TIỂU LUẬN 2 final.docx

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HỌC PHẦN ĐIỀU DƯỠNG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TIỂU LUẬN SỐ 2 DẤU HIỆU LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY, CÁC CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÃ[.]

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỌC PHẦN: ĐIỀU DƯỠNG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TIỂU LUẬN SỐ 2: DẤU HIỆU LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY, CÁC CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC

NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG CHI TRÊN

Học viên: Nguyễn Thị Thúy

Mã SV: 2122CK3017 Lớp: CKI ĐIỀU DƯỠNG Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Nam Định, ngày 08 tháng 05 năm 2022

MỤC LỤC

I ĐẶT VẤN ĐỀ 3

Triệu chứng cơ năng 4

Triệu chứng thực thể 4

III ĐIỀU TRỊ GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY 5

1 Nguyên tắc điều trị gãy xương 5

2 Điều trị sơ cứu 5

3 Điều trị thực thụ gãy xương 5

IV CAN THIỆP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY 11

1 Phòng chống sốc 11

2 Bất động chi 11

3 Chuẩn bị người bệnh có chỉ định bó bột 11

4 Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật 12

5 Theo dõi phát hiện biến loạn dấu hiệu sinh tồn 12

6 Chăm sóc chi bó bột 12

7 Chăm sóc ống dẫn lưu 13

8 Giảm đau sưng nề 13

9 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh 13

V KẾT LUẬN 14

TÀI LIỆU THAM KHẢO 14

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy hai xương cẳng tay là gẫy cả xương quay và xương trụ ở đoạn có màng liên cốt giữa hai xương, tức là khoảng 2cm dưới lồi củ nhị đầu của xương quay đến trên khớp cổ tay 4cm Gẫy hai xương cẳng tay thường gặp ở cả người lớn và trẻ

em, do nhiều nguyên nhân khác nhau như: tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao đông (TNLĐ), tai nạn thể thao (TNTT), tai nạn sinh hoạt (TNSH) (1-3)

Gãy hai xương cẳng tay chiếm tỷ lệ 15-35% các trường hợp gãy xương nói chung Theo thống kê tại bệnh viện Việt Đức năm 1993, gẫy hai xương cẳng tay ở người lớn chiếm 23,5% trong tổng số các ca gẫy xương mới

Cẳng tay có chức năng sinh lý rất quan trọng là sấp, ngửa cẳng tay; đông tác này mang lại sự khéo léo trong phức hợp các đông tác của cẳng tay, cổ tay và bàn tay Để thực hiện tốt chức năng sấp ngửa cẳng tay cần có sự tham gia của nhiều yếu tố bao gồm: tương quan về chiều dài của hai xương cẳng tay, độ cong sinh lý của xương quay, khớp quay trụ trên, khớp quay trụ dưới, màng liên cốt, các cơ và thần kinh chi phối

Gãy xương cẳng tay thường được điều trị bằng phương pháp bảo tồn và phương pháp phẫu thuật nhằm mang lại chức năng bình thường của xương cẳng tay Điều trị bảo tồn với bó bột trong trường hợp gãy đơn giản không hoặc ít bị di lệch Những trường hợp gãy không vững, gãy thấu khớp, gãy hở đến sớm, gãy di lệch nhiều bó bột thất bại không thể điều trị bảo tồn thì cần chỉ định phẩu thuật mổ kết hợp xương (1-3)

Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng viên cũng đóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mổ như thay băng vết mổ, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng sau mổ thao tác không đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm Chính vì thế, trong chăm sóc sau mổ kết hợp xương cẳng tay đòi hỏi người điều dưỡng viên phải có kiến thức tốt, kỹ năng thực hành thành thạo để giúp người bệnh được phục hồi nhanh chóng

II DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY Triệu chứng cơ năng

Đau và hạn chế vận động là hai triệu chứng thường gặp ở người bệnh gãy xương cẳng tay Đau xảy ra ngay sao khi chấn thương, đỡ đau sau khi xương gãy được bất động Cẳng tay có thể giảm hoặc mất cơ năng, ảnh hưởng nhiều đến động tác sấp ngửa khi vận động

Triệu chứng thực thể

Người bệnh gãy xương cẳng tay thường có biểu hiện sưng nề, biến dạng, bầm tím, mạch quay yếu hoặc mất, có thể thấy điểm đau chói hoặc lạo xạo xương, cử động bất thường

- Sưng nề: Bệnh nhân đến sớm thì sưng nề ít, đến muộn thì sưng nề nhiều Gãy 1/3 trên thì sưng nề rất to, da căng nề bóng

- Bầm tím: Bầm tím xuất hiện muộn hơn Có thể ở vị trí ổ gãy, sau đó lan xuống cổ tay hoặc lan đến khuỷu chủ yếu gặp ở người già

- Biến dạng cẳng tay: Đoạn trung tâm cẳng tăng ngửa Đoạn ngoại vi cẳng tay sấp Tùy theo vị trí gãy mà mức độ sấp ngửa ít nhiều khác nhau Biến dạng

rõ nhất là gập góc hay ngắn chi Nhưng nếu đến muộn thì trường hợp gập góc và ngắn chi lại khó phát hiện hơn

Hình 1 Biến dạng cẳng tay

3 Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng sốc: người bệnh hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, da xanh nhợt, chân tay lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu Hội chứng sốc thường gặp ở người bệnh gãy xương cẳng tay kèm theo tổn thương phối hợp

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: thường gặp trong trường hợp đến muộn, người bệnh có biểu hiện sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

III ĐIỀU TRỊ GÃY HAI XƯƠNG CẲNG TAY

1 Nguyên tắc điều trị gãy xương

Mục tiêu điều trị gãy xương là (4, 5):

- Cứu sống tính mạng bệnh nhân.

- Làm liền xương ổ gãy

- Phục hồi chức năng chi thể

Điều trị gãy xương gồm 2 giai đoạn [30], [31]:

- Điều trị sơ cứu: cấp cứu, sơ cứu

- Điều trị thực thụ: nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu của xương, cố định ổ gãy để liền xương vững chắc và tập phục hồi chức năng chi thể

2 Điều trị sơ cứu

Gồm tất cả các việc làm ngay sau khi xảy ra tai nạn: khiêng, đỡ bệnh nhân, bất động tạm thời, chuyên chở tới bệnh viện để điều trị thực thụ Điều này giúp cho bệnh nhân thoải mái, tránh choáng ngất vì tránh được các kích thích như: đau, chảy máu, vì các đầu xương gãy di lệch

3 Điều trị thực thụ gãy xương

Có hai phương pháp chính điều trị thực thụ gãy xương, đó là:

- Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật)

- Điều trị phẫu thuật

3.2.1 Điều trị bảo tồn: gồm nắn chỉnh bó bột, nắn chỉnh bằng tay và bó bột

- Nắn chỉnh bó bột:

+ Đối với gãy thân hai xương cẳng tay có di lệch, nhiều tác giả đều thống nhất: phải nắn chỉnh thật tốt, nhất là đối với xương quay không để di lệch chồng, không để gấp góc, không xoắn theo trục

+ Đối với trường hợp gãy di lệch ít: nắn nhẹ  nhàng, kéo nhẹ theo trục cẳng tay

và ấn nắn nhẹ vào ổ gãy để chữa gấp góc nhẹ rồi bó bột từ 1/3 trên cẳng tay tới khớp đốt bàn tay Bột để 8-10 tuần

- Nắn chỉnh bằng tay: gây tê tại ổ gãy bằng Novocain 1% x 20ml hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay Trẻ em phải gây mê

+ Phương pháp nắn: để bệnh nhân nằm, khuỷu gấp 900, có sức kéo lại bằng băng vải vòng qua phần dưới cánh tay, trên khuỷu và buộc cố định vào móc ở tường rồi kéo đi, người khác ngồi kéo đều, liên tục vào các ngón tay, một tay nắm ngón cái riêng để kéo mạnh, trực tiếp vào xương quay, một tay kéo ba ngón giữa

Thì 1: kéo thẳng trục  để chữa di lệch chồng và gấp góc

Thì 2: Nắn chữa di lệch xoắn theo trục bằng cách kéo ngửa bàn tay ra và vặn sấp 1/3 trên cẳng tay nếu gãy ở 1/3 trên, hoặc để nửa sấp nửa ngửa ở 1/3 giữa, 1/3 dưới

Thì 3: người nắn dùng hai ngón tay cái và hai ngón chỏ bóp vào khoang liên cốt (mặt trước và mặt sau) cho màng liên cốt rộng ra để chữa di lệch sang bên và đẩy các đoạn xương gãy không kéo sát vào nhau Kiểm tra X.Q hết di lệch  bó bột

- Nắn chỉnh bằng máy kéo: kéo, nắn, chỉnh hình trên máy, kéo, nắn, giữ tốt hơn nắn bằng tay vì sức kéo đều, liên tục và nhất là khi nắn hết di lệch  thì cố định rất tốt, bó bột dễ dàng Nhưng kéo bằng máy dễ bị giãn cách giữa hai đầu gãy để

bị khớp giả Bohler nắn kết quả bằng tay tốt nên không dùng máy nắn nữa

- Bó bột: tư thế bất động:

+ Đối với gãy 1/3 trên: khớp khuỷu gấp 900, cẳng tay để ngửa hoàn toàn

+ Đối với gãy 1/3 giữa, gãy 1/3 dưới thì để cẳng tay ở tư thế trung bình giữa sấp

và ngửa Cổ tay ở tư thế trung bình và hơi ngả sang phía xương trụ Ngón cái để

ở tư thế đối chiếu trung bình sao cho đốt bàn ngón 1 nằm trên trục dọc của xương quay

+ Kỹ thuật bó bột: đặt một nẹp bột dài khoảng 75cm ở mặt sau từ phần trên cánh tay tới khớp bàn tay- ngón tay

Đặt thêm một nẹp bột dài 25-30cm ở mặt trước cẳng tay từ phần dưới khuỷu tới khớp cổ tay (sát trên nếp gấp khuỷu) Trên mỗi nẹp, ở mặt trước và mặt sau cẳng tay, đặt một đoạn tre hay gỗ tròn (đường kính khoảng 1cm và dài 15cm) Có tác dụng bóp để căng rộng màng liên cốt ra để tránh di lệch thứ phát Sau đó quấn bột vòng tròn Nên chụp X.Q thấy kết quả nắn tốt, cần rạch dọc bột ngay, không để sót một lớp băng bột nào…Sau 2-3 ngày bó bột, sưng nề hết đi dùng băng quấn cho bột khít lại, 7-8 ngày sau chụp X.Q kiểm tra Một tuần sau thay bằng bó bột kín vòng tròn Khi thay bột mới cũng phải kéo dọc theo trục để xương cẳng tay khỏi di lệch thứ phát Thời gian để bột 10-12 tuần Sau này Bohler không dùng que gỗ tròn đặt trước, sau để màng liên cốt căng rộng ra, mà chỉ dùng ngón tay bóp nhẹ lên bột

Hình 1 Bó bột xương cẳng tay

- Nguyên tắc cố định ổ gãy xương:

+ Không đặt nẹp trực tiếp lên da thịt nạn nhân phải có đệm lót ở đầu nẹp, đầu

xương (không cởi quần áo, cần thiết rạch theo đường chỉ).

+ Cố định trên, dưới ổ gãy, khớp trên và dưới ổ gãy

+ Bất động ở tư thế cơ nǎng: treo tay vuông góc

+ Trường hợp gãy kín phải kéo chi liên tục bằng một lực không đổi trong suốt thời gian cố định

+ Trường hợp gãy hở: Không được kéo nắn ấn đầu xương gãy vào trong nếu

có tổn thương động mạch phải đặt ga rô tùy ứng, xử trí vết thương để nguyên tư thế gãy mà cố định

+ Sau khi cố định buộc chi gãy với chi lành thành một khối thống nhất

+ Nhanh chóng, nhẹ nhàng, vận chuyển nạn nhân đến cơ sở điều trị

Hình 2 Nẹp cố định xương cẳng tay

3.2.2 Điều trị gãy xương bằng phẫu thuật:

Mục đích của việc điều trị gãy xương bằng phẫu thuật là đặt lại đầu xương gãy và các mảnh gãy theo đúng vị trí giải phẫu và cố định ổ gãy vững chắc để bệnh nhân có thể tập vận động sớm, không cần bất động, từ đó phục hồi tốt cơ năng chi thể và chức phận vận động toàn thân

Các phương pháp điều trị bảo tồn chỉ có thể nắn và bất động ổ gãy gần đúng

được đối với vị trí giải phẫu, còn đối với kỹ thuật mổ kết xương thì có thể sắp xếp

các đầu gãy và ổ gãy trở lại hoàn hảo như cũ về giải phẫu Điều này cực kỳ quan trọng khi ổ gãy gần khớp và thấu khớp

Kỹ thuật mổ kết xương hiện đại còn cho phép cố định khá vững chắc các đầu gãy và xương gãy, vững chắc đến mức không cần bất động thêm bên ngoài Điều đó giúp cho các khớp xương lân cận ổ gãy được cử động sớm, tránh được teo cơ, thưa xương, xơ hóa và cứng khớp do bất động khớp kéo dài Ổ gãy được

mổ kết xương sẽ tương đối vững chắc và hết đau ngay, do đó chức năng chi sớm được phục hồi Hiện nay điều trị bằng phẫu thuật được các cơ sở y tế sử dụng gồm các phương pháp kết xương bằng nẹp vít, phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy thường, đinh nội tủy có chốt và phương pháp kết xương bằng khung

cố định ngoài,…

 Kỹ thuật đóng đinh nội tủy:

Trong kỹ thuật này, một thanh kim loại được thiết kế đặc biệt, đưa vào qua không gian tủy ở trung tâm của xương

Hình 3 Đinh nội tủy cẳng tay

 Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp và ốc vít:

Hình 4 Phẫu thuật kết hợp xương với ốc vít

Phẫu thuật này thường áp dụng đối với vết thương da và tổn thương xương nghiêm trọng Ốc vít được đặt trên và dưới ổ gãy, gắn với một thang kim loại bên ngoài vị trí tổn thương

3.2.3 Điều trị phối hợp: tập vận động + phục hồi chức năng

- Tập vận động: Ở chi trên, các khớp không bất động như khớp vai, khớp bàn và

ngón tay,… được khuyến khích tập vận động chủ động sớm và tích cực để ngăn ngừa xơ cứng khớp và tăng cường tuần hoàn ở đoạn chi gãy, giúp nhanh liền xương

- Phục hồi chức năng sau gãy xương: mục đích là duy trì và phục hồi cử động

khớp duy trì sức cơ, tăng

IV CAN THIỆP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH GÃY HAI XƯƠNG CẲNG

TAY

1 Phòng chống sốc

Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau cho người bệnh, sau 30 phút dùng nẹp bất động tạm thời Đàm bảo đường truyền tốt khi người bệnh cỏ sốc tránh tụt huyết áp Bất động chi gãy theo đủng nguyên tắc: Nẹp phải đủ dài trên một khớp vá dưới một khớp, đủ chắc Phái dược bọc độn trước khi bất động, độn bông mỡ vào đầu xương nhô ra Không được bó quần áo nơi gãy xương lúc đặt nẹp Người phụ nâng đỡ nhẹ nhàng nơi gãy xương và từ từ kéo nhẹ cho đến khi nào bất động xong mới được bỏ ra buộc dây phải đủ chặt, không được buộc trực tiếp lên ổ gãy xương, bàn dây phải đủ rộng Nâng cao chi bị tổn thưorng để giảm sưng nề, bất động chi gãy theo tư thế cơ năng nếu gãy xương kín, ớ tư thế gãy nếu vết thương hở Nếu có vết thương kèm theo phái được băng vô khuẩn tránh đưa phần nhiễm bẩn vào trong ố gãy Theo dõi màu sắc ngón tay, phát hiện sự

bế tắc tuần hoàn sau khi buộc dây bất dộng nẹp Cho người bệnh uống nước chè dường ấm, sưởi ấm, thở oxy, theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng người bệnh

2 Bất động chi

Bất động chi gãy theo đúng nguyên tắc, gãy kín để chi ở tư thế co năng; gãy hở để bất động theo tư thế chi gãy

3 Chuẩn bị người bệnh có chỉ định bó bột

Chuẩn bị người bệnh làm bó bột: Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy, máu đông, chụp Xquang…vv

Giải thích mục tiêu bó bột cho người bệnh và thân nhân

Nhận định toàn diện phát hiện những bệnh có liên quan đến chăm sóc trong và sau bó bột như mảng mục, cứng khớp cũ, bại liệt, hen phế quản Vệ sinh vùng bó bột như cạo lông, lau rửa sạch sẽ bằng nước ấm chi bó bột, thay

băng vết thương (nếu có), trải một lớp gạc mỏng lên vết thương Nếu gây mê

phải dặn người bệnh nhịn ăn uống trước 6 giờ Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp

4 Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật

Ngoài chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật nói chung, người điều dưỡng cần chuẩn bị tối đa vùng phẫu thuật Mổ cột sống: vệ sinh da từ gáy đến mông của phần lưng Mổ cổ xương đùi: vệ sinh da từ nách đến gối Mổ xương đùi: ngang rốn đến 1/3 trên cẳng chân Mổ cẳng chân: vệ sinh da từ đùi đến bàn chân Mổ cánh tay: vệ sinh da từ vai đến cẳng tay Mổ cẳng tay: vệ sinh da từ cánh tau đến bàn tay Băng vô khuẩn vị trí phẫu thuật

5 Theo dõi phát hiện biến loạn dấu hiệu sinh tồn

Theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn, quan sát da và niêm mạc.Thực hiện y lệnh truyền máu, kháng sinh

6 Chăm sóc chi bó bột

Những trường hợp gãy xương mới, còn phù nề, cần bó bột rạch dọc,

không độn, những trường hợp chỉnh hình cần bó bột có độn, không rạch dọc Bó bột rạch dọc, mở cửa sổ để chăm sóc vết thương Bó bột trên 1 khớp và dưới 1 khớp mới đảm bảo bất động Nếu sát khớp chi bất động, một khớp sát ổ gãy, bó bột để chi ở tư thế cơ năng Nếu bột chặt gây chèn ép mạch máu, thần kinh, điều dưỡng cần nới bột và báo cáo cho bác sỹ Kiểm tra, chăm sóc bột theo nguyên tắc: nếu bột vỡ, gãy, phải thay bột cho người bệnh, không được dùng que chọc vào trong bột gây xước da, nhiễm trùng, tránh làm ướt bột Sau 7-10 ngày, khi chi hết sưng nề, quấn tròn bột nếu như bột không quá lỏng, nếu bột quá lỏng, phải bó bột mới cho người bệnh và hẹn dến khám lại tùy theo loại xương gãy Khi bột khô, cố định tốt, hướng dẫn người bệnh vận động co cơ đẳng trường trong bột, vận động các cơ, chi không bó bột để tránh teo cơ

Theo dõi tuần hoàn chi: màu sắc, nhiệt độ, bắt mạch, mức độ sưng nề, cảm giác đầu ngón chi

Cho người bệnh tập vận động sớm và tăng cường, hướng dẫn người bệnh vận cơ tĩnh (lên gân trong bột) Đặc biệt, sau tháo bột, hướng dẫn tập sấp ngửa tay đề phòng hạn chế động tác sấp ngửa

7 Chăm sóc ống dẫn lưu

Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch, thay băng vô khuẩn chân ống dẫn lưu, rút dẫn lưu sau 24-48 giờ

8 Giảm đau sưng nề

Treo tay bằng khăn chéo khi người bệnh đứng, ngồi Để tay lên ngực, lên bụng khi nằm, dùng thuốc giảm nề theo y lệnh Hướng dẫn vận động, theo dõi mức độ phục hồi vận động cảm giác của chi nếu có tổn thương thần kinh

9 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

Gãy xương nếu không được sơ cứu và điều trị tốt sẽ có nhiều di chứng và biến chứng, thậm chí có thể dẫn đến tử vong Chính vì vậy, công tác giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và cộng đồng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm những tai biến do gãy xương gây ra Giải thích, động viên người bệnh yên tâm điều trị, phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh thực hiện Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, khi tham gia giao thông để tránh gãy xương chi trên Biết cách sơ cứu gãy xương, dùng biện pháp hạn chế biến chứng

do gãy xương gây ra

Hướng dẫn chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng sau gãy xương để hạn chế di chứng, đến khám định kỳ theo hẹn