TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Các tác nhân gây viêm phổi có thể bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, nhưng không bao gồm trực khuẩn lao.
1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng
VPMPCĐ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong toàn cầu, đứng thứ tư trong danh sách các nguyên nhân tử vong, sau bệnh tim mạch, bệnh tiêu hóa và ung thư Tại Việt Nam, VPMPCĐ là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, với tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm, ngoại trừ trực khuẩn lao.
Tỷ lệ mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi theo độ tuổi, giới tính, chủng tộc và điều kiện kinh tế xã hội, với trẻ nhỏ và người cao tuổi là những đối tượng thường gặp nhất Bệnh này có xu hướng xuất hiện nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới và thường gia tăng vào mùa đông hơn là mùa hè.
Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau, bao gồm vi khuẩn, nấm và virus, có khả năng gây viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, chỉ một số chủng nhất định được phát hiện Tỷ lệ viêm phổi xác định được nguyên nhân chiếm từ 30-50% tổng số trường hợp VPMPCĐ, có thể do một hoặc nhiều tác nhân gây ra Nghiên cứu của Almatar và cộng sự cho thấy viêm phổi do nhiều tác nhân chiếm 11%.
Vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) có sự khác biệt theo từng vùng địa lý, với Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân chủ yếu, chiếm khoảng 50% tổng số ca lâm sàng Ngoài ra, VPMPCĐ cũng có thể do các vi khuẩn ít phổ biến hơn như Haemophilus influenzae và Staphylococcus gây ra.
4 aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneu-mophila Enterobacter sp, Serratia sp, S maltophilia, B cepacia… [6], [26]
- Virus : Là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường hợp ở người
Gồm: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus,
Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), Coronavirus khác Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza,
- Nấm : Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp.,
Aspergilus spp và Pneumocystis jirovecii là những tác nhân gây bệnh quan trọng Để hỗ trợ cán bộ y tế trong việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) đã đưa ra hướng dẫn vào năm 2007 Bảng tổng hợp các tác nhân gây bệnh trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ năm 2020 được phân loại dựa trên tình trạng bệnh nhân.
Bảng 1 1 Tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân
STT Phân loại bệnh nhân Tác nhân
1 Bệnh nhân ngoại trú (VPMPCĐ mức độ nhẹ)
Các virus gây bệnh đường hô hấp
Bệnh nhân nội trú không cần điều trị tích cực (VPMPCĐ mức độ trung bình)
S pneumonia, M pneumoniae H influenza, C pneumoniae, Legionela sp
Các virus gây bệnh đường hô hấp
3 Bệnh nhân điều trị tích cực
S pneumonia, S aureus, H influenza, trực khuẩn Gram âm Legionela sp
1.1.4 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm tuổi tác, thói quen hút thuốc lá, nghiện rượu, và các bệnh lý đi kèm như bệnh phổi mạn tính, bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và xơ phổi.
5 phổi, tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gạn thận) [11], [32], [25]
Bệnh phổi mạn tính làm tăng 2-3 lần nguy cơ mắc viêm phổi cộng đồng ở người cao tuổi và dân cư nói chung Nghiên cứu cho thấy, bệnh này không chỉ làm tăng nguy cơ viêm phổi ngoại trú mà còn tăng nguy cơ nhập viện do viêm phổi.
Tỷ lệ mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tăng đáng kể ở những bệnh nhân trên 65 tuổi Theo báo cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh, tỷ lệ mắc bệnh VPMPCĐ ở Anh đối với bệnh nhân trên 85 tuổi là 2% mỗi năm, cho thấy tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc phát triển bệnh này.
Tuổi tác 75 trở lên có mối liên quan với tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng, mặc dù mối quan hệ này chưa được giải thích rõ ràng Tăng tuổi tác thường đi kèm với tỷ lệ mắc các bệnh lý đồng mắc, như bệnh phổi mãn tính, làm giảm hiệu quả thanh thải niêm mạc và tăng nguy cơ hít phải vi sinh vật Lão hóa cũng làm tăng biểu hiện của protein bề mặt tế bào niêm mạc, tạo điều kiện cho vi khuẩn bám vào và vượt qua các cơ chế thanh thải tự nhiên Hơn nữa, tuổi tác còn ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch, làm suy yếu khả năng miễn dịch của phổi.
Hút thuốc, bao gồm cả hút thuốc chủ động và bị động, là một trong những yếu tố chính gây ra viêm phổi cộng đồng, với nguy cơ mắc bệnh này tăng từ 50% đến 400%.
Tránh sử dụng thuốc lá có thể giảm 15%-30% số ca mắc viêm phổi màng phổi cộng đồng (VPMPCĐ) Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2-4 lần và là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất đối với bệnh nhân không suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi Nghiên cứu đã chỉ ra rằng hút thuốc lá liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn.
Nghiên cứu cho thấy trong vòng 30 ngày, bệnh nhân sử dụng thuốc lá có tỷ lệ mắc viêm phổi mạn tính (VPMPCĐ) nặng hơn và phải nhập viện ở độ tuổi trẻ hơn so với những người không sử dụng thuốc lá Ngoài ra, nguy cơ tử vong trong 30 ngày cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân này.
- Các bệnh mắc kèm khác:
+ Bệnh suy giảm miễn dịch
+ Tiền sử mắc bệnh viêm phổi
+ Chứng khó nuốt ở người già
Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ khác như:
- Tình trạng của bệnh nhân
+ Sức khỏe răng miệng kém, vệ sinh răng miệng kém
+ Di truyền/ thiếu hụt kháng thể
+ Tình trạng kinh tế xã hội
+ Tiếp xúc gần gũi thường xuyên với trẻ em bị nhiễm khuẩn đường hô hấp + Phơi nhiễm với ô nhiễm không khí
1.1.5 Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X- quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [11] a Lâm sàng
+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày
+ Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)
Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi và những người suy giảm miễn dịch có thể biểu hiện qua các triệu chứng như sốt, môi khô và lưỡi bẩn Đặc biệt, các dấu hiệu ban đầu của viêm phổi ở nhóm đối tượng này thường không rõ ràng và có thể ít nổi bật hơn.
+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi
Viêm phổi do vi khuẩn thường gây sốt cao trên 39°C, kèm theo triệu chứng rét run Bệnh nhân thường xuất hiện ho khan ban đầu, sau đó ho khạc đờm mủ, có thể là đờm màu rỉ sắt Đau ngực tại vùng tổn thương cũng là một triệu chứng điển hình, tuy nhiên, ở người lớn tuổi, triệu chứng có thể khác biệt.
7 không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh >30 lần/phút
TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
Một trong những yếu tố quan trọng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa việc chờ kết quả vi sinh trước khi điều trị và việc áp dụng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện Các hướng dẫn điều trị tại Việt Nam và quốc tế khuyến cáo nên sử dụng phác đồ kinh nghiệm đồng thời với việc thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện Khi có kết quả nuôi cấy, bác sĩ sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh.
[7], [11], [22], [31] Phác đồ kinh nghiệm được cho là hợp lý khi bao phủ được các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPMPCĐ
Mô hình vi khuẩn gây bệnh có sự khác biệt giữa các quốc gia và khu vực, dẫn đến sự thay đổi trong lựa chọn phác đồ điều trị Ngoài ra, việc chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ và đặc điểm của bệnh nhân.
Chúng tôi sẽ tổng hợp khuyến cáo từ bốn tài liệu quan trọng, bao gồm phác đồ điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế năm 2015, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng năm 2020, hướng dẫn điều trị của Hội Lồng Ngực Anh (BTS 2009) và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Mỹ cùng Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) năm 2019.
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ ở người lớn của Bộ Y tế năm
2020, nguyên tắc điều trị như sau [11]:
Cần điều trị kháng sinh sớm trong vòng 4 giờ đầu khi nhập viện, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh phác đồ điều trị theo kết quả này và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Nên tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng nếu không thật sự cần thiết.
- Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận
- Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện
- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch
Bệnh nhân nhập viện cần được bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường truyền tĩnh mạch với liều lượng đầy đủ Sau vài ngày, nếu có sự cải thiện lâm sàng, có thể chuyển sang sử dụng kháng sinh đường uống.
Thời gian điều trị bệnh do S pneumoniae thường kéo dài từ 3-5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và kết quả X-quang Thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 7 ngày.
Đối với bệnh VPMPCĐ không biến chứng, thời gian điều trị là 10 ngày Nếu nguyên nhân do Legionella hoặc Chlamydia, thời gian tối thiểu cần kéo dài từ 2 đến 3 tuần Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị bằng corticoid lâu dài, thời gian điều trị cần vượt quá 14 ngày.
- Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ
- Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được
- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình
Viêm phổi do vi khuẩn cần điều trị bằng kháng sinh, trong khi viêm phổi do virus không có tác dụng với kháng sinh Tuy nhiên, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus, hoặc sự kết hợp giữa chúng, là rất khó khăn, ngay cả khi dựa vào lâm sàng, X-quang hay các xét nghiệm khác.
Việc cấy vi khuẩn âm tính không đảm bảo loại trừ hoàn toàn viêm phổi do vi khuẩn Do đó, việc sử dụng kháng sinh là cần thiết để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi.
1.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
Lựa chọn kháng sinh hợp lý là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), và giúp giảm tỷ lệ kháng thuốc Tuy nhiên, việc xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh vẫn gặp nhiều khó khăn Do đó, điều trị VPMPCĐ thường dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ và cần được bắt đầu sớm sau khi có chẩn đoán Ngoài ra, cần tham khảo đặc điểm dịch tễ kháng thuốc của từng địa phương để xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả.
Các nguyên tắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:
- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học
Khi lựa chọn kháng sinh, cần ưu tiên loại có phổ hẹp nhất, phù hợp với các tác nhân gây bệnh thường gặp hoặc những vi khuẩn nguy hiểm có thể xuất hiện trong từng loại nhiễm khuẩn cụ thể.
- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc
- Nên áp dụng mọi biện pháp có thể phát hiện nhanh vi khuẩn để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu
- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh
- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp
Sau đây là một số lựa chọn kháng sinh dựa theo mức độ nặng của bệnh:
1.2.2.1 Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm, CRB65 = 0 điểm Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ là S pneumoniae
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT năm 2015, sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ nhẹ như sau:
- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch
3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được
+ Hoặc macrolid: erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày
+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày
Bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, cũng như những người đã điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, cần được theo dõi và quản lý chặt chẽ.
+Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày)
Có thể kết hợp một Beta-lactam tác dụng trên phế cầu, như amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày), amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày), với một macrolid như azithromycin (500mg/ngày trong ngày đầu, sau đó 250mg/ngày trong 4 ngày) hoặc clarithromycin (500mg 2 lần/ngày) Doxycyclin cũng có thể được sử dụng thay thế cho macrolid.
- Ở khu vực có tỉ lệ cao phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên
- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan
Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường uống và điều trị ngoại trú Tuy nhiên, theo hướng dẫn của BTS 2009, quyết định điều trị tại nhà cần dựa vào khả năng của bệnh viện, bác sĩ, cũng như khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân.
1.2.2.2 Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm, CRB65 = 1-2 điểm
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình được nhập viện tuy nhiên không cần phải nhập khoa ICU
Những tác nhân thường gặp: S pneumoniae, H influenzae, M pneumiae, C pneumoniae, nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, vi khuẩn yếm khí do hít,
Virus Legionella là một nguyên nhân gây bệnh nghiêm trọng, vì vậy các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo sử dụng phác đồ kháng sinh kết hợp Cụ thể, nên lựa chọn kháng sinh beta-lactam phối hợp với macrolid hoặc sử dụng quinolon hô hấp đơn độc, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân Việc lựa chọn đường uống hoặc đường tiêm cho các nhóm kháng sinh cũng cần cân nhắc kỹ lưỡng.
+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày
TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH
Trước tình hình kháng kháng sinh trở thành mối đe dọa toàn cầu, việc ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc là trách nhiệm chung của ngành Y tế và cộng đồng Để bảo vệ nhóm thuốc này, giải pháp hiệu quả nhất là sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả, đặc biệt trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn và viêm phổi cộng đồng Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam và trên thế giới.
1.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ trên thế giới
Nghiên cứu của Adler và cộng sự tại Australia cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại các bệnh viện không tuân theo hướng dẫn điều trị quốc gia, với hơn 50% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng, chủ yếu là kháng sinh C3G, có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các loại kháng sinh khác.
Một nghiên cứu lớn tại Venezuela trên 8 bệnh viện với 454 bệnh nhân cho thấy 55% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm phù hợp với hướng dẫn quốc gia Các loại kháng sinh phổ biến bao gồm ampicillin/sulbactam, cefotaxim, ceftriaxon và levofloxacin Đặc biệt, 96% bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trong 8 giờ đầu tiên nhập viện, và 57% trong số họ đã ngừng sử dụng kháng sinh trong 7 ngày đầu điều trị Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng là 8.7%.
Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm tại 13 bệnh viện ở Tây Ban Nha từ tháng 11/2015 đến tháng 11/2017 đã thu thập thông tin từ 3844 bệnh án để đánh giá mức độ tuân thủ với ba loại chăm sóc ban đầu: tuân thủ HDĐT khi kê phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, đánh giá PaO2, và nhận một liều kháng sinh trong vòng 6 giờ nhập viện Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ kinh nghiệm theo HDĐT đạt 72,6%, 90,2% bệnh nhân được đánh giá PaO2, và 73,4% bệnh nhân nhận kháng sinh sau 6 giờ nhập viện Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tuân thủ HDĐT có ảnh hưởng tích cực đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân, với việc kết hợp nhiều loại chăm sóc ban đầu giúp nâng cao tình trạng sức khỏe và giảm tỷ lệ tử vong.
1.3.2 Các nghiên cứu trong nước
Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã được công bố tại Việt Nam về việc điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn, tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu này chỉ mang tính chất đơn lẻ và chủ yếu tập trung vào việc mô tả thực trạng.
Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm năm 2012 do nhóm nghiên cứu trường Đại học Dược Hà Nội thực hiện tại 10 bệnh viện trên toàn quốc đã chỉ ra thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) tại Việt Nam Trong số 649 bệnh nhân khảo sát, 42,5% được sử dụng kháng sinh đơn trị liệu và 57,5% được phối hợp kháng sinh Kháng sinh phổ biến nhất là nhóm cephalosporin thế hệ 3, tiếp theo là penicilin và quinolon, với phác đồ phối hợp thường gặp là cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với một quinolon Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế chỉ đạt 4,3%.
Nghiên cứu hồi cứu mô tả tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang do Nguyễn Thoại Bảo Anh và cộng sự thực hiện đã đánh giá mức độ tuân thủ theo hướng dẫn điều trị Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân cao tuổi, với 80,1% bệnh nhân ≥65 tuổi và tỷ lệ mắc bệnh kèm cao lên đến 96,0% Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp chỉ đạt 4,7% Nghiên cứu chỉ ra ba lý do chính dẫn đến việc điều trị không tuân thủ phác đồ khuyến cáo, trong đó 51,8% do số lượng kháng sinh ít hơn yêu cầu và 34,0% do loại kháng sinh không phù hợp với mức độ nặng của bệnh nhân Thêm vào đó, một lượng thuốc đáng kể được kê đơn không nằm trong khuyến cáo của hướng dẫn điều trị.
Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu mô tả với cỡ mẫu 222 bệnh án, cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 65,8 tuổi Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ tuân thủ theo hướng dẫn điều trị (HDĐT) đạt mức 3,2%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo Anh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang.
Nghiên cứu của Hoàng Thị Duyên tại Khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa Phố Nối cho thấy 20 loại kháng sinh được chỉ định 274 lượt, chủ yếu thuộc nhóm betalactam (79,7%), fluoquinolon (14,2%) và aminoglycosid (5,1%) Phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 88,5%, trong đó ceftizoxim và ceftazidim là hai kháng sinh được chỉ định nhiều nhất Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế là 6,6% Nghiên cứu của Nguyễn Anh Dũng tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh với 207 bệnh án cho thấy C3G là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn độc (54,3%) và phối hợp (81,8% trong phác đồ 2 kháng sinh, 66,7% trong phác đồ 3 kháng sinh) Trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, C3G thường kết hợp với fluoroquinolon Tuy nhiên, tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp chỉ đạt 3,2%, với sự khác biệt giữa các mức độ nặng của bệnh, trong đó VPMPCĐ mức độ nhẹ chỉ có 1,0% và mức độ trung bình là 9,1% phù hợp với khuyến cáo.
Nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Nghĩa tại Bệnh viện A Thái Nguyên năm
Năm 2017, trong tổng số 7 loại kháng sinh được sử dụng, C3G chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,1% Ceftazidim là kháng sinh được chỉ định nhiều nhất với 60 lượt chỉ định, tương đương 18,5% Phần lớn bệnh nhân (61,3%) được điều trị bằng kháng sinh đơn độc, và chỉ có 25,8% phác đồ điều trị phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ban hành năm 2015.
Các nghiên cứu cho thấy rằng kháng sinh betalactam chiếm ưu thế trong điều trị VPMPCĐ, tuy nhiên tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp với khuyến cáo vẫn rất thấp Điều này chỉ ra rằng vẫn còn một khoảng cách lớn giữa hướng dẫn điều trị và thực tế lâm sàng.
MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH VÀ KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH
1.4.1 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là cơ sở y tế hạng I trực thuộc Sở Y tế, với khả năng tự chủ 1.200 giường bệnh và 45 khoa, phòng tương đương.
20 có 952 viên chức lao động bao gồm: 249 bác sỹ, 57 dược sỹ, 475 điều dưỡng, kỹ thuật viên, y hộ sinh và 171 cán bộ khác
Bệnh viện thực hiện 07 chức năng nhiệm vụ chính theo quy định của Bộ Y tế, bao gồm khám và chữa bệnh, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học và y học, chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỹ thuật, hợp tác quốc tế, và quản lý kinh tế.
Bệnh viện được hưởng sự quan tâm chỉ đạo từ tỉnh ủy, UBND, HĐND tỉnh cùng các sở ban ngành, nhờ đó có cơ sở vật chất khang trang, hiện đại và được trang bị nhiều thiết bị tiên tiến Đội ngũ cán bộ, viên chức được đào tạo bài bản, nhiệt huyết với công việc và đoàn kết, luôn nỗ lực hoàn thành mọi mục tiêu đề ra.
Bộ Y tế cùng các bệnh viện trung ương đã chú trọng phát triển mạng lưới bệnh viện vệ tinh, trong đó có các bệnh viện lớn như Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Viện K và Viện Tim mạch Quốc gia Sự kết nối này mở ra cơ hội lớn cho việc nâng cao chuyên môn và chất lượng dịch vụ y tế tại các bệnh viện vệ tinh.
Mặc dù nhân lực đã được bổ sung đủ về số lượng, nhưng vẫn thiếu các cán bộ có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn sâu, đặc biệt là bác sĩ Điều này dẫn đến việc triển khai các kỹ thuật mới gặp nhiều hạn chế.
1.4.2 Đặc điểm khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
Khoa Nội Tổng hợp là khoa có số lượng bệnh nhân nội trú cao nhất trong hệ thống nội, với khoảng 150-200 bệnh nhân Khoa được giao tự chủ 160 giường bệnh và thực kê 192 giường, phục vụ bởi 39 cán bộ viên chức, bao gồm 16 bác sĩ và 22 điều dưỡng.
Khoa Nội Tổng hợp chủ yếu điều trị các bệnh hô hấp, tiêu hóa và bệnh về máu, trong đó bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ lớn và có xu hướng tăng theo từng năm Dưới đây là số liệu cụ thể theo các năm.
- Năm 2017: 1877 bệnh nhân hô hấp/ 6658 bệnh nhân
- Năm 2018: 1965 bệnh nhân hô hấp/ 7469 bệnh nhân
- Năm 2019: 2224 bệnh nhân hô hấp/ 7433 bệnh nhân
Bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh thường gặp các trường hợp nặng và phải nằm viện lâu dài, dẫn đến nguy cơ vi khuẩn kháng kháng sinh Đến nay, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại khoa Nội Tổng hợp về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019 đã được ghi nhận trong bệnh án nội trú, trong đó có sử dụng kháng sinh và đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ.
- Danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2019
- Được chẩn đoán viêm phổi (mã bệnh án ra viện từ J12 đến J18 theo mã phân loại quốc tế về bệnh tật ICD-10) trong vòng 48 giờ từ khi vào viện
- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện
- Nằm viện ít nhất 72h (03 ngày)
- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
- Bệnh nhân xin về hoặc chuyển tuyến
- Bệnh nhân chuyển khoa khác điều trị tiếp hoặc bệnh nhân chuyển từ khoa khác không phải khoa Cấp cứu
- Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các bệnh lý:
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, sử dụng dữ liệu từ bệnh án hồi cứu Thông tin về bệnh nhân và các loại kháng sinh đã sử dụng được thu thập từ phần mềm kê đơn điện tử và bệnh án giấy tại Phòng Kế hoạch tổng hợp.
23 thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án chi tiết (Phụ lục 1) rồi được nhập vào máy vi tính và tiến hành xử lý thống kê
2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm khoảng 100-200 bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình Các bệnh án này được thu thập từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019 và đều sử dụng kháng sinh, đồng thời đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
Trong bước đầu tiên, chúng tôi đã lập danh sách 1.394 bệnh án có ngày nhập viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019, trong đó bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm phổi theo mã ICD từ J12 đến J18 Tất cả bệnh nhân đều có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú kéo dài từ 3 ngày trở lên, dữ liệu này được thu thập từ phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện.
Bước 2: Sắp xếp các bệnh án theo thứ tự tăng dần của số hồ sơ Cứ 6 hồ sơ chọn
1 hồ sơ thu được 232 bệnh án
Bước 3: Loại bỏ các bệnh án không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu thu được 163 bệnh án
Sau khi lựa chọn các bệnh án phù hợp, chúng tôi tiến hành thu thập dữ liệu bằng cách điền thông tin vào mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1) Quá trình này diễn ra tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.
CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
- Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân
+ Đặc điểm chung: tuổi, giới tính
Hình 2 1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào nghiên cứu
+ Mức độ nặng của bệnh nhân
+ Đặc điểm chức năng thận ban đầu
+ Số bệnh nhân được chỉ định lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ
+ Số lượng các mẫu bệnh phẩm được mang nuôi cấy
+ Số lượng và tỷ lệ các loại vi khuẩn nghiên cứu phân lập được
+ Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn
- Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh
+ Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
+ Số loại kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân
+ Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng
- Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh cho phác đồ khởi đầu
+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: Đơn độc hay phối hợp
+ Lựa chọn loại kháng sinh trong phác đồ
+ Tỷ lệ của các phác đồ khởi đầu đơn độc và phân bố theo mức độ nặng
+ Tỷ lệ các phác đồ khởi đầu phối hợp 2 kháng sinh, 3 kháng sinh và phân bố theo mức độ nặng của bệnh
- Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu
+ Tỷ lệ bệnh nhân được thay đổi phác đồ
+ Tỷ lệ của các kiểu thay đổi: Thay kháng sinh, thêm-bớt kháng sinh
+ Căn cứ thay đổi: Theo kinh nghiệm hay theo kết quả NCVK và KSĐ
2.3.2 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu so với Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015: Phù hợp hay không phù hợp
- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh: Phù hợp hay không phù hợp
- Đánh giá liều dùng, nhịp đưa thuốc (Phụ lục 3).
MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: Theo thang điểm CURB65
Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB65 như bảng sau [26]:
Bảng 2 1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 [11], [26]
Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65
VPMPCĐ mức độ nhẹ 0 - 1 điểm
VPMPCĐ mức độ trung bình 2 điểm
VPMPCĐ mức độ nặng 3 - 5 điểm
Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, Bộ Y tế dựa vào phương pháp xác định điểm CURB65, tuy nhiên hiện tại không đủ thông tin để xác định mức độ nặng cụ thể.
R Tần số thở ≥ 30 lần/phút
Huyết áp tâm thu:
