TIỂU LUẬN: CÁC CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHÚC MẠC

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HỌC PHẦN NGOẠI KHOA CƠ BẢN TIỂU LUẬN SỐ 7 CÁC CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHÚC MẠC Học viên Nguyễn Thị Thúy Mã SV 2122CK3017 Lớp CKI ĐIỀU D.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỌC PHẦN: NGOẠI KHOA CƠ BẢN TIỂU LUẬN SỐ 7: CÁC CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC

NGƯỜI BỆNH VIÊM PHÚC MẠC

Học viên: Nguyễn Thị Thúy

Mã SV: 2122CK3017 Lớp: CKI ĐIỀU DƯỠNG K3 Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Nam Định, ngày tháng 08 năm 2022

MỤC LỤC

I ĐẶT VẤN ĐỀ 3

II TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG VÀ CÁC CAN THIỆP CHĂM SÓC 4

1 Tiến triển 4

2 Biến chứng của gãy xương 6

III KẾT LUẬN 14

TÀI LIỆU THAM KHẢO 15

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương là tình trạng tổn thương làm mất tính liên tục của xương do nguyên nhân chấn thương hoặc do bệnh lý (1) Gãy xương do chấn thương là gãy xương xảy ra sau tác động của một lực chấn thương, có thể gây ra do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt hoặc vết thương hoả khí

Gãy xương có thể xảy ra ở cả giới nam và nữ, các nhóm tuổi nhưng thường gặp nhất ở người trẻ từ 15 – 20 tuổi và người già trên 60 tuổi nhất là ở phụ nữ Gãy xương là bệnh khá phổ biến ở Việt Nam, phần lớn các trường hợp là do tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàng thế giới (WB) thì mỗi năm thế giới có hơn 1,2 triệu người chết vì tai nạn giao thông đường bộ Thống kê cho thấy có khoảng 50 triệu người bị thương trong các tai nạn đó Hiện nay, ở nước ta cùng với sự phát triển kinh tế, sự bùng nổ của các phương tiện giao thông tăng lên cả về số lượng và quy mô Vì vậy trong những năm gần đây số lượng tai nạn giao thông ngày càng tăng cộng thêm tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt làm cho khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình ở khắp nơi trở nên quá tải Hậu quả của các tai nạn đó phần lớn là gãy xương Gãy xương bao gồm gãy kín và gãy

hở với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau vùng gãy, biến dạng chi Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị gãy xương từ bảo tồn đến phẫu thuật, để trả lại chức năng bình thường của xương gãy Điều trị bảo tồn với bó bột trong trường hợp gãy đơn giản không hoặc ít bị di lệch Những trường hợp gãy không vững, gãy thấu khớp, gãy hở đến sớm, gãy di lệch nhiều bó bột thất bại không thể điều trị bảo tồn thì cần chỉ định phẩu thuật mổ kết hợp xương

Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng viên cũng đóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mổ như thay băng vết mổ, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng sau mổ thao tác không đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm Chính vì thế, trong chăm sóc sau mổ kết hợp xương cẳng chân đòi hỏi người điều dưỡng viên phải có kiến thức tốt, kỹ năng thực hành thành thạo để giúp người bệnh được phục hồi nhanh chóng

II TIẾN TRIỂN, BIẾN CHỨNG CỦA GÃY XƯƠNG VÀ CÁC CAN

THIỆP CHĂM SÓC

1 Tiến triển

Liền xương tiến triển qua 4 giai đoạn (1-5):

Giai đoạn tụ máu tại ổ gãy: ngay sau gãy xương, tại ổ gãy máu chảy ra,

tụ lại thành ổ máu tụ, ở giữa 2 đầu gãy và tổ chức xung quanh, nó có vai trò quan trọng trong phát triển thành xương từ màng lưới fibrin

Hình 1 Giai đoạn máu tụ tại ổ gãy

Giai đoạn can xương liên kết: từ màng xương, ống xương, tủy xương

các tế bào liên kết xâm nhập vào khối máu tụ tạo dần thành một màng lưới tổ chức liên kết thay dần khối máu tụ

Hình 2 Giai đoạn can xương liên kết

Giai đoạn can xương nguyên phát: sau 3-4 tuần, muối canxi lắng đọng

dần trên can xương liên kết tạo thành can xương non

Hình 3 Giai đoạn can xương nguyên phát

Giai đoạn can xương vĩnh viễn: màng xương, ống tủy được hình thành

lập lại tạo thành can xương vĩnh viễn Ổ gãy được liền tốt sau 8-10 tháng

Hình 4 Giai đoạn can xương vĩnh viễn

2 Biến chứng của gãy xương (1-4)

2.1 Biến chứng sớm

Sốc do mất máu và đau đớn: Theo các nhà khoa học, tổn thương do vỡ

xương chậu gây mất máu trung bình khoảng 1,5 lít; do gãy xương đùi mất máu khoảng 1 lít Trong thực tế sốc do mất máu và sốc do đau đớn dễ dàng gây tử vong cho nạn nhân nếu không được phát hiện, chẩn đoán sớm và xử trí điều trị kịp thời, có hiệu quả Gãy xương làm cho người bệnh đau nhiều do bị tổn thương thần kinh, cơ xung quanh ổ gãy và màng xương Đau nhiều kết hợp với mất máu

có thể dẫn tới sốc với biểu hiện: mạch nhanh, khó thở, mất tri giác…

Tổn thương rách da: Từ gãy xương kín đến gãy xương hở do cố định

không tốt, thăm khám thô bạo dẫn đến đầu xương chọc ra ngoài gây viêm xương Các tổn thương gãy xương làm rách da sẽ biến một ổ gãy xương kín không có vi khuẩn thành một ổ gãy xương hở thông với môi trường bên ngoài nên dễ bị nhiễm khuẩn Nếu xử trí không tốt dễ gây viêm xương rất khó chữa trị Các xương nằm nông ở dưới da như xương chày, xương trụ nhất là xương chày dễ bị gãy hở do tai nạn giao thông thì da bị rách, cơ bị dập ngay ổ gãy và tác nhân gây thương tích sẽ đưa dị vật vào sâu ở bên trong như đất, cát, mảnh quần áo nên cần phải mổ cấp cứu cắt lọc, rạch rộng, để hở, bó bột bất động với vết rạch dọc bột bó cho khỏi chèn ép mạch máu vì sưng nề và dùng kháng sinh liều cao Đôi khi xương gãy chéo xoắn có mũi gãy nhọn có thể chọc thủng da từ trong ra ngoài thì ổ gãy xương ít bị nhiễm khuẩn, nếu lỗ thủng nhỏ có thể tiệt khuẩn ở vùng da chung quanh đó rồi băng vô khuẩn và nắn bó bột như đối với trường hợp gãy xương kín, đồng thời cũng nên dùng thêm kháng sinh; khi vận chuyển nạn nhân cần bất động tốt để tránh đầu xương gãy nhọn chọc thủng da Trường hợp ổ gãy xương hở do rách da và dập phần mềm, vai trò của việc băng

bó đầu tiên rất quan trọng, thậm chí quyết định số phận của ổ gãy xương vì tuy

bị nhiễm bẩn do vi khuẩn tại nơi xảy ra tai nạn nhưng các vi khuẩn này thường yếu và dễ chữa trị; việc băng bó đầu tiên ngoài tác dụng thấm máu và dịch, cầm

máu tạm thời, giữ êm vùng gãy xương chúng còn có tác dụng chủ yếu là bảo vệ

ổ gãy xương hở, ngăn chặn sự bội nhiễm lúc vận chuyển, thăm khám, đồng thời ngăn chặn sự bội nhiễm các vi khuẩn rất độc ở bệnh viện, ở cáng khiên, ở quần

áo của nhân viên y tế kể cả những dụng cụ; vì vậy trong những trường hợp cần thiết nên băng bó thêm ở phía bên ngoài, không được mở băng ra nhiều, chỉ mở băng và thay băng tại phòng mổ

Tổn thương mạch máu: Mạch máu bị tổn thương do biến chứng của gãy

xương thường ít gặp và chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 1 - 5% các trường hợp gãy xương Nếu xương chậu vỡ, máu chảy nhiều từ trong xương qua khe gãy, từ đám rối tĩnh mạch cạnh xương; đôi khi từ tĩnh mạch chậu, từ động mạch chậu bị rách; phần lớn máu chảy tự cầm do sức ép của khối máu tụ, đôi khi phải mổ để thắt động mạch. Các chấn thương nặng ở cẳng chân nửa trên thường gây đụng dập những cơ bắp chân, gây gãy xương kèm tổn thương mạch máu do các mạch máu nằm sát xương; máu chảy tụ lại trong một khoang sâu bị cân cơ chèn ép vòng ngoài làm cho bắp chân căng cứng và bàn chân tím, lạnh, các ngón chân mất cử động cũng là một biến chứng tổn thương mạch máu hay gặp; trường hợp này cần cấp cứu rạch lớp cân cơ sâu để giải thoát cho các cơ khỏi bị hoại tử vì thiếu máu nuôi Khi gãy đầu dưới xương cánh tay, đầu dưới xương đùi với đầu xương nhọn sắc, di lệch có thể chèn ép gây tổn thương động mạch nằm gần đó; trường hợp này cần phát hiện sớm bằng dấu hiệu mạch không đập ở cổ tay, cổ chân và mu bàn chân, đầu chi tím và lạnh, mất cử động; nếu gặp biến chứng này cần nắn chỉnh xương gãy ngay để giải thoát động mạch, đôi khi phải mổ khâu động mạch bị rách; để lâu về sau có khi các cơ ở phía dưới bị xơ hóa do thiếu máu nuôi dưỡng làm cho gân cơ bị co rút và các khớp kém cử động Đối với các loại gãy kín ở các thân xương khác ít khi bị biến chứng tổn thương mạch máu

Hình 5 Tổn thương mạch máu

Tổn thương thần kinh thường gặp là liệt tủy sống do gãy cột sống, đây là

một biến chứng rất nặng sau gãy xương Liệt tủy sống cổ gây liệt tứ chi, nhiều khi tủy bị phù nề lan rộng, nạn nhân khó qua khỏi cơn nguy kịch sau khoảng thời gian

1 đến 2 tuần Liệt tủy đoạn lưng-thắt lưng gây liệt vận động và mất cảm giác ở hai chân, bị rối loạn tiểu tiện và đại tiện, gây loét da ở vùng xương bị chèn ép; đây là những biến chứng khó chữa trị Trường hợp bị gãy xương ở chân và tay còn gây nên biến chứng liệt thần kinh ngoại vi chiếm khoảng 5 - 10% các trường hợp Ở chi trên, gãy thân xương cánh tay dễ bị liệt dây thần kinh quay, làm bàn tay rủ xuống hình cổ cò, các ngón tay không duỗi được và có cảm giác tê bì phía ngoài

mu bàn tay; gãy xương vùng khuỷu tay dễ bị liệt thần kinh trụ gây dấu hiệu co nhẹ các ngón tay 4, 3 kiểu vuốt trụ và tê bì đầu ngón tay út; gãy xương đầu dưới xương cánh tay, đầu dưới hai xương cẳng tay thì đầu xương gãy di lệch còn chèn ép gây tổn thương thần kinh giữa làm cho các ngón tay không gấp lại được, không đối chiếu được, tê bì đầu ngón tay 1, 2 và 3; các chấn thương nặng ở vùng đai vai có khi gây liệt toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay rất nặng Ở chi dưới, gãy xương và trật khớp vùng khớp háng ra phía sau có thể chèn ép gây tổn thương thần kinh hông to, làm liệt các cơ cẳng chân và bàn chân, tê bì ở gan bàn chân; khi gãy phần cao ở cổ xương mác có thể gây liệt thần kinh hông khoeo ngoài và làm cho các cơ phía ngoài của cẳng chân bị liệt Để phòng ngừa biến chứng tổn thương thần kinh, trong cấp cứu phải đặc biệt chú ý đến việc vận chuyển nạn nhân nghi gãy cột sống; cần cho nạn nhân nằm ngửa trên ván cứng hay nằm sấp trên ván mềm, nếu quá trình vận chuyển sai và không đúng phương pháp có thể gây thêm tổn thương cho

tủy sống Lưu ý các tổn thương thần kinh ngoại vi ở tứ chi thường được phát hiện trong cấp cứu bằng dấu hiệu của vùng mất cảm giác.  Thần kinh bị liệt do chèn ép,

do căng giãn thì sau khi nắn bó xương thường phục hồi sau thời gian khoảng 4 tuần, nếu quá thời gian này mà không thấy dấu hiệu liệt được hồi phục cần phải

mổ thăm dò để giải thoát hay khâu nối thần kinh bị đứt

Hình 6 Tổn thương thần kinh

Tắc mạch phổi do mỡ: xảy ra trong 72 giờ sau chấn thương, do sự xuất

hiện những hạt mỡ nhỏ trong máu (palmitin và stearine ở trẻ em, olein ở người lớn) đi vào nhu mô phổi và tuần hoàn ngoại vi khi xương dài bị gãy Nó thường khởi phát trong 24 đến 48 giờ nhưng đôi khi có thể xuất hiện muộn sau nhiều ngày Đây là một biến chứng đáng sợ thường gặp ở bệnh nhân gãy nhiều xương, gãy xương lớn, gãy xương chậu, tổn thương nhiều cơ quan như lồng ngực, bụng, đầu, …Thuyên tắc mỡ gặp khoảng 10 đến 45% ở bệnh nhân gãy nhiều xương và

là nguyên nhân hàng đầu gây nên mức độ nguy kịch và tỷ lệ tử vong cao (11%)

ở bệnh nhân gãy nhiều xương và đa chấn thương

      Chèn ép khoang là sự tăng áp lực trong khoang kín (khoang này được tạo

ra bởi xương, cân, vách gian cơ), hậu quả của những tổn thương mạch máu và

có thể do tổn thương không hồi phục của những cấu trúc bên trong khoang Hội chứng chèn ép khoang thường gặp ở cẳng chân, cẳng tay, bàn chân, …

Hình 7 Hội chứng chèn ép khoang

      2.2 Biến chứng muộn

      Teo cơ do bất động kéo dài: Sau khi xảy ra chấn thương và phải hạn chế vận động một thời gian dài, một số bệnh nhân thấy có dấu hiệu suy giảm cơ bắp, yếu cơ và giảm vận động ở chi bị ảnh hưởng Đối với teo cơ hậu chấn thương, các dấu hiệu nhận biết thường xuất hiện trong giai đoạn phục hồi, tức khoảng 10-42 ngày kể từ khi các chi không được sử dụng Các triệu chứng teo cơ phổ biến có thể kể đến bao gồm: mất khối lượng cơ bắp khiến kích cỡ bắp chân hoặc bắp tay giảm dần (teo cơ hoặc teo lõi); Các chi bị ảnh hưởng tuy nhỏ hơn bình thường nhưng không ngắn hơn; Yếu cơ; Suy giảm khả năng vận động; Khó khăn khi thực hiện các động tác sinh hoạt hàng ngày như ngồi xuống, đứng lên, giơ cao tay, nhấc cao chân, đi bộ, leo cầu thang, đứng một chỗ lâu hoặc hoạt động thể chất; Dáng đi thay đổi; Hai chân dễ bị va vào nhau dẫn đến vấp ngã

Cứng khớp do bất động kéo dài: thường gặp trong những trường hợp chấn thương khớp, gãy xương cạnh khớp, nhiễm khuẩn khớp, lao khớp, bệnh gút, viêm khớp dạng thấp, bó bột, liệt chi do tổn thương thần kinh Khi khớp bị bất động kéo dài, tổ chức phần mềm quanh khớp bị co cứng, sụn khớp bị thoái hóa mỏng đi khiến khe khớp hẹp lại, xuất hiện các dải xơ dính hai mặt khớp làm mất chức năng khớp Mặc dù có thể khớp gối không bị tổn thương, nhưng nếu bất động do bó bột trên 3 tháng thì sẽ bị cứng khớp

Loét do đè ép thường xảy ra ở các điểm tì như vùng xương cùng cụt,

vùng mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, vùng xương gót chân, vùng mắt cá chân vì thiếu nuôi dưỡng Tình trạng loét xảy ra rất sớm, ngay trong tuần đầu ở những

bệnh nhân bị tổn thương tủy sống Lúc đầu vùng da thiếu nuôi dưỡng đỏ và nề, sau đó chuyển sang đỏ sẫm rồi đen và cứng Hoại tử khô có thể đóng vảy rồi bong và thay thế vào đó là tổ chức hạt liền da Tuy nhiên hoại tử khô có thể chuyển thành hoại tử ướt và tiến triển đến lớp cơ, rồi hoại tử lớp cơ sát nền xương

Viêm đường tiết niệu và sỏi đường tiết niệu thường gặp ở những người

bị liệt cứng lâu ngày Tình trạng này ngày càng nặng thêm gây viêm bể thận ngược dòng dẫn đến suy thận, nhiễm trùng huyết

Viêm phổi và xẹp phổi do ứ đọng thường gặp ở người già, bệnh nhân rối

loạn ý thức, hôn mê, người phải đặt nội khí quản Biến chứng này đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh

Khớp giả, chậm lành xương, can xương lệch: Đây là biến chứng muộn

sau điều trị gãy xương Điều trị không đúng phương pháp, lỏng lẻo, bó thuốc Nam mà không được nắn chỉnh hoặc bệnh nhân tự ý tháo bột sớm… Trường hợp này, bệnh nhân không đau đớn nhiều nhưng chi không vận động được, đi lại không bình thường hoặc xương lành trong trạng thái lệch trục, bị cong, gây mất thẩm mỹ

3 Can thiệp chăm sóc người bệnh gãy xương (1, 6)

3.1 Phòng chống sốc

Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau cho người bệnh, sau 30 phút dùng nẹp bất động tạm thời Đàm bảo đường truyền tốt khi người bệnh cỏ sốc tránh tụt huyết

áp Bất động chi gãy theo đủng nguyên tắc: Nẹp phải đủ dài trên một khớp vá dưới một khớp, đủ chắc Phái dược bọc độn trước khi bất động, độn bông mỡ vào đầu xương nhô ra Không được bó quần áo nơi gãy xương lúc đặt nẹp Người phụ nâng đỡ nhẹ nhàng nơi gãy xương và từ từ kéo nhẹ cho đến khi nào bất động xong mới được bỏ ra buộc dây phải đủ chặt, không được buộc trực tiếp lên ổ gãy xương, bàn dây phải đủ rộng Nâng cao chi bị tổn thưorng để giảm sưng nề, bất động chi gãy theo tư thế cơ năng nếu gãy xương kín, ớ tư thế gãy nếu vết thương hở Nếu có vết thương kèm theo phái được băng vô khuẩn tránh đưa phần nhiễm bẩn vào trong ố gãy Theo dõi màu sắc đầu chi, phát hiện sự bế

tắc tuần hoàn sau khi buộc dây bất dộng nẹp Cho người bệnh uống nước chè dường ấm, sưởi ấm, thở oxy, theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng người bệnh

3.2 Chuẩn bị người bệnh làm bó bột

Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy, máu đông, chụp Xquang…vv Giải thích mục tiêu bó bột cho người bệnh và thân nhân

Nhận định toàn diện phát hiện những bệnh có liên quan đến chăm sóc trong và sau bó bột như mảng mục, cứng khớp cũ, bại liệt, hen phế quản Vệ sinh vùng bó bột như cạo lông, lau rửa sạch sẽ bằng nước ấm chi bó bột, thay băng vết thương (nếu có), trải một lớp gạc mỏng lên vết thương Nếu gây mê phải dặn người bệnh nhịn ăn uống trước 6 giờ Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp

3.3 Chuẩn bị người bệnh phẫu thuật

Ngoài chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật nói chung, người điều dưỡng cần chuẩn bị tối đa vùng phẫu thuật Mổ cột sống: vệ sinh da từ gáy đến mông của phần lưng Mổ cổ xương đùi: vệ sinh da từ nách đến gối Mổ xương đùi: ngang rốn đến 1/3 trên cẳng chân Mổ cẳng chân: vệ sinh da từ đùi đến bàn chân Mổ cánh tay: vệ sinh da từ vai đến cẳng tay Mổ cẳng tay: vệ sinh da từ cánh tau đến bàn tay Băng vô khuẩn vị trí phẫu thuật

3.4 Chăm sóc chi bó bột đề phòng nguy cơ chèn ép bột do bột quá chặt

Những trường hợp gãy xương mới, còn phù nề, cần bó bột rạch dọc, không độn, những trường hợp chỉnh hình cần bó bột có độn, không rạch dọc Bó bột rạch dọc, mở cửa sổ để chăm sóc vết thương Bó bột trên 1 khớp và dowis 1 khớp mới đảm bảo bất động Nếu sát khớp chi bất động, một khớp sát ổ gãy, bó bột để chi ở tư thế cơ năng Nếu bột chặt gây chèn ép mạch máu, thần kinh, điều dưỡng cần nới bột và báo cáo cho bác sỹ Kiểm tra, chăm sóc bột theo nguyên tắc: nếu bột vỡ, gãy, phải thay bột cho người bệnh, không được dùng que chọc vào trong bột gây xước da, nhiễm trùng, tránh làm ướt bột Sau 7-10 ngày, khi chi hết sưng nề, quấn tròn bột nếu như bột không quá lỏng, nếu bột quá lỏng, phải bó bột mới cho người bệnh và hẹn dến khám lại tùy theo loại xương gãy