Đa số các trường hợp máu lẫn chất nhầy, có thể đỏ hoặc nâu và cũng có thể có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn Đại đa số các trường hợp lồng ruột có bí trung đại tiện vì khối lồng gây tắ
Trang 1Bài 5 LỒNG RUỘT
MỤC TIÊU
1 Trình bày đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc điều trị lồng ruột
ở trẻ còn bú
2 Trình bày đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và nguyên tắc điều trị lồng ruột
ở trẻ lớn
A LỒNG RUỘT Ở TRẺ CÒN BÚ
I ĐẠI CƯƠNG
- Lồng ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em Do một đoạn ruột lộn lại và chui vào lòng của đoạn ruột kế cận
- Có thể gặp bất cứ ở lứa tuổi nào, nhiều nhất là ở lứa tuổi 4-9 tháng
- Lồng ruột gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái (tỷ lệ 2/1 đến 3/1)
- Bệnh gặp quanh năm nhưng nhiều nhất là mùa đông xuân, mùa có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao
- Đa số gặp ở trẻ béo tốt, bụ bẫm
II BỆNH CĂN
- Do mất cân đối nghiêm trọng giữa kích thước của hồi tràng và van hồi manh tràng
- Một số tác giả cho rằng viêm hạch của mạc treo có vai trò trong cơ chế của lồng ruột
- Viêm hạch bạch huyết mạc treo có liên quan tới nhiễm siêu vi trùng
- Có tác giả cho rằng vùng hồi- manh tràng là nơi giao tiếp của hai luồng sóng nhu động ngược chiều nhau, nhu động xuôi chiều của hồi tràng và nhu độn g ngược chiều của đại tràng phải về phía manh tràng
Trang 2III GIẢI PHẪU BỆNH
- Khối lồng bao gồm: ống ngoài, ống giữa, ống trong
- Đầu khối lồng (điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng)
- Cổ khối lồng (nơi xuất phát của lồng ruột)
- Mạc treo ruột cùng với mạch máu bị cuốn vào trong lòng đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng
- Lồng ruột hồi-đại tràng
- Lồng ruột hồi- hồi tràng đơn thuần
- Lồng ruột thừa vào manh tràng: Cực kỳ hiếm gặp
- Lồng ruột phức tạp là sự kết hợp của các thể đã nêu lên
IV TRIỆU CHỨNG
1.Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: Cơn đau bụng đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, ban đêm cơn đau đánh thức trẻ dậy, trong khi ban ngày làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường (bỏ chơi, bỏ bú), cơn đau mất đi đột ngột cũng như lúc xuất hiện, mỗi cơn đau kéo dài 5-15 phút Sau cơn đau trẻ có thể lại tiếp tục
bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại tái diễn sau giây lát
- Nôn ra thức ăn: Xuất hiện từ cơn đau đầu tiên ở hầu hết trẻ nhỏ, nôn ra dịch xanh hoặc vàng xuất hiện ở giai đoạn muộn
- Tiêu ra máu: (chiếm 95%) đã muôn Đa số các trường hợp máu lẫn chất nhầy, có thể đỏ hoặc nâu và cũng có thể có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn
Đại đa số các trường hợp lồng ruột có bí trung đại tiện (vì khối lồng gây tắc hoàn toàn)
2 Triệu chứng thực thể
- Sờ thấy khối lồng: Lúc dịu cơn đau, bụng thường mềm, sờ thấy khối lồn g thành một khối dài, di động, chắc mặt nhẵn, đau khi ấn, nằm dọc theo vị trí của khung đại tràng Không phải bất cử trường hợp nào cũng sờ thấy khối
Trang 3lồng: Do khối lồng nằm núp dưới bờ sườn phải, góc gan hoặc khi khối lồng xuống thấp hơn nhưng bụng lại căng chướng do tắc ruột đến muộn Tỷ lệ sờ thấy khối lồng từ 85-95% các trường hợp
- Thăm trực tràng bằng ngón tay thấy có máu dính theo găng biểu hiện của xuất huyết ruột Nhiều bệnh nhân đến muộn có thể sờ thấy đầu của khối lồng khi thăm trực tràng, có thể kết hợp sờ nắn bụng và thăm trực tràng để xác định khối lồng
3 Triệu chứng toàn thân
- Bệnh nhân thường mệt lả, ít hoạt động
- Nhiệt độ có thể tăng cao
4 Triệu chứng X.quang
- Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, chỉ cho thấy một số dấu hiệu gợi ý:
+ Những trường hợp chống chỉ định trong chụp đại tràng có bơm Baryt + Hội chứng viêm phúc mạc
+ Tiêu máu ồ ạt
+ Có liềm hơi trên phim chụp không chuẩn bị
+ Hội chứng tắc ruột
5 Triệu chứng siêu âm
- Khi cắt ngang: Khối lồng tạo nên một hình ảnh có đường kính trên 3 cm với vùng trung tâm tăng âm và vùng ngoại vi giảm âm
- Khi cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh của một bánh xăng-uych (Sandwich) Đối với các tác giả có kinh nghiệm, siêu âm có thể cho kết quả chẩn đoán đúng 100% các trường hợp
V CHẨN ĐOÁN
1 Chẩn đoán xác định
Trang 4- Trường hợp đến sớm dựa vào phương trình Fovro để chẩn đoán:
+ Đau bụng dữ dội từng cơn - khối lồng = lồng ruột
+ Đau bụng dữ dội từng cơn - thăm trực tràng có máu = lồng ruột
+ Đau bụng dữ dội từng cơn - Hình ảnh xquang đặc hiệu = lồng ruột
2 Chẩn đoán phân biệt
- Viêm ruột thừa cấp, viêm dạ dày cấp
- Lỵ cấp (trẻ còn bú ít bị)
- Polip trực tràng, túi thừa Meckel
- U nang túi mật
- Phân biệt với các nguyên nhân đi ngoài ra máu khác
VI ĐIỀU TRỊ
1 Tháo lồng bằng Baryt hoặc bằng khí
- Tháo lồng bằng khí phổ biến thay cho bằng Baryt nếu không có chống chỉ định Các tiêu chuẩn cho biết đã tháo lồng được:
X.Quang:
+ Baryt hoặc khí ùa vào hồi tràng
+ Manh tràng và đại tràng lên trở lại vị trí bình thường
Lâm sàng:
+ Hết đau, hết nôn, ngủ yên, ỉa phân vàng
+ Cần phải cảnh giác với các trường hợp lồng kép hồi-hồi-đại tràng Tuy thuốc cản quang hoặc khí đã sang ruột non nhưng lồng hồi-hồi tràng vẫn còn
2.Điều trị bằng phẫu thuật
a Chỉ định: Khi lồng ruột có chống chỉ định tháo lồng bằng khí hoặc khi đã
tháo lồng bằng khí không có kết qủa
b Vô cảm: Với trẻ em tốt nhất là gây mê, gạc hở Ete-oxy Nếu tắc ruột non
đến muộn nên gây mê nội khí quản
c Đường rạch: Hợp lý nhất là rạch đường trắng giữa trên và dưới rốn để dễ
dàng kiểm tra xử lý cắt đoạn ruột khi cần
d Kỹ thuật tháo lồng: Khi thấy khối lồng dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lên
trên, ngược chiều nhu động ruột, đẩy lùi dần khối lồng > Nếu khó khăn nên đắp huyết thanh ấm hoặc phong bế Novocain mạc treo ruột và chờ đợi Khi phải cắt đoạn ruột do hoại tử nên nối ruột ngay hay đưa ra ngoài
+ Nếu ổ bụng không có biểu hiện viêm phúc mạc nặng, nên nối ruột ngay bằng
kỹ thuật nối tận-tận
+ Nếu ổ bụng có biểu hiện viêm phúc mạc nặng nên dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài
Nguyên nhân tử vong sau mổ là viêm phổi và sốt cao co giật
B LỒNG RUỘT Ở TRẺ LỚN
Trang 5Nếu lồng ruột ở trẻ còn bú là hình thái cấp tính, diễn biến rất nhanh thì trái lại lồng ruột ở trẻ lớn chủ yếu là hình thái bán cấp hoặc mãn tính, triệu chứng không điển hình nên dễ chẩn đoán muộn
I NGUYÊN NHÂN
Đa số lồng ruột ở trẻ lớn có nguyên nhân thực thể:
- Manh tràng và một phần đại tràng phải di động
- Pô líp hoặc u ruột non hoặc đại tràng
- Túi thừa Meckel còn
II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Đau: Đau không dữ dội như ở trẻ nhỏ
- Nôn: Hay gặp
- Tiêu máu: Tỷ lệ không cao (khác với lồng ruột ở trẻ nhỏ) (tỷ lệ khoảng 44%)
- Sờ nắn: Thấy có khổi lồng (tỷ lệ khoảng 89%)
- Nói chung: Triệu chứng đau bụng và khối lồng xuất hiện từng đợt Bệnh nhân đau bụng có thể 1-2 ngày, sau lại hết đau, khối lồng biến mất
Ít khi bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột hoàn toàn
III CẬN LÂM SÀNG
- Chụp đại tràng có bơm thuốc Baryt hoặc bơm khí cho dấu hiệu đặc hiệu của lồng ruột
- Tuy nhiên đôi khi không bắt được hình ảnh lồng ruột vì khối lỏng lẻo, rất dễ
bị tháo dưới áp lực trước khi kịp quan sát, do vậy siêu âm trong cơn đau có giá trị chẩn đoán cao
IV CHẨN ĐOÁN
- Trong đa số các trường hợp lồng ruột có thể chẩn đoán được dựa vào lâ m sàng (đau bụng - khối lồng)
- Nếu không sờ thấy khối lồng nên chụp đại tràng có bơm thuốc cản quan g hoặc bơm khí hoặc siêu âm để xác định chẩn đoán
- Cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột do giun - một bệnh phổ biến ở nước ta: (khối lồng khi sờ được thường nhẵn và nằm dọc khung đại tràng)
V ĐIỀU TRỊ
- Lồng ruột ở trẻ lớn đa số có nguyên nhân thực thể, dễ tái phát Vì vậy điều trị bằng phẫu thuật khi mổ phải chú ý tìm nguyên nhân và giải quyết:
+ Cắt túi thừa Meckel
+ Cắt Polip
+ Nếu manh tràng di động: Nên cắt ruột thừa và cố định manh tràng để tránh tái phát