Lao và HIV potx

WHO, 2006 - Xác định trường hợp Lao phổi soi đờm âm tính SNPTB• Quyết định của bác sĩ điều trị với một liệu trình thuốc • Ít nhất có hai mẫu xét nghiệm đờm dương tính với trực khuẩn khá

Lao và HIV

VCHAP Vietnam-CDC-Harvard Medical School

AIDS Partnership

• Đưa ra phác đồ điều trị lao phổi và lao ngoài phổi

• Mô tả những yếu tố làm tăng kháng thuốc trên

bệnh nhân lao tại Việt Nam

Nội dung chính

• Dịch tễ học bệnh lao/HIV ở Việt Nam

• Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao ở người

Tỷ lệ mới mắc lao thể hoạt động ở người có xét

nghiệm mantoux dương tính

người-năm Nhiễm lao trong vòng năm

Nhiễm lao trong vòng 1 – 7

 Hội chứng suy kiệt*

 Nhiễm khuẩn hô hấp

*50% bệnh nhân có chẩn đoán này, mẫu cấy vi khuẩn mọc trực khuẩn lao.

Louie JK, Nguyen HC et al Inter Jrnl of STD & AIDS 2004;15:758 - 761

Ph ân bố bệnh nhiễm trùng cơ hội trong số 220 bệnh nhân HIV/AIDS nội trú tại Viện các bệnh truyền nhiễm và nhiệt

đới quốc gia (Hà nội) 2001-2002

Biểu hiện lâm sàng của người

HIV/AIDS mắc lao

Ảnh hưởng của nhiễm HIV đến các dấu

hiệu và triệu chứng của lao

Tri ệu chứng/dấu hiệu HIV (+) (%) HIV (-) (%)

81 62 64 83 4 21 15 13

Bi ểu hiện lâm sàng và CD4

• B ệnh nhân có mức độ suy giảm miễn dịch nhẹ

và triệu chứng của lao phổi

– Sốt, sụt cân,…

Bi ểu hiện lâm sàng và CD4

• B ệnh nhân với suy giảm miễn dịch tiến triển

điển hình :

– Phim ch ụp phổi không điển hình

– Soi lam k ính âm tính với trực khuẩn lao

Soi đờm và tình trạng mang HIV

Tubercle Lung Dis 1993;75:191-4

Hình ảnh phim chụp phổi trên bệnh nhân TB/HIV

Giai đoạn HIV sớm

• Thâm nhiễm chủ yếu ở thuỳ trên

• Xuất hiện hang phổi

• Tràn dịch màng phổi

Giai đoạn HIV tiến triển

• không có hang lao phổi

• Thâm nhiễm thuỳ giữa và thuỳ dưới

• Nốt thâm nhiễm

• Tràn dịch có thể ở màng phổi và màng ngoài tim

• Hạch lympho trung thất không kèm thâm nhiễm phổi

• Phim chụp phổi bình thường

Chẩn đoán lao ở người nhiễm

HIV/AIDS

Hướng dẫn của WHO, 2006 về xác định

trường hợp lao

Những yếu tố mới kết hợp xác định trường hợp lao

• Theo hướng dẫn của WHO, 2006, tình trạng

HIV của bệnh nhân là một thành tố chính, xác định trường hợp lao.

• Theo hướng dẫn của WHO, 2006, tỷ lệ hiện

mắc HIV trong cộng đồng quyết định việc xử

trí bệnh nhân đang được đánh giá lao

WHO, 2006– Xác định trường hợp Soi đờm dương tính lao phổi (SPPTB)

• Hai hoặc hơn hai xét

nghiệm soi đờm đầu tiên

dương tính với trực khuẩn

• Xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV

WHO, 2006 - Xác định trường hợp Lao phổi soi đờm âm tính (SNPTB)

• Quyết định của bác sĩ điều trị

với một liệu trình thuốc

• Ít nhất có hai mẫu xét nghiệm đờm

dương tính với trực khuẩn kháng toan

• Quyết định của bác sĩ điều trị với một

liệu trình thuốc kháng lao hoàn chính HOẶC

• Một bệnh nhân có soi đờm âm tính với

Không có HIV Trong phạm vi có tỷ lệ mắc

HIV-MỚI

• Một mẫu bệnh phẩm ngoài phổi

cấy dương tính với trực khuẩn lao hoặc soi tươi dương tính với trực khuẩn kháng toan

HOẶC

• Xét nghiệm tổ chức học hoặc bằng

chứng lâm sàng rõ ràng nghĩ tới lao hoạt động ngoài phổi và

• xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV

HOẶC

• Bằng chứng lâm sàng rõ ràng của

nhiễm HIV và

• Quyết định của bác sĩ cho điều trị

một liệu trình thuốc kháng lao hoàn chỉnh

Trong phạm vi có tỷ lệ mắc

HIV-MỚI

Không có HIV

Đánh giá và xử trí trường hợp người

nhiễm HIV/AIDS nghi ngờ lao

Những điểm mới của WHO phối hợp trong đánh giá và xử trí trường hơp người nhiễm HIV/AIDS

nghi ngờ lao

• Trong phạm vi cộng đồng có tỷ lệ nhiễm HIV cao xác định

việc quản lý bệnh nhân hiện nay

• Một phạm vi cộng đồng có tỷ lệ nhiễm HIV được xác định khi:

– tỷ lệ nhiễm HIV trong số phụ nữ có thai ≥ 1% hoặc tỷ lệ nhiễm HIV trong số bệnh nhân lao ≥ 5%.

– Phạm vi : nước, trong phạm vi quốc gia theo đơn vị hành chính (ví

dụ., quận/huyện, tỉnh), cơ sở tiện nghi lựa chọn (ví dụ., chuyển viện, trung tâm cai nghiện)

• Đối với các nước có tỷ lệ hiện mắc HIV < 1%, các nhà quản

lý TB và HIV quốc gia cần nhận biết và xác định phạm vi tỷ

lệ nhiễm HIV

Soi tìm BK Xét nghiệm HIV

Điều trị PCP Đánh giá tình trạng HIV

Không hoặc đap ứng 1 phần Đáp ứng Đánh giá lại đối với lao

Có khả năng không phải TB

Đáp ứng điều trì

Soi đờm BK (+)

Điều trị lao

Dự phòng Cotrimoxazole Đánh giá tình trạng HIV

bệnh nhân ngoại trụ có ho kéo dài 2-3 tuần và không có các dấu hiệu nguy hiểm

Sơ đồ chẩn đoán lao đối với bệnh nhân đi lại được có HIV +

HIV+ hoặc không biết về tình trạng nhiễm HIV

BK +

Bắt đầu điều trị lao Hoàn thành điều trị kháng sinh

Chuyển tới đơn vị chăm sóc HIV/lao

Bệnh nhân ốm nặng, ho 2-3 tuần và có các dấu hiệu nguy hiểm

chuyển tới cơ sở cao hơn Không thể chuyển ngay lập tức

Điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh Xem xét việc điều trị PCP Soi đờm tìm BK Xét nghiệm HIV HIV + hoặc không biết

Cải thiện sau 3-5 ngày

Không cải thiện sau 3-5 ngày

Không lao Điều trị

lao

Điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh

Soi và cấy đờm tìm BK

Xét nghiệm HIV Chụp Xq phổi

Đánh giá lại với các bệnh

khác liên quan HIV

BK (-)

Đánh giá lại lao

Không có khả năng lao

Sơ đồ chẩn đoán lao ở bệnh nhân ốm nặng với HIV +

World Health Organization, 2006

Điểm chốt khuyến cáo của WHO, 2006

• Sơ đồ phù hợp theo bệnh cảnh lâm sàng (bệnh nhân còn đi lại được và bệnh nhân ốm nặng )

• Xét nghiệm HIV cùng với soi đờm tìm trực

khuẩn kháng toan đối với trường hợp nghi ngờ lao

• Chấp nhận theo số lần khám đã qui định

• Chụp Xq phổi và cấy tìm vi khuẩn được tiến

hành sớm

2006

• Thận trọng và mềm dẻo bắt đầu điều trị thử đối với trường

hợp nghi ngờ lao phổi trong phạm vi các cơ sở y tế

• Chăm sóc điều trị lao cần bao gồm cả chăm sóc HIV

– giai đoạn HIV (về lâm sàng, miễn dịch)

– Điều trị PCP

– Điều trị dự phòng Co-trimoxazole

• Quản lý lâm sàng lao ngoài phổi thực hiện như với các hoạt

động của chương trình kiểm soát lao

• Đã cải thiện việc ghi nhận và báo cáo kết quả soi BK âm tính

Điểm chốt khuyến cáo WHO, 2006 đối với phiến đồ soi tìm BK âm tính (SNPTB)

và/hoặc lao ngoài phổi (EPTB):

“Điều trị thử kháng sinh”

• “khi có chỉ định, một liệu trình điều trị kháng sinh hoạt phổ rộng bao phủ đối với căn

nguyên đặc trưng và không đặc trưng gây

viêm phổi trong cộng đồng cần được sử dụng

để giảm thời gian chậm chẩn đoán lao.”

• “với mỗi trường hợp, các thuốc

Fluoroquinolone cần tránh để phòng chậm quá mức việc chẩn đoán lao “

Điểm chốt khuyến cáo WHO, 2006 đối với phiến đồ

soi tìm BK âm tính (SNPTB):

“CHỤP XQ PHỔI”

• “Quyết định dựa vào lâm sàng là cần thiết để

tiến hành điều trị một bệnh nhân ốm nặng có

kết quả soi đờm âm tính, chỉ có hình ảnh nghi

ngờ trên phim chụp phổi, điều trị bằng thuốc

kháng lao

• Với mỗi trường hợp cụ thể theo dõi đáp ứng

điều trị về lâm sàng _chẩn đoán lao cần khẳng

định bởi ít nhất là đáp ứng về lâm sàng với

thuốc kháng lao và tốt nhất là cấy tìm vi

khuẩn.”

Điểm chốt khuyến cáo WHO, 2006:

“CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO NGOÀI PHỔI

(EPTB)”

• Trong phạm vi các cơ sở y tế trong phạm vi có tỷ lệ mắc HIV, nhân viên y tế cần bắt đầu điều trị thử lao sớm đối

với những bệnh nhân ốm nặng nghĩ đến do EPTB

• Sau khi điều trị thử lao đã bắt đầu thực hiện, mọi nỗ lực

thử nghiệm đều phải tiến hành khắng định chẩn đoán lao, gồm việc theo dõi về đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân,

đảm bảo tình trạng bệnh được xử trí một cách đúng

• Nếu không có các xét nghiệm thêm vào cho chẩn đoán, và nếu không thể chuyển bệnh nhân tới cơ sở y tế có điều kiện cao hơn để khẳng định chẩn đoán, điều trị lao cần đựơc

tiếp tục và hoàn thành liệu trình điều trị

Điểm chốt khuyến cáo WHO, 2006:

“CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ EPTB”

• Kh ông nên tiến hành điều trị thử lao với một phác đồ kh ông hoàn chỉnh.

• Nếu một bệnh nhân được điều trị thử với thuốc kháng lao, liệu trình điều trị nên là phác đồ bậc

1 chuẩn, và nên thực hiện hoàn chỉnh thời gian điều trị lao Điều trị thử chỉ dừng lại nếu có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, mô học hoặc bằng

chứng lâm sàng rõ ràng cho một chẩn đoán

khác

Điều trị lao ở người nhiễm

HIV/AIDS

15 mg/kg/ngày x 2 tháng

Sau đó INH + Eth trong 6 – 7 tháng tiếp theo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS Bộ y tế Việt nam 3/2005

Quy HT và CS 2006

*b ệnh nhân HIV+ thường được uống Ethambutol thay thế SM trong 2 tháng đầu Vì tỷ lệ kháng thuốc SM cao ở những bệnh nhân mới (29%) và cần tránh tiêm

Lao: Dự thảo điều trị lại

2 SHRZE / 1 HRZE / 5 H3R3E3

Tháng 4 – 9:

Isoniazid (H3)Rifampin (R3) Ethambutol (E3)

Hướng dẫn điều trị lao/HIV- Bộ y tế, 2000

• Bác sĩ theo dõi trực tiếp trong 2 tháng

• Tránh thiacetazone ở bệnh nhân HIV/AIDS

• Nếu mẫu đờm duy trì dương tính > 4 tháng, coi là

thất bại phác đồ điều trị

• Chẩn đoán và điều trị các nhiễm trùng cơ hội

Một vài số liệu gần đây gợi ý HR có tác dụng

tốt hơn đối với điều trị duy trì

• Đầu tiên l à nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên so

sánh HR (4 tháng) thay vì HE (6 tháng) ở giai đoạn duy tr ì tiếp theo.

• 1355 bệnh nhân điều trị HRZE 2 tháng được theo dõi chia theo 2 nhóm ngẫu nhiên hoặc với HE (6 tháng) hoặc với HR (4 tháng)

• Sau 12 tháng hoàn thành liệu trình điều trị, bệnh

2,86 lần

• Trong số 68 bệnh nhân đồng nhiễm HIV có 1 bệnh

nhân trong nhóm HR có kết quả không tốt so với 13 bệnh nhân của nhóm HE (P=.08)

• Nghi ên cứu th ử nghiệm ngẫu nhiên, mù bậc 2,

545 b ệnh nhân người lớn, người Việt Nam

(98/545 HIV+)

( RR 0.69, 95% CI 0.52-0.92, p0.011)

• Dex kh ông dự phòng những tai biến nặng

biệt là viêm gan

Thwaites G et al N Eng J Med 2004;351:1741-51 Slide courtesy of Dr Estee Torok

Liều Dexamethasone Sodium Phosphate

Bắt đầu sớm có thể ngay sau khi bắt đầu điều trị thuốc kháng lao!

Thang điểm hôn mê Glasgow 1 – Báo hiệu và định hướng không có tổn

thương thần kinh khu trú

• 0,3 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch trong tuần đầu

• 0,2 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch trong tuần thứ 2

• 0,1 mg/kg/ngày đường uống trong tuần thứ 3

• 3 mg /ngày đường uống trong tuần 4-6, giảm liều 1mg mỗi tuần

Thang điểm hôn mê Glasgow 2 hoặc 3 – lú lẫn tới hôn mê +/- tổn thương khu trú

• 0,4 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch trong tuần 1

• 0,3 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch cho tuần 2

• 0,2 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch cho tuần 3

• 0,1 mg/kg/ngày đường tĩnh mạch cho tuần 4

Theo dõi trên 545 bệnh nhân nhận thêm Dexamethazone trong điều trị lao màng não

300 200

100 0

Dexamethazone

PlaceboPlacebo

Relative risk of death, 0.69 95% CI 0.52-0.92, p=0.011

Slide courtesy of Dr Estee Torok

Theo dõi trên 98 bệnh nhân HIV + điều trị ARV và thêm Dexamethasone trong điều trị lao màng não.

Time f rom start of treatment (days)

300 200

100 0

• HIV? – li ên quan với tăng vi khuẩn kháng thuốc

Quy HT, Buu TN et al Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(2):160-166.

Lao kháng thuốc tại tp HCM 1998-2000 (n=1433 phân lập đờm)

Thuốc kháng lao Trường hợp Lao

mới Điều trị lao trước

37% bệnh nhân lao mới và 66% bệnh nhân lao đã

điều trị trước đã lây nhiễm chủng kháng với bất kỳ thuốc nào của phác đồ điều trị bậc 1.

Những điểm cần nhớ

• Đồng nhiễm lao là phổ biến ở bệnh nhân HIV/AIDS ở Việt

Nam Tỷ lệ tới 25% phát hiện ở bệnh nhân lao tại TP HCM

• Nhiễm HIV tăng nhanh nguy cơ nhiễm lao thể hoạt động trên

Những điểm cần nhớ

• Phác đồ điều trị lao cho bệnh nhân HIV (+) không điều trị ARV không khác với phác đồ điều trị cho bệnh nhân lao HIV(- )

• Thêm Dexamethasone vào điều trị lao màng não đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ sống theo dõi 9 tháng tới 30% Điều này không thấy được ở bệnh nhân HIV (+) nhưng cần thiết nghiên cứu lớn hơn để xác định hiệu quả điều trị

• Tỷ lệ chết ở bệnh nhân lao màng não HIV (+) cùng mức bệnh cao hơn bệnh nhân HIV (-)

• Lao kháng thuốc có thể tăng lên do phác đồ không phù hợp và/hoặc chất lượng thuốc kém, ngừng thuốc và/hoặc tuân

Cảm ơn!

Câu hỏi?