Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp

Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 12 nội soi ruột thừa do III.. Ở người trưởng thành gốc RT nằm ở nơi giáo nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, lúc đầu RT nằm ờ đỉnh của manh trà

BỘY TẾ

T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C Đ IỀ U D Ư Ỡ N G N A M Đ ỊN H

N G U Y Ễ N T H Ị M IN H

THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC

NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

6.1 Khi còn chưa chẩn đoán chắc chắn là VRT thì: 126.2 Khi có chẩn đoán xác định viêm ruột thùa thì: 12

7.2.1.1 Đoi với trường họp mổ VRT cấp chưa có biến chứng 147.2.1.2 Trường họp mố RTcó biến chứng (thường do RT vỡ

II Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 12 nội soi ruột thừa do

III Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ 2 nội soi ruột thừa do

IV Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 3 sau phẫu thuật Nội soi ruột

V Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4 sau phẫu thuật nội soi ruột

VI Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 5 sau phẫu thuật nội soi ruột

VII Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 6 sau phẫu thuật Nội soi

II Chăm sóc NB hậu phẫu giờ thứ 6 cắt ruột thừa nội soi do viêm 28

ruột thừa mủ.

III Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 2 cắt ruột thừa Nội soi do

IV Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 3 cắt ruột thừa nội soi do

V Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4,5 cắt ruột thừa Nội soi do

VI Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 6 sau phẫu thuật nội soi ruột

4 Chăm sóc về dinh dưõ'ng cho người bệnh hậu phẫu 38

5 Chăm sóc vận động người bệnh sau phẫu thuật 39

L Ờ I CA M Đ O A N

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả trong tiểu luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ tiểu luận nào khác

Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người viết

N guyễn Thị M inh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh cấp

cứu ngoại khoa về bụng Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, không có

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán viêm

ruột thừa cấp vẫn là một thử thách lớn đối với các thầy thuốc Ngày nay, dù

đã có sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như siêu âm, xét nghiệm, chụp cắt

lớp, cộng hưởng từ thế nhưng việc chẩn đoán các trường hợp viêm ruột thừa

không có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp

nhiều các dạng biến chứng của viêm ruột thừa như viêm phúc mạc và áp xe ruột

thừa

Theo nghiên cứu mới nhất thì viêm ruột thừa khi đã xảy ra, không cỏ

biện pháp điều trị nào hiệu quả hơn là cắt bỏ ruột thừa Sau phẫu thuật cắt bỏ

ruột thừa, hầu hết người bệnh đều hồi phục Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể

vỡ, gây bệnh nặng và thậm chí có thể tử vong

Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và kết quả điều

trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng thực trạng và các giải pháp chăm sóc

người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp thì còn rất ít Người Điều dưỡng

ngoài việc chăm sóc tốt người bệnh còn phải tuyên truyền về bệnh để hạ thấp tỷ

lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi

tốt hơn những người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, tôi tiến hành phân

Ị tích nội dung: “ T h ự c trạn g và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu

! th u ật viêm ruột thừa c ấ p ” nhằm mục tiêu:

1 Trình bày và phân tích quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1 G iải phẫu - Sinh lý R T

1.1.Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa là một ống hẹp hình con giun đũa, tách ra từ thành sau trong của manh tràng, chiều dài thay đổi từ 2 - 20 cm, trung bình 8 - lOcm, đường kính trung bình 0,5 - 0,7 cm, dung tích 0,1 - 0,6ml Ở người trưởng thành gốc RT nằm ở nơi giáo nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, lúc đầu RT nằm ờ đỉnh của manh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT

I quay dần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2

- 2,5cm và có thể ruột thừa nằm trong tiểu khung, ở nữ có thể nằm sát vòi trứng

Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và cũng

ị gặp trong thực tế lâm sàng như:

- RT ở sau phúc mạc

- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng

- RT ở HCT trong những trường họp đảo lộn phủ tạng

- RT quá dài, đầu RT chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT

- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn

Hình 1 1 Một số vị trí thường gặp của RT trên lâm sàng (Nguồn Atlat giải phẫu Nguyễn Quang Quyền)

Trong y văn, một số dạng đậc biệt khác của RT được mô tả:

+ RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng.

+ RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khỉ viêm gây đau ở hổ

chậu trái.

+ Trường hợp khi thai nhỉ phát triển các quai ruột quay không hết, manh

tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thùy gan phải

Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua

phía sau đoạn cuối của hồi tràng Khỉ mạc treo của RT dàỉ thì mổ thuận lợi,

(Mc

3

ngược lại, nêu mạc treo RT ngăn hoặc dính vào thành bụng sau v iệc bóc tách RT khó khăn hơn.

chậu ngoải (sau phúc mạc) Ngách (hố) sau manh trảng

Bông mạch h oi kết trảng Nhảnh kết trảng Nhảnh hói ừảng Động mạch mqc treo tràng trên Bộng mach manh tràng sau Động mạch ruột thửa Bỏng mạch manh tràng trưcc Nếp mạch manh trảng (Nếp hói-

manh trảng trên) Ngách (há) h ói manh tràng trên

Nốp hoi • manh tràng (nếp vỏ mạch cùa

Treves) Phắn tận cùng của hổi trảng Ngách (hố) hổi • manh trảng dưới Mạc ừeo ruột thừa

Bông mach ruột thừa

Các nếp manh tràng Rảnh cạnh kết trảng phải

Hình 1 Giải phẫu manh tràng và RT (Nguồn Atlat giải phẫu người Của Nguyễn Quang Quyền)

RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng tràng Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch RT

Đ i cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩhh mạch hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng ữên.

3 N guyên nhân

3.1 Tẳc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau

D o tế bào niêm mạc RT bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng RT,

do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc RT, hoặc do phì đại quá mức của các

nang limpho.

Co thắt ở gốc hoặc đáy RT.

RT bị gấp do dính hoặc dây chằng.

3.2 Nhiễm trùng ruột thừa

Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng RT phát triển gây viêm.

Nhiễm trùng RT do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng nơi

khác như: Phổi, Tai, Mũi, H ọn g tu y vậy nguyên nhân này hiếm gặp.

3.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Tắc lòng RT làm áp lực lòng RT tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ

tới nuôi dưỡng thành RT gây rối loạn tuần hoàn.

N hiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể

tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm RT.

4 T riệu chứ ng

4.1 Thể điển hình

4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ bản của RT là đau bụng Giai đoạn đầu đau rất mơ hồ, sau

đó đau ở vùng thượng vị lan xuống rốn, dần dần đau khu trú ờ vùng hố chậu

phải Đau bụng đôi khi không điển hình đối với một số người bệnh, đau âm

ỉ, liên tục, người bệnh không thoải mái, tư thế đi nghiêng về bên phải Đau bụng

kèm theo có rối loạn tiêu hoá như:

+ Chán ăn, nôn hoặc buồn nôn.

+ B í trung đại tiện khi có viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng.

4.1.2 Triệu chứng thực thể

Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (nếu vị trí manh tràng, đại tràng

và RT bất thường sẽ không có phẳ ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, mà

6

hoặc ở vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, hố chậu trái hoặc giữa bụng) Đây là

triệu chứng có giá trị để chẩn đoán.

Có thể tìm các điểm đau sau đây:

- Điểm M ac Bum ey: điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên phải với

rốn.

- Điểm Lanz: ở 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên

- Đ iểm Clado: ở nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài

cơ thẳng to phải.

Các điểm đau trên ở một vùng thuộc hố chậu phải, cho nên không nhất

thiết phải thật chính xác điểm đau nào đó mới là VRT, trên thực tế chỉ cần thấy

đau ở vùng hố chậu phải là đủ.

Đ iểm trên mào chậu phải đau có giá trị trong trường hợp RT nằm sau manh

tràng.

Thăm trực tràng (hoặc âm đạo) thấy thành bên phải đau, có giá trị trong

trường họp RT nằm trong tiểu khung.

Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đoán khó:

- Đau khi nhấc tay ra nhanh sau khi ấn sâu từ từ vào vùng hố chậu phải (dấu hiệu Blumgerg).

- Đau ở vùng hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái và dồn hơi ngược lại trong khung đại tràng (dấu hiêụ Rowsing).

Khám người bệnh có các điểm đau Mac - B um ey, phản ứng phúc mạc ờ

vùng hố chậu phải, đau tăng lên khi người bệnh cừ động đột ngột, khi ho

Người bệnh có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như sốt nhẹ 38°c, môi khô,

lưỡi bẩn.

4.1.3.Triệu chứng toàn thân

Thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện: môi khô, lưỡi

trắng, thân nhiệt tăng (trong VRT nhiệt độ thường không quá cao chỉ khoảng

37°5 đến 38°5).

Trong một số trường họp hoặc người bệnh đến muộn có viêm phúc mạc thì

có biểu hiện sốt cao và nhiễm trùng, nhiễm độc nặng độc.

i

7

4.1.4 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học

Công thức máu: Bạch cầu cao > 10.000 G/L bạch cầu đa nhân trung tính >

80% rất có giá trị trong chẩn đoán VRT.

- Siêu âm ổ bụng

Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nước siêu âm ổ bụng để chẩn đoán

VPM do VRT có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác

90%.

Tuy nhiên nó còn phụ thuộc rất nhiều vào độ phân giải của máy và kinh

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm RT.(Nguồn Nguyễn Phước Bảo Quân)

- Chụp Xquang ổ bụng

* Chụp Xquang ổ bụng không chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh 1 quai ruột

giãn vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dầy do có dịch trong ồ bụng,

đến muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng Không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.

8

* Chụp CTScanner ổ bụng tuy có độ chính xác cao nhưng không cần thiết, trừ một số trường hợp khó cần chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, hay VPM do bệnh lý khác trong ổ bụng.

4.2 Các thể lâm sàng khác

4.2.1 Thể theo diễn biến của bệnh

- Viêm phúc mạc lan toả (toàn bộ).

D o đến khám muộn, sau 48 giờ, có thể do sau đọt đau bụng đầu tiên, người bệnh bệnh cảm thấy đỡ đau, nay đau trở lại mới đi khám bệnh; cũng có thể do người bệnh có tiền sử đau bụng (do viêm đại tràng hoặc loét dạ d à y ), nên lúc đầu nghĩ là đau như những lần trước và không đi khám, khi thấy tính chất đau khác hơn hoặc không đỡ mới đi khám bệnh.

Tính chất: Đau, đỡ đau rồi đau lại, được gọi là khỏi đáu dối trá, loại VPM này gọi là VPM hai thì.

Có dấu hiệu VPM toàn thể: Có cảm ứng PM, đau khắp bụng

Toàn trạng có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ (môi khô, lưỡi bẩn) Có trường họp

có triệu chứng nhiễm độc nặng (thường ở trẻ con và người già) Có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.

- Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa)

Thường gặp sau khi bắt đầu đau 3 - 5 ngày.

Khi khám thấy u ở hấu chậu phải, có ranh giới rõ, mềm, không di động, đau.

Trường họp RT nằm sau hồi tràng sẽ tạo nên áp xe giữa bụng (áp xe rễ mạc treo tiểu tràng) Trường họp RT trong tiểu khung sẽ tạo nên áp xe trong tiểu khung, ổ áp xe có thể vỡ vào bụng ổ bụng tạo nên viêm phúc mạc ba thì, vỡ ra

da tạo nên m ò mủ- phân, hoặc v ỡ vào các tạng lân cận (trực tràng, bàng quang).

- Đám quánh ruột thừa

Gặp sau khi đau 4 - 5 ngày.

Khám thấy m ột mảnh ở vùng hố chậu phải, ranh giới không rõ, không cứng, không mềm, không di động và không đau lắm.

Đám quánh RT có thể khỏi hoặc áp xe hoá.

Đây là thể VRT duy nhất không phải mổ ngay.

4.2.2 Thể lâm sàng theo vị trí của RT

- Viêm RT sau manh tràng

Các dấu hiệu tại chỗ ở thành bụng trước không rõ ràng N ếu các dấu hiệu khác bị tăng quên thì chẩn đoán thường chậm (khi thành áp xe hoặc viêm phúc mạc toàn thể mới chẩn đoán được).

Cần tìm điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để người bệnh nằm nghiêng sang trái).

Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ đái chậu bên phải.

- Viêm RT quanh rễ mạc treo

D o RT nằm sau hồi tràng.

Thường gặp ở người già.

RT viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non, do đó có thể có dấu hiệu tắc ruột sớm, nếu tắc ruột và có sốt thì cần phải nghĩ đến viêm RT thể này.

- Viêm RT trong tiểu khung

Thường gặp ở nữ

Có thể có dấu hiệu đái buốt, đái rắt, khi chẩn đoán nên thăm trực tràng hoặc âm đạo.

Cần chẩn đoán phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiểu khung.

- Viêm RTdưới gan

Thường nhầm là viêm túi mật.

4.2.3 Thể lăm sàng theo tuổi và giới

- Ở trẻ em

Có thể gặp thể nhiễm độc D ieulaíòy: trẻ nôn ra nước nâu đen, thể ừạng suy sụp nhanh, mạch nhanh nhỏ, ừ on g khi thân nhiệt không tăng, có thể xuất huyết dưới da, ỉa ra máu Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì các dấu hiệu tại chỗ rất nghèo nàn: đau nhẹ ở vùng hố chậu phải, phản ứng thành bụng không rõ Ở trẻ em khó chẩn đoán là còn do một số bệnh khác có dấu hiệu đau bụng giống như viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi thuỳ dưới bên phải 11

10I

- Ở trẻ còn bú (nhũ nhi):

Chẩn đoán thường chậm vì trẻ chưa nói được, do đó bố mẹ không biết mà đưa trẻ đi khám bệnh.

RT viêm dễ thủng: 85% thủng trước 24gỉờ.

- Ở người già: Có 2 hình thái cần chú ý

Hình thái thành u ở hấu chậu phải hoặc cạnh rốn.

- Ở phụ nữ mang thai: VRT ờ phụ nữ mang thai có đặc điểm:

Ruột thừa viêm dễ vỡ thành viêm phúc mạc toàn thể, ít khi thành áp xe hoặc đám quánh RT.

Chẩn đoán khó do tử cung to, do đó, hoặc để người bệnh nằm nghiêng sang trái để lộ hố chậu phải khi khám, hoặc để người bệnh nằm ngừa nhưng dùng tay đẩy tử cung từ trái sang phải, người bệnh sẽ thấy đau ờ hố chậu phải.

Mổ có thể làm sẩy thai hoặc đẻ non.

5 Biến chứng

5.1 Viêm phúc mạc toàn bộ

- D o RT viêm mủ không được điều trị kịp thời, RT vỡ mủ chảy vào ổ bụng N gười bệnh sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, đau đầu, đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, trướng bụng do liệt ruột, phản ứng cả khắp ổ bụng.

- Xử trí: Phẫu thuật cắt bỏ RT, dẫn lưu ổ bụng.

5.2 Ảp-xe ruột thừa

-RT bị v ỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng N gười bệnh vẫn đau hố chậu phải và sốt cao, sờ hố chậu phải có một khối không di động, mặt nhẵn, ấn căng đau X ét nghiệm bạch cầu tăng cao.

11

- X ử trí: Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ

áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm.

5.3 Đám quánh ruột thừa

-RT bị viêm nhưng do sức đề kháng tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm ít, sự kết dính của quai ruột và mạc treo tốt N gười bệnh đau và sốt giảm, hố chậu phải có khối chắc, không di động, ấn đau ít.

- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ.

- Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu chỉ diều trị kháng sinh và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe hóa thì phẫu thuật tháo mủ Xét nghiệm bạch cầu giảm, dần trở lại bình thường.

6 Điều tri

6.1 Khi còn chưa chẩn đoán chắc chắn là VRT thì:

+ Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh.

+ Không cho dùng thuốc giảm đau.

+ Không thụt tháo phân cho người bệnh.

6.2 Khi có chẩn đoản xác định viêm ruột thừa

Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật, có thể mổ mở hay mổ nội soi ổ bụng.

- V iêm ruột thừa cấp: cắt RT, vùi gốc.

- V iêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt RT, có dẫn lưu hay không dẫn lưu.

- V iêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc tiểu khung: cắt R T , dẫn lưu.

-Á p -xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì m ới cắt RT.

- Đám quánh ruột thừa: không có chi định m ổ cấp cứu, theo dõi sát người bệnh và có thể hẹn mổ chương trình 3 tháng sau.

12

6.2.1 Phẫu thuật mổ m ở

- Đường rạch: Nếu chắc chắn là VPMRT có thể mổ theo đường trắng bên phải Nếu không chắc chắn là VPMRT thì mở đường trắng giữa trên và dưới rốn nhỏ, nếu thấy mủ thối và VPMRT thì rạch xuống dưới, nếu thấy dịch tiêu hóa hay bã thức ăn, hay dịch không thối thì rạch lên trên, đường rạch phải đủ rộng

để lau rửa Tìm RT và cắt RT

- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

6.2.2 Phẫu thuât nôi soi điều tri viêm ruôt thừa• • t I

* Thế giới

Năm 1996 Fabiani p và cộng sự ở Cộng hòa Pháp nghiên cửu cắt RT nội soi trong trường hợp VPMRT, đã nhận thấy những ưu việt so với mổ mờ, tác giả nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp, khả năng quan sát và rửa ổ bụng tốt, người bệnh chóng khỏi sau mổ

7.1.1 Trước phẫu thuật

- Toàn trạng: Xem có hội chứng nhiễm trùng không?

+ Tinh thần tỉnh táo hay mệt mỏi?

+ Vẻ mặt có hốc hác, môi có khô, lưỡi có bẩn không?

+ Sốt nhẹ hay sốt cao?

+ Nước tiểu có vàng không?

+ Bạch càu có tăng không?

- Cơ năng và thực thể:

+ Đau bụng: đau từ khi nào? đau ở vị trí nào? đau âm ỉ hay đau dữ dội? đau liên tục hay đau thành từng cơn?

13

+ Người bệnh có nôn hay không, nếu có thì nôn nhiều hay ít?

+ Hỏi người bệnh có bí trung tiện không?

- Người bệnh có chán ăn, có đầy bụng không?

- Bụng xẹp hay trướng?

- Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?

- Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh?

7.1.2 Sau phẫu thuật

- Dấu hiệu sinh tồn: cần xem người bệnh có còn sốt, mạch có nhanh không?

- v ết mổ: người bệnh có đau vết mổ không? xem vết mổ có bị chảy máu, có

bị nhiễm khuẩn không? nhất là những trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến

chứng Nếu vết mổ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc thứ 4 người

bệnh sẽ đau vết mổ

- Lưu thông tiêu hoá: người bệnh đã trung tiện chưa? có nôn không? có đau

bụng không?

- Dinh dưỡng: người bệnh đã ăn được gĩ? ăn có ngon miệng khôns?

- Với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng, cần phải nhận định

ống dẫn lưu xem ống dẫn lưu được đặt ờ đâu ra (đặt ở ổ áp xe trong trường hợp

dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa, đặt ữong ổ phúc mạc nếu mổ VPMRT hoặc dẫn lưu

manh tràng trong trường họp mổ RT mà có hoại tử gốc không khâu buộc được)?

Số lượng màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?

- Tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh

7.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng

7.2.1 Sau phẫu thuật

7.2.1.1 Đối với trường hợp mổ VRT cấp chưa có biển chứng

+ Nguy cơ rối loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn

- Can thiệp điều dưỡng: Người bệnh không bị rối loạn dấu hiệu sinh tồn

- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:

Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60

phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày

14

tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor.

+ Chăm sóc tư thế nằm: phần nhiều mổ VRT cấp được vô cảm bằng phương pháp gây tê tuỷ sống, trong trường hợp mổ nội soi ruột thừa thường gây

mê nội khí quản vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng

tư thế sau mổ

- Can thiệp điều dưỡng: Người bệnh tránh được các biến chứng của gây

mê, gây tê tuỷ sống

- Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm để tránh biến chứng liệt ruột, viêm phổi, giúp người bệnh thoải mái Nếu không nôn thì 6-8 giờ cho người bệnh ăn nhẹ

+ Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật:

- Can thiệp điều dưỡng: Phát hiện sớm nguy cơ chảy máu

- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần

Mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật, cần phải báo cáo ngay với thày thuốc Với gây tê tuỷ sống có thể bị hạ huyết áp, vì vậy cần theo dõi sát

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,5°c đến l°c Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng

- nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cời bỏ bớt quần áo, báo cáo thày thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

+ Nguy cơ dính ruột sau mổ:

- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ dính ruột

- Chăm sóc vận động

Cho người bệnh vận động sớm khi có đủ điều kiện

15

Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế.

Ngày thứ hai cho ngồi dậy và dìu đi lại

+ Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ:

- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ nhiễm trùng

- Chăm sóc vết mổ: Thay băng đúng quy trình kỹ thuật Nếu vết mổ tiến

triển tốt thì không cần thay băng hàng ngày hoặc 2 ngày thay băng một lần cắt

chỉ sau 7 ngày Nếu người bệnh mổ nội soi viêm ruột thừa điều dưỡng chú ý tình

trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng, đau vai

+ Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng

- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ thiếu hụt

- Chăm sóc về dinh dưỡng: Sau 6-8 giờ mà người bệnh không nôn thì cho

uống nước đường, sữa Khi có nhu động ruột, cho người bệnh ăn cháo, súp trong

vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường

phúc mạc)

* N guy cơ tắc ống dẫn lưu

- Can thiệp điều dưỡng:

+ Chăm sóc tư thế nằm của người bệnh: Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư

thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng

+ Chăm sóc ống dẫn lưu

- Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn

có đựng dung dịch sát khuẩn để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

- Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được

dễ dàng tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu

- Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra

ngoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra với số lượng ít dần và không hôi Nếu

ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu, cần báo cáo ngay với thầy thuốc

- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng

dịch dẫn lưu hằng ngày

16

Nếu ống dẫn lưu để phòng ngừa thì thường được rút khi người bệnh có trung tiện, muộn nhất là sau 48 - 72 giờ.

Nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe RT: rút chậm hơn Khi có chỉ định rút thì rút từ

từ, mỗi ngày rút bớt 1 - 2 cm đến khi dịch ra trong (dịch tiết) thì có thể rút bỏ hẳn

+ Chăm sóc vết mổ

Nếu vết mổ nhiễm trùng: cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng (đối với trường hợp mổ VRT cấp đã có biến chứng thì vết mổ hay bị nhiễm khuẩn) Nếu vết mổ không khâu da, điều dưỡng thay băng hằng ngày khi vết mổ có tổchức hạt phát triển tốt (không có mủ, nền đỏ, dễ chảy rớm mậu): cần.báo t e y éir

thầy thuốc để khâu da thì hai

+ Nguy cơ thiêu hụt dinh dưỡng:

Can thiệp điều dưỡng: giảm nguy cơ thiếu hụt dinh

dưỡng Hướng dẫn chăm sóc người bệnh Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho bệnh nhân uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc

7.2.1.3.Theo dõi biển chứng sau mổ của VRT và VPMRT

+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột động mạch treo ruột thừa, chảy máu từ

những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường họp cắt RT sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn người bệnh có hội chứng mất máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ theo ống dẫn lưu ra ngoài tính chất của máu là màu hồng đôi khi có dây máu

+ Chảy máu ở thành bụng: gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiềm trùng vết mổ, toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ

+ Viêm phúc mạc sau mổ:

- Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng rõ, đôi khi có hội chứng tắc ruộthoặc bán tắc ruột, nếu còn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoăc dịch tiên hoá ọhảv qua

X , THƯỜNS »AI HỌC ĐIỀÙ DƯƠNG

Ông đó ra ngoài

17

■* OỊNH

V IỆ N

- Viêm phúc mạc toàn thể: do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ ra hoặc bục gốc RT, dịch tiêu hoá lan tràn khắp ổ bụng người bệnh có hội chứng viêm phúc mạc rõ.

+ Rò manh tràng: manh tràng rò dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hoá

và phân trực tiếp rò ra ngoài không gây nên biến chứng VPM khu trú hay toàn thể

+ Nhiễm trùng thành bụng: v ết mổ tấy đỏ tụ máu ở dưới, làm người bệnh luôn thấy vết mổ căng đau

+ Áp xe thành bụng: khám thấy một khối tròn căng đẩy vết mổ phồng lên, sưng, nóng, đỏ, đau

+ Toác thành bụng: gây lòi ruột

- Đối với trường hợp đám quánh RT: khi người bệnh ra viện, hướng dẫn cho người bệnh trong quá trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến viện khám lại ngay

8 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

- Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ

- Hướng dẫn người bệnh vận động, đi lại, tập thể dục Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu tắc ruột như đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện Khi có các dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến Bệnh viện ngay

- Giáo dục cộng đồng hiểu biết về bệnh VRT cấp để đến Bệnh viện điều trị sớm

9 Đánh giá

- Người bệnh tiến triển tốt, được chăm sóc tốt sau phẫu thuật

- Không có nhiễm khuẩn vết mổ

- Sức khỏe nhanh chóng hồi phục

18

Bệnh Viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

Nghề nghiệp: Nông dân

Ngày giờ vào viện: 20h ngày 25/03/2015

II Chăm sóc n g u ò i bệnh hậu phẫu giờ thứ 12 nội soi ruột thừa do viêm ruột thừa cấp.

Ngày

tháng

Nhận định ^ * * Điêu duỡng

Chẩn đoán Điều dưõng

Lập kế hoạch chẫm sóc

Thưc hiên kế hoạch cham sóc

Đánhgiá26/03/ * Toàn trạng 1 Nguy cơ Giảm nguy - 7h 45 phút

2015 - Tinh thần: NB rối loạn cơ rối loạn: đo dấu hiệu

tỉnh, tiếp xúc được DHST do - Truyền sinh tồn

- Thể trạng: BM3= chảy máu dịch theo y - 8h truyền

- Da và niêm mạc: thuật - Theo dõi Ringerlactat

+ Đau: NB đau không ngủ người bệnh Felden0,02g

nhiều tại vết mổ được do ngủ được X 1 ống (TB )

19

nôn đối môi cho NB: X 1 lọ truyên+ Dinh dưỡng: NB trường sống +Tư thế TM

ngoài ra uống thêm giảm đau yên tĩnh, nghỉ

+Tập vận ngơi tại

VM phía trên rốn sinh kém do người nhà giường

lcm (Trocard 10), không tự vệ giúp người - 9h cho NBkhâu 2 mũi, VM sinh được bệnh vệ nằm ở tư thế

nề tấy đỏ, được niệu đạo - đạo - bàng dục

băng bằng băng vô bàng quang quang - Sonde niệu

20

đối, di động đều sinh dục, vệ có c ặ n theo nhịp thở, phổi sinh sonde - Sonde để