LÊ TRỌNG CHUNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH điều TRỊ VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG tại KHOA hô hấp – BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG năm 2021 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện 71 TW năm 2021.. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh kinh ngh

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ TRỌNG CHUNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA

HÔ HẤP - BỆNH VIỆN 71 TRUNG

ƯƠNG NĂM 2021 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thùy Dương

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện 71 Trung Ương – Thanh Hóa

HÀ NỘI, NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi đã nhận được sự

hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý tận tình của quý thầy cô trường Đại học Dược Hà

Nội

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất

đến PGS TS Nguyễn Thùy Dương – Phó trưởng bộ môn Dược lực - Trường Đại

học Dược Hà Nội đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu, để

tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, phòng sau đại học,

bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô

đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi hoàn thành tốt chương trình học

tập

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKII Lê Xuân Sánh - Giám đốc Bệnh

viện 71 Trung ương - Người lãnh đạo đã tận tình dạy bảo, ủng hộ và luôn tạo điều

kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công

tác tại Bệnh viện 71 Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên

cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận

được sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng

nghiệp Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó

Hà Nội, ngày 01 tháng 01 năm 2022

Học viên

Lê Trọng Chung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 10

1.2.1 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ 10

1.2.2 Nguyên tắc điều trị 11

1.2.3 Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 12

1.2.4 Các lựa chọn điều trị khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 17

1.2.5 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống 17

1.2.6 Một số nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 19

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 20

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện 71 TW từ 01/01/2021 đến 31/12/2021 25 2.3.2 Phân tích tính phù hợp và hiệu quả điều trị của việc sử dụng kháng sinh điều

2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 27

2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân 27

2.4.2 Phân tích lựa chọn kháng sinh 27

2.4.3 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc 28

2.4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị 31

2.4.5 Đánh giá tương tác thuốc gặp phải trong điều trị 31

2.5 Xử lý số liệu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 33

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 34

3.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 38

3.2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả trong điều trị VPMPCĐ 43

3.2.1 Phân tích tính phù hợp sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn của Bộ Y tế 43

3.2.2 Phân tích sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh 44

3.2.3 Phân tích các tương tác thuốc 47

3.2.4 Hiệu quả điều trị 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 49

4.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 49

4.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 51

4.2 Bàn luận về tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị 54

4.2.1.Tính phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế 54

4.2.2 Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc 55

4.2.3 Các tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 55

4.2.4 Hiệu quả điều trị 56

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ : 57 KẾT LUẬN: 57

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện 71 Trung ương từ 01/01/2021 đến 30/12/2021 57

2 Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng 58

KIẾN NGHỊ: 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích

(American Thoracic Society)

(The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

(British Thoracic Society)

(Infectious Diseases Society of America)

(Pneumonia Severity Index)

(World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG Trang

Bảng 1.1 Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ 5

Bảng 1.2 Các yếu tố đánh giá theo CURB65 10

Bảng 1.3 Đánh giá mức độ nặng theo CURB65 10

Bảng 1.4 Tóm tắt phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo hướng dẫn của BYT 2020 theo quyết định 4815/QĐ-BYT 16

Bảng 1.5 Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh 18

Bảng 2.6 Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65 27

Bảng 2.7 Liều dùng kháng sinh theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2020 28

Bảng 3.8 Đặc điểm chung của bệnh nhân 34

Bảng 3 9 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm 35

Bảng 3.10 Phân loại VPCĐ theo thang CURB65 36

Bảng 3.11 Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân 36

Bảng 3.12 Sự liên quan giữa mức độ nặng và bệnh lý mắc kèm 37

Bảng 3.13 Triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.14 Phân loại mức lọc cầu thận theo độ thanh thải creatinin 38

Bảng 3.15 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 38

Bảng 3.16 Danh mục và tỷ lệ kê đơn kháng sinh ban đầu 39

Bảng 3.17 Phác đồ kháng sinh ban đầu 41

Bảng 3.18 Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 42

Bảng 3.19 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 42

Bảng 3.20 Độ dài đợt điều trị kháng sinh 43

Bảng 3.21 Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu 44

Bảng 3.22 Đánh giá sự phù hợp về liều và số lần dùng thuốc 45

Bảng 3.23 Các cặp tương tác thuốc tra cứu được và mức độ nghiêm trọng của tương tác 47

Bảng 3.24 Kết quả điều trị 47

Bảng 3.25 Đánh giá hiệu quả điều trị qua thời gian dùng kháng sinh 48

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 3.1 Tóm tắt thu thập số liệu 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh lý hô hấp thường gặp, nằm trong nhóm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới Bệnh cảnh lâm sàng VPMPCĐ ở nhiều mức độ khác nhau, từ những ca bệnh nhẹ có thể điều trị ngoại trú đến các ca bệnh nặng với suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, gây tử vong [4]

Tác nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn, virus, nấn [5] Những năm gần đây, cùng với sự ô nhiễm của môi trường, bệnh viêm phổi có xu hướng gia tăng và cùng với việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, quá trình điều trị viêm phổi ngày càng trở nên phức tạp

Kháng sinh là một trong những loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều nhất Hậu quả không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này là sự lan tràn các vi khuẩn kháng thuốc, vì vậy con người cần phải có nhiều loại kháng sinh mới hơn, thế nhưng việc tìm ra thuốc mới lại không dễ dàng và chi phí rất tốn kém Chính vì thế, dùng kháng sinh một cách hợp lý được xem như là một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát đề kháng và kéo dài tuổi thọ của thuốc Mặc dù tình trạng lạm dụng kháng sinh

đã được cảnh báo, nhưng việc kê đơn thuốc quá mức cần thiết vẫn không hề giảm, bởi

vì sức ép từ phía người bệnh, mong muốn bệnh chóng lành của bác sĩ, và đôi khi là sự chẩn đoán chưa phù hợp với bệnh Với sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn như hiện nay, để vẫn còn các kháng sinh điều trị bệnh, việc sử dụng kháng sinh trong lâm sàng cần phải hợp lý hơn

Năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” [5] Năm

2020 Bộ Y tế ban hành Quyết định 4815QĐ-BYT – 20/112021 về tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” [4] Đây là tài liệu để các cơ sở điều trị căn cứ vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có bệnh lý VPMPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh lý này

Bệnh viện 71 Trung ương là bệnh viện chuyên khoa hạng 1, với chức năng nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh về chuyên ngành lao và các bệnh phổi Chính vì vậy, việc đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sẽ góp phần nâng cao hiệu quả,

rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh Mặc dù thực tế đã có nhiều nghiên cứu về điều trị viêm phổi ở bệnh viện tuyến trung ương cũng như tuyến tỉnh Tuy nhiên tại bệnh viện chưa có đề tài nào phân tích

sử dụng kháng sinh hợp lý an toàn trong điều trị VPMPCĐ Chính vì vậy, việc nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện 71 Trung ương sẽ góp phần sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – tít kiệm và nâng cao hiệu quả điều trị

Xuất phát từ thực tế trên, tôi thực hiện đề tài " Phân tích tình hình sử dụng

kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Hố Hấp - Bệnh viện

71 Trung ương " với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện 71 TW năm 2021

2 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện 71 TW

Từ đó làm rõ những vấn đề bất cập, tồn tại trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng làm cơ sở đề xuất những giải pháp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện 71 Trung ương trong những năm tiếp theo

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu

mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [4], [5]

1.1.2 Dịch tễ

VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ

và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [4]

Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,1 - 6,1/1000 người trong năm, tử vong do VPMPCĐ hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ

tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [5] Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở người trưởng thành [20] Một nghiên cứu gần đây ước tính tại Mỹ mỗi năm có hơn 1,5 triệu người trưởng thành phải nhập viện vì VPMPCĐ, 100000 ca tử vong xảy ra khi nhập viện và khoảng 1/3 bệnh nhân VPMPCĐ tử vong trong vòng 1 năm [32]

Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhưng tập trung nhiều nhất là vào những tháng mùa xuân và mùa đông [21] Nam gặp nhiều hơn nữ [5] Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những người suy giảm miễn dịch như HIV, ung thư…và mắc các bệnh mạn tính như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rượu, đái tháo đường, hút thuốc lá

Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [9] Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,02/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [6]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý,

nhưng Streptococcus pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh được phân lập nhiều nhất

trên toàn thế giới ở tất cả các cơ sở điều trị [4], [5]

- Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp gồm [7], [8]:

+ Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thường là: Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae

+ Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionellapneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

+ Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan

nguy hiểm Theo nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, tại Việt Nam H Influenza, S Pneumoniae và virut cúm A là tác nhân gây bệnh chính [31]

- Nấm cũng là 1 trong số các căn nguyên gây bệnh: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[5]

Căn nguyên gây VPMPCĐ đang thay đổi, đặc biệt là khi hiện nay đã có vắc xin ngừa phế cầu và gia tăng vai trò của vi rút gây bệnh Ngoài ra, các căn nguyên vi khuẩn kháng thuốc đang xuất hiện và lan tràn rộng rãi Các căn nguyên này gồm

có S.aureus kháng methicillin (MRSA) và Pseudomonas aeruginosa [33]

Bảng 1.1.Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ

VPCĐ mức độ nhẹ

(điều trị ngoại trú)

Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia

Các virus hô hấp

VPCĐ mức độ trung bình

(điều trị nội trú khoa hô hấp)

Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia

Nhiễm trùng phối hợp

Vi khuẩn Gram âm đường ruột

Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)

Các virus hô hấp

Pseudomonas aeruginosae

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Tất cả các cá nhân đều có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi Tuy nhiên, một số cá nhân dễ bị viêm phổi hơn những người khác do các yếu tố nguy cơ bên trong và bên ngoài Đánh giá và điều chỉnh kịp thời các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi và làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân VPMPCĐ người lớn, đặc biệt là ở người cao

- Các bệnh kèm theo [16], [30]:

+ Nhiễm trùng đường hô hấp trên

+ COPD/viêm phế quản mãn tính, hen suyễn

+ Tuổi cao (thường gặp ở người ≥ 65 tuổi)

+ Suy dinh dưỡng

+ Môi trường ô nhiễm (kim loại, bụi, khói…)

+ Nhà đông đúc và thông gió kém, tình trạng kinh tế xã hội

1.1.3.3 Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPMPCĐ

Trong các tác nhân gây VPMPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng

thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosae

Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập được từ các ca VPMPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng nhóm betalactam cùng nhóm macrolid hoặc nhóm quinolon, nhưng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [18]

P.aeruginosa không phải căn nguyên gây VPMPCĐ thường gặp nhưng ở

những bệnh nhân VPMPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì

P.aeruginosa chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100% Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPPMCĐ do P.aeruginosa đa

kháng thuốc [14]

Trong hai thập kỷ gần đây, S.pneumoniae có sự gia tăng đề kháng với một số

nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon Nguyên nhân là từ

việc đưa vắc xin phòng S.pneumoniae vào sử dụng, dẫn đến giảm các tuýp có vắc xin

phòng bệnh nhưng các tuýp trước kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến Tỷ lệ kháng fluoroquinolon được báo cáo ở châu Âu (5,2%) cao hơn ở châu Á (2,4%) và ở Mỹ

(1,2%) Trong nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy cảm

cao (>70%) với penicillin tiêm [4]

1.1.3.4 Nguyên nhân gây VPMPCĐ ở Việt Nam

Nghiên cứu tại ba bệnh viện gồm: Bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện

đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang, tiến hành trên 142 bệnh nhân VPCĐ cho

thấy căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%), và S.pneumoniae (9,9%) [31]

Và nghiên cứu khác trên 154 bệnh nhân VPCĐ tại bệnh viện Khánh Hòa lại

thấy các tác nhân thường gặp là H.influenza, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae Còn các virus phát hiện được gồm có

Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV

Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ trên những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh Kết quả phân

lập cho thấy nguyên nhân chủ yếu là H.influenza (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) Nhưng thử nghiệm PCR lại phát hiện được S.pneumoniae có tỷ lệ cao nhất (71,3%),

và có 21,7% là các tác nhân virus (Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus) Đáng chú ý là những trường hợp VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn (76,4%) các trường hợp nhiễm đa tác nhân

Nhìn chung, các nghiên cứu trên được tiến hành tại các bệnh viện trung ương hoặc tuyến tỉnh lớn và số lượng chủng thu thập được trong các nghiên cứu không đủ lớn để đại diện cho quần thể nguyên nhân gây VPMPCĐ Hơn nữa, các kết quả vi sinh cũng phụ thuộc nhiều vào phương pháp làm kháng sinh đồ cũng như nhiều yếu tố khác Vì vậy, kết quả nghiên cứu chưa thực sự phản ánh đúng về thực trạng nguyên nhân gây VPCĐ

1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng [4], [5], [7], [8]:

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40oC, rét run

- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi

- Khám:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…

+ Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ

tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

+ Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng [4], [5], [7], [8]:

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/lít: Hướng tới viêm phổi do virus

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

1.1.4.3 Chẩn đoán nguyên nhân:

Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản [7], [8]:

- Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae

- Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae

- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí

- Một số trường hợp do virus, nấm, kí sinh trùng

Tuy nhiên, việc xác định chính xác nguyên nhân gây VPMPCĐ vẫn là một vấn

đề hết sức khó khăn Trên thực tế, số ca viêm phổi xác định được căn nguyên gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng số trường hợp VPMPCĐ Điều này càng rõ nét hơn trên đối tượng người cao tuổi, khi lượng đờm của bệnh nhân không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn Mặt khác, trong một số trường hợp, nhiều tác nhân

gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1.2.1 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ

Đánh giá mức độ nặng là bước quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ Đánh giá mức độ nặng giúp bác sỹ có thể quyết định bệnh nhân điều trị (ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) một cách thích hợp Mức độ nặng của bệnh sẽ quyết định đến cách thức chăm sóc, các xét nghiệm cần làm cũng như lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp

Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của VPCĐ như CURB65; SMART-COP, PSI [22] Các hướng dẫn điều trị đưa ra các mô hình dự đoán mức độ nặng như CRB65/CURB65, PSI Tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS, SCAPE, PIRO với những ưu, nhược điểm nhất định

Bảng 1.2 Các yếu tố đánh giá theo CURB65

+ Hoặc huyết tâm trương ≤ 60mmHg

Bảng 1.3 Đánh giá mức độ nặng theo CURB65 Điểm

CURB65 Tỷ lệ tử vong Mức độ CAP Chăm sóc

hấp, ICU

Trong các trường hợp không có xét nghiệm Ure máu hoặc tại bệnh viện đó không có xét nghiệm Ure máu thường quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65 Thang điểm này cũng tương tự thang điểm CURB65 Cách tính và mức độ nặng của thang điểm CRB65 như sau:

- CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện

- CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân

có điểm là 2, cân nhắc nhập viện ngay

- CRB65 = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần được nhập viện

Không có mô hình dự đoán nào cho phép phân loại một cách chắc chắn bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ riêng biệt Và hiệu quả của các hướng dẫn thực hành dựa trên mức độ nặng trong cải thiện hiệu quả lâm sàng chưa được thiết lập đầy đủ Do

đó, dự đoán dựa trên mức độ nặng chỉ nên được xem là công cụ hỗ trợ cho các đánh giá lâm sàng

* Ưu điểm của thang điểm CURB65

- Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, có thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như tại bệnh viện

Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác trên bệnh án vì bệnh nhân không được đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính vì thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót

1.2.2 Nguyên tắc điều trị

- Xử trí tùy theo mức độ nặng

- Điều trị triệu chứng

- Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh mắc kèm, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 – 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [4], [5], [7]

1.2.3 Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân là một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPMPCĐ Mặc dù có sự đồng thuận cao về lý thuyết là điều trị

sẽ tốt nhất khi xác định được căn nguyên gây bệnh nhưng về thực hành còn nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm, tỷ lệ lợi ích/chi phí xét nghiệm thấp [4] Hơn nữa, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, không có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh rồi mới điều trị theo căn nguyên so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo bệnh nhân được điều trị kịp thời Các hướng dẫn điều trị uy tín trên thế giới khuyến cáo lựa chọn phác đồ kinh nghiệm đồng thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện, khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh Phác đồ kinh nghiệm được coi là hợp

lý khi bao phủ được các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPMPCĐ

Cơ sở để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm là dựa vào các tác nhân có khả năng (căn cứ theo mô hình vi sinh VPMPCĐ tại từng địa phương: tỷ lệ vi sinh, mức

độ kháng thuốc), các bằng chứng lâm sàng về hiệu quả điều trị, mức độ nặng của

bệnh, các yếu tố nguy cơ kháng thuốc, yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas, các bệnh lý

mắc kèm (ảnh hưởng đến các tác nhân có khả năng và là yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị) cũng như các yếu tố khác (PK, PD, khả năng uống được của bệnh nhân, tương tác thuốc, dị ứng thuốc, độ an toàn, tính sẵn có tại cơ sở điều trị, giá thành)

1.2.3.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành năm 2015

Ngày 02/03/2015, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Quyết định số 708/QĐ-BYT) trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị

VPMPCĐ Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ như sau [5]:

* Điều trị ngoại trú: CURB65= 0-1 điểm

- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày + Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày

- Ở người bệnh có bệnh phối hợp hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500- 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày))

+ Hoặc kết hợp một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin

500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)

* Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

+ Hoặc nếu người bệnh không uống được: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch

3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày

+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp

+ Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày),

cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu

+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

* Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm

+ Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

+ Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày)

+ Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)

+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x 3lần/ngày),

cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg)

Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu

+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

* Điều trị một số viêm phổi đặc biệt

- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

+ Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

+ Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

- Viêm phổi do Legionella:

+ Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21 ngày +Hoặcfluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

- Viêm phổi do tụ cầu vàng:

+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1g x 2 lần/ngày

- Viêm phổi do virus cúm:

+ Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau

+ Oseltamivir

+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn

- Một số viêm phổi khác:

+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol

+Pneumocystis carinii: co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp:

prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)

+ Do amíp: metronidazol

1.2.3.2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế năm 2020

Ngày 20 tháng 11 năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành quyết định “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm có sự khác biệt với “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” năm 2015 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được tóm tắt trong bảng sau [4]

Bảng 1.4 Tóm tắt phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo hướng dẫn của BYT

2020 theo quyết định 4815/QĐ-BYT

Mức độ nặng Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

Bệnh nhân

VPMPCĐ mức

độ nhẹ ngoại

trú:

- Amoxicillin +/- với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ

H.influenzae , M catarrhalis): ampicillin-sulbactam,

amoxicillin-clavulanic Nếu nhiều khả năng vi khuẩn không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin

- Quinolone hô hấp nếu dị ứng với betalactam

- Nếu nghi ngờ S pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao

hoặc quinolon hô hấp

- BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolon hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxim

- Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)

- Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/amoxillin + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) +

macrolid/quinolon TTM (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)

Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:

- 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam,

ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin

- β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin

- β-lactams kể trên + quinolon (levofloxacin hay ciprofloxacin)

Nếu có nguy cơ nhiễm S aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):

- Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid

1.2.4 Các lựa chọn điều trị khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng

Sau khi có kết quả vi sinh, kết hợp với triệu chứng lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, bác sỹ có thể cân nhắc điều chỉnh phác đồ phù hợp theo đích vi khuẩn gây bệnh

Theo hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế (2015): Liều điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg [5]

Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

+ Ceftazidim 2g x 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày + piperacillin 4g x 3 lần/ngày + Gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

Viêm phổi do Legionella:

Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ngày x 14-21 ngày Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

Viêm phổi do tụ cầu vàng:

Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x

1-2 lần/ngày

Tụ cầu vàng kháng methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày

1.2.5 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống

Bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú có thể chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt Chuyển đổi đường tĩnh mạch (IV) sang đường uống (PO) giúp giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm các tai biến liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân Các điều kiện lâm sàng của bệnh nhân được phép chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống, bao gồm [4], [26]:

- Nhiệt độ ≤ 37,8ºC, nhịp tim ≤ 100 lần/phút, nhịp thở ≤ 24 lần/phút, huyết áp tâm thu

≥ 90 mmHg Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PaO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng

- Có khả năng ăn uống, sức khỏe tâm thần bình thường

Bảng 1.5 Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh

Kháng sinh tĩnh mạch Kháng sinh đường uống

Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc

750mg mỗi 24 giờ

Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ

Ampicillin 1-2g mỗi 6 giờ

Ampicillin/sulbactam (liều theo

ampicillin)

Amoxicillin 500mg - 1000 mg mỗi 8 giờAmoxicillin/acid clavulamic (liều theo amoxicillin)

Ceftazidim hoặc cefepim

Ceftriaxon 1 - 2 g mỗi 24 giờ

Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic 875/125

mg mỗi 12 giờ

Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ

mg mỗi 12 giờ cho P aeruginosa)

aeruginosa)

1.2.6 Một số nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ

Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc

do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus [4]

Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae Ba nhóm kháng sinh phổ

biến trong điều trị bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ) Khi nghi

ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh

macrolide hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình

Với vi khuẩn S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào ở những bệnh nhân có bệnh

lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc Ở những đối tượng

này, H.influenzae và M.catarrhalis (thường sinh enzym β- lactamase), trực khuẩn Gram âm và S aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ Kháng sinh

β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình

Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng

bao phủ được cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ

nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có

bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc

hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc

Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc

như S.aureus (MRSA) và P.aeruginosae

- Trong trường hợp này, kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin,

teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P aeruginosae (ceftazidim, cefepim, piperacilin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc

meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin hoặc amikacin) Các vi khuẩn đa kháng

thuộc họ Enterobacteriaceae như K.pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một

số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem,

imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.aeruginosae (carbapenem nhóm 2,

aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ

Các nghiên cứu đánh giá sự phù hợp với hướng dẫn điều trị trong các lựa chọn kháng sinh đã có từ khá lâu ở Việt Nam Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ theo các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh làm cải thiện tình trạng của bệnh nhân Tuy nhiên, việc tuân thủ HDĐT vẫn là một vấn đề còn gặp nhiều khó khăn tại Việt Nam

Cụ thể, tháng 03 năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, trong đó có lựa chọn kháng sinh cho VPMPCĐ và sau đó một số nghiên cứu đã được tiến hành

Vào năm 2016, nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên bệnh án của Lê Trường An tiến hành tại Bệnh viện E với cỡ mẫu 149 bệnh nhân Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,7 Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả các bệnh nhân đều sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, không được làm các xét nghiệm vi sinh và không có phác đồ nào là phù hợp với hướng dẫn điều trị [1]

Vào năm 2017 một nghiên cứu hồi cứu mô tả dựa trên các bệnh án do Đỗ Trung Nghĩa tiến hành tại bệnh viện A Tỉnh Thái Nguyên đã đánh giá mức độ tuân thủ theo hướng dẫn của bệnh viện Qua phân tích, nghiên cứu đã chỉ ra mức độ phù

hợp theo HDĐT đạt 25,8% Trong đó có 28 phác đồ phù hợp với mức độ viêm phổi nhẹ, 9 phác đồ phù hợp với mức độ viêm phổi trung bình, 3 phác đồ điều trị phù hợp với bệnh nhân không tính được CURB65 Không có phác đồ nào phù hợp với viêm phổi mức độ nặng Với kết quả nghiên cứu này cho thấy việc áp dụng HDĐT chưa thực sự coi trọng trong công tác điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện [12]

Nghiên cứu của Nguyễn Trung Dũng năm 2020 là một nghiên cứu hồi cứu mô

tả được thực hiện tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện xây dựng Việt Trì với cỡ mẫu là

108 bệnh án Độ tuổi trung bình bệnh nhân ghi nhận là 55,7 tuổi Nghiên cứu đã ghi

nhận đối chiếu với phác đồ điều trị VPMPCĐ theo khuyến cáo của Bộ Y tế là 100%

phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu trong mẫu nghiên cứu là không phù hợp [10]

Nghiên cứu của Hà Thị Ngọc năm 2020 là một nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại bệnh viện phổi Thanh Hóa thực hiện từ tháng 7/2019 đến tháng 12/2019 với cỡ mẫu là 109 bệnh án Độ tuổi trung bình bệnh nhân ghi nhận là 63,1 tuổi Nghiên cứu đã ghi nhận đối chiếu với phác đồ điều trị VPMPCĐ theo khuyến cáo của

Bộ Y tế là 95,4% phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu trong mẫu nghiên cứu là không phù hợp [13]

Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tiến năm 2020 là một nghiên cứu hồi cứu mô tả được thực hiện tại bệnh viện đa khoa khu vực Nghệ An thực hiện từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2019 với cỡ mẫu là 131 bệnh án Độ tuổi trung bình bệnh nhân ghi nhận là 69,8 tuổi Nghiên cứu đã ghi nhận đối chiếu với phác đồ điều trị VPMPCĐ theo khuyến cáo của Bộ Y tế là 96,2% phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu trong mẫu nghiên cứu là không phù hợp [15]

Qua 5 nghiên cứu trên cho thấy, tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT ở nước ta ở mức thấp Trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển thì tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị

có sự khác biệt Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm tại 13 bệnh viện thuộc hệ thống y tế quốc gia ở Tây Ban Nha thực hiện từ 11/2005-11/2007 có cỡ mẫu 3844 đã đánh giá mức độ tuân thủ với 3 loại chăm sóc ban đầu bao gồm, tuân thủ HDĐT khi kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2 và sử dụng kháng sinh 6h sau nhập viện Kết quả đã ghi nhận tỷ lệ tuân thủ phác đồ kinh nghiệm theo HDĐT lên đến 72,6%; 90,2% bệnh nhân được đánh giá PaO2; 73,4% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh

sau 6h nhập viện Nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng tuân thủ HDĐT ảnh hưởng chính đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và việc được kết hợp càng nhiều các chăm sóc ban đầu kể trên càng cải thiện tình trạng của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ tử vong [28] Tuy nhiên, một nghiên cứu khác thực hiện năm 2014 lại cho một kết quả không hoàn toàn tương đồng với nghiên cứu trên Đây là một tổng quan tài liệu đã tóm tắt 33 nghiên cứu từ 1/2005 đến 7/2012 tại 16 nước ở châu Âu Trong đó, có 14 nghiên cứu

có báo cáo đánh giá sự phù hợp và không phù hợp trong lựa chọn kháng sinh điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ, kết quả cho thấy, tỷ lệ điều trị kháng sinh thích hợp nằm trong khoảng từ 0-39,0%

Như vậy, có thể thấy rằng tỷ lệ tuân thủ theo HDĐT là khác biệt giữa các quốc gia trên thế giới, ngay cả ở các khu vực phát triển như châu Âu hay ở những nước đang phát triển như nước ta

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

* Bệnh viện 71 Trung ương là bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế quản lý, được thành lập năm 1957 Là bệnh viện hạng I chuyên khoa bệnh Lao và bệnh Phổi, đóng trên địa bàn tỉnh Thanh Hóa

Với chức năng là bệnh viện khu vực bắc Miền Trung có nhiệm vụ sau:

- Khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân tỉnh Thanh Hóa và khu vực bắc miền trung

- Đào tạo liên tục cán bộ y tế cho tuyến trước là nơi học tập cho sinh viên Y khoa trong nước và ngoài nước

- Nghiên cứu khoa học, ứng dụng kỹ thuật y học thích ứng cũng như kỹ thuật công nghệ cao trong chẩnđoán, điều trị và chăm sóc Xây dựng mô hình quản lý cho bệnh viện đồng bộ và hiện đại Xây dựng môhình chăm sóc sức khỏe cộng đồng làm cơ sở học tập cho các đơn vị Y tế

- Chỉ đạo và hỗ trợ tuyến trước về chuyên môn kỹ thuật

- Phòng bệnh

- Quản lý kinh tế y tế

- Tham gia chỉ đạo giám sát CTCL quốc gia

* Tổ chức bộ máy hiện nay

Ban Giám đốc gồm có 03 đồng chí, trong đó 01 đồng chí Giám đốc và 02 đồng chí Phó giám đốc ( 01 đồng chí Phó giám đốc phụ trách chuyên môn, 01 đồng chó Phó giám đốc phụ trách kinh tế)

Bệnh viện có gần 500 cán bộ Công chức, viên chức, người lao động Bệnh viện

có 29 khoa, phòng (gồm 19 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, 10 phòng chức năng), với quy mô 500 giường bệnh

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện 71 TW từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2021 được chẩn đoán VPMPCĐ thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân được chuẩn đoán VPMPCĐ, được xếp mã phân loại quốc tế về bệnh tật ICD – 10 của chẩn đoán ra viện là J18

+ Có thời gian nhập viện từ 01/01/2021 đến 31/12/2021

+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

+ Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất 01 loại kháng sinh

+ Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên

Tiêu chuẩn loại trừ :

+ Bênh nhân lao phổi, ung thư phổi

+ Bệnh nhân nhiễm HIV

+ Bệnh nhân đang điều trị hoá trị liệu

+ Bệnh nhân bị viêm phổi sau khi nhập viện 48 giờ

+ Bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến mà đã điều trị tại bệnh viện đó từ 2 ngày trở lên

+ Bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm phải chuyển viện để điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang thông qua hồi cứu bệnh án Thu thập thông tin của những người bệnh trong mẫu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ vào một mẫu phiếu thống nhất

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Lập danh sách tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi và điều trị từ ngày 01/01/2021 đến 31/12/2021 tại khoa Hô Hấp - bệnh viện 71 Trung Ương

từ phần mềm quản lý bệnh viện Từ danh sách này tiến hành rà soát tất cả những bệnh

án thảo mãn yêu cầu và loại trừ những bệnh án không đạt yêu cầu

Kết quả: Có tất cả 170 bệnh nhân ra viện với chẩn đoán viêm phổi được đưa vào rà soát, trong đó có 2 bệnh nhân thời gian điều trị dưới 3 ngày, 6 bệnh nhân không được chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ lúc nhập viện, 2 bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến mà đã điều trị tại bệnh viện đó từ 2 ngày trở lên, 1 bệnh nhân đang điều trị ung thư, 7 bệnh nhân chẩn đoán là lao/di chứng lao/lao phổi cũ Như vậy, có 18 bệnh nhân bị loại theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã đưa ra, còn lại 152 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh án của 152 bệnh nhân này

được thu thập thông tin vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện 71 TW từ 01/01/2021 đến 31/12/2021

- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

+ Đặc điểm chung của bệnh nhân

+ Tuổi, giới, thời gian nằm viện

+ Bệnh lý mắc kèm

+ Phân loại viêm phổi theo thang CURB65

+ Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thường gặp

+ Đặc điểm chức năng thận

Chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin (ClCr), hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh (SCr) theo công thức Cockroft &Gault :

ClCr = (140 – Tuổi) * Cân nặng / Scr * 72 ClCr (nữ) = 0,85 * ClCr (nam)

SCr (mg/dl) = SCr (µmol/l)/88,4 Trong đó:

ClCr: Hệ số thanh thải Creatinin (ml/phút) SCr: Nồng độ Creatinin trong máu (mg/dl), (µmol/l) Tuổi (năm)

Cân nặng (kg) Nồng độ creatinin huyết thanh được lấy theo phiếu xét nghiệm sinh hóa

Giá trị bình thường: Nam (62 - 106 µmol/l)

Nữ (44 - 80 µmol/l)

- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

+ Đặc điểm tiền sử sử dụng kháng sinh trước nhập viện

+ Tiền sử dị ứng KS

+ Danh mục kháng sinh ban đầu sử dụng trong điều trị VPCĐ: tên kháng sinh, phân loại theo nhóm dược lý, đường dùng

+ Tần suất kê đơn các kháng sinh trong phác đồ kháng sinh ban đầu

+ Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu (đơn độc, phối hợp) sử dụng trong điều trị VPCĐ

+ Cách thức thay đổi phác đồ kháng sinh

+ Chuyển đổi đường tiêm sang đường uống

+ Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh

2.3.2 Phân tích tính phù hợp và hiệu quả điều trị của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ

Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPVĐ theo kinh nghiệm trên các chỉ tiêu sau:

- Tính phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh so với “Hướng dẫn chẩn đoán và điều

trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn’’, Ngày 20 tháng 11 năm 2020, Ban hành kèm theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT về sự phù hợp của phác đồ kháng sinh

theo mức độ nặng, sự phù hợp lựa chọn kháng sinh ban đầu

- Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa liều theo tài liệu chuyên môn của Bộ Y tế: Quyết định 4815 ngày 20/11/2020 về “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”

- Hiệu quả điều trị: Kết quả điều trị chung và kết quả điều trị theo thời gian dùng kháng sinh

- Đánh giá tương tác thuốc thường gặp trong điều trị

2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân

Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB65 như bảng 2.6

Bảng 2.6 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65

Mức độ nặng của VPCĐ Điểm CURB65

C: rối loạn ý thức

U: ure > 7mmol

R: tần số thở ≥ 30 lần/phút

B: huyết áp: huyết áp tâm thu< 90mmHg

Huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg

Tuổi: ≥ 65 tuổi

Mỗi biểu hiện được tính là 1 điểm Điểm CURB65 là tổng điểm của các thành phần trên

2.4.2 Phân tích lựa chọn kháng sinh

Để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại khoa Hô Hấp – Bệnh viện 71 Trung ương, chúng tôi sử dụng hướng dẫn sử dụng

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” ( Kèm theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày 20/11/2020)

Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh được tập trung phân tích là phác đồ khởi đầu điều trị theo kinh nghiệm Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ được khuyến cáo cho đối tượng bệnh nhân theo thang điểm

CURB65 trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”

Trường hợp trên bệnh án ghi bệnh nhân đã sử dụng thuốc điều trị trước khi nhập viện mà không ghi rõ là loại thuốc gì thì qui ước những bệnh nhân đó đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện điều trị

2.4.3 Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc

- Liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh được so sánh với HDĐT của Bộ Y tế 2020 Nếu kháng sinh nào không thuộc hướng dẫn điều trị thì liều dùng được căn cứ vào Dược thư Quốc Gia 2018, tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

- Liều dùng và nhịp đưa thuốc được coi là không hợp lý nếu không phù hợp với HDĐT của Bộ Y tế 2020, Dược thư Quốc Gia 2018, tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất

Bảng 2.7 Liều dùng kháng sinh theo khuyến cáo của Bộ Y tế về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”

dùng

Liều thường dùng

Liều theo độ thanh thải creatinin

(Clcr) (ml/phút)

>50-90 10-50 <10 β- lactam

mỗi12 h

500 mg mỗi 24 h

500/125

mg mỗi 12h

500/125

24h 875/125

mg mỗi 12h

Không dùng cho bệnh nhân có CrcCl <

30 ml/ph

2 g/125

mg mỗi 12h

Không dùng cho bệnh nhân có CrcCl <

30 ml/ph

3 Ampicillin/

1,5-3 g mỗi 6h

1,5-3 g mỗi 6h

1,5-3 g mỗi 8-12h

1,5-3 g mỗi 24h

8h

1-2 g mỗi 12h

8-1-2 g mỗi 12-24h

1-2 g mỗi 24h

liều

8-12h

2 g mỗi 24h

12-2 g mỗi 24-48h

4,5 g mỗi 6h

>40 ml/ph:

4,5 g mỗi 6h

20-40 ml/ph:

3,375 g mỗi 6h

<20 ml/ph 2,25 g /6h

mỗi 6h

250-500 mg mỗi

6-8h

250 mg mỗi 8-12h

125-250

mg mỗi 12h

1 g mỗi 12h 10-25 ml/ph:

500 mg mỗi

12

<10 ml/ph:

500 mg mỗi 24h

Aminoglycosid

15-20 mg/kg mỗi 24h

60-80 ml/ph:

mỗi 24h 40-60 ml/ph:

mỗi 24h

30-40 ml/ph:

mỗi 24h 20-30 ml/ph:

mỗi 48h

10-20 ml/ph:

4 mg/kg mỗi 48h 0-10 ml/ph

3 mg/kg

giờ

(sau lọc máu)

mỗi 24h

60-80 ml/ph:

mỗi 24h 40-60 ml/ph:

3,5 mg/kg mỗi 24h

30-40 ml/ph:

mỗi 24h 20-30 ml/ph:

4 mg/kg mỗi 48h

10-20 ml/ph:

3 mg/kg mỗi 48h

0-10 ml/ph:

2 mg/kg mỗi 72 giờ (sau lọc máu)

30-50 ml/ph

400 mg mỗi 12h

<30 ml/ph:

400mg mỗi 24h

250-500 mg/12h

250-500 mg/24h

, IV

400 mg mỗi 24h

400 mg mỗi 24h

400 mg mỗi 24h

24h hoặc

500 mg mỗi 12h

>50 ml/ph:

750 mg mỗi 24h

đầu 500

20-49 ml/ph:

750 mg mỗi 48h

<20 ml/ph:

750 mg x

1 liều sau

đó

mg, các liều sau

250 mg mỗi 12h

đầu 500

mg, các liều sau

125 mg mỗi 12h

500mg mỗi 48h hoặc liều đầu

500 mg, các

liều sau

mỗi 12h

Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

2.4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận cuối cùng của bác sĩ khi tổng kết bệnh án (lúc bệnh nhân xuất viện hoặc tử vong) Hiệu quả điều trị được phân làm:

- Khỏi hoàn toàn: Hết các triệu chứng lâm sàng

- Đỡ - giảm: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

- Bệnh nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân xấu đi

- Tử vong

2.4.5 Đánh giá tương tác thuốc gặp phải trong điều trị

- Các tương tác thuốc được đưa tra cứu thông qua tài liệu: Phần mềm Drugs Interaction Checker tại trang web http://www.drugs.com/

- Tùy thuộc vào mức độ, tương tác thuốc được phân thành 3 bậc: nhẹ, trung bình và

2.5 Xử lý số liệu

Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel 2016 Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm Các biến liên tục được mô tả bởi giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn