Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em tại bệnh viện sản nhi tỉnh lào cai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VƯƠNG LỆ HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH LÀO CAI LUẬN VĂN DƯ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VƯƠNG LỆ HÀ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH

LÀO CAI

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2022

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VƯƠNG LỆ HÀ

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH

LÀO CAI LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai

HÀ NỘI, NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đào Thị Vui, Trưởng bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành nghiên cứu đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai, đã luôn ủng hộ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, dược sỹ và các đồng nghiệp đang công tác tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 5 năm 2022

Học viên

Vương Lệ Hà

MỤC LỤC

CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Tổng quan về viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em 3

1.1.1.Định nghĩa 3

1.1.2.Dịch tễ viêm phổi trẻ em 3

1.1.3.Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 4

1.1.4.Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 6

1.1.5.Triệu chứng cận lâm sàng 7

1.1.6.Phân loại viêm phổi 8

1.1.7.Các yếu tố nguy cơ 10

1.2.Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 10

1.2.1.Nguyên tắc điều trị viêm phổi 10

1.2.2.Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh 11

1.2.3.Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng 12

1.2.5.Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng trên thế giới 20 1.3.Tổng quan về kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 21

1.3.1.Nhóm β-lactam 21

1.3.2.Nhóm macrolid 26

1.3.3.Nhóm aminoglycosid 26

1.3.4.Kháng sinh nhóm khác 27

1.4.Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ở Việt Nam 29

1.5.Giới thiệu về Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai và hoạt động quản lý kháng sinh tại Bệnh viện 30

1.5.1.Giới thiệu về Bệnh viện 30

1.5.2.Hoạt động quản lý kháng sinh tại bệnh viện 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1.Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2.Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2.Phương pháp thu thập số liệu 33

2.2.3.Các chỉ tiêu được mô tả bao gồm: 34

2.3.Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả 35

2.3.1.Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của viêm phổi trẻ em: 35

2.3.2.Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân 36

2.3.3.Hiệu quả điều trị 36

2.3.4.Về phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 37

2.3.5.Tiêu chuẩn phân tích liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc 38

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường: 38

2.4.Xử lý số liệu: 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng 41

3.1.1.Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41

3.1.2.Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của viêm phổi 41

3.1.3.Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi 43

3.1.4.Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu 44

3.2.Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 45

3.2.1.Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 45

3.2.2.Tỷ lệ các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu 45

3.2.3.Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện 46

3.2.5.Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị 48

3.2.6.Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 51

3.2.7.Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử dụng 51

3.3.Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại mẫu nghiên cứu 52

3.3.1.Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 52

3.3.2.Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh thay thế 54

3.3.3.Phân tích tính phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo trên bệnh nhân nhi khoa 57

3.3.4.Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu 59

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm của viêm phổi trẻ em trong mẫu nghiên cứu 61

4.1.1 Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 61

4.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và mức độ viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 62

4.1.3.Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 62

4.1.4.Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu 63

4.2.Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 64

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện 64

4.2.2 Tỷ lệ các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 65

4.2.3.Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu 67

4.2.4.Số lượt thay dổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi 67

4.2.5.Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi 68

4.2.6.Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh 68

4.2.7.Hiệu quả điều trị viêm phổi 69

4.3 Bàn luận về tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng 69

4.3.1 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 69

4.3.2 Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh 70

4.3.3 Phân tích tính phù hợp phác đồ kháng sinh thay thế 72

4.3.4 Phân tích tính phù hợp về đường dùng thuốc ban đầu 73

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Thứ tự Kí hiệu Nội dung

1 C1G Cephalosporin thế hệ 1

2 C2G Cephalosporin thế hệ 2

3 C3G Cephalosporin thế hệ 3

4 VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

5 TDKMM Tác dụng không mong muốn

6 PIDSA

Pediatric Infectious Diseases Society

of America (Hội Các Bệnh nhiễm

trùng Nhi khoa Mỹ)

7 WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health

Organization)

8 ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có

hại của thuốc)

9 BTS British Thoracic Society (Hội lồng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng

đồng trẻ em tại Việt Nam 5

Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em 13

Bảng 1.3 Tóm tắt hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu tại Việt Nam 18

Bảng 1.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên thế giới 20

Bảng 1.5 Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn 23

Bảng 1.6 Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn 25

Bàng 2.7 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 35

Bảng 2.8 Tóm tắt chế độ liều của các kháng sinh sử dụng trong điều trị VPCĐ trẻ e từ 2 tháng – 5 tuổi theo khuyến cáo của BYT 37

Bảng 2.9 Liều điều trị VPCĐ ở trẻ em của một sô KS 39

Bảng 2.10 Liều khuyến cáo theo chức năng thận của một số KS 40

Bảng 3.11 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 41

Bảng 3.12 Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi 42

Bảng 3.13 Các bệnh mắc kèm viêm phổi trong mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.14 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.15 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện 45

Bảng 3.16 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.17 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu 47

Bảng 3.18 Tỷ lệ thay thế phác đồ và lý do thay đổi phác đồ trong mẫu nghiên cứu 48

Bảng 3.19 Các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi 49

Bảng 3.20 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 51

Bảng 3.21 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 52

Bảng 3.22 Tỷ lệ phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 53Bảng 3.23 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh thay thế 54Bảng 3.24 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kết quả nuôi cấy vi khuẩn 56Bảng 3.25 Sự phù hợp của liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 57Bảng 3.26 Tính phù hợp về nhịp đưa thuốc trong mẫu nghiên cứu 58Bảng 3.27 Tính phù hợp đường dùng kháng sinh ban đầu 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi ở trẻ em là bệnh lý phổ biến và có tỷ lệ mắc khá cao, viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu khiến trẻ em nhập viện và tử vong ở trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em [6] Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi như: virus, vi khuẩn, hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn dịch… Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nứớc đang phát triển là vi khuẩn [3]

Trên thực tế, không tìm được tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp viêm phổi, do dó việc điều trị viêm phổi là điều trị theo kinh nghiệm Yếu tố quan trọng nhất để dự đoán tác nhân gây bệnh là dựa trên tuổi của bệnh nhi [1] Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để giảm tỷ lệ tử vong của viêm phổi Kháng sinh là một vũ khí lợi hại trong điều trị viêm phổi ở trẻ em Tuy nhiên việc sử dụng không đúng nguyên tắc s là yếu tố nguy cơ làm gia tăng các vi khuẩn kháng thuốc và có nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại Do đó việc thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại bệnh viện là rất cần thiết nhằm phát hiện kịp thời các vấn đề chưa hợp lý và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến chuyên môn cao nhất về lĩnh vực Sản khoa và Nhi khoa của tỉnh, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ và trẻ em trên địa bàn tỉnh Tại khoa Nhi của bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi luôn chiếm tỉ lệ cao nhất

Do vậy nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an

toàn, hợp lý chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng

kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào cai

Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai

Mục tiêu 3: Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô k và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi.Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện [5]

1.1.2 Dịch tễ viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm

Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Trên thế giới cứ 6 em bé dưới 5 tuổi chết thì 1 em bé chết vì viêm phổi Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 1 trẻ chết vì viêm phổi Tử vong do viêm phổi

ở trẻ dưới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại 90% trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình và thấp [39]

Thống kê trên 192 quốc gia trên thế giới năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi cộng đồng mỗi năm là 22% trong tổng số trẻ có lứa tuổi từ 0 đến 4 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Nam Á và Châu Phi [33]

Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong Theo thống kê hàng năm có 4- 5 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng, trong đó khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện ( chiếm 10 – 20%) và khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ trong đó có khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị

Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% [34]

Việt Nam nằm trong danh sách 15 nước có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/ năm [32]

Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nước ta tỷ lệ tử vong

ở trẻ dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi [28]

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.1.3.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước

đang phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là S.pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp Tiếp đến là H.influenzae (khoảng

10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B.catarrhalis, S.aureus,

S.pyogens )

- Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram (-) đường

ruột như K.pneumoniae, E.coli, Proteus

- Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do M.pneumoniae, C.pneumoniae,

L.pneumophila (thường gây viêm phổi không điển hình)

 Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:

- Streptococcus pneumoniae (phế cầu) nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu

gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh

- Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc

không vỏ Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f

HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em

- Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thường tụ tập

thành từng đám hình chùm nho Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3 [1], [18]

Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Một số nghiên cứu về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng

đồng trẻ em tại Việt Nam

Trẻ 12 tháng

- 15 tuổi viêm phổi

Trẻ 2-15 tuổi viêm phổi thùy

Trẻ 2 tháng - 5 tuổi VPCĐ

Trẻ 2-59 tháng VPCĐ nặng

Địa điểm

NC

Khoa Hô hấp

- BV Nhi Trung ương

Khoa Hô hấp - BV Nhi Trung ương

Khoa Hô hấp - BV Nhi Trung ương

Khoa Nội tổng hợp BV Nhi đồng Cần Thơ

Khoa

Hô hấp 04/2011

BV Nhi đồng 1

Thời

gian NC

5/2012 - 5/2013

7/2010 - 3/2012

8/2012 - 7/2013

1/2013 - 3/2013

11/2010 04/2011

Dịch tỵ hầu

Dịch khí quản (hút qua đường mũi)

Dịch khí quản (hút qua đường mũi)

47,1%;

S.aureus

20,6%;

M.catarr halis

14,7%;

H.influen zae 8,8%

S.pneumoni

ae 23,3%; H.influenzae

20%; E.coli

16,6%;

M.morganii

13,3%

Chú thích: NC: nghiên cứu, BV: bệnh viện, VPCĐ: viêm phổi cộng đồng

Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại

các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao

gồm S.pneumoniae, H.influenzae, E.coli,…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M.pneumoniae,

C.pneumoniae trên trẻ lớn hơn Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng

nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu

So sánh kết quả của các nghiên cứu này với số liệu thu được trong Chương trình giám sát thuốc quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh năm 2003-2004 (ASTS) [9] cho thấy sự gia tăng đề kháng của các vi khuẩn thường gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em với các kháng sinh thông dụng

1.1.3.2 Virus

- Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện

- Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenzae virus,

Respiratory syncytial virus (RSV) Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác

bao gồm: Parain fluenzaevirus, adenoviruses, rhinoviruses, metapneumovirus

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Chẩn đoán VPCĐ ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có

những dấu hiệu sau [40]:

- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể

do nhiều nguyên nhân Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh

+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang [3], [7], [40]

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

- Hình ảnh X-quang phổi:

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi, trong đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình thường

Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi

Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thương phổi có hình mờ

hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí

Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường

đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng k Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…

- Xét nghiệm công thức máu và CRP:

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, không tăng nếu nguyên nhân do virus hoặc vi khuẩn không điển hình

- Xét nghiệm vi sinh:

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí - phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ [3], [7]

1.1.6 Phân loại viêm phổi

Theo Quyết định số 7058/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn

“Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế ban hành ngày 02/3/2015, mức

độ nặng của viêm phổi trẻ em được phân loại như sau [3]

+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

+ Rút lõm lồng ngực

+ Phập phồng cánh mũi

+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi

+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa

tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi

+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

+ Có ran ẩm hoặc không

+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

- Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê )

1.1.6.3 Viêm phổi rất nặng (VPRN)

- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng

- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

+ Tím tái nặng

+ Không uống được

+ Ngủ li bì khó đánh thức

+ Thở rít khi nằm yên

+ Co giật hoặc hôn mê

+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Chụp Xquang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời

1.1.7 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy cơ tử vong cao:

- Độ tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh

- Tình trạng khi sinh: Trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dưỡng, trẻ sinh mổ

- Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh

- Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dưỡng thiếu thốn, môi trường sống ô nhiễm, yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường thở…[11], [35]

1.2 Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ

em của Bộ Y tế năm 2015 [5], việc điều trị viêm phổi cộng đồng s phụ thuộc vào từng nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh

Nhìn chung, việc điều trị viêm phổi ở trẻ em cần tuân thủ theo các nguyên tắc sau:

- Chống suy hô hấp

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống mất nước, rối loạn điện giải

- Đảm bảo thân nhiệt

- Cân bằng nước, điện giải

- Chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi hợp lý

- Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau

đó là các điều trị hỗ trợ khác [2]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy định

- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [26]

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có

sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em [3]

Ban đầu thường dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định được nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2-3 ngày Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh, biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn… Bên cạnh đó có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần phải được khám xét lại cẩn thận, làm lại các

xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [30]

1.2.3 Cơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp [3]

- Theo tuổi và nguyên nhân:

+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là

liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H

influenzae

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S

pneumoniae) và H influenzae

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm

pneumophila [3]

- Theo tình trạng miễn dịch:

Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV

- AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis camii.,

Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus

như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các

vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp [3]

- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ

bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều

hơn là do phế cầu và H influenzae

- Theo mức độ kháng thuốc:

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý

Ở Việt Nam, nguyên nhân chính gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là

do vi khuẩn với các chủng thường gặp như S.pneumoniae, H.influenzae,

M.catarrhalis và tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn đó được thống kê

1.2.4 Các hướng dẫn lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng

đồng trẻ em tại Việt Nam

1.2.4.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015

Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

+ Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S

pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxicilin lên 75mg/kg/ngày hoặc

90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh

betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat

với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75– 150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần

Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãydùng:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trongngày

+ Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Đối với trẻ dưới 5 tuổi

Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid: (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)

+ Đối với trẻ trên 5 tuổi:

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm macrolid Dùng một trong các thuốc sau:

- Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói Hoặc

- Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần Hoặc

- Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói

Thời gian điều trị 7 - 10 ngày Azithromycin có thể dùng 5 ngày

- Dùng ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin (cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm Chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi Điều trị ít nhất 3 tuần

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uống macrolid nếu trẻ không có suy hô hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm 15-20 mg/kg/12h, ngày hai lần Thời gian điều trị 1- 2 tuần [5]

1.2.4.3 Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 2 (2016)

Viêm phổi không cần nhập viện

Trường hợp nhẹ, chẩn đoán viêm phổi không có dấu hiệu viêm phổi nặng hay rất nặng ở trẻ < 5 tuổi

- Amoxicilin 80-90 mg/kg/24 giờ hoặc amoxicilin/acid clacvulanic, hoặc cefuroxim, thời gian điều trị ít nhất 5 ngày hoặc erythromycin 50-80 mg/kg/24 giờ chia làm 3-5 lần uống trong 1 ngày hoặc clairythromcin 15 mg/kg/24 giờ chia 2 lần uống trong 10 ngày, hoặc azithromycin 10 mg/kg/ngày uống 1 lần trong 3-5 ngày Đối với trẻ lớn có thể sử dụng kháng sinh nhóm quinolon (levofloxacin, gatifloxacin…)

Viêm phổi cần nhập viện

- Cefotaxim 100-150 mg/kg/24 giờ hoặc ceftriaxon 50-100 mg/kg/24 giờ TM hoặc cefuroxim 150 mg/kg/24 giờ TM, thời gian sử dụng kháng sinh từ 1-2 tuần Trường hợp viêm phổi nghi ngờ do Staphylococus aureus (tràn mủ, tràn khí màng phổi), cần phối hợp thêm vancomycin hoặc clindamycin, thời gian dùng kháng sinh từ 3-4 tuần

- Viêm phổi do Pneumocystic jirovectii, thường gặp ở người suy giảm miễn dịch: Sulfamethoxazol 75-100 mg/kg/24 giờ + trimethoprim 15-20 mg/kg/24 giờ chia 4 lần TM hoặc uống, thời gian điều trị 2-3 tuần [2]

1.2.4.4 Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng hô hấp trẻ em, Hội

hô hấp, hội tai mũi họng Việt Nam (2018)

Viêm phổi

- Amoxicillin (uống): liều trẻ em < 40kg: 80-100 mg/kg/ngày, chia 3 lần Trẻ em ≥ 40kg: 500mg – 1g/lần, 3 lần/ngày Dùng trong 10 ngày

- Amoxicillin/acid clavulanic: tính theo liều của amoxicillin như trên

- Macrolid (uống): + Clarithromycin: trẻ em từ 6 tháng đến 11 tuổi: 15mg/kg/ngày, chia 2 lần/ ngày Dùng trong 5-10 ngày hoặc

- Azithromycin: trẻ em trên 6 tháng tuổi: 10mg/kg, 1 lần/ngày (tối đa

500mg) trong ngày đầu, 5mg/kg, 1 lần/ngày từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5

Viêm phổi nhẹ hoặc trung bình

- Từ 2 đến 5 tháng tuổi: amoxicillin hay amoxicillin+clavulanate;

Điều trị thay thế: Cefuroxim, cefpodoxim, cefdinir hay azithromycin,

- Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3: tiêm 80-150mg/kg/ngày (tùy loại)

- Hoặc cephalosporin kết hợp với nhóm aminosid

- Trẻ dưới 2 tháng: ampicilin + gentamycin

- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: benzyl penicilin, ampicilin, cefotaxim hay ceftriaxon kết hợp aminosid, trong trường hợp nặng cần thở oxy

- Trẻ trên 5 tuổi: benzyl penicilin, cefotaxim hay ceftriaxon kết hợp với azithromycin hay clarythromycin [16]

Các hướng dẫn này được tóm tắt trong Bảng 1.3 dưới đây

Bảng 1.3 Tóm tắt hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu tại Việt Nam

Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi rất

nặng Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Bộ Y tế (2015) [3]

Co-trimoxazol (U) hoặc

Amoxycilin (U)

Benzylpenicilin (TM) hoặc

Ampicilin (TM) Nếu không đỡ: điều trị theo phác đồ VP rất nặng, đỡ: chuyển sang (U)

- - Benzylpenicilin

(TM) + Gentamicin (TB/TM)

- - hoặc

Chloramphenicol (TM)

hoặc Ampicilin (TM) + Gentamicin (TB/TM)

Nếu không đỡ:

Cefuroxim (TM)

hoặc nghi tụ cầu:Oxacilin hoặc Cephalothin hoặc Cloxacilin Kháng Methicilin:

- - Ceftriaxon (TM) 1 lần/ngày

TỤ CẦU: oxacillin hoặc cloxacilin (TM) + Gentamicin (TM)

VK KĐH không suy hô hấp: Macrolid (U)

VK KĐH suy hô hấp: Levofloxacin (TM) Trẻ ≥

Nghi ngờ do S.aureus: phối hợp thêm

Vancomycin hoặc Clindamycin

Chú thích: TSS: Trẻ sơ sinh, ICU: Khoa Hồi sức tích cực, U: uống, TB: tiêm bắp, TM: tiêm tĩnh mạch, KS: kháng sinh, VP: viêm phổi, VK: vi khuẩn, C2G: Cephalosporin thế hệ 2, C3G: Cephalosporin thế hệ 3, KĐH: không điển hình, BV: bệnh viện

1.2.5 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng trên thế giới

Để lựa chọn kháng sinh ban đầu, có thể dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp Do tính chất phổ biến và tỷ lệ gây tử vong cao của bệnh, WHO đã đưa ra các khuyến cáo trong việc chăm sóc và điều trị bệnh nhi mắc viêm phổi cộng đồng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm gánh nặng y tế do viêm phổi cộng đồng gần đây nhất là các khuyến cáo cập nhật vào năm 2014 [43] Dựa trên các khuyến cáo của WHO, các hội chuyên môn về nhiễm trùng và nhiễm trùng nhi khoa ở các nước trên thế giới cũng đưa ra các khuyến cáo cho việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh (HDSDKS) trong điều trị viêm phổi cộng đồng [21] Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng trên thế giới được tóm tắt trong Bảng 1.4

Bảng 1.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên thế giới

Tổ chức y tế thế giới – 2014 [41]

Trẻ thở nhanh không RLLN hoặc các dấu

hiệu nguy hiểm khác: Amoxicilin (U)

Trẻ 2-59 tháng có RLLN: Amoxicilin (U)

Trẻ 2-59 tháng: Ampicilin (T)(hoặc Penicilin (T)+

Gentamicin (T)

thay thế: Ceftriaxon

Dược thư Anh cho nhi khoa 2016-2017[27]

Trẻ sơ sinh: Benzylpenicilin + Gentamicin

Trẻ 1 tháng -18 tuổi: Amoxicilin hoặc Ampicilin (U) không đáp ứng:

+Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin) Nghi tụ cầu:

Amoxicillin (U) + Flucloxacillin (U)hoặc Amoxicilin/Clavulanic đơn độc Nhiễm khuẩn huyết/VP biến chứng/không uống được: Amoxicilin (T) hoặc Amoxicilin/Clavulanic (T) hoặc Cefuroxim (T) hoặc Cefotaxim (hoặc

Ceftriaxon (T) Trẻ 1 tháng -18 tuổi dị ứng với Penicilin: Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Erythromycin

VP do tác nhân không điển hình: Clarithromycin (hoặc Azithromycin hoặc Eryhtromycin) Trẻ >12 tuổi: Doxycyclin

Trường sức khỏe trẻ em hoàng gia & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu – 2016 [29]

Trẻ < 5 tuổi: Amoxicilin (U)

Nghi M hoặc C pneumoniae: Macrolide

(TM): Penicillin; Amoxicilin; Cefuroxim;

Amoxicilin/Clavulanic, Cefotaxim; Ceftriaxon

1.3 Tổng quan về kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.3.1 Nhóm β-lactam

β-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPCĐ trẻ em, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kháng sinh khác β-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm: penicillin, β-lactam/ức chế βlactamase (amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), hoặc 1 số C1G, C2G và C3G (cephalothin, cefotaxim, …) Cơ chế tác dụng của các β- lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách tế bào che chở s bị tiêu diệt [21]

Các Penicillin Penicillin tự nhiên bao gồm: Penicillin G, penicillin V và các

dẫn xuất

- Dược động học: Khi uống penicillin G bị mất hoạt tính bởi dịch vị Thuốc dùng được các đường tiêm nhưng chủ yếu là tiêm bắp Penicillin G vào máu nhanh sau khi tiêm bắp dạng muối tan trong nước và thường đạt được nồng độ cao nhất trong vòng 15 - 30 phút

- Tác dụng không mong muốn (TDKMM): Dị ứng, sốt, mày đay, tăng bạch cầu ái toan, phù Quinck, nguy hiểm nhất là sốc phản vệ Viêm tĩnh mạch huyết khối Thiếu máu, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu

Penicillin kháng penicillinase: Methicilin, oxacilin, cloxacilin, dicloxacilin…

Đây là những thuốc bền với penicillinase do cầu khuẩn tiết ra Nhóm này giống penicillin G về dược động học, cơ chế tác dụng, TDKMM Tuy nhiên

có 1 số điểm cần lưu ý:

- Dược động học: Tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau ăn ít nhất 1 giờ

- TDKMM: Thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch, huyết khối

Penicillin nhóm A: Ampicillin, amoxicillin

- Dựợc động học: Bền vững với acid dịch vị Amoxicillin hấp thu qua đường tiêu hóa nhanh hơn ampicillin Thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau khi uống từ 1-2h, sau khi tiêm bắp khoảng 1h Phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, vào dịch não tủy trừ khi màng não bị viêm Thải trừ chủ yếu qua thận

Penicillin A là kháng sinh hàng đầu được lựa chọn trong điều trị VPCĐ trẻ em nhẹ Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicillin/clavulanic hoặc ampicillin/sulbactam thường là thuốc được lựa chọn thay thế [37]

Phổ kháng khuẩn của các penicillin được thể hiện qua bảng 1.5

Bảng 1.5 Phân nhóm kháng sinh Penicillin và phổ kháng khuẩn [3]

methicilin

Các penicillin

nhóm A

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicillin G trên các

vi khuẩn Gram (-) như H influenzae, E.coli, và Proteus mirabilis Các thuốc này không bền vững với enzym betalactamase nên thường được phối hợp với các chất ức

chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam

đa trong máu khoảng 15 - 120µg/ml Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ nhưng ít qua dịch não tủy Thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải trung bình 1 – 1,5 giờ

- TDKMM: Các phản ứng dị ứng như ngứa, ban da, mày đay, nặng hơn là shock phản vệ, phù Quink, hội chứng Stevens – Johnson, nhưng tần suất ít

hơn các penicillin Gây độc với thận như viêm thận k , rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo, viêm ruột kết màng giả …

Cephalosporin thế hệ 2 (C2G): Cefoxitin, cefaclor, cefprozil, cefuroxim,…

- Dược động học: Cefaclor, cefuroxim, cefprozil dùng đường uống, cefoxitin dùng đường tiêm Sau khi tiêm tĩnh mạch 1g đạt nồng độ tối đa trong máu là

75 – 125 µg/ml Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không qua dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần) Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng không đổi

- TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 Ngoài ra có thể làm giảm prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu

Cephalosporin thế hệ 3 (C3G): Cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon…

- Dược động học: Các cephalosporin thế hệ 3 hấp thu kém qua đường tiêu hóa, chỉ dùng đường tiêm Sau khi tiêm 1g thuốc đạt nồng độ trong huyết tương là 60 – 140 µg/mL, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, xâm nhập tốt vào dịch não tủy, nhất là khi màng não bị viêm Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận

- TDKMM: Tương tự C1G, C2G

Cephalosporin thế hệ 4 (C4G): Cefepim, cefpirom…

- Dược động học: Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm.Thuốc qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận

- TDKMM: Tương tự C1G, C2G, C3G [21], [37]

Phổ kháng khuẩn của các cephalosporin được thể hiện qua bảng 1.6

Cephalosporin

thế hệ 4

C4G có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta-lactamase Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram (+), Gram (-)

Các chất ức chế β-lactamase

Các chất ức chế lactamase là những chất có cấu trúc tương tự lactamase nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Khi gắn vào β-lactamase, các chất ức chế β-lactamase này làm mất hoạt tính của các enzyme nên bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β-lactamase khỏi bị phân hủy Chính vì thế, các chất ức chế β-lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicillin để nới rộng phổ tác dụng của penicillin với các vi khuẩn tiết ra β-lactamase Các hoạt chất trong nhóm bao gồm acid

β-1.3.2 Nhóm macrolid

Bao gồm: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin, azithromycin, spiramycin…

- Phổ kháng khuẩn:

Erythromycin và macrolid nói chung có phổ tác dụng trung bình,

chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn gram (+) như: Staphylococcus, Streptococcus,

Bacillus anthracis, Listeria monocytogenes, Corynbacterium diphteriae…

Chỉ có tác dụng trên một số ít vi khuẩn gram (-) tương tự như penicillin

Ưu điểm của erythromycin và các macrolid so với các kháng sinh khác có tác

dụng với các vi khuẩn nội bào: Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, Brucella,

Leginella, và các xoắn khuẩn Treponema pallidum, Borrelia burgdoferi, vi

khuẩn cơ hội Mycobacterium kansasii Nhưng hầu như không có tác dụng

trên vi khuẩn ưa khí gram (-) Clarithromycin, azithromycin tác động trên các

vi khuẩn cơ hội mạnh hơn erythromycin

- Tác dụng không mong muốn: ADR thường gặp nhất là các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp khi dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) [3], [26]

1.3.3 Nhóm aminoglycosid

Bao gồm: kanamycin, gentamicin, netilmicin, tobramycin, amikacin

- Phổ kháng khuẩn: Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram (-), tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau Tobramycin và gentamicin có hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-), nhưng

tobramycin có tác dụng mạnh hơn trên P.aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia spp Amikacin là dẫn xuất

aminoglycosid bán tổng hợp được phát triển để chống lại phần lớn các enzym biến đổi aminoglycosid, mặc dù có hoạt tính nội tại kém hơn gentamicin hoặc tobramycin Amikacin hiện được sử dụng rộng rãi nhất và phổ biến trong

trường hợp có lo ngại đề kháng gentamicin

- Tác dụng không mong muốn: Giảm thính lực và suy thận là 2 loại ADR thường gặp nhất Nhược cơ cũng là ADR có thể gặp khi sử dụng aminoglycosid do tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ Tác dụng liệt cơ

hô hấp có thể gặp nếu tiêm tĩnh mạch trực tiếp do tạo nồng độ cao đột ngột trong máu, vì vậy kháng sinh này chỉ được truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) hoặc tiêm bắp [3] [21]

1.3.4 Kháng sinh nhóm khác

1.3.4.1 Co-trimoxazol:

+ Là kháng sinh phối hợp giữa: trimethoprim (tổng hợp từ dẫn xuất pyrimidin) và sulfamethoxazol (sulfamid), thường phối hợp theo tỉ lệ 1 trimethoprim và 5 sulfamethoxazol Phổ tác dụng: phổ rộng, tác dụng trên

nhiều vi khuẩn ưa khí gram âm và gram dương bao gồm: Staphylococcus,

Streptococcus, Legionella, E.coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella… Các

vi khuẩn kháng thuốc là: Enterococcus, Camylobacter, và các vi khuẩn kỵ

khí[21]

+ Tác dụng không mong muốn: Xảy ra ở 10% người bệnh Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất xảy ra ở đường tiêu hóa (5%) và các phản ứng trên da xảy ra tối thiểu ở 2% người bệnh dùng thuốc: ngoại ban, mụn phỏng Các ADR thường nhẹ nhưng đôi khi xảy ra hội chứng nhiễm độc da rất nặng có thể gây chết, như hội chứng Lyell Co-trimoxazol không được dùng cho người bệnh đã xác định bị thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ thứ phát do thiếu acid folic hoặc người bệnh bị bệnh gan nặng, có thể viêm gan nhiễm độc[4]

1.3.4.2 Vancomycin:

+ Là kháng sinh nhóm glycopeptid Có tác dụng tốt trên các vi khuẩn

gram dương ưa khí và kỵ khí, bao gồm: Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidids, Streptococcus pneumoniaee (kể cả chúng đã

kháng penicilin), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes,

Streptococcus bovis, Enterococcus faecalis và Clostridiae

+ Tác dụng không mong muốn: Rất hay gặp, ADR >1/10 Tim mạch: Hạ huyết áp đi kèm với nóng bừng Da: Ban đỏ ở mặt và phần trên cơ thể (hội chứng “cổ đỏ” hay “người đỏ”) Nguyên nhân một phần do giải phóng histamin và thường do truyền thuốc nhanh Hội chứng được đặc trưng bởi tụt huyết áp đột ngột, có thể kèm theo nóng bừng và xuất hiện nhưng ban đỏ hoặc ban sần ở mặt, cổ, ngực và các chi trên Thường tự hết sau khi ngừng truyền thuốc Hay gặp, 1/10 > ADR >1/100 TKTW: Ớn lạnh, sốt do thuốc, huyết học: giảm bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu trung tính có hồi phục Tại chỗ: viêm tĩnh mạch Ít gặp, ADR <1/100 giới hạn ở các phản ứng quan trọng hoặc

đe dọa tính mạng) Ban đỏ đi kèm với giảm bạch cầu ưa eosin và các triệu chứng hệ thống (DRESS), độc với thính giác, suy thận, hội chứng Stevens Johnson, giảm tiểu cầu, viêm mạch, viêm đại tràng giả mạc do C diffcile [4]

1.3.4.3 Chloramphenicol:

+ Là kháng sinh phổ rộng, tác dụng lên nhiều vi khuẩn Gram dương và

âm như: Salmonella, Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholerae, và các vi khuẩn kị khí như Bacteroides fragilis, nhưng không có tác dụng trên

P.aeruginosa Thuốc cũng có tác dụng với Rickettsia, Brucella, Klebsiella,

các xoắn khuẩn, virus lớn

+ Tác dụng không mong muốn: Những tác dụng không mong muốn của cloramphenicol có thể rất nghiêm trọng, do đó phải tránh việc điều trị kéo dài hoặc nhắc lại Tác dụng không mong muốn nghiêm trọng nhất là thiếu máu không tái tạo, không phục hồi do suy tủy xương, thường gây tử vong và có tần xuất khoảng 1 trong 10000 ca điều trị Độc tính với tủy xương xảy ra dưới hai dạng: Phụ thuộc vào liều và không phụ thuộc vào liều Những tác dụng

không mong muốn về thần kinh phụ thuộc vào liều và đôi khi có thể phục hồi[4]

1.4 Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ở Việt Nam

Nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng (2018) tại bệnh viện Đa khoa Huyện Văn Bàn – Lào Cai Kết quả cho thấy, độ tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 6 tháng đến 12 tháng tuổi chiếm 39,50% Tỷ lệ bệnh nhân nhi bị viêm phổi là 97,5%, viêm phổi nặng chiếm 2,5% Trong nghiên cứu, nhóm kháng sinh cephalosporin được sử dụng nhiều nhất chiếm 54,93% Kháng sinh có tần suất sử dụng nhiều nhất là ceftizoxim là 45,77% Phác đồ kháng sinh được điều trị chủ yếu là phác đồ đơn độc 94,96%, phác đồ phối hợp chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ 2,52% [15]

Nghiên cứu của Lê Nhị Trang (2016) tại bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc - Thanh Hóa và nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền (2016) tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình Về nhóm tuổi mắc bệnh VPCĐ phổ biến nhất (2-

12 tháng) có sự tương đồng giữa các nghiên cứu, tỷ lệ này là 52,1% ở nghiên cứu của Lê Nhị Trang và 40,6% ở nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền Trong nghiên cứu của Lê Nhị Trang, cephalosporin thế hệ 3 cũng được sử dụng nhiều nhất với 38,16% và ceftriaxon là kháng sinh được sử dụng với tần suất lớn nhất (18,12%) Kết quả nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền cũng tương đồng khi cephalosporin là nhóm kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất với 57,7% Tuy nhiên, có sự khác biệt về kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, đó

là ceftazidim, chiếm 35,9% lượt chỉ định Phác đồ điều trị được sử dụng trong nghiên cứu này có 3 loại, trong đó phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,2% số bệnh nhân, đặc biệt có thêm phác đồ phối hợp 3 kháng sinh, tuy nhiên, chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong nghiên cứu (3,6%) [14], [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hội (2017) tại Bệnh viện Đa khoa Xín

Mần – Hà Giang Kết quả cho thấy nhóm tuổi mắc bệnh VPCĐ phổ biến nhất (6-12 tháng) có sự tương đồng với các nghiên cứu khác, tỷ lệ này chiếm 46,53% Các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là penicillin, cephalosporin và aminosid lần lượt chiếm tỷ lệ 26,63% , 36,98% và 36,39%

Có 9 phác đồ điều trị viêm phổi đã được sử dụng khi bệnh nhân mới vào nhập viện, trong đó có 5 phác đồ đùng kháng sinh đơn độc, 4 phác đồ phối hợp kháng sinh với kháng sinh Trong nhóm bệnh nhân viêm phổi, phác đồ được sử dụng chủ yếu là phác đồ phối hợp, chiếm tỷ lệ 61,73% Trong số các phác đồ phối hợp, hai phác đồ được sử dụng phổ biến nhất là penicilin+kháng beta lactamse+aminosid và C3+aminosid, chiếm tỷ lệ lần lượt tương ứng là 26,96% và 24,35% Số phác đồ đơn độc chỉ chiếm hơn một nửa số phác đồ đơn độc (chiếm 38,27%); trong đó, phác đồ đơn độc được sử dụng phổ biến nhất là penicilin + kháng beta lactamase (chiếm 18,26%) Trong nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng, tỷ lệ phác đồ phối hợp và phác đồ đơn độc tương đối bằng nhau, chiếm lần lượt là 49,42% và 50,58% Trong số các phác đồ phối hợp, tương tự nhóm viêm phổi, hai phác đồ được sử dụng phổi biến nhất cũng là C3+aminosid và penicilin+kháng beta lactamase + aminosid, chiếm tỷ lệ lần lượt tương ứng là 25,29% và 16,09% Trong số các phác đồ đơn độc, phác đồ được sử dụng phổ biến nhất là C3 (chiếm 20,69%), tiếp sau là phác đồ penicilin + kháng beta lactamase (chiếm 18,39%) [17]

1.5 Giới thiệu về Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai và hoạt động quản lý

kháng sinh tại Bệnh viện

1.5.1 Giới thiệu về Bệnh viện

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai là bệnh viện chuyên khoa hạng 2, là tuyến chuyên môn cao nhất của tỉnh về lĩnh vực Sản khoa và Nhi khoa Bệnh viện Sản Nhi được thành lập theo Quyết định số 3105/QĐ-UBND ngày 30/12/2012 của Uỷ ban Nhân dân tỉnh Lào Cai Ngày 08/10/2018 Bệnh viện chuyển về cơ sở mới khang trang, hiện đại hơn góp phần nâng cao chất lượng

chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và trẻ em trên địa bàn tỉnh

Hiện tại Bệnh viện có 218 cán bộ, trong đó có 04 Bác sỹ chuyên khoa cấp II, 17 bác sỹ chuyên khoa cấp I, 6 thạc sỹ y khoa, 35 bác sỹ đại học, 07 dược sỹ đại học, 59 điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên và cán bộ khác có trình độ đại học 90 điều dưỡng, nữ hộ sinh, kỹ thuật viên có trình độ cao đẳng và trung học

Khoa Dược Bệnh viện được thành lập theo đúng các quy định tại Thông tư 22/2011/TT-BYT Hiện nay nhân lực tại khoa dược có 11 cán bộ với 06 dược sỹ đại học, 01 dược sỹ cao đẳng, 03 dược sỹ trung học, 01 kỹ sư trang thiết bị y tế

Khoa Dược đã cơ bản triển khai đươc việc thực hiện lập kế hoạch, cung ứng thuốc đảm bảo số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị, phục vụ công tác khám chữa bệnh theo đúng các quy định Tổ chức hệ thống kho, bảo quản thuốc đúng theo nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”, tổ chức việc cấp phát thuốc tới các khoa phòng Về công tác Dược lâm sàng, Bệnh viện đã thành lập tổ Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, phối hợp với các khoa lâm sàng cập nhật thông tin thuốc tới nhân viên y tế và bệnh nhân Tổ đã tham gia theo dõi, kiểm tra giám sát việc kê đơn ngoại trú và tham gia các hoạt động bình bệnh án, đơn thuốc hàng tháng nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc

an toàn, hợp lý và hiệu quả tại Bệnh viện Đồng thời triển khai mạng lưới theo dõi, giám sát, báo cáo tác dụng không mong muốn của thuốc và công tác cảnh giác dược

1.5.2 Hoạt động quản lý kháng sinh tại bệnh viện

- Đã thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn Quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2020 ban hành “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”

- Phân công nhiệm vụ và có kế hoạch thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện với các mục tiêu: