UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT – PHẦN 2 pptx

Cho hình ảnh điển hình trên 2 kỹ thuật hình ảnh –> Chẩn đoán xác định K gan.. Cho hình ảnh điển hình trên 1 kỹ thuật hình ảnh -> chẩn đoán xác định K gan... - Các kỹ thuật hình ảnh bao g

UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT –

PHẦN 2

III CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN

1.Chẩn đoán quyết định:

a Lâm sàng

- Gan to nhanh, cứng như đá, trên mặt gan có u cục to cứng

- Cơ thể suy sụp nhanh (5 - 6 kg/1 tháng) mặc dù ăn bình thường

- Đau tức HSP liên tục

b Xét nghiệm:

Các thăm dò sinh hóa ở trên

Nghi ngờ UTG nguyên phát khi:

- U gan cứng kết hợp AFP > 100 ng/ml

- U gan kết hợp sinh thiết có tế bào ung thư

- U gan kết hợp với Arginaza giảm dưới 30 đơn vị quốc tế

c- Chẩn đoán xác định K gan (HCC) trên nền gan xơ:

+ U < 1cm: Theo dõi từ 3 đến 6 tháng

Nếu mất thì không phải K gan

Nếu kích thước tăng thì chuyển sang trường hợp 2

+ U : 1 – 2cm :

Cho hình ảnh điển hình trên 2 kỹ thuật hình ảnh –> Chẩn đoán xác định K gan

Cho hình ảnh điển hình trên 1 kỹ thuật hình ảnh + AFP > 200ng/ml –> Chẩn đoán xác định K gan

+ U > 3cm:

Cho hình ảnh điển hình trên 1 kỹ thuật hình ảnh -> chẩn đoán xác định K gan

AFP > 200 - > chẩn đoán xác định K gan

- Các kỹ thuật hình ảnh bao gồm: CT 3 thì; MRI có sử dụng cản quang; Chụp động mạch gan; SA cản âm

- Hình ảnh điển hình của tổn thương K biểu mô tb gan của các kỹ thuật trên là:

Khối U ngấm thuốc cản quang mạnh ở pha động mạch

Khối U thải thuốc cản quang nhanh ở pha TM

-> tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ (+) giả khoảng 14%

+ Nếu không đáp ứng được các tiêu chuẩn trên thì cần sinh thiết để chẩn đoán xác định

2 Chẩn đoán phân biệt:

2.1 U nang gan: (SÂ, SOB, xạ đồ gan)

- Siêu âm: khối không âm

- Xạ đồ gan: có nhân lạnh

2.2 áp xe gan (LS, SÂ, SOB, xạ đồ gan)

- Lâm sàng: tam chứng Fontam: đau HSP, sốt gan to

- Siêu âm: ổ loãng âm

2.3 Xơ gan thể phì đại (SOB, sinh thiết)

- SOB: gan to

2.4 Giang mai gan (SOB, AFP)

- SOB: hình bó giò (gan quắt lại)

- AFP: bình thường

2.5 Gan to mật (SOB, sinh thiết gan)

- SOB: gan vàng xẫm

- Sinh thiết: không có tế bào ung thư

2.6 Lao gan (SOB, sinh thiết gan)

- SOB: nghi ngờ có ổ lao

2.7 Gan trong bệnh tim (khám tim, AFP)

- Sinh thiết gan hạt cau + bệnh tim

- AFP: bình thường

2.8 Các bệnh gan hiếm gặp:

U nang sán, u máu nấm gan (SOB, SA, mổ thăm dò)

IV BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

1 Biến chứng:

- Di căn vùng lân cận hoặc đi xa

- Chảy máu do vỡ ổ ung thư gây chết đột ngột

- Hôn mê gan (do hạ gluco máu giai đoạn cuối)

- Suy kiệt

2 Tiên lượng:

UTG là bệnh chưa chữa khỏi được, tỷ lệ tử vong cao Điều trị sớm kéo dài 3-6 tháng, có trường hợp 3 - 5 năm

V ĐIỀU TRỊ:

1 - Điều trị triệt căn:

+ Cắt gan bán phần: vẫn là phương pháp tốt nhất khi khối u khu trú

- Chỉ định nếu u còn nhỏ (<5 cm) hoặc khu trú ở một phân thùy thì cắt bỏ thùy gan hoặc phân thùy có khối u là lý tưởng nhất, mặc dù gan đã xơ

+ Ghép gan:

Cuối thập kỷ 70 Cyclosponne cho rằng ghép gan 70% sống thêm 1 năm và hy vọng khoảng 60% sống thêm 5 năm, nhưng có một số khó khăn:

- Đắt tiền

- Lựa chọn người cho gan khó

- Săn sóc sau mổ- cầu kỳ

- Thuốc chống thải ghép dùng kéo dài, đắt

2 Điều trị tạm thời:

2.1 – Can thiệp qua da: áp dụng với các khối u nhỏ < 5cm, lý tưởng với U < 3cm gồm các phương pháp:

a Sử dụng tác nhân hóa học:

+ Tiêm Ethanol tuyệt đối qua da vào u gan dưới hướng dẫn siêu âm

- Cơ chế tác dụng: gây hoại tử đông tức thì, tiếp theo tạo thành các tổ chức nghiền nát, các sợi xơ và huyết khối mạch máu đó một phần hoặc toàn phần Tác động

này là hậu quả của việc mất nước tế bào và sự biến tích Protein, thường chỉ định với các khối u có ranh giới rõ ràng (các khối ung thư có màng bao quanh) vì nếu cồn lan ra vùng lành sẽ gây tổn thương các tế bào lành, cũng chính vì vậy trước khi rút kim ra thường tiêm Novocain vào để tránh rớt Ethanol ra tổ chức xung quanh

- Phương pháp tiêm cồn qua da: PIET (Percutaneous Intratumoral Ethanol Injection) hoặc PEIT (Percutaneous Ethanol Iniection Therapy) có một số nhược điểm:

+ Đau tại chỗ tiêm phải dùng thuốc giảm đau (9,5%)

+ Sốt 38,50-380C trong vòng 1-3 ngày sau tiêm (48%)

+ Men SGOT và SGPT tăng nhẹ tạm thời

+Cảm giác sặc mùi cồn lên cổ (5-15%)

- Cách tiêm:

+ Một lần tiêm 2-4 ml x 8 lần, 2 buổi/tuần, mỗi buổi tiêm 1-3 vị trí/1 bệnh nhân Thông thường số lần tiêm cho khối u:

3-5 lần với khối u £ 3 cm

6-9 lần với khối u 3,1 - £ 6 cm

9-13 lần với khối u 6,1 - £ 9 cm

14-18 lần với khối u 9,1 - £ 12,5 cm

+ Tổng liều Ethanoi cho một khối u theo tác giả N Sgiura (1983:

V = 4/3 (r + O,5)3

Trong đó: V: tổng lượng Ethanol cần tiêm

r: bán kính khối u

0,5: hệ số gia tăng của bán kính khối u gọi là “vòng an toàn”

Liều trung bình:

10 - 12 ml cho u 3 cm

20 - 40 ml cho u 3 - 6 cm

100 - 170 ml cho u 6 - 9 cm

200 - 400 ml cho u 9 - 12 cm

Số lần tiêm cho 1 khối u: 9 lần

Số lần tiêm cho 1 bệnh nhân: 10 lần

Số lượng Ethanol cho 1 u: 10 - 300 ml

Số lượng Ethanol cho 1 bệnh nhân: 200 - 400 ml

+ Tính kích thước khối u giảm:

(a x b) - (a' x b')

U = -

(a x b) x 100

Trong đó:

a: trục dài nhất của u trước tiêm

b: trục ngắn nhất của u trước tiêm

a’: trục dài nhất của u sau tiêm

b’: trục ngắn nhất của u sau tiêm

+ Hình ảnh siêu âm sau tiêm:

Tăng âm -> tăng âm hơn

Tăng âm->giảm âm

Hỗn hợp âm -> giảm âm

Giảm âm-> tăng âm

Đẳng âm -> tăng âm

Hỗn hợp âm -> tăng âm

Tăng âm -> hỗn hợp

Giảm âm -> hỗn hợp

Đẳng âm -> hỗn hợp

Hỗn hợp âm tăng âm

Hoặc một số hình ảnh mới xuất hiện:

Giảm âm có vòng tăng âm

Tăng âm có vòng giảm âm

Tăng âm có dấu hiệu thoái lui

Giảm âm có dấu hiệu thoái lui

Hỗn hợp âm có dấu hiệu thoái lui

Không nhân biết

+ Tiêm Acid Acetic tuyệt đối qua da vào u gan dưới hướng dẫn siêu âm:

Phương pháp PAIT (Percutaneous Acetic Iniection Therapy)

+ Doxy

b – Sử dụng tác nhân vật lý:

+ Nhiệt nóng ( 65 – 100oC): RFA, Laser, Microdo

Hiện đang áp dụng phương pháp dùng sóng cao tần để điều trị ung thư gan RFA (Radio frequency Ablation) Đây là phương pháp điều trị hiệu quả mục đích làm hoại tử các tế bào khối U (hay còn gọi là cắt khối U không cần phẫu thuật) Phương pháp này đặc biệt có hiệu quả khi khối U dưới 5cm

+ Nhiệt lạnh (- 40oC): Cryo

2.2 – Can thiệp nội mạch:áp dụng cho khối U > 5cm

+ Phương pháp gây tắc mạch : qua động tĩnh mạch TAE (Transcatheter- Artenal

Embolization) kết quả không đáng kể

+ Phương pháp TOCE (Transcatheter- Oily Chomo Embolization)

3 Khối ung thư gan quá to không cắt gan được người ta có thể áp dụng những

phẫu thuật không triệt để nhưng có tác dụng nhất định như:

- Thắt động mạch gan chung kết hợp BCG (30% sống thêm 6 tháng, 3% sống thêm 1 năm)

- Thắt động mạch gan chung kết hợp Levamisol (20% sống thêm 6 tháng, 5% sống thêm 1 năm, cá biệt 7 năm)

- Thắt động mạch gan chung kết hợp thuốc nam y Lạc- Hồng (LH) 54% sống thêm

6 tháng, 3,31 % sống thêm 2 năm)

- Cắt một phần UTG kết hợp với LH 51% sống thêm 6 tháng, 8% sống thêm 2 năm, 2% sống thêm 10 năm

4 Xạ trị liệu

Tiêm Yttri phóng xạ vào động mạch (kết quả thất thường)

5 Hóa trị liệu:

- 5 fluo - Uracil (5 FU) dạng viên, nang ống Liều 10 mg/kg/24h, mỗi tuần 2 lần sau đó 1 tháng cho 2 lần để củng cố

- Methrotrexat (viên 2,5 mg hoặc ống 50 mg) Liều 0,1-0,15 mg/kg/24h

- 5 Fluoro 2’ Deoxyridin, Mitonicin C Đường uống, tĩnh mạch, tĩnh mạch cửa, dây chằng tròn hoặc trực tiếp vào khối u

- Gần đây dùng Adriamycin (Sciarrio và cộng sự điều trị 109 bệnh nhân sống 6 tháng 34%, 1 năm 13%)

6 Miễn dịch trị liệu:

- BCG

- Levamisol

- Streptococal OK 432 (tăng miễn dịch trung gian tế bào tự nhiên có tác dụng công khối ung thư)

7 - Điều trị triệu chứng: Khi u đã quá lớn, di căn xa, không còn khả năng can

thiệp

BS Nguyễn Văn Thanh