng/ml) và thay đổi động học

- iến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên mới tại điểm J ≥0,2mV (nam), ≥0,15mV (nữ) ở V1-V2; và/hoặc ≥0,1mV ở các chuyển đạo khác

- Và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực kiểu mạch vành [13]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân được sử dụng thuốc cản quang trước 48 giờ

- ệnh nhân bị suy thận cấp do nguyên nhân khác không phải thuốc cản quang: xuất huyết nặng, suy tim nặng, sốc nhiễm trùng ngay từ khi nhập viện

- ệnh nhân chụp mạch vành có hoặc không kèm can thiệp nhưng tử vong trong 48 giờ

- ệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, cường giáp hoặc mắc các bệnh nội khoa trầm trọng khác

- Bệnh nhân dị ứng thuốc

- ệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

ỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

2 ) 2 1

d

p p

Z n



Với mức tin cậy 1- α/2 = 95%  Z = 1,96

- Theo kết quả nghiên cứu của tác giả ỗ Quang Huân tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp do thuốc cản quang ở người ≥60 tuổi là 5,7% [14], cỡ mẫu theo lý thuyết với sai số cho phép d= 0,05:

Thay vào công thức trên, cỡ mẫu theo lý thuyết trong trường hợp này là

83 bệnh nhân

- Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Maioli M tổn thương thận không hồi phục chiếm 18,6% trong số bệnh nhân tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [57], vậy tỉ lệ điều trị hồi phục 81,4%, do đó cỡ mẫu theo lý thuyết với sai số cho phép d=0,05

Thay vào công thức trên, ta tính được mẫu trong trường hợp này là 233 bệnh nhân

húng tôi chọn cỡ mẫu lớn nhất là 233 để nghiên cứu

Thực tế chọn được 283 bệnh nhân vào nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất

2.2.4 Các nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

70-79 tuổi

Từ 80 tuổi trở lên

Tuổi trung bình, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất

- Giới: chia thành 2 nhóm: + Nam

+ Nhồi máu cơ tim cũ/thiếu máu cơ tim

+ ái tháo đường

- Bệnh lý đi kèm

+ Thiếu máu cơ tim mạn

Tiêu chuẩn: - au thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates [13]

- Troponin T(-) + Suy tim: gồm 2 nhóm là có và không

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: theo tiêu chuẩn Framingham

+ Tăng huyết áp: chia thành 2 nhóm là có và không Tăng huyết áp: khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg hoặc đã được chẩn đoán tăng huyết áp và đang dùng thuốc hạ áp [53]

+ ái tháo đường type 2: chia thành 2 nhóm là có và không Tiêu chí chẩn đoán ái tháo đường theo A A 2017 [66]: chẩn đoán là đái tháo đường khi:

Glucose máu khi đói ≥126 mg/dl (7 mmol/L) hoặc:

Nghiệm pháp dung nạp 75g glucose: Glucose máu sau 2 giờ ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L) hoặc:

ệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết trên lâm sàng hoặc cơn tăng đường huyết, với glucose máu ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/L) hoặc HbA1c ≥6,5%

Tại ệnh viện Tim Mạch An Giang chỉ sử dụng tiêu chuẩn Glucose máu khi đói ≥126 mg/dl (7 mmol/L) và HbA1c ≥6,5%

- BMI của bệnh nhân, được tính theo công thức:

ân nặng (kg)/ [chiều cao (mét)]2 hia thành 3 nhóm:

+ Gầy: MI<18,5

+ ình thường: 18,5≤ MI<23

+ Thừa cân: MI≥23 [65]

- Đặc điểm hội chứng vành cấp:

+ Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên;

+ Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

+ au thắt ngực không ổn định

- Phân loại nguy cơ theo Mehran [79]:

Nguy cơ thấp: ≤5 điểm;

Nguy cơ trung bình: từ 6 đến <16 điểm

- Đặc điểm số nhánh mạch vành can thiệp:

+ Không can thiệp, chỉ chụp mạch vành;

- Tỷ lệ tổn thương thận cấp chung do thuốc cản quang sau chụp mạch vành

có hoặc không can thiệp mạch vành

+ Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang: khi Creatinine huyết thanh tăng ≥25% so với giá trị nền sau 48 giờ dùng thuốc cản quang trong lòng mạch, theo Kidney International Supplement (2012)

+ Creatinine huyết thanh (HT) nền (Creatinin/ HT nền):

ược định nghĩa là giá trị creatinin/ HT trước khi làm thủ thuật ơn vị tính của Khoa sinh hóa là µmol/l x 0,0113= mg%

- Tỷ lệ tổn thương thận cấp do thuốc cản quang trong từng loại thủ thuật: + hụp mạch vành

+ hụp và can thiệp chương trình

+ hụp và can thiệp cấp cứu

- Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo số nhánh can thiệp: 1 nhánh; >1 nhánh

- Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo nhóm tuổi: 60-75; >75 tuổi

- Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo các bệnh đi kèm: bệnh thận mạn, đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu cơ tim mạn

- Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo dòng chảy TIMI:

Chia 2 nhóm: TIMI≤ 2 và TIMI = 3

- Số ngày nằm viện trung bình ở bệnh nhân có và không có tổn thương thận

2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan tổn thương thận cấp do thuốc cản quang trên người cao tuổi có hội chứng vành cấp

- Giới tính: chia ra nam và nữ

- Tuổi: chia 2 nhóm: nhóm tuổi từ 60-75 tuổi và nhóm tuổi trên 75 tuổi

- MI: gầy, bình thường và thừa cân

(Gầy: MI<18,5; ình thường: 18,5≤ MI<23; Thừa cân: MI≥23)

- Liên quan suy tim : có và không

hẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham

- EF: <40% và từ 40% trở lên

EF được đo theo phương pháp Simpson

- ái tháo đường type 2: có và không

- Liên quan thiếu máu, chia thành 2 nhóm: có thiếu máu và không thiếu máu

Thiếu máu mạn khi Hct <39% ở nam, <36% ở nữ theo Mehran (2004) [62]

- Thể tích thuốc cản quang, chia thành 4 nhóm: <1ml/kg; 1-<2ml/kg;

2-<3ml/kg; ≥3ml/kg

- Thể tích thuốc cản quang trung bình (ml)

- Liên quan đến suy giảm chức năng thận từ trước:

hia 2 nhóm: nhóm eGFR (M R ) <60ml/phút/1,73 m2

da và nhóm eGFR (M R )≥ 60 ml/phút/1,73 m2

da ánh giá suy giảm chức năng thận dựa vào: tăng creatinin máu >1,5 mg% hoặc eGFR (M R ) <60ml/phút/1,73 m2