TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một dạng nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi, xảy ra ngoài môi trường bệnh viện Tình trạng này bao gồm các loại viêm như viêm phế nang, viêm ống và túi phế nang, viêm tiểu phế quản tận, cũng như viêm tổ chức kẽ của phổi.
Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải do trực khuẩn lao [3], [6], [26]
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, ảnh hưởng đến 450 triệu người mỗi năm và gây ra 4 triệu ca tử vong, chiếm 7% tổng số ca tử vong toàn cầu Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nước đang phát triển cao gấp 5 lần so với các nước phát triển.
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh, bao gồm tuổi cao, bệnh mạn tính, nhiễm trùng đường hô hấp do virus, suy giảm khả năng bảo vệ đường hô hấp, hút thuốc và lạm dụng rượu Nguy cơ mắc VPCĐ tăng theo độ tuổi, và các bệnh kèm theo như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh tim, đột quỵ, đái tháo đường, suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch cũng góp phần làm tăng nguy cơ Trong đó, COPD là bệnh lý làm tăng tỷ lệ nhập viện do VPCĐ Hút thuốc, lạm dụng rượu và sử dụng opioid là những yếu tố có thể điều chỉnh thông qua thay đổi lối sống Tại Việt Nam, VPCĐ là bệnh lý nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi, với tỷ lệ tử vong vào năm 2014 là 1,32/100.000 người, đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong.
VPCĐ có thể do vi khuẩn, virus hoặc nấm gây ra, tuy nhiên, khoảng 62% trường hợp không xác định được nguyên nhân dù đã thực hiện các xét nghiệm vi sinh đầy đủ Nguyên nhân gây bệnh còn phụ thuộc vào từng vùng địa lý, trong đó Streptococcus pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất trên toàn cầu, chiếm tỷ lệ khoảng 5-10%.
Các nguyên nhân phổ biến nhất đƣợc chia thành 3 nhóm:
Vi khuẩn điển hình gây bệnh bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, liên cầu nhóm A, cùng với các vi khuẩn gram âm hiếu khí như Klebsiella spp và Escherichia coli, cũng như vi khuẩn kỵ khí liên quan đến việc hút dịch.
- Vi khuẩn không điển hình: Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii
- Virus đường hô hấp: virus cúm A và B, Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, SARS, coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella [26], [41]
Khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện hoặc cho kết quả âm tính, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh phải dựa vào kinh nghiệm lâm sàng Các tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) thường gặp được tổng hợp dựa trên mức độ nặng của bệnh.
Bảng 1.1 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
VPCĐ mức độ nhẹ (điều trị ngoại trú)
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae
Các virus hô hấp VPCĐ mức độ trung bình Streptococcus pneumoniae
Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh
(điều trị nội trú khoa hô hấp) Mycoplasma pneumoniae
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)
VPCĐ mức độ nặng (điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực)
Vi khuẩn Gram âm đường ruột
Pseudomonas aeruginosa 1.1.3.2 Căn nguyên gây VPCĐ ở Việt Nam
Nghiên cứu tại ba bệnh viện, bao gồm Bệnh viện Nhiệt Đới Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa và Bệnh viện Đức Giang, đã tiến hành trên 142 bệnh nhân mắc VPCĐ Kết quả cho thấy M pneumoniae là căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 16,2%.
Nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hòa trên 154 bệnh nhân VPCĐ cho thấy các tác nhân gây bệnh phổ biến bao gồm H influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, P aeruginosa, S aureus và K pneumoniae Ngoài ra, một số virus cũng đã được phát hiện trong nghiên cứu này.
Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV [39]
Nghiên cứu chủ yếu dựa vào bằng chứng nuôi cấy, do đó chỉ phát hiện được các tác nhân có khả năng nuôi cấy Một nghiên cứu gần đây đã áp dụng kỹ thuật nuôi cấy kết hợp với real-time PCR để xác định tác nhân gây VPCĐ ở bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bốn bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chính gây bệnh là H influenzae (63,1%) và S pneumoniae (25,5%) Tuy nhiên, qua thử nghiệm PCR, S pneumoniae được phát hiện với tỷ lệ cao nhất là 71,3%, trong khi 21,7% trường hợp là các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm đa tác nhân trong các trường hợp viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) đạt 76,4%, cho thấy mức độ phức tạp trong các ca bệnh này.
Các nghiên cứu hiện tại chủ yếu được thực hiện tại các bệnh viện trung ương hoặc tuyến tỉnh lớn, nhưng số lượng chủng thu thập không đủ lớn để đại diện cho quần thể nguyên nhân gây VPCĐ Hơn nữa, kết quả vi sinh phụ thuộc vào phương pháp làm kháng sinh đồ và nhiều yếu tố khác, do đó, kết quả nghiên cứu chưa phản ánh chính xác thực trạng nguyên nhân gây VPCĐ.
1.1.4 Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
Yếu tố nguy cơ mắc tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA):
- Đã xác định có chủng MRSA cƣ trú
- Phát hiện cầu khuẩn gram dương xếp thành cụm trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm có chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trước
- Gần đây có bệnh giả/giống cúm
- Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang
- Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cƣ trú, bao gồm:
+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
+ Điều kiện sống đông đúc
+ Sử dụng thuốc gây nghiện đường tiêm
+ Có tiếp xúc với vận động viên thể thao
+ Quan hệ tình dục nam giới – nam giới [34]
Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas:
- Đã xác định có chủng Pseudomonas cƣ trú
- Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lƣợng tốt
- Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
- Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn
- Thường xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh
- Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang)
Theo hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế (2015), các yếu tố nguy cơ liên quan đến nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh bao gồm: bệnh nhân có bệnh lý nền, hệ miễn dịch suy yếu, và tiếp xúc với môi trường ô nhiễm hoặc bệnh viện.
- Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính )
- Mới đƣợc điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây
- Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện
- Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [5], [6]
1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
- Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi và những người suy giảm miễn dịch có thể không biểu hiện rõ ràng, với các triệu chứng như sốt, môi khô và lưỡi bẩn Việc nhận diện sớm các dấu hiệu ban đầu của viêm phổi trong nhóm đối tượng này là rất quan trọng để có biện pháp can thiệp kịp thời.
- Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi
Viêm phổi do vi khuẩn điển hình thường biểu hiện với triệu chứng sốt cao trên 39ºC, kèm theo rét run, ho và đau ngực Ở người lớn tuổi, triệu chứng có thể khác biệt khi không xuất hiện sốt, nhưng bệnh nhân có thể gặp tình trạng tím tái, khó thở và nhịp thở nhanh hơn 30 lần mỗi phút.
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thường gặp ở người lớn tuổi và trẻ em, với triệu chứng âm thầm hơn như sốt nhẹ, đau đầu, ho khan và mệt mỏi.
- Công thức máu: số lƣợng bạch cầu tăng (> 10 giga/lít), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% hoặc số lƣợng bạch cầu giảm (< 4,4 giga/lít)
- Tốc độ máu lắng tăng, Protein phản ứng C (CRP) tăng > 0,5, procalcitonin tăng
- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh
- X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành
Mô hình đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng
Đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi cộng đồng là một bước thiết yếu trong quá trình chẩn đoán và điều trị Việc này giúp bác sĩ xác định khu vực điều trị phù hợp, bao gồm ngoại trú, nhập viện hoặc chăm sóc tại khoa hồi sức tích cực Hơn nữa, mức độ nặng của bệnh cũng ảnh hưởng đến phương pháp chăm sóc, các xét nghiệm cần thực hiện và lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp.
Hiện nay, các hướng dẫn điều trị sử dụng các mô hình dự đoán mức độ nặng như CRB65/CURB65 và PSI (Pneumonia Severity Index), cùng với tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS, mang lại những ưu và nhược điểm nhất định Trong bài viết này, chúng tôi sẽ tập trung vào hai mô hình phổ biến là CURB65 và PSI, đồng thời cung cấp bảng so sánh ưu, nhược điểm của chúng.
Bảng 1.2 Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá
R: Tần số thở > 30 lần/phút 1
B: Hạ huyết áp 1 + Huyết áp tâm thu < 90mmHg
+ Hoặc huyết tâm trương ≤ 60mmHg
Bảng 1.3 Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng Điểm CURB65 Tỷ lệ tử vong Mức độ nặng Chăm sóc
0 điểm 0,7 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
1 điểm 2,1 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú
2 điểm 9,2 Trung bình Điều trị tại các khoa nội 3-5 điểm 15-40 Nặng Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU
Bảng 1.4 Mô hình PSI: các tiêu chí
Sống ở nhà điều dƣỡng Tuổi + 10
Huyết áp tâm thu < 90mmHg +20
Nhiệt độ cơ thể 40 độ C +15
Xét nghiệm và pH máu động mạch < 7,35 +30
X-quang Nitro ure máu ≥ 30 mg/dL +20
Bảng 1.5 Mô hình PSI: đánh giá mức độ nặng Điểm PSI Nguy cơ tử vong (%) Chăm sóc
51 – 70 Thấp (0,6 – 0,7): Class II Ngoại trú
71 – 90 Thấp (0,9 – 2,8): Class III Ngoại trú/xem xét nhập viện
90 - 130 Trung bình (8,2 – 9,3): Class IV Nội trú (xem xét yếu tố nhập ICU)
> 130 Cao (27,0 – 31,1): Class V Nội trú (xem xét yếu tố nhập ICU)
Bảng 1.6 So sánh mô hình đánh giá mức độ nặng CURB65 và PSI
Bộ Y tế (2015, 2020), BTS (2009) IDSA/ATS (2007, 2019) Ƣu điểm
- Tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán tại lần khám đầu tiên ở phòng khám ngoại trú
- Chính xác, đã đƣợc thẩm định về tính hiệu quả và an toàn trong hỗ trợ đƣa ra quyết định [40]
- Các giá trị tính đều là giá trị ngƣỡng
=> đánh giá không hoàn toàn chính xác
- Một số yếu tố nguy cơ quan trọng khác không đƣợc xem xét, ví dụ nhƣ bệnh mắc kèm
Vì vậy, khi sử dụng thang điểm này, cần phối hợp cùng đánh giá lâm sàng, cân nhắc bệnh lý mắc kèm, hoàn cảnh sống của bệnh nhân
- Dựa trên 20 biến số => phức tạp và khó tính toán, áp dụng trên lâm sàng
Trong những trường hợp không có xét nghiệm ure máu hoặc bệnh viện không thực hiện xét nghiệm này, có thể áp dụng thang điểm CRB65 Thang điểm CRB65 tương tự như thang điểm CURB65, với cách tính và mức độ nặng được xác định cụ thể.
- CRB65 = 0: mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện
- CRB65 = 1-2: mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2, cân nhắc nhập viện ngay
CRB từ 3 đến 4 chỉ ra mức độ nặng của bệnh, có nguy cơ tử vong cao và cần nhập viện Năm 2007, IDSA/ATS đã thiết lập các tiêu chí để nhập khoa điều trị tích cực (ICU) và vào năm 2019, tổ chức này tiếp tục khẳng định giá trị của các tiêu chí đó Các tiêu chí bao gồm 2 tiêu chí chính và 9 tiêu chí phụ.
- Tiêu chí chính: (1) suy hô hấp cần thở máy, (2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch
Các tiêu chí phụ bao gồm: tần số thở ≥ 30 lần/phút, PaO2 ≤ 250, tổn thương nhiều thùy phổi, lú lẫn và mất định hướng, Ure máu (BUN ≥ 20mg/dL), bạch cầu máu < 4000/mm3, tiểu cầu giảm < 100.000/mm3, hạ thân nhiệt < 36ºC, và hạ huyết áp cần bù dịch tích cực.
Chỉ định nhập khoa điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 1 tiêu chí chính hoặc
Hiện tại, chưa có mô hình dự đoán nào có khả năng phân loại bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ một cách chính xác Đồng thời, hiệu quả của các hướng dẫn thực hành dựa trên mức độ nặng trong việc cải thiện kết quả lâm sàng vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Do đó, dự đoán dựa trên mức độ nặng chỉ nên đƣợc xem là công cụ hỗ trợ cho các đánh giá lâm sàng.
Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
- Đạt hiệu quả lâm sàng
Nhiều hướng dẫn điều trị VPCĐ trên toàn cầu phân loại bệnh nhân dựa vào các yếu tố như nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng gây bệnh của vi khuẩn và mức độ nặng của tình trạng bệnh.
1.3.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh
Cần bắt đầu điều trị kháng sinh trong vòng 4 giờ đầu sau khi nhập viện, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh phác đồ điều trị theo kết quả và tình trạng đáp ứng của bệnh nhân Nên tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng nếu không thật sự cần thiết.
- Sử dụng kháng sinh theo dƣợc động học và dƣợc lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận
- Lấy bệnh phẩm trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện
- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/ hoặc suy giảm miễn dịch
Bệnh nhân nhập viện cần được điều trị bằng kháng sinh đường truyền tĩnh mạch với liều lượng đầy đủ Sau vài ngày, nếu tình trạng lâm sàng cải thiện, có thể chuyển sang sử dụng kháng sinh dạng uống.
- Thời gian điều trị thường 3 – 5 ngày sau khi hết sốt Thời gian điều trị trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPCĐ không biến chứng, tối thiểu 2 – 3 tuần nếu do
Legionella, Chlamydia, hoặc > 14 ngày đối với bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid
- Đánh giá điều trị sau 48 – 72h, nếu không cải thiện hoặc xấu hơn, cần thay đổi phác đồ
- Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8h và bệnh nhân uống đƣợc
- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình [16], [20], [22], [28], [33]
1.3.3 Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong quản lý VPCĐ Mặc dù có sự đồng thuận cao về lý thuyết rằng việc xác định nguyên nhân gây bệnh sẽ giúp điều trị hiệu quả hơn, nhưng thực tế vẫn gặp nhiều thách thức trong việc áp dụng điều này.
12 nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm, tỷ lệ lợi ích/ chi phí xét nghiệm thấp
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt về lợi ích giữa việc chờ kết quả vi sinh để điều trị theo căn nguyên và việc sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ngay khi bệnh nhân nhập viện Việc áp dụng kháng sinh kinh nghiệm từ đầu giúp đảm bảo điều trị kịp thời cho bệnh nhân Các hướng dẫn điều trị uy tín khuyến cáo nên chọn phác đồ kinh nghiệm đồng thời thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi nhập viện Khi có kết quả nuôi cấy, kháng sinh sẽ được điều chỉnh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh Phác đồ kinh nghiệm được xem là hợp lý khi bao phủ các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý viêm phổi cộng đồng.
Cơ sở lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa vào các tác nhân có khả năng gây bệnh theo mô hình vi sinh VPCĐ tại địa phương, bao gồm tỷ lệ vi sinh và mức độ kháng thuốc Cần xem xét phổ kháng khuẩn của kháng sinh, bằng chứng lâm sàng về hiệu quả điều trị, mức độ nặng của bệnh, và các yếu tố nguy cơ kháng thuốc cũng như nguy cơ mắc Pseudomonas Các bệnh lý kèm theo cũng ảnh hưởng đến khả năng điều trị Ngoài ra, các yếu tố như dược động học/dược lực học (PK/PD), khả năng uống được của bệnh nhân, tương tác thuốc, dị ứng thuốc, độ an toàn, tính sẵn có tại cơ sở điều trị và giá thành cũng cần được xem xét Điều trị kháng sinh ban đầu nên tập trung vào các tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S pneumoniae, H influenzae và M catarhalis.
1.3.3.1 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế 2015 và 2020
Năm 2020, Bộ Y tế đã phát hành "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn", trong đó phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đã có sự điều chỉnh so với "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" năm 2015 Hai phác đồ kháng sinh kinh nghiệm này được tóm tắt trong bảng 1.7.
Bảng 1.7 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ Mức độ nặng
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Phác đồ BYT 2015 Phác đồ BYT 2020
Không có bệnh mắc kèm hoặc điều trị kháng sinh 3 tháng trước
Amoxicilin Hoặc macrolid Hoặc doxycilin
Hoặc amoxicilin Hoặc macrolid mới (azithromycin hoặc clarithromycin) Hoặc doxycilin
Hoặc betalactam/ ức chế betalactamase Nếu dị ứng betalactam hay macrolid có thể sử dụng quinolon hô hấp
Có bệnh mắc kèm hoặc điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây
Hoặc quinolon hô hấp đơn độc Hoặc phối hợp betalactam với macrolid hoặc doxycilin
Betalactam: amoxicilin ± clavulanat, cefpodoxim, cefuroxim;
Hoặc quinolon hô hấp đơn độc Hoặc phối hợp betalactam/ức chế betalactamase với macrolid
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Phác đồ BYT 2015 Phác đồ BYT 2020
Hoặc betalactam + FQ hô hấp (Betalactam: amoxicilin, penicilin G, cefotaxim, ceftriaxon, ampicilin/ sulbactam)
Nếu dị ứng penicilin, sử dụng aztreonam + FQ hô hấp
Quinolon hô hấp đơn độc Betalactam ± ức chế betalactamase + macrolid
Hoặc betalactam ± ức chế betalactamase + quinolon hô hấp
(Quinolon hô hấp: levofloxacin, moxifloxacin; macrolid: azithromycin, clarithromycin) Nếu có nguy cơ nhiễm P.aeruginosa, chọn những betalactam chống Pseudomonas
Hoặc betalactam + aminoglycosid + azithromycin Hoặc betalactam + aminoglycosid + FQ kháng phế cầu
(Betalactam: piperacilin/tazobactam, cefepim, imipenem, meropenem)
Nếu dị ứng penicilin, thay bằng aztreonam
Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ
Phác đồ BYT 2015 Phác đồ BYT 2020
Hoặc betalactam + FQ hô hấp (Betalactam: amoxicilin/clavulanat, penicilin G, cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxim
Macrolid: azithromycin, clarithromycin Quinolon: moxifloxacin, levofloxacin) Nếu dị ứng penicilin, sử dụng aztreonam + FQ hô hấp
Betalactam phổ rộng ± ức chế betalactamase + macrolid
Hoặc betalactam phổ rộng ± ức chế betalactamase + quinolon
(Betalactam phổ rộng: ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim)
Tương tự như VPCĐ mức độ trung bình Betalactam + ciprofloxacin/ levofloxacin
Hoặc betalactam + aminoglycosid + azithromycin/ clarithromycin
(Betalactam: piperacilin/tazobactam, ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem)
Tương tự như VPCĐ mức độ trung bình Thêm vancomycin/ teicoplanin/ linezolid
1.3.3.2 Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của ATS/IDSA 2019 a) Điều trị ngoại trú
Lựa chọn kháng sinh theo bệnh mắc kèm và nguy cơ MRSA/ trực khuẩn mủ xanh (TKMX)
Đối với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ mắc MRSA / TKMX:
Đối với bệnh nhân có bệnh mắc kèm (hoặc có yếu tố nguy cơ mắc MRSA/ TKMX:
- Liệu pháp kết hợp: amoxicilin/clavulanat, hoặc cephalosporin (cefpodoxim hoặc cefuroxim) và macrolid (azithromycin hoặc clarithromycin)
- Đơn trị liệu: levofloxacin, moxifloxacin hoặc gemifloxacin b) Điều trị nội trú
Không có yếu tố nguy cơ mắc MRSA hoặc TKMX
- Ở bệnh nhân không nặng, điều trị kết hợp betalactam + macrolid hoặc fluoroquinolon đơn độc
- Ở bệnh nhân nặng, điều trị kết hợp betalactam + macrolid hoặc betalactam + fluoroquinolon
Có yếu tố nguy cơ mắc MRSA hoặc TKMX:
- Ở bệnh nhân không nặng, chỉ đƣợc dùng kháng sinh phổ MRSA/ TKMX khi cấy mẫu dương tính với TKMX hoặc PCR dịch mũi nhanh dương tính với MRSA
+ Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc MRSA: vancomycin hoặc linezolid + Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mắc P aeruginosa: piperacilin – tazobactam, cefepim, ceftazidim, aztreonam, meropenem hoặc imipenem
Ở bệnh nhân nặng, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng cho MRSA/TKMX là cần thiết, đồng thời yêu cầu thực hiện cấy vi sinh để có cơ sở giảm liều kháng sinh khi điều trị.
1.3.4 Các lựa chọn điều trị khi phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng
Sau khi nhận được kết quả vi sinh, bác sĩ sẽ xem xét triệu chứng lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng để điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp với loại vi khuẩn gây bệnh Điều này tuân theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn.
Bộ Y tế (2020), những thuốc còn hiệu quả cho từng tác nhân gây bệnh là:
- Viêm phổi do S pneumoniae: penicilin G, ampicilin, amoxicilin/ clavulanat, ampicilin/ sulbactam, amoxicilin/ sulbactam, ceftriaxon, ceftazidim, ertapenem, moxifloxacin, levofloxacin
- Viêm phổi do H influenzae, M catarrhalis: amoxicilin/ clavulanat, ampicilin/ sulbactam, amoxicilin/ sulbactam, ceftriaxon, ceftazidim, ertapenem, moxifloxacin, levofloxacin
- Viêm phổi do K pneumoniae: ceftriaxon, ceftazidim, cefepim, ertapenem, levofloxacin, amikacin, imipenem, meropenem
- Viêm phổi do P aeruginosa: phối hợp 2 kháng sinh betalactam và quinolon hoặc aminoglycosid: levofloxacin, ciprofloxacin, imipenem, meropenem, ceftazidim, piperacilin/ tazobactam, amikacin
+ S aureus nhạy methicilin: betalactam kết hợp aminoglycosid hay quinolon + S aureus kháng methicilin: vancomycin, teicoplanin, linezolid
- Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình (Legionella pneumophilla,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae): macrolid thế hệ mới hoặc quinolon hô hấp: azithromycin, clarithromycin, moxifloxacin, levofloxacin, doxycilin
Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2007, điều trị theo đích vi khuẩn gây bệnh đƣợc trình bày cụ thể trong phụ lục 5 [33]
1.3.5 Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống
Bệnh nhân VPCĐ đang điều trị nội trú có thể chuyển đổi từ kháng sinh đường tĩnh mạch sang kháng sinh đường uống tương đương khi có sự cải thiện về lâm sàng hoặc khi cắt sốt Việc chuyển đổi này từ đường tĩnh mạch (IV) sang đường uống (PO) mang lại nhiều lợi ích cho quá trình điều trị.
Giảm chi phí điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm thiểu tai biến liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch là những lợi ích quan trọng của việc chuyển đổi sang đường uống Các điều kiện lâm sàng cho phép bệnh nhân chuyển đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống giúp tăng cường tính tiện lợi và dễ sử dụng cho bệnh nhân.
- Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg
- Bão hòa oxy máu động mạch (SaO2) ≥ 90 hoặc PaO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện khí phòng
- Có khả năng ăn uống
- Sức khỏe tâm thần bình thường [3].
Tổng quan về các nghiên cứu sử dụng kháng sinh, đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
1.4.1 Các nghiên cứu phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
Nghiên cứu về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị (HDĐT) trong lựa chọn kháng sinh đã được thực hiện từ lâu trên thế giới và tại Việt Nam Việc xây dựng và tuân thủ các HDĐT đã chứng minh là yếu tố quan trọng giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Tuy nhiên, vấn đề tuân thủ HDĐT vẫn gặp nhiều khó khăn tại Việt Nam.
Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, bao gồm hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Năm 2016, nghiên cứu của tác giả Lê Trường An tại bệnh viện E cho thấy không có phác đồ kháng sinh khởi đầu nào phù hợp với hướng dẫn này Nguyên nhân là do các phác đồ nghiên cứu sử dụng ít nhất một kháng sinh không nằm trong danh sách khuyến cáo Kết quả phỏng vấn bác sĩ cho thấy mặc dù họ biết đến hướng dẫn, nhưng vẫn có sự không tuân thủ trong việc áp dụng.
Việc áp dụng hướng dẫn điều trị (HDĐT) trong thực tế lâm sàng thường xuyên gặp nhiều rào cản Những rào cản này bao gồm việc bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, khuyến cáo chỉ mang tính chất tham khảo và không bắt buộc, cùng với việc cung ứng thuốc không đầy đủ và thiếu đa dạng trong danh mục thuốc hướng dẫn Nghiên cứu cho thấy rằng khoảng cách giữa HDĐT và thực tế lâm sàng vẫn còn nhiều thách thức cần vượt qua để có thể áp dụng hiệu quả.
Năm 2017, Đỗ Trung Nghĩa và cộng sự thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện A tỉnh Thái Nguyên, ghi nhận tỷ lệ phù hợp so với HDĐT là 25,8% Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Văn Việt và cộng sự tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ cho thấy tỷ lệ này chỉ đạt 3,2%.
Năm 2018, nghiên cứu của Hoàng Thị Duyên và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị (HDĐT) chỉ đạt 6,6% Kết quả từ bốn nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ HDĐT ở Việt Nam ở mức thấp và có sự khác biệt giữa các bệnh viện.
Trên thế giới, tỷ lệ tuân thủ quy định về HDĐT (hướng dẫn điều trị điện tử) khác nhau giữa các quốc gia và thay đổi theo thời gian Một nghiên cứu năm 2014 tại một bệnh viện tư nhân lớn ở Úc cho thấy mức độ tuân thủ HDĐT chỉ đạt 6,9%.
Năm 2016, nghiên cứu của Levy Gur và cộng sự tại Venezuela, dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu CAPO, đã chỉ ra rằng mức độ tuân thủ hướng dẫn chỉ đạt dưới 60%.
Theo nghiên cứu năm 2018 tại Trung Quốc với 3.131 bệnh nhân, tỷ lệ không tuân thủ hướng dẫn điều trị đạt 62,1% Cụ thể, tại khoa nội tổng quát, 52,3% bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa được điều trị quá mức với phác đồ đơn trị liệu betalactam hoặc phối hợp fluoroquinolon với betalactam Tại khoa ICU, 71,4% bệnh nhân nhận phác đồ điều trị không đủ mạnh, không bao phủ vi khuẩn không điển hình Đối với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, tỷ lệ này là 22,9% tại khoa nội tổng quát và 74,2% tại khoa ICU.
ICU đƣợc điều trị với phác đồ với mức độ nặng thấp hơn, không gồm các kháng sinh chống Pseudomonas [24]
Tỷ lệ tuân thủ theo hướng dẫn điều trị (HDĐT) khác nhau giữa các quốc gia trên thế giới Các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ này rất quan trọng để xác định các lĩnh vực cần can thiệp, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị và mang lại lợi ích cho bệnh nhân.
1.4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây VPCĐ
Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S aureus và P aeruginosa [3]
Nghiên cứu gần đây ở châu Âu cho thấy 3,3 – 7,6% nguyên nhân đa kháng phân lập từ các ca viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), với MRSA là chủng phổ biến nhất Mặc dù điều trị VPCĐ hiện nay khuyến cáo sử dụng nhóm betalactam kết hợp với nhóm macrolid hoặc quinolon, nhưng đối với MRSA, phương pháp này không hiệu quả Do đó, việc chẩn đoán vi sinh về nguyên nhân gây bệnh rất quan trọng để lựa chọn kháng sinh phù hợp.
P aeruginosa không phải căn nguyên gây VPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P aeruginosa chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100% Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đƣa đến VPCĐ do P aeruginosa đa kháng thuốc [18]
Trong hai thập kỷ gần đây, S pneumoniae có sự gia tăng đề kháng với một số nhóm kháng sinh nhƣ cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon trên toàn thế giới
Việc đưa vắc xin phòng S pneumoniae vào sử dụng đã dẫn đến sự giảm các tuýp vi khuẩn có trong vắc xin, trong khi những tuýp hiếm gặp trước đây lại trở nên phổ biến Tỷ lệ kháng macrolid dao động từ 20% đến 40%, nhưng sự đề kháng này không ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả điều trị, vì macrolid đơn trị liệu thường không được khuyến cáo Tỷ lệ kháng fluoroquinolon ở châu Âu (5,2%) cao hơn so với châu Á (2,4%) và Mỹ (1,2%) Nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S pneumoniae vẫn còn nhạy cảm cao (>70%) với penicilin tiêm.
Giới thiệu bệnh viện đa khoa Hợp Lực
Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa, thuộc tổng công ty cổ phần Hợp Lực, được thành lập vào ngày 19 tháng 5 năm 2005 với 100 giường bệnh nội trú Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân, bệnh viện đã không ngừng mở rộng quy mô và nâng cao chất lượng dịch vụ Từ năm 2005 đến 2017, bệnh viện đã trải qua 4 lần tăng giường, nâng tổng số giường bệnh từ 100 lên 800, thể hiện sự phát triển mạnh mẽ trong lĩnh vực y tế.
Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa cung cấp dịch vụ y tế toàn diện với 18 khoa lâm sàng chuyên sâu Các khoa bao gồm khoa khám bệnh, hồi sức cấp cứu, thận lọc máu, và các chuyên khoa nội như tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, nội tiết, thần kinh, cùng với nội cơ, xương, khớp, da liễu Ngoài ra, bệnh viện còn có các khoa ngoại như chấn thương, chỉnh hình, bỏng, và ngoại thần kinh, lồng ngực, đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh đa dạng của bệnh nhân.
Bệnh viện đa khoa Hợp Lực, với quy mô 800 giường bệnh và công suất sử dụng đạt 100% đến 105%, cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh đa dạng bao gồm sọ não, ngoại ổ bụng, sản phụ khoa, khoa ung bướu, gây mê – phẫu thuật, mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng, phục hồi chức năng và đông y, cùng với 5 khoa cận lâm sàng và 4 phòng chức năng Mỗi năm, bệnh viện phục vụ từ 200.000 đến hơn 220.000 lượt khám ngoại trú, trong đó hơn 80% bệnh nhân có bảo hiểm y tế Là bệnh viện tư nhân lớn nhất khu vực Bắc miền Trung và là bệnh viện vệ tinh trong lĩnh vực ngoại khoa của bệnh viện Việt Đức, Hợp Lực luôn là cơ sở khám chữa bệnh uy tín cho người dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân điều trị tại BVĐK Hợp Lực từ ngày 01/10/2019 đến ngày 31/12/2019 đƣợc chẩn đoán viêm phổi thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
+ Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm phổi
+ Đƣợc kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Các trường hợp viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện
+ Có thời gian nằm viện dưới 3 ngày
+ Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch: bệnh nhân HIV dương tính; bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu
Mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, với thời gian nhập viện từ ngày 01/10/2019 đến ngày 31/12/2019.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp mô tả cắt ngang, thông qua việc hồi cứu bệnh án Thông tin của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án lưu trữ, sử dụng phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 2).
Trong khoảng thời gian từ 01/10/2019 đến 31/12/2019, chúng tôi đã chiết xuất dữ liệu từ phần mềm quản lý bệnh viện, bao gồm tất cả các bệnh án có chẩn đoán viêm phổi Dữ liệu này ghi lại các thông tin chi tiết như tên bệnh nhân, mã bệnh nhân, giới tính, tuổi, ngày vào viện, ngày ra viện, tên bệnh và tên khoa điều trị.
Tiến hành thu thập và lựa chọn các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Kết quả của quá trình sàng lọc bệnh án được trình bày chi tiết trong phụ lục 3.
- Tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 2)
- Tiến hành nhập và xử lý số liệu, đƣa ra kết quả theo nội dung nghiên cứu
2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại BVĐK Hợp Lực
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
+ Khoa phòng điều trị ban đầu, thay đổi khoa phòng trong điều trị
- Đặc điểm chức năng thận:
+ Tỷ lệ bệnh nhân có lọc máu/ không lọc máu
+ Nồng độ creatinin huyết thanh
+ Clcr trung bình, phân loại Clcr
Đặc điểm mức độ nặng và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi:
- Phân loại viêm phổi theo thang CURB65
- Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng theo tiêu chí chính và tiêu chí phụ của tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của IDSA/ATS 2019
- Số lƣợng và tỷ lệ bệnh nhân, thời điểm đƣợc chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi dùng kháng sinh và trong khi dùng kháng sinh
- Tỷ lệ các loại bệnh phẩm đờm/ dịch tiết hô hấp, máu, bệnh phẩm khác
- Tỷ lệ bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn, các loại vi khuẩn phân lập được
- Độ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập đƣợc
- Tính đa kháng của các vi khuẩn phân lập đƣợc
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
- Đặc điểm tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh
- Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân, số ngày sử dụng kháng sinh.
- Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị
- Số lƣợng và tỷ lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đƣợc chỉ định: phác đồ đơn độc/ phối hợp, các loại phác đồ
- Phân loại các phác đồ kinh nghiệm theo mức độ nặng của viêm phổi, theo khoa phòng điều trị (khối hồi sức-hô hấp, khối nội khác)
- Sự thay đổi phác đồ trong điều trị: số lƣợng bệnh nhân thay đổi phác đồ, lý do thay đổi phác đồ, các kiểu thay đổi phác đồ
- Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
- Đặc điểm về chuyển đổi tiêm – uống (IV-PO) trong điều trị
- Đặc điểm về hiệu quả điều trị: đáp ứng lâm sàng sau 48 – 72 giờ, sau 7 ngày và sau cả đợt điều trị
2.2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ƣớc nghiên cứu
- Các lý do không phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ƣớc nghiên cứu
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo kết quả kháng sinh đồ trên bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn dương tính
- Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng
- Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc dùng liều và nhịp đƣa thuốc phù hợp
- Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh với cách dùng phù hợp
2.2.4 Tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu
Đánh giá chức năng thận có thể thực hiện thông qua độ thanh thải creatinin, được tính toán dựa trên nồng độ creatinin trong huyết tương tại một thời điểm cụ thể Công thức tính độ thanh thải creatinin trong xét nghiệm này giúp xác định hiệu quả hoạt động của thận.
Nếu bệnh nhân là nữ, Clcr nữ = Clcr x 0,85
Ghi chú: Scr tính theo đơn vị mmol/l
Chức năng thận đƣợc đánh giá dựa trên độ thanh thải creatinin theo phân loại của Hội Thận học quốc tế KDIGO năm 2012 [21]
Tính phù hợp của lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Để đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), chúng tôi đã tham khảo hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành năm 2015, cụ thể là Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015.
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm là phác đồ đầu tiên sử dụng cho bệnh nhân, được kê trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh
Phác đồ kháng sinh được coi là “phù hợp” khi nó tương ứng với mức độ nặng được nêu trong phụ lục 4, được xây dựng dựa trên “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của BYT 2015.
Tính phù hợp trong đánh giá liều dùng
Tính phù hợp về liều dùng được đánh giá qua bốn chỉ tiêu chính: liều khởi đầu, liều tiếp theo, nhịp đưa thuốc và tổng liều Đối với các kháng sinh không có chỉ tiêu nào, việc đánh giá sẽ không cần thiết.
Liều sử dụng kháng sinh được xác định dựa trên “Bảng liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận” được trình bày chi tiết trong phụ lục 1 của nghiên cứu.
Phụ lục 1 được xây dựng dựa trên “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” BYT
2015 Nếu thông tin kháng sinh nào không có trong “Hướng dẫn sử dụng kháng
26 sinh” BYT 2015 thì sử dụng thông tin trong Dược thư Quốc Gia 2018, tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất
Tính phù hợp trong đánh giá cách dùng
Sự phù hợp trong cách sử dụng kháng sinh được đánh giá qua bốn chỉ tiêu chính: đường dùng, loại dung môi, thể tích dung môi và tốc độ truyền Đối với những kháng sinh không có chỉ tiêu nào trong số này, việc đánh giá sẽ không cần thiết.
Cách sử dụng kháng sinh được đánh giá thông qua việc so sánh với "Bảng liều thường dùng, hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận và cách dùng kháng sinh trong nghiên cứu", chi tiết được trình bày trong phụ lục 1.
Cách xây dựng phụ lục 1 đã đƣợc trình bày ở trên
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu thập trong nghiên cứu đƣợc nhập vào phần mềm Microsoft Excel
2016 và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0
Kết quả đƣợc xử lý thống kê mô tả:
Các biến liên tục có thể được biểu diễn thông qua số trung bình và độ lệch chuẩn trong trường hợp phân phối chuẩn, hoặc bằng số trung vị và khoảng tứ phân vị khi phân phối không chuẩn.
- Biến phân hạng đƣợc biểu diễn là tỷ lệ
Các phương pháp phân tích số liệu sử dụng trong nghiên cứu:
- Thống kê mô tả đối với các biến định lƣợng và định tính
- Kiểm định thống kê: sử dụng các test thống kê sau
Kiểm định χ² được sử dụng để so sánh nhiều tỷ lệ Sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ, cũng như giữa hai hoặc nhiều giá trị trung bình, được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Phân tích tương quan cho biến phân hạng bằng phương pháp hồi quy logistic Ảnh hưởng của các yếu tố có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân và bệnh lý mắc kèm
- Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung của 201 bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc tổng hợp trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu Đặc điểm
Khoa phòng điều trị ban đầu
Nội Tiêu hóa – Hô hấp
Thời gian nằm viện (ngày) b 9 (7,5 – 10)
Chú thích: a: trung bình ± độ lệch chuẩn b: trung vị (khoảng tứ phân vị)
Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,7, cho thấy phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi trung niên Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi (trên 65 tuổi) chỉ chiếm 28,9% trong tổng số mẫu nghiên cứu.
Tỷ lệ phân bố giữa nam và nữ trong nghiên cứu không có sự chênh lệch lớn Khoa điều trị ban đầu chủ yếu là Nội Tiêu hóa – Hô hấp – Nội tiết với 65,7%, tiếp theo là Nội Tim mạch với 26,9%, trong khi có 6% bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Hầu hết bệnh nhân (98,0%) được điều trị tại khoa ban đầu, chỉ có 4 bệnh nhân chuyển khoa Cụ thể, một bệnh nhân chuyển từ khoa Hồi sức cấp cứu sang Nội Tiêu hóa – Hô hấp – Nội tiết, một bệnh nhân chuyển từ Nội Tiêu hóa – Hô hấp – Nội tiết sang Ngoại tổng hợp, và hai bệnh nhân chuyển từ Nội Tiêu hóa – Hô hấp – Nội tiết sang Hồi sức cấp cứu Tỷ lệ bệnh nhân khỏi, đỡ và giảm bệnh là rất cao, đạt 95,5%.
Thời gian nằm viện trung bình là 9 ngày, với hầu hết bệnh nhân (92,5%) ra viện với tình trạng khỏi hoặc cải thiện Tỷ lệ bệnh nhân không thay đổi tình trạng là 4%, trong khi chỉ có 0,5% bệnh nhân nặng hơn Đặc biệt, không có trường hợp tử vong nào xảy ra.
- Đặc điểm về bệnh mắc kèm
Bảng 3.2 tổng hợp các đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong nghiên cứu Chúng tôi chỉ ghi nhận những bệnh mắc kèm có ảnh hưởng đến việc lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015.
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ
Số lƣợng bệnh mắc kèm
29 Đặc điểm lâm sàng Số lƣợng Tỷ lệ lý mắc kèm thường gặp
Bệnh lý tim mạch khác: suy tim, loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, đau thắt ngực,… 49 34.0% Đái tháo đường 18 12.5%
Suy thận (có chẩn đoán) 9 6.3%
Suy hô hấp và bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi: COPD, giãn phế quản 8 5.6%
Lupus ban đỏ hệ thống 1 0.7%
Tỷ lệ bệnh nhân mắc ít nhất một bệnh lý kèm theo đạt 39,3%, trong đó bệnh tăng huyết áp chiếm 32,6% và các bệnh lý tim mạch khác là 34,0% Nghiên cứu cũng ghi nhận một số bệnh lý kèm theo khác như đái tháo đường, xơ gan, suy thận, suy hô hấp, ngộ độc rượu và lupus ban đỏ hệ thống.
3.1.1.2 Đặc điểm chức năng thận
Trong nghiên cứu, chúng tôi đã thu thập và phân tích dữ liệu từ 166 trong tổng số 201 bệnh án, trong đó có đầy đủ thông tin về cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh của bệnh nhân Dựa trên dữ liệu này, chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng thận thông qua độ thanh thải creatinin, và kết quả được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
Thông số Số lƣợng Tỷ lệ
Tỷ lệ bệnh nhân có chức năng thận suy giảm đạt 83,7%, trong đó 74,7% có độ thanh thải từ 30 đến dưới 90 ml/phút Chỉ có 27 bệnh nhân, tương đương 16,3%, có độ thanh thải bình thường (Clcr ≥ 90 ml/ph) Độ thanh thải trung bình của nhóm bệnh nhân này là 64,8 ml/phút.
3.1.1.3 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi
- Đặc điểm mức độ nặng theo CURB65/ CRB65
Khi bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, có 166 bệnh nhân (82,6%) được xét nghiệm ure máu, trong khi 35 bệnh nhân (17,4%) không được chỉ định xét nghiệm này Đối với nhóm bệnh nhân có xét nghiệm ure máu, mức độ nặng được đánh giá theo thang điểm CURB65, còn nhóm không có xét nghiệm ure máu thì sử dụng thang điểm CRB65 Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh nhân trong nghiên cứu theo CURB65/CRB65 được tóm tắt trong bảng 3.4.
Bảng 3.4 Đặc điểm mức độ nặng theo CURB65/ CRB65
Theo CURB65 Theo CRB65 Tổng
Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ
Theo phân loại CURB65/CRB65, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có mức độ nhẹ, chiếm 87,1% Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ trung bình là 11,4%, trong khi chỉ có 3 bệnh nhân, tương đương 1,5%, được xác định ở mức độ nặng.
Theo tiêu chuẩn nhập khoa ICU của IDSA/ATS 2019, đặc điểm mức độ nặng được trình bày chi tiết trong bảng 3.5.
Bảng 3.5 Đặc điểm mức độ nặng theo tiêu chuẩn nhập khoa ICU của
IDSA/ATS 2019 Tiên lƣợng/ Mức độ nặng Số lƣợng Tỷ lệ
Tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của
Theo tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của IDSA/ATS 2019, kết quả cho thấy 3,0% bệnh nhân có mức độ nặng cần nhập viện, trong khi 97,0% bệnh nhân có mức độ không nặng Các số liệu này tương đồng với chỉ số CURB65/CRB65.
- Đặc điểm về yếu tố nguy cơ
Trong tổng số 201 bệnh án, chỉ có một trường hợp ghi nhận tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó, trong khi các bệnh án còn lại không cung cấp thông tin liên quan.
3.1.2.1 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh Đặc điểm vi sinh của nhóm bệnh nhân đƣợc xét nghiệm vi sinh đƣợc trình bày trong bảng 3.6
Bảng 3.6 Đặc điểm vi sinh của nhóm bệnh nhân đƣợc xét nghiệm vi sinh Đặc điểm vi sinh Số lƣợng Tỷ lệ
Tỷ lệ BN đƣợc xét nghiệm vi sinh
Thời gian xét nghiệm vi sinh
32 Đặc điểm vi sinh Số lƣợng Tỷ lệ
Tỷ lệ các loại bệnh phẩm Đờm 25 86,2%
Các loại VK phân lập đƣợc
Chỉ có 28 bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh, chiếm 13,9% tổng số, chủ yếu là đờm (86,2%), được lấy trước khi sử dụng kháng sinh (42,9%) hoặc sau khi dùng kháng sinh 1 ngày (39,3%) Những bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm sau một ngày thường nhập viện vào buổi chiều hoặc tối Tỷ lệ xét nghiệm dương tính đạt 75,0%, với 9 tác nhân được phân lập, trong đó Moraxella catarrhalis chiếm 42,9% và Streptococcus pneumoniae là 19,0%.
3.1.2.2 Độ nhạy cảm và tính đa kháng của các vi khuẩn phân lập được
33 Độ nhạy cảm và tính kháng của 2 tác nhân gặp phổ biến nhất đƣợc trình bày trong bảng 3.7
Bảng 3.7 Độ nhạy cảm và tính kháng của các vi khuẩn phân lập đƣợc
Tên vi khuẩn Tên kháng sinh
Số lần ghi nhận mức độ nhạy cảm của vi khuẩn Nhạy Trung gian Kháng n Tỷ lệ N Tỷ lệ n Tỷ lệ
Ticarcilin/ clavulanat 8 88,9% 0 0,0% 1 11,1% Trimethoprim/ sulfamethoxazol 1 14,3% 0 0,0% 6 85,7% Amoxicilin/ clavulanat 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0%
Tổng (Tỷ lệ trung bình) 43 49,6% 17 16,8% 34 33,7%
Tên vi khuẩn Tên kháng sinh
Số lần ghi nhận mức độ nhạy cảm của vi khuẩn Nhạy Trung gian Kháng n Tỷ lệ N Tỷ lệ n Tỷ lệ Amoxicilin/ clavulanat 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% Clarithromycin 1 33,3% 1 33,3% 1 33,3% Cefoperazon/ sulbactam 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0%
Tổng (Tỷ lệ trung bình) 18 43,9% 6 14.4% 16 41,7% Nhận xét:
Tỷ lệ kháng sinh còn nhạy cảm với hai tác nhân gây bệnh phổ biến đã được phân lập là dưới 50%, cho thấy mức độ nhạy cảm trung bình của các kháng sinh này là khá thấp.
Moraxella catarrhalis accounts for 49.6% of cases, while Streptococcus pneumoniae represents 43.9% The Moraxella catarrhalis strain shows sensitivity to several antibiotics, including ampicillin/sulbactam (77.8%), cefoperazone/sulbactam (87.5%), meropenem (88.9%), and ticarcillin/clavulanate (88.9%) In contrast, the Streptococcus pneumoniae strain is fully sensitive to ampicillin/sulbactam (100%), moxifloxacin (100%), and meropenem (100%), with a sensitivity of 75.0% to ticarcillin/clavulanate.
Phân tích tình hình sử dụng của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
3.2.1 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị
3.2.1.1 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ước nghiên cứu
Trong 201 bệnh án, chỉ có 1 trường hợp ghi nhận bệnh nhân đã sử dụng cefuroxim tại nhà nhưng không cải thiện tình trạng, dẫn đến việc nhập viện Do đó, việc đánh giá sự phù hợp của phác đồ khởi đầu so với khuyến cáo của Bộ Y tế trên trường hợp này là không hợp lý Vì vậy, chúng tôi chỉ tiến hành đánh giá trên 200 bệnh án còn lại, tập trung vào đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp với "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" của Bộ Y tế.
Y tế 2015 của nhóm phác đồ theo mức độ nặng của bệnh nhân đƣợc đánh giá theo thang điểm CURB65/ CRB65 đƣợc trình bày trong bảng 3.19
Bảng 3.19 Đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp các nhóm phác đồ theo mức độ nặng của bệnh nhân đƣợc đánh giá theo CURB65/ CRB65
Mức độ nặng của VPCĐ theo
Phác đồ trong khuyến cáo
Phác đồ khác 147 15 3 165 82,5% Đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn
Theo khuyến cáo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế 2015, chỉ có 3 phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được áp dụng, chiếm 17,5% tổng số bệnh án Trong khi đó, 82,5% phác đồ còn lại không nằm trong khuyến cáo, cho thấy tỷ lệ phác đồ không phù hợp lên tới 97,5% Chỉ có 2,5% phác đồ ban đầu đáp ứng tiêu chuẩn của hướng dẫn khi đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65/CRB65 Cụ thể, phác đồ moxifloxacin được sử dụng cho 1 bệnh nhân mức độ nhẹ, trong khi phác đồ ampicilin/sulbactam kết hợp với moxifloxacin được áp dụng cho 4 bệnh nhân mức độ trung bình.
3.2.1.2 Các lý do không phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo quy ước nghiên cứu
Các lý do phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu đƣợc đánh giá là không phù hợp đƣợc trình bày trong bảng 3.20
Bảng 3.20 Các lý do phác đồ không phù hợp
Lý do không phù hợp Phác đồ Số lƣợng Tổng Tỷ lệ
Thuốc không nằm trong khuyến cáo
Phác đồ bao gồm ticarcilin/ clavulanat 51
Phác đồ bao gồm cefoperazon 99 Phác đồ bao gồm metronidazol 3
Thuốc nằm trong khuyến cáo nhƣng phác đồ không phù hợp
Moxifloxacin + Gentamicin 2 Phác đồ phù hợp nhƣng không phù hợp với mức độ nặng theo
Phác đồ điều trị không phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế chủ yếu do sử dụng các thuốc không nằm trong danh sách khuyến cáo năm 2015, như ticarcilin/clavulanat, cefoperazon và metronidazol, chiếm 78,4% với 153 phác đồ Ngoài ra, có 30 phác đồ (15,4%) sử dụng thuốc phù hợp nhưng không tương ứng với mức độ nặng theo tiêu chí CURB65/CRB65 Chỉ có 12 phác đồ, chiếm 6,2%, là sử dụng thuốc nằm trong khuyến cáo nhưng không phù hợp với phác đồ điều trị.
3.2.1.3 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo kết quả kháng sinh đồ trên bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn dương tính
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm dựa trên kết quả kháng sinh đồ ở bệnh nhân có nuôi cấy vi khuẩn dương tính được trình bày chi tiết trong bảng 3.21.
Bảng 3.21 Tính phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo kết quả kháng sinh đồ
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Số lƣợng Tỷ lệ Đánh giá đƣợc Phù hợp 5 23,8%
Trong 21 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính thì có đến 14 bệnh nhân không đánh giá đƣợc sự phù hợp của phác đồ kinh nghiệm ban đầu so với kết quả kháng sinh đồ, chiếm 66,7% Nguyên nhân là vì trong kết quả kháng sinh đồ không làm trên kháng sinh đang đƣợc sử dụng cho bệnh nhân Còn 7 bệnh nhân đánh giá đƣợc thì có 5 bệnh nhân có phác đồ kinh nghiệm phù hợp, vi khuẩn nuôi cấy nhạy cảm với kháng sinh đang sử dụng cho bệnh nhân, chiếm 23,8% và 2 bệnh nhân là không phù hợp, chiếm 9,5% theo kết quả kháng sinh đồ Lý do không phù hợp là vi khuẩn phân lập đƣợc không còn nhạy cảm với kháng sinh trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
3.2.1.4 Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ
Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ đƣợc trình bày trong bảng 3.22
Bảng 3.22 trình bày tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ, với số lượng và tỷ lệ phù hợp được thống kê rõ ràng.
Thay đổi kháng sinh sau khi có kháng sinh đồ 3
8 38,1% Phác đồ hiện tại đã bao trùm vi khuẩn 5
Không thay đổi phác đồ, lâm sàng tiến triển tốt 12
13 61,9% Bệnh nhân chuyển tuyến ngay sau khi có kháng sinh đồ 1
Sau khi phân tích kết quả kháng sinh đồ, chỉ có 38,1% bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ phù hợp Đáng lưu ý, 61,9% phác đồ không thể đánh giá do sử dụng kháng sinh không có trong kết quả Tuy nhiên, 12/13 bệnh nhân vẫn có tiến triển lâm sàng tốt, và một bệnh nhân đã chuyển tuyến ngay sau khi có kết quả Không có trường hợp nào sử dụng phác đồ không phù hợp sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
3.2.2 Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng
3.2.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân được dùng liều và nhịp đưa thuốc phù hợp
Bảng 3.23 tóm tắt phân tích tính phù hợp về liều lượng, việc điều chỉnh liều dựa trên chức năng thận, nhịp đưa thuốc và tổng liều trong ngày của bệnh nhân trong nghiên cứu.
Tỷ lệ phù hợp cho bốn tiêu chí gồm liều khởi đầu, liều tiếp theo, nhịp đưa thuốc và tổng liều trong ngày đều đạt mức cao, lần lượt là 93,8%, 93,4%, 78% và 81,1%.
Liều khởi đầu của các nhóm kháng sinh thường được xác định rõ ràng, ngoại trừ nhóm aminosid Đối với amikacin, có 2 trong số 12 lượt kháng sinh sử dụng liều cao hơn khuyến cáo, trong khi 3 lượt sử dụng liều thấp hơn Đặc biệt, gentamicin có đến 19 trong 21 lượt kháng sinh áp dụng liều thấp hơn mức khuyến nghị.
Đa phần các kháng sinh đều có nhịp đưa thuốc phù hợp, ngoại trừ ba loại kháng sinh thuộc nhóm betalactam và metronidazol Cụ thể, ampicilin/sulbactam và ticarcilin/clavulanat có nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo, với tỷ lệ lần lượt là 37/39 và 32/44 Ngược lại, ceftriaxon có nhịp đưa thuốc cao hơn khuyến cáo là 5/7 Đặc biệt, metronidazol cũng cho thấy nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo ở cả năm lần sử dụng.
- Tổng liều trong ngày: các kháng sinh có tổng liều trong ngày không phù hợp chiếm tỷ lệ cao là amikacin (7/12), gentamicin (17/21), ticarcilin/ clavulanat (33/44) và metronidazol (5/5) và ceftriaxon (4/7)
Bảng 3.23 Đánh giá sự phù hợp về liều dùng
STT Kháng sinh Liều khởi đầu Liều tiếp theo Nhịp đƣa thuốc Tổng liều Tổng
Cao hơn Thấp hơn Phù hợp
Cao hơn Thấp hơn Phù hợp
3.2.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với cách dùng phù hợp
Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh với các dùng phù hợp đƣợc tóm tắt trong bảng 3.24
Tỷ lệ sử dụng đúng cách các tiêu chí như đường dùng, dung môi pha tiêm truyền, thể tích dung môi pha thuốc và thời gian truyền đều cao, với các con số lần lượt là 99,5%, 100%, 89,8% và 80,7%.
- Đường dùng: có 2 trường hợp kháng sinh ticarcilin/ clavulanat dùng đường tiêm tĩnh mạch chậm và đường dùng này không có trong khuyến cáo
- Thể tích dung môi: kháng sinh ceftriaxon có thể tích dung môi pha tiêm sử dụng cao hơn khuyến cáo (7/7)
Bảng 3.24 Đánh giá sự phù hợp về cách dùng
STT Kháng sinh Đường dùng Dung môi Thể tích dung môi Thời gian truyền
