ứng dụng phương pháp gây nghẽn mạch với tiêm thuốc hòa trị trong ung thư gan nguyên phát

BÁO CÁO KINH NGHIỆM CỦA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY SAU 1006 LƯỢT TOCE TRÊN 834 BỆNH NHÂN BS PHẠM NGỌC HOA GS ĐẶNG VẠN PHƯỚC ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP GÂY NGHẼN MẠCH KẾT HỢP VỚI TIÊM THUỐC HOÁ TRỊ Tr

BÁO CÁO KINH NGHIỆM CỦA BỆNH

VIỆN CHỢ RẪY SAU 1006 LƯỢT TOCE

TRÊN 834 BỆNH NHÂN

BS PHẠM NGỌC HOA GS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP

GÂY NGHẼN MẠCH KẾT HỢP VỚI

TIÊM THUỐC HOÁ TRỊ (Transcatheter Oily ChemoEmbolization,TOCE)

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN

NGUYÊN PHÁT:

BS HUỲNH ĐỨC LONG

BS THÁI NGỌC DÂNG

BS NGUYỄN TUYÊN GIANG

BS THI VĂN GỪNG

BS TRẦN NGỌC DANH

BS NGUYỄN VĂN THUẬN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Carcinoma tế bào gan (HCC) là bệnh ung thư

- Nhật : Nam / thứ 3 Nữ / thứ 5 (3).

- Việt Nam : Tần suất gặp cao (12).

ĐẶT VẤN ĐỀ

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

- Theo Ohnishi (4) : Tỷ lệ sống sót của các

B/nHCC không có điều trị như sau

ĐẶT VẤN ĐỀ

- ĐT PT cắt bỏ u gan là phương pháp (PP) điều trị triệt để / 15 > 30 % được điều trị PT / 36 > 66 % tái phát sau PT(6)

- Có nhiều PP điều trị hổ trợ, trong đó TOCE là PP có nhiều triển vọng được áp dụng rộng rãi trên nhiều

nước

- PP TOCE kết hợp việc tiêm hổn hợp Lipiodol – thuốc chống ung thư với kỹ thuật làm tắc nghẽn mạch máu đến nuôi u

- Báo cáo này nêu lên các nhận định ban đầu về kết

quả kỹ thuật của PP TOCE áp dụng tại BVCR

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

Vài dòng lịch sử (6,7):

(Nhật) : Gelfoam, TAE.

thư + Gelfoam/ Spongel.

(cải tiến y cụ).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH

- Gan có hai hệ thống phân phối máu (Dual blood

supply), 75 - 80 % từ tĩnh mạch cữa.

- Khối u được cung cấp chủ yếu bởi hệ động mạch gan.

- Một số khối u không vỏ bọc, ít mạch máu có thể được cung cấp từ hệ tĩnh mạch.

- Lipiodol vào động mạch sẽ xuất hiện nhanh ở xoang tĩnh mạch quanh u gây thuyên tắc mạch nơi đó.

- Khối u bị tấn công kiểu ‘Sandwich’

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

TOCE trên 834 B/n theo các tiêu chuẩn :

+CĐ HCC : Lâm sàng gợi ý, xét nghiệm AFP/ chức năng gan, siêu âm, CT, nhất là Sinh thiết.

+Không có chỉ định ngoại khoa.

+Không có chống chỉ định.

+Thông qua tổ hội chẩn chuyên khoa.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU

thủ thuật.

tả.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

+ Cấp cứu 58 THK gan vỡ

+22 TH tái phát sau thủ thuật cắt bỏ gan.

0 100 200 300 400 500 600 700

1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần 6 lần

Bệnh nhân

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

  * Lâm Sàng : n = 201

Trước thủ thuật:

Đau hạ sườn 80% Triệu chứng xơ gan 20 %

Biếng ăn 60% Vàng da nhẹ 10%

Sụt cân 60% Triệu chứng khác 5%

Gan to 55%

Không có triệu chứng LS rõ rệt (đau tức vùng gan, biếng ăn, sụt cân) Vai trò tầm soát của SA và xét nghiệm FP trên đối tượng BN có nguy cơ cao.

Sau thủ thuật :

120 TH / giai đoạn I và II có trở lại tái khám theo hẹn: trong đó 77% có lâm sàng thay đổi tốt ( mất hoặc giảm các triệu chứng, ăn ngon, lên cân)  

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

.AFP : Trước TOCE:

92% (103 b/n) giảm rõ hoặc trở về bình thường

08% (17 b/n) không thay đổi

AFP sau TOCE ( 1 tháng)

CẬN LÂM SÀNG n = 201

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Siêu âm và CT:

+Tỉ lệ có sang thương

con (vệ tinh) 42.5%

(85B/N)

0 20 40 60 80

1 ph©n thïy

NhiỊu ph©n thïy

Sè %

HÌNH ẢNH HỌC n = 201

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Siêu âm và CT:

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Chụp mạch máu :

- Nhiều mạch máu tân sinh 88% (186 b/n) trong đó: + Khu trú, có vỏ bọc (70%)

+ Lan tỏa, không có vỏ bọc (30%).

* Một mạch máu đến nuôi (85%).

* Nhiều mạch máu đến nuôi (15%)

- Ít mạch máu 12% (15b/n)

HÌNH ẢNH HỌC n = 201

Trước TOCE

Sau TOCE

Trước TOCE

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tính chất u

- Khối U gan của nhóm BN

nghiên cứu có kích thước

lớn: 60 > 200mm (TB

90mm)

- Thường gặp dạng giàu

mạch máu, khu trú, có vỏ

bọc (70 %).

- K đa ổ và có sang thương

con chiếm tỉ lệ cao.

U kích thước lớn, khu trú,nhiều mạch máu tân sinh

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Mạch máu :

*Theo Michel NA (16) : 45 % có thay đổi vị trí giải phẩu học của ĐM

*Trong nhóm khảo sát :

+Đa số ĐM đến gan xuất phát từ thân tạng, theo

kiểu mẫu Thân tạng > ĐM gan chung > ĐM

gan riêng > ĐM (P) và (T) # 70 % (dạng A)

+30 % còn lại gặp ở dạng B,C,F

+Khối U lớn, ngoại biên, nhiều mạch máu tăng sinh (SA, CT, Angio), nhưng ngấm ít Lipiodol sau TOCE khả năng có nhiều mạch máu nuôi từ nhiều hệ khác nhau (THBH ngoài gan) (5%)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

U có sang thương con :

*Một số TH khó xác định trên SA và CT

*Vai trò Lipiodol :

-Giúp tầm soát sang thương con

-Gây tắc nghẽn ở xoang tĩnh mạch quanh u

-Chất chuyên chở

*Gợi ý sử dụng TOCE tiền phẫu thuật cắt bỏ U

-Tương đối an toàn

-Nghiệm pháp điều trị tiền phẩu

U có nhiều hệ mạch máu nuôi (THBH ngoài gan) giải thích sự thành công không cao của phẩu thuật thắt

ĐM gan và TAE đơn thuần

Hình 1

Hình 3 Hình 2

ĐM

HOÀNH DƯỚI (P) XUẤT PHÁT TỪ ĐM THẬN (P)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thành công về mặt kỹ thuật TOCE 98 % n = 1006

Vai trò quan trọng của y cụ

*Dây dẫn Hydrophilic Terumo 0.035 inch

*Ống thông: Yashiro thành công # 90 %, Cobra, Renal, Simmons I Kích thước 4F > 5F

*Micro catheter: Terumo SP 3F

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thuốc : Khó xác định liều tối ưu (6,7,8)

*Lipiodol: Trung bình 3 > 10ml, an toàn <25ml, theo kích thước U, X ml < = 1.5D

*Chống ung thư : Đa hóa trị, theo kích thước U, m2

da cơ thể, thể trạng, chức năng gan, tránh liều cao

.Doxorubicine TB 30 mg (10 >100mg).

.Mitomycine C TB 10mg (05 > 40 mg).

BIẾN CHỨNG

Các biến chứng thường gặp theo Nakagawa [6]

HC sau thuyên tắc 40-90 % Bệnh lý não 1-3% Ascite 4-20% Xuất huyết tiêu hoá 1-3% Abcès gan 2-5% Hoại tử ruột 1-3%

Viêm túi mật 1-11% Nhiễm trùng máu 1-3%

Suy thận 1-10% Tử vong 1-2%.

 Trong nhóm B/nnghiên cứu n = 1006 :

Thường gặp hội chứng sau thuyên tắc (95%), thời gian kéo dài:

1-7 ngày 85%

>7 ngày 15%

Biến chứng nặng, tử vong: không ghi nhận chính thức TH nào

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Dự hậu sau thủ thuật tương

đối tốt khi U :

* Kích thước nhỏ: <= 5cm

* Khu trú và có vỏ bọc.

* Nhiều mạch máu tăng sinh

* Ngấm Lipiodol nhiều và đồng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỉ lệ sống sót sau điều trị của một số tác giả (7) :

Nghiên cứu

6 tháng (%)

1 năm (%)

2 năm (%)

3 năm (%)

Yamada, 1983 Ohnishi, 1984 Yamada, 1990 Yamashita,

1990 Beppu,1991 Ikeda,1991 Nakao,1991 Taguchi,1992 Park,1993 *

*U tái phát sau phẩu thuật cắt bỏ một phần gan

Trong nhóm khảo sát n =201: B/n K gan GĐ I, II với khối u dạng khu trú, có vỏ bọc ; 77% có đáp ứng tốt trước mắt.

SỰ THAY ĐỔI KÍCH THƯỚC KHỐI U

SAU TOCE 1 THÁNG

Giảm Không Giảm

71,6%

28,4%

KẾT QUẢ TỶ LỆ SỐNG SAU TOCE

37s PostCE

1m39s PostCE

5m08s PostCE

DYNAMIC CT laàn I (24/07/99)

Department of Radiology Choray Hospital/HoChiMinh City/ Vietnam

DYNAMIC CT laàn II

(31/08/99)

PreCE

37s PostCE

5m09s PostCE

Department of Radiology Choray Hospital/HoChiMinh City/ Vietnam

TOCE laàn II (20/09/99)

Department of Radiology Choray Hospital/HoChiMinh City/ Vietnam

DYNAMIC CT laàn III

(01/12/99)

PreCE

40s PostCE

1m41s PostCE

6m36s PostCE

Department of Radiology Choray Hospital/HoChiMinh City/ Vietnam

TOCE Laàn I (30/7/99)

TOCE Laàn II (20/9/99)

24/7/99

31/8/99

1/12/99

24/7/99 24/7/99

K tái

phát, có sang

thương con

Trước TOCE

Sau TOCE

U LAN TỎA,

ÍT MẠCH MÁU

Trước TOCE

Trước TOCE

Sau TOCE

B/án 37 Khối u lớn ngoại biên có Shunt quan

trọng ĐM gan– tĩnh mạch cữa Có tuần

hoàn bàng hệ đến u xuất phát từ hệ

động mạch thắt lưng và liên sườn.

B/án 41 Khối K gan kích thước lớn, có vỏ bọc, có hoại tử trong u, có sang thương vệ tinh.

HÌNH ẢNH CT MINH HỌA K GAN VỠ

HÌNH ẢNH DSA MINH HỌA K GAN VỠ

Sau khi tiêm hổn hợp Lipiodol

+ thuốc chống ung thư Kiểm tra sau khi làm tắc mạch với Spongel

TÓM LẠI

TOCE có nhiều ưu điểm :

*Áp dụng cho U đa ổ,

U tái phát.

*Không ảnh hưởng

nặng đến chức năng

gan.

*Lập lại được.

*Tương đối an toàn, ít biến chứng nặng.

những TH cấp cứu K

gan vỡ xuất huyết.

KẾT LUẬN

* HCC có tử vong cao và nhanh Phẫu thuật cắt bỏ u là

PP ĐT triệt để

* KQ kỹ thuật bước đầu của 1006 lượt TOCE trên 834

B/n : PP này tương đối đơn giản và an toàn nên có thể sử dụng rộng rải như là một điều trị hổ trợ cho phẩu thuật nhất là trong các TH không có chỉ định ngoại khoa, u tái phát sau PT, biến chứng vỡ xuất huyết

* Các KQ kỹ thuật bước đầu này gợi ý một nghiên cứu rộng và sâu về hiệu qủa lâu dài của thủ thuật nhằm nâng cao tỉ lệ sống sót và thay đổi chất lượng sống cho bệnh nhân

XIN CẢM ƠN QUÍ VỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Clinicopathologic feature and results of surgical treatment Ann Surg 1990; 211: 277-287

1987;16:545-551

study of 100 patients Hepatology 1987;7:1285-1290.

study of 850 patients Cancer 1985; 56:919-928

Radiology, William&Wilking third edition 1999, p:138-158

angiography 1997 VolIII;27:436-454

Interventional Radiology, Ilchokak 1999; 8:96-105

Brown and company 1996; 13: 139-141

1996; 92 : 578 – 580.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

11 Nakao Recurrent hepatocellular carcinoma after partial hepatectomy: value of treatment

with transcatheter arterial chemoembolisation AJR 1991; 56:1177-1179

12 Nguyễn Chấn Hùng và CS xây dựng các chương trình phòng chống Ung thư ở

TP.HCM, tạp chí Y học Trường ĐHYD TP.HCM, phụ bản số 1, tập 4-2000; 170 –176

13 K Hatsuo International medical Center of Japan, bài thuyết trình về TOCE qua cầu

truyền hình ngày 12 / 01 / 2000 tại BVCR.

14 Yamada Hepatic Artery Chemoembolization and Infusion Chemotherapy in

Interventional Radiolory, Ilchokak 1999; 7 :75-95.

15 Michels NA Collateral arterial supphy to the liver after ligation of the hepatic artery and

removal of the celiac axis Cancer 1953; 6 : 708 – 724.

16 Michels NA Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs with a

descriptive atlas, Philadelphia JB Lippincott, 372 – 373.

17 Charusangavej C, Angiographic Classification of hepatic collaterals Radiology 1982;

20 The liver cancer study group of Japan, Primary liver cancer in Japan: Clinicopathologic feature

and results of surgical treatment Ann Surg 1990; 211: 277-287

21 Yamada Hepatic Artery Chemoembolization and Infusion Chemotherapy in Interventional

Radiolory, Ilchokak 1999; 7 :75-95.

Đánh giá sơ bộ sau 1 năm điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát bằng phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua động mạch , Báo cáo hội nghị nội tiêu hoá toàn quốc tháng 5 / 2001 tại Cần Thơ.

XIN CẢM ƠN QUÍ VỊ