Bài Giảng Bệnh Sốt Xuất Huyết Dengue

• Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối • Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes mang virus đốt • Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nh

BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

PGS.TS Nguyễn Văn Kính Giám đốc BV Bệnh Nhiệt đới Trung ương

TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM

Số mắc theo tháng

TÌNH HÌNH SXH TẠI VIỆT NAM

c¸c tuýp vi rót dengue, 1991-2008

• Dengue thuộc giống Flavivirus và thuộc họ Flaviviridae

• ARN sợi đơn, 4 types huyết thanh: D1, D2, D3 và D4;

• Vector: Vi rút dengue lây truyền từ người sang người do muỗi truyền, chủ yếu là muỗi Aedes aegypti; ngoài ra còn có Aedes.Albopictus và những loài khác;

• Vật chủ: Vi rút Dengue gây nhiễm sang người và một số loài động vật linh trưởng nhưng người là vật chủ chính.

• Sinh sản tại các dụng cụ chứa nước như vật chứa nước

ăn, trồng cây cảnh, vật chứa nước mưa, lốp xe,…

• Hoạt động ban ngày, cả trong nhà và ngoài trời, không bay xa, chủ yếu trong vòng 100m.

SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD

Aedes.Aegypti Aedes.Albopictus

Trứng Ấu trùng Bọ gậy Muỗi

MUỖI AEDES & SỰ LÂY TRUYỀN SD/SXHD

RNA polymerase Methyltransferas e

Envelope Membrane precursor Capsid

CẤU TRÚC GENE CỦA VURUS DENGUE

CHU TRÌNH NHÂN LÊN CỦA VIRUS DENGUE

• Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường

hút máu nhiều nhất vào sáng sớm và chiều tối

• Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi

Aedes mang virus đốt

• Muỗi đốt hút máu người bệnh ở pha nhiễm

virut huyết

• Giai đoạn ủ bệnh ở muỗi kéo dài 8 - 10 ngày

• Giai đoạn ủ bệnh ở người kéo dài 3 - 14

ngày (trung bình 4 - 7 ngày)

• Muỗi có khả năng truyền trực tiếp virus sang

thế hệ kế tiếp

CHU KỲ LÂY TRUYỀN

CƠ CHẾ BỆNH SINH

0 15 20

7 -7

IgM (90 days) IgA (45 days)

IgG

Sốt

Nhiễm virus máu

IgM ELISA HI

Virus Neutralisation Assay

NHIỄM DENGUE TIÊN PHÁT

0 15 20

Thời kỳ ủ bệnh TK phát bệnh Hồi phục

7 -7

Sốt

Nhiễm virus máu

NHIỄM DENGUE THỨ PHÁT

Giải thích tại sao nhiễm Dengue thứ phát và

nhiễm Dengue ở trẻ sơ sinh lại nặng

Kháng thể từ lần nhiễm nguyên phát

Tạo điều kiện cho các virus khác type dễ xâm nhập vào tế bào

Virus nhân lên nhanh và nhiều

Cytokine và chất trung gian hóa học

Thoát huyết tương

Kháng thể từ

lần nhiễm

trước

Tăng tải lượng virus

• Giải thích có độc tố gây độc của virus

Thuy t tăng đ c l c c a virus ế ộ ự ủ

Thuy t tăng đ c l c c a virus ế ộ ự ủ

SINH B NH H C SXH DENGUE Ệ Ọ

SINH B NH H C SXH DENGUE Ệ Ọ

Thuy t tăng đ c l c c a virus ế ộ ự ủ

Thuy t tăng đ c l c c a virus ế ộ ự ủ

Lâm sàng và chẩn đoán

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40

Tải lượng VR

Sốc Xuất huyết Tái hấp thu

Thừa dịch Mất dịch

Lâm sàng

• Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài 2-7 ngày

• Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

• Da xung huyết.

• Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

• Nghiệm pháp dây thắt dương tính.

• Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy

máu cam

Cận lâm sàng

• Hematocrit bình thường

• Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

• Số lượng bạch cầu thường giảm

1 GIAI ĐOẠN SỐT

DÊu hiÖu d©y th¾t (+)

DÊu hiÖu d©y th¾t (+)

Dấu dây thắt dương tính

• Tăng hematocrit cùng với giảm nhanh SL tiểu cầu

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

Hình ¶nh chÊm xuÊt huyÕt d íi da

Lâm sàng:

• Nhiệt độ bắt đầu giảm xuống còn 37.5-38oC

• Tăng tính thấm thành mạch xuất hiện đồng thời với

tăng haematocrit Thời gian thoát huyết tương có ý nghĩa lâm sàng thường kéo dài 24–48 giờ

• Sau khi bạch cầu giảm, số lượng tiểu cầu bắt đầu

giảm thấp và thường xảy ra trước khi thoát huyết tương (có thể phát hiện bằng siêu âm )

• Mức độ tăng Hct so với giá trị nền tỷ lệ với mức độ

thoát huyết tương

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM

• Những bệnh nhân sau khi hết sốt, không có

biến chứng: Dengue không nặng

cảnh báo: tiên lượng Dengue nặng

• Trường hợp Dengue có dấu hiệu cảnh

báo sẽ phục hồi nếu bù dịch đường TM sớm và đúng, và được xử trí xuất huyết tốt

• Một số ca sẽ nặng lên và tiến triển

thành Dengue nặng

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Biểu hiện sốc:

• Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt

• Huyết áp hạ ( HATT < 90 mmHg hoặc Huyết áp hạ ( HATT < 90 mmHg hoặc

giảm 30 mmHg so với HA nền ), hoặc kẹt ( HATT – HATTr ≤ 20 mmHg )

• Lạnh chi, nổi vân tím

• Thiểu niệu : lượng nước tiểu < 20 ml/h

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Biểu hiện xuất huyết:

• Xuất huyết trên da:

• XH dạng đầu đinh ghim trên nền da xung huyết

• Bầm tím nơi tiêm, lấy máu

• Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máu

chân răng, rối loạn kinh nguyệt

• Xuất huyết nội tạng:

• Xuất huyết đường tiêu hoá

• Xuất huyết não

• Chảy máu phổi

• Chảy máu trong cơ

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Các biểu hiện lâm sàng khác:

• Rối loạn tri giác

• Rối loạn nhịp tim

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Cận lâm sàng

• BC giảm sớm từ những ngày đầu, hồi

phục vào ngày thứ 6

• TC: Giảm nặng vào giai đoạn nguy hiểm

• Hct : tăng khi có thoát huyết tương

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

Cận lâm sàng (tiếp)

• AST/ALT: Thường tăng, khi > 1000 mmol/l thì nặng

• Sinh hoá máu: ĐGĐ, Glucose, ure, creatinin

• PT, các yếu tố đông máu: để đánh giá RLĐM

• Khí máu: khi có sốc và suy hô hấp

• Cấy máu : khi có nguy cơ bội nhiễm

• Siêu âm, Xquang phổi, Điện tâm đồ

2 GIAI ĐOẠN NGUY HIỂM (Tiếp)

• Phần lớn bệnh nhân hết sốt và không có biến

chứng nặng và sẽ khỏi bệnh trong vòng vài ngày

• Những trường hợp có thoát huyết tương thì

trong giai đoạn này sẽ tái hấp thu lại lòng

mạch gây quá tải thể tích  không được

truyền dịch trong giai đoạn này

3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC

• Hết sốt

• Sau giai đoạn nguy hiểm 24-48 giờ, dịch

được hấp thu dần vào lòng mạch trong

vòng 48-72 giờ

• Toàn trạng tốt lên, bệnh nhân thèm ăn,

các triệu chứng tiêu hóa giảm xuống,

huyết động ổn định và tiểu được

• Trong giai đoạn này, nhịp tim có thể chậm

và có một số thay đổi trên điện tâm đồ

3 GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC (Tiếp)

Các DH cảnh báo *

• Đau bụng hoặc tăng c/giác đau

• Nôn kéo dài

Xét nghiệm xác định virus

Dengue

Xét nghiệm huyết thanh

• Xét nghiệm nhanh ( rapid test )

• Nên lấy máu từ ngày thứ 5 kể từ khi sốt

• Chỉ thực hiện được ở đơn vị có máy ELISA, có thể xác định được nhiễm dengue thứ phát

hoặc tiên phát

• Lấy máu trong giai đoạn còn sốt

• Có giá trị định type virus,

• chỉ thực hiện được ở các phòng thí nghiệm ở các viện nghiên cứu

Chẩn đoán sơ bộ ca nhiễm

Dengue

• Sống hoặc có đi tới vùng dịch tễ Dengue

• Sốt và có kèm 2 trong các biểu hiện sau:

• Chán ăn và buồn nôn

• Đau đầu, đau người, đau sau hốc mắt

• Xung huyết da

• Nghiệm pháp dây thắt dương tính

• Giảm bạch cầu

• Có 1 trong các dấu hiệu cảnh báo

Chỉ chẩn đoán SXH Dengue sau khi loại trừ các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác

Chẩn đoán phân biệt

• Các nguyên nhân gây sốt cấp tính khác

họng, viêm amydal, viêm phế quản phổi

• Các bệnh gây sốt có phát ban:

Chikulgunia, Rubella, Sởi, Adeno virus, sốt mò,…

• Sốt rét tiên phát

Chẩn đoán phân biệt

• Các bệnh có xuất huyết và giảm tiểu cầu:

• Nhiễm liên cầu lợn

• Nhiễm não mô cầu

• Sholein – Henoch

• Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu

• Bệnh bạch cầu

Chẩn đoán phân biệt

DHF

Sốt mò

Ban xuất huyết hoại tử do

S.suis

Điều trị

• Không có thuốc điều trị đặc hiệu

• Dựa trên diễn biến lâm sàng và biến chứng để

điều trị hỗ trợ thích hợp

Xử trí ca bệnh Dengue

Bước I: đánh giá chung

• Bệnh sử, triệu chứng, tiền sử bản thân và gia

đình

• Khám thực thể, bao gồm cả đánh giá tinh thần

• XN thường quy và XN chẩn đoán Dengue

Bước II: chẩn đoán đánh giá giai đoạn và độ nặng

Bước III: xử trí

• 1 Thông báo bệnh

• 2 Quyết định xử trí: phụ thuộc vào biểu hiện

lâm sàng và các yếu tố khác để quyết định

XỬ TRÍ CA BỆNH DENGUE

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sống/đi tới vùng dịch tễ Sốt

và có 2 tiêu chuẩn sau:

•Chán ăn và buồn nôn

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

•Đau bụng hoặc có tăng cảm giác đau

•Nôn liên tục

•Tích lũy dịch trên lâm sàng

•Xuất huyết niêm mạc

•Ý thức u ám, kích thích

•Gan to > 2 cm

•Xét nghiệm: Hct ↑ + tiểu cầu ↓ nhanh

CÓ KHÔNG

Bệnh lý nền

Sống 1 mình, xa viện

KHÔNG

DENGE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

DENGE KHÔNG CÓ DẤU HIỆU CẢNH

BÁO

DENGE NẶNG

CÓ

Nhóm A Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

• Có thể theo dõi, điều trị tại nhà, tái khám hàng

ngày.

• Tiêu chuẩn của nhóm

• Bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo

• Uống được đủ dịch

• Đi tiểu ít nhất một lần cách 6 giờ

• Điều trị

• Nghỉ ngơi tại giường; Uống đủ nước

• khi sốt cao > 39 º C có nguy cơ biến chứng:

• nới bỏ bớt quần áo, lau người bằng nước ấm,

• có thể dùng paracetamol đơn chất để hạ

nhiệt, liều 10 – 15 kg/kg/lần, cách nhau 4 – 6h

• Không dùng aspirin, ibuprofen để hạ nhiệt

• Không nên tiêm truyền tại nhà

• Điều trị nội trú

• Tiêu chuẩn của nhóm

• Có dấu hiệu cảnh báo.

• Có bệnh lý nền như mang thai, trẻ nhỏ, người già, đái

tháo đường, suy thận

• Sống một mình, sống xa bệnh viện

• Điều trị

• Khuyến khích uống, chỉ truyền dịch khi người bệnh nôn

nhiều, không ăn uống được, bắt đầu truyền dịch muối 0,9% hoặc Ringer Lactate với tốc độ duy trì

• Duy trì dịch ở mức độ tối thiểu đủ đảm bảo tưới máu và

nước tiểu

• Sau truyền dịch vài giờ chuyển sang đường uống

Nhóm B

Nhóm B ( tiếp )

• Đo Hct trước khi truyền dịch

• Dùng dung dịch đẳng trương như muối 0.9 %, Ringer’s

Lactate

• Bắt đầu bằng 5–7 ml/kg/h trong 1-2 giờ

• Sau đó giảm xuống 3–5 ml/kg/h trong 2–4 giờ

• Tiếp tục giảm xuống 2–3 ml/kg/h hoặc tiếp tục giảm theo

đáp ứng lâm sàng.

CACH TINH DICH DUY TRI

• Cách tính dịch duy trì tĩnh mạch 1 giờ theo công thức

Holliday-Segar

• 4 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng đầu tiên

• + 2 mL/kg/h cho 10 kg cân nặng tiếp theo

• + 1 mL/kg/h cho mỗi kg cân nặng tiếp đó

CACH TINH DICH DUY TRI

• Đối với bệnh nhân thừa cân, béo phì:

(IBW) :

• Nữ: 45.5 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm

• Nam: 50.0 kg + 0.91(chiều cao -152.4) cm

giờ

• Người lớn IBW> 50 kg: 1,5-2 ml/kg/h

• Người lớn IBW≤ 50 kg: 2-3 ml/kg/h

Sơ đồ truyền dịch trong SXH Dengue

khi có dấu hiệu cảnh báo

( Phụ lục 4 )Truyền TM DD tinh thể (6 – 7 ml/kg/h, trong 1 – 3h)

Đánh giá M, HA, n ướ c ti u, Hct ể

th ườ ườ ng xuyên ng xuyên

Ti p t c c i thi n ế ụ ả ệ Ng ng truy n khi M, HA n đ nh, bài ni u t t( không quá 24 – 48h)Ng ng truy n khi M, HA n đ nh, bài ni u t t( không quá 24 – 48h)ừừ ệ ố ệ ố ềề ổổ ịị

Truy n cao phân t 15 – 20 ml/kg/h ề ử Truy n cao phân t 15 – 20 ml/kg/h ề ử (theo s đ s c SXH Dengue) ơ ồ ố (theo s đ s c SXH Dengue) ơ ồ ố

Nhóm C (SXH Dengue

nặng )

• Nằm điều trị ở các đơn vị điều trị tăng cường

• Thoát huyết tương nặng kèm theo sốc và/hoặc

ứ dịch cùng với suy hô hấp

• Chảy máu nặng

• Suy tạng nặng

hồi sức dịch, nhưng khi dùng nhiều lần một thể tích lớn muối 0.9% có thể dẫn tới nhiễm toan do tăng chloride máu.

hoặc làm lẫn lộn với nhiễm toan lactic trong sốc kéo dài

thường, cần thay đổi sang các dung dịch thay thế như Ringer’s Lactate.

Ringer’s lactat

• Ringer’s Lactate có lượng natri (131 mmol/L)

và chloride (115 mmol/L) thấp hơn và có nồng

• Nên tránh dùng Ringer’s Lactate khi có suy

gan và bệnh nhân có uống metformin do sự

chuyển hóa lactate đã bị tổn thương

• Dung dịch dạng keo

• Gelatin, dextran, và tinh bột.

• Về mặt lý thuyết, các dextran gắn với phức hợp yếu tố von Willebrand/ yếu tố VIII và làm giảm đông máu

• Gelatine có ít ảnh hưởng nhất tới đông máu

nhưng lại có nguy cơ dị ứng cao nhất

• Dextran 70: Có thể gặp các phản ứng dị ứng

như sốt, gai rét, và run

• Dextran 40 có thể ra tổn thương thận do thẩm thấu ở những bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn

Gelatine (1915)

Dextran (1947)

HES (1974) 6% HES 450 / 0.7

HES (1978) 6% HES 200 / 0.6

HES (1980) 6% /%10 HES 200 / 0.5 (HAES-steril)

HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 (Voluven)

Sự phát triển công nghệ của

dịch keo

Đặc điểm của các loại dịch

keoTăng V

ban đầu Thời gian tác dụng Tác dụng có hại đối với

huyết áp động mạch xâm lấn

Truyền dịch trong sốc SXH Dengue ở người lớn

RL 15 ml/kg/h ( ho c NaCl 0.9% ) ặ ( ho c NaCl 0.9% ) ặ

Cao phân t 10ml/kg/h ử Cao phân t 10ml/kg/h ử

Đo Hct và CVP

Không c i thi n L2 ả ệ

CVP > 12 cm H2O Hct không đ i ổ Hct không đ i ổ

CVP th p ấ CVP th p ấ ( < 5 cm H20)

V n m ch, Truy n RL ậ ạ ề

V n m ch, Truy n RL ậ ạ ề

nh (1)(2)(3) sau v i dùng ư ơ

nh (1)(2)(3) sau v i dùng ư ơ CPT Hct ↓ còn ≥ 35 → Truy n máuHct ↓ còn ≥ 35 → Truy n máuề ề

Hct ↑ ho c bt → Truy n d ch ặ ề ị Hct ↑ ho c bt → Truy n d ch ặ ề ị

Đánh giá M, HA, n ướ c

Hct ↓ Truy n máu ề Truy n máu ề

Sơ đồ truyền dịch trong sốc nặng

B m CPT 20 ml/kg/15 phút ơ

B m CPT 20 ml/kg/15 phút ơ

Đo CVP

Đo đ ượ c HA, b t đ ắ ượ c

Đo đ ượ c HA, b t đ ắ ượ c

m ch ạ

m ch ạ

Những lưu ý khi truyền

dịch

• Chảy máu cam: nhét merch mũi

• Xuất huyết tiêu hoá: nội soi cầm máu

Truyền tiểu cầu

• Truyền khối tiểu cầu, hoặc tiểu cầu máy

• Chỉ định:

ràng kèm hạ TC < 50.000

trước khi làm các thủ thuật xâm lấn

huyết mà TC ≤ 5.000

hội chẩn

Truyền huyết tương

• Huyết tương tươi:

• Chỉ định khi có RL đông máu: PT < 50

%, fibrinogen < 1 g

• Truyền 10 – 20 ml/kg

Các biện pháp hồi sức khác

• Thở oxy: cho tất cả các TH nặng và sốc

• Hạ sốt; sốt cao (tiên lượng xấu)

• Điều chỉnh RL thăng bằng điện giải và toan - kiềm

• Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp

gây chèn ép phổi SPO2 < 92 % sau khi thở NCPAP không hiệu quả

Các biện pháp hồi sức

khác

cơ tim

• là phương pháp tạm thời để ngăn ngừa

tụt huyết áp đe dọa tính mạng trong sốc Dengue và tụt huyết áp do đặt ống nội khí quản, trong khi tiến hành điều chỉnh thể tích trong lòng mạch một cách tích cực.

• Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân

nặng/phút.

• Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân

nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.

• Trong trường hợp cần thiết phải đo CVP

- Dự phòng và điều trị xuất huyết đường tiêu hóa

bằng các thuốc PPI

- Khi có nguy cơ bội nhiễm cần phải cấy máu, và dùng kháng sinh có hiệu quả

• Đo Hct 2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc Sau đó 4 giờ 1 lần

• Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ

• Đo lượng nước tiểu

• Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi,

màng tim

• Nuôi dưỡng : ăn uống đảm bảo đủ dinh dưỡng theo nhu cầu

Giai đoạn hồi phục

Tiêu chuẩn xuất viện

Phải có tất cả các tiêu chuẩn sau:

• Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

• Tình trạng lâm sàng cải thiện (toàn trạng

ổn định, thèm ăn, tình trạng huyết động, thể tích nước tiểu, không có suy hô hấp).

• Tiểu cầu > 50.000, đang xu hướng tăng

Phòng bệnh

thử nghiêm lâm sàng pha III.

muỗi đẻ trứng và phun thuốc diệt muỗi

muỗi, vợt muỗi, hương diệt muỗi, hóa chất