Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa gia lâm năm 2020

LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp với đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa Gia

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG THANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA LÂM

NĂM 2020

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2022

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HỒNG THANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA GIA LÂM

NĂM 2020 LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thùy Dương

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Bệnh viện đa khoa Gia Lâm

HÀ NỘI, 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp với đề tài “ Phân tích tình hình sử

dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa Gia Lâm năm 2020”, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của các

thầy, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo, các bác sĩ, dược sỹ và các nhân viên y tế Bệnh viện đa khoa Gia Lâm

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Thùy Dương, bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, là người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sỹ, dược sĩ và các nhân viên y tế tại bệnh viện đa khoa Gia Lâm đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 05 năm 2022

Học viên

Nguyễn Thị Hồng Thanh

MỤ LỤ

Đ T VẤN ĐỀ 1

HƯƠNG 1 TỔNG AN 3

1.1 TỔNG AN VỀ VPMP Đ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân gây VPMPCĐ và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán 6

1.1.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 11

1.2 TỔNG AN VỀ ĐIỀ TRỊ VPMP Đ 12

1.2.1 Nguyên tắc chung điều trị viêm phổi 12

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh 12

1.2.3 Cơ sở lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPCĐ ở người lớn 13

1.2.4 Phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế năm 2015 17

1.2.5 So sánh các phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ ở người lớn th o kinh nghiệm trong các hướng dẫn điều trị 19

HƯƠNG 2 Đ I TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHI N 24

2.1 Đ I TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHI N 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHI N 24

2 2 1 Thiết kế nghiên cứu 24

2 2 2 Phương pháp thu thập số liệu 25

2 2 Nội dung nghiên cứu 27

2 2 Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân t ch kết uả 28

2 2 5 Phương pháp xử l số liệu 31

HƯƠNG K T Ả NGHI N 32

1 KHẢO SÁT Đ ĐIỂM M NGHI N V Đ ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀ TRỊ VPMP Đ TRONG M NGHI N 32

1 1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

1 2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 37

2 PHÂN T H SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀ TRỊ VPMP Đ TRONG M NGHI N 45

2 1 Phân t ch sự lựa chọn kháng sinh 45

2 2 Phân t ch về liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng kháng sinh 46

HƯƠNG N L ẬN 51

1 VỀ Đ ĐIỂM M NGHI N V Đ ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀ TRỊ VPMP Đ TRONG M NGHI N 51

1 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 51

1 2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 53

2 VỀ SỰ PHÙ HỢP TRONG VIỆ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀ TRỊ VPMP Đ TRONG M NGHI N 56

2 1 Bàn luận về sự lựa chọn kháng sinh 56

4.2.2 Bàn luận về liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 59

K T L ẬN V KI N NGHỊ 59

1 K T L ẬN 59

1 1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu 59

1.2 Sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu 60

2 KI N NGHỊ 60

T I LIỆ THAM KHẢO

Phụ lục 1

Phụ lục 2

Phụ lục 3

DANH MỤ Á K HIỆ , H VI T TẮT

IDSA/ATS Hiệp hội truyền nhiễm Mỹ và Hội lồng ngực Mỹ

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1 1 Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ 9

Bảng 1.2 Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân gây VPMPCĐ 10

Bảng 1.3 Phân loại nhóm kháng sinh th o đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược tối ưu liều 16

Bảng 1 T m tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nh của các HDĐT 20

Bảng 1 5 T m tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình của các HDĐT 22

Bảng 1 T m tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng của các HDĐT 23

Bảng 2.7 Thang điểm C B65 28

Bảng 2.8 Phân loại mức độ nặng của BN th o thang điểm C B65 28

Bảng 2.9 Các phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ th o khuyến cáo 30

Bảng 3.10 Độ tuổi và giới t nh của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.11 Phân loại bệnh nhân th o mức độ nặng 33

Bảng 3.12 Mối liên uan gi a tuổi bệnh nhân và mức độ nặng của bệnh 33

Bảng 3.13 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.14 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.15 Tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh trước khi vào viện và tiền sử dị ứng thuốc của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.16 Các kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị ban đầu 38

Bảng 3.17 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu 39

Bảng 3.18 Các phác đồ điều trị ban đầu 41

Bảng 3.19 Các kiểu thay đổi phác đồ KS ban đầu trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.20 Độ dài đợt điều trị kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.21 Hiệu uả điều trị th o phác đồ điều trị 44

Bảng 3.22 Hiệu uả điều trị th o thời gian điều trị 44

Bảng 3.23 Phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn KS điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu 45

Bảng 3.24 Tổng hợp liều dùng và nhịp đưa thuốc của các BN trong mẫu NC 47

Bảng 3.25 Tổng hợp đường dùng thuốc của các BN trong mẫu nghiên cứu 49

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2 1 Sơ đồ các bước lựa chọn bệnh án đưa vào nghiên cứu 26

Đ T VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới Căn bệnh này gây tử vong ở mọi lứa tuổi với số ca lên đến khoảng 4 triệu người mỗi năm (7% tổng số tử vong trên thế giới) Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc VPMPCĐ cao gấp 5 lần so với các nước phát triển Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi Năm

2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta đứng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [4]

Có rất nhiều nguyên nhân gây viêm phổi như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm nhưng vi khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng Việc sử dụng kháng sinh kéo dài

và lạm dụng, chưa hợp lý, an toàn gây nên tình trạng kháng kháng sinh Mức độ kháng kháng sinh ngày càng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi ph điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và cộng đồng [2]

Bộ y tế đã ban hành nhiều tài liệu chuyên môn nhưHướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp năm 2012 [2], Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [ ] và gần đây nhất

là Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ ở người lớn năm 2020 [ ] làm căn cứ để đưa ra uyết định điều trị bệnh Mặc dù vậy, việc sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ không phải lúc nào cũng hợp lý, đặc biệt là các bệnh viện tuyến dưới

Bệnh viện đa khoa Gia Lâm là bệnh viện hạng 2 (tuyến huyện) trực thuộc Sở y tế

Hà Nội Năm 2020, chỉ tiêu kế hoạch giường bệnh được giao là 2 0 giường bệnh, giường thực kê là 0 giường; phục vụ khám ch a bệnh cho người dân huyện Gia Lâm và các huyện lân cận Số thẻ đăng k khám ch a bệnh ban đầu tại bệnh viện khoảng 66000 thẻ [1] Hàng năm, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh hô hấp đến khám và điều trị luôn chiếm tỷ lệ cao và c xu hướng ngày càng tăng, trong đ c bệnh viêm phổi Hiện tại, bệnh viện chưa

có nghiên cứu nào về việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn, cũng như chưa c kỹ thuật xét nghiệm tác nhân gây bệnh, kháng sinh đồ, bác

sĩ kê đơn thuốc chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Việc tổng hợp, phân tích về thực trạng sử dụng kháng sinh ở viện sẽ góp phần đáng kể trong cải thiện, nâng cao hiệu quả điều trị

bệnh Bởi vậy, đề tài “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi

mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa Gia Lâm năm 2020”được

thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn tại bệnh viện đa khoa Gia Lâm

2 Phân tích sự phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn trong mẫu nghiên cứu

HƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ ở phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus,

ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [2],[3],[4]

1.1.2 Dịch tễ

VPMPCĐ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh truyền nhiễm, ảnh hưởng đến hệ thống chăm s c sức khỏe toàn thế giới Hàng năm c khoảng 3 triệu ca tử vong do VPMPCĐ [35].Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ m dưới 5 tuổi và người lớn trên 75 tuổi Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng thứ sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển [4] Tỷ lệ mắc VPMPCĐ, mức độ nặng và nguy cơ tử vong ở nam giới cao hơn n giới [21]

Tỷ lệ mắc viêm phổi c xu hướng tăng Năm 201 , tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là

5 1/100000 dân, đứng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là

1, 2/100000 dân, đứng đầu trong các nguyên nhân tử vong [4] Năm 2018, tỷ lệ mắc các bệnh hô hấp ở nước ta là 16,35%, tỷ lệ tử vong 11,01%, trong đ viêm phổi là một trong các bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất 698,7 case/100000 dân [5]

Ở Châu Âu, tỷ lệ mắc VPMPCĐ rất khác nhau: từ 20, /10000 người/năm ở Iceland đến 79,9/10000 người/năm ở Anh Ở Ý, tỷ lệ mắc VPMPCĐ từ 29,3-30,6/10000 dân Ở Pháp, tỷ lệ mắc VPMPCĐ là 7/10000 người/năm [ 1]

Tại Mỹ tỷ lệ mắc theo tuổi hàng năm là 9 bệnh nhân nhập viện do VPMPCĐ/

100000 người lớn (khoảng tin cậy 95%), tương ứng với 1591825 trường hợp nhập viện do VPMPCĐ ở người lớn hàng năm Các bệnh nhân VPMPCĐ chủ yếu là ở khu vực có thu nhập thấp và người Mỹ da đ n gốc Phi Tỷ lệ tỷ vong khi nhập viện là 6,5%, tương ứng với 102821 bệnh nhân tử vong [34] Viêm phổi là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ [29]

Ở Ấn Độ, VPMPCĐ chiếm 23% gánh nặng viêm phổi toàn cầu với tỷ lệ tử vong theo

ca từ 14-30% [27]

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh:

VPMPCĐ có thể xuất phát từ nhiều nh m căn nguyên khác nhau bao gồm vi khuẩn, virus, nấm, nhưng trong đ nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Có thể có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây VPMPCĐ trên một bệnh nhân [3],[6]

Vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aereus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella app., Chlamydophila, Moraxella catarrhalis; trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E.coli, Proteus spp., Serratia spp., .) [25] Streptococcus pneumoniae là

nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới, ở Châu Âu và Mỹ, Streptococcuspeumomiae

chiếm khoảng 30- 5% trường hợp, trên toàn thế giới là 27,3% [25],[34] ; Ở Ấn Độ,

S.pneumoniae là căn nguyên vi khuẩn chính với tỷ lệ gộp chung 19% (khoảng tin cậy

95%, p<0,01), các tác nhân gây bệnh khác như M pneumoniae là 15,5%, K.pneumoniae 10,5%, L.pneumoniae 7,3% [27] S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [25] H.influenzae là tác nhân quan trong gây viêm

phổi ở người già và các bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi (phổi tắc nghẽn mạn tĩnh, xơ

nang phổi) Legionella chiếm khoảng 1-10% các căn nguyên gây VPMPCĐ [19]

Virus: Các virus cúm thông thường (Influenzae virus, Parainfluenza virus,

Adenovirus )[28], các virus khác có thể gặp như Rhinovirus, Coronavirus và Methapneumovirus người (hMPV), các virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, Sars- corona virus VPMPCĐ do virus c đồng nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 20-40% và

thường nặng hơn, phải nằm viện lâu hơn nh ng ca bệnh chỉ do vi khuẩn [20]

Nấm: Căn nguyên nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở nh ng người có hệ thống miễn

dịch bình thường nhưng c một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides

spp, Blastomyces dermatitidis có thể gây viêm phổi cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch

và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống và đến khu vực dịch tễ của các loài nấm

đ [2 ]

Ở Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hòa trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi khuẩn là thường

gặp nhất là H.influenza, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và

K.pneumoniae [4] Bằng phương pháp PC cho kết quả không như nuôi cấy, trong đ

chủ yếu phát hiện được H.influenzae, S.pneumoniae Các căn nguyên virus phát hiện được bao gồm Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV [32]

Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại bệnh viện nhiệt đới Trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang lại thấy

S.pneumoniae (9,9%) là các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [18]

Một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Landspitali ở Iceland trên 310 bệnh nhân cho

kết quả Streptococcus pneumoniae là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất (20%; tỷ lệ mắc 4,1/10000), virus (15%; tỷ lệ mắc 3,1/10000), Mycoplasma (12%; tỷ lệ mắc 2,4/10000),

các tác nhân khác (10%; tỷ lệ mắc 2,0/10000)[22]

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy ra Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Thời tiết lạnh hoặc khi tiếp xúc với lạnh, bệnh thường xảy ra vào mùa đông [31] Tuổi cao (>65 tuổi), tuổi càng cao thì nguy cơ mắc VPMPCĐ càng lớn Một nghiên cứu ở Úc ước tính tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở tất cả các nhóm tuổi là 161, /10000 người, và tăng lên lần lượt là 319, /10000 người ở bệnh nhân từ 65-74 tuổi, 659,9/10000 người ở bệnh nhân trên 75 tuổi [29] Ở Đức, độ tuổi trung bình của bệnh nhân VPMPCĐ là 7 tuổi [26]

Tỷ lệ mắc VPMPCĐ cũng thay đổi và bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý mắc kèm theo như bệnh phổi (tắc nghẽn đường hô hấp, COPD, hen suyễn, ứ đọng phổi do nằm lâu ), bệnh tai mũi họng (viêm xoang, viêm amidan), bệnh thần kinh, đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh gan, bệnh thận mạn tính; mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, suy giảm miễn dịch[4],[7],[31] Ở Đức, một nghiên cứu cho thấy hơn một nửa số bệnh nhân VPMPCĐ mắc ít nhất một bệnh mạn tính mắc kèm và 27% đã nằm liệt giường mãn t nh trước khi nhập viện [26]

Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, v o cột sống, bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng răng lợi kém, viêm răng lợi dễ bị nhiễm vi khuẩn kỵ khí, động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do

S.pneumoniae Các trường hợp chấn thường sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều

trị lâu, trước đ đã nằm viện, c dùng kháng sinh trước khi bị viêm phổi, nghiện rượu, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn gram âm, kể cả trực khuẩn mủ xanh [11]

Ngoài ra, nhiễm khuẩn đường hô hấp do virus, lối sống không lành mạnh như hút thuốc lá, nghiện rượu cũng là yếu tố nguy cơ gây ra VPMPCĐ [ ],[7]

Như vậy, thông qua đánh giá các yếu tố nguy cơ, bác sĩ c thể định hướng căn nguyên gây bệnh, từ đ c hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp

1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Tùy theo từng bệnh nhân và mức độ nặng của bệnh, triệu chứng có thể biểu hiện khác nhau, nhưng thường có các triệu chứng lâm sàng điển hình như: Sốt, đau ngực, ho, khó thở Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao 39-40oC, rét run Đau ngực thường c ở bệnh nhân VPMPCĐ, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho c đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu rỉ sắt

Kh thở, thở nhanh, t m môi đầu chi C khi nôn, chướng bụng, đau bụng [2],[3],[6] Khám có các hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng đông đặc ở phổi Hội chứng nhiễm khuẩn biểu hiện với các triệu chứng sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn Hội chứng đông đặc ở phổi (rung thanh tăng, g đục, rì rào phế nang giảm), ran ẩm, ran nổ nếu c tổn thương nhiều ở phổi [2],[3]

Một số dấu hiệu gợi viêm phổi do phế cầu như mụn H rp s ở mép, môi, cánh mũi

Với các trường hợp đặc biệt như người nghiện rượu c lú lẫn, trẻ m c co giật, người cao tuổi, triệu chứng thường không rầm rộ, c khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ

lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ) [2],[3]

Với thể không điển hình có biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không r hội chứng đông đặc thấy rải rác ran ẩm, ran nổ, - uang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không r hình thuỳ)[2],[3]

1.1.4.2 ệu c ứng c n ng

Các triệu chứng cận lâm sàng được thể hiện qua xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh máu, đờm và chẩn đoán hình ảnh

Về xét nghiệm công thức máu, chỉ số số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/lit, bạch cầu

đa nhân trung t nh tăng trên 75%, hoặc số lượng bạch cầu giảm < 4.5 Giga/lithướng tới viêm phổi do virus Tốc độ máu lắng tăng, C P tăng >0,5 [2],[3] Procalcitonin là một dấu ấn sinh học khác có thể được sử dụng để giúp tránh kê đơn thuốc kháng sinh không cần thiết cho bệnh nhân điều trị ngoại trú [26]

Về xét nghiệm vi sinh: Cấy máu hoặc đờm c thể thấy vi khuẩn gây bệnh

Về chẩn đoán hình ảnh: - uang phổi c đám mờ hình tam giác đỉnh ở ph a rốn phổi, đáy ở ph a ngoài hoặc các đám mờ c hình phế uản hơi, c thể mờ g c sườn hoành

Chụp cắt lớp vi t nh ngực: C hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế uản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể t ch, b ng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, c thể kèm th o tràn dịch màng phổi [2],[3],[6]

n n c n n g y ện VPMP Đ:

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh VPMPCĐ c thể dựa vào kết quả vi sinh hoặc dựa trên kinh nghiệm

Thứ nhất là ch n n d kết quả vi sinh nhưxét nghiệm vi sinh đờm, máu

hoặc dịch phế uản; các test phát hiện kháng thể như t st ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh ; phát hiện kháng nguyên ua nước tiểu; phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR) với từng loại vi khuẩn riêng biệt [2],[4],[7] Các bệnh phẩm được sử dụng gồm đờm, dịch ngoáy họng, dịch tỵ hầu, máu, nước tiểu, dịch rửa phế quản và dịch màng phổi (nếu có) [16]

Phương pháp nhuộm gram, nuôi cấy: Người ta có thể nuôi cấy đờm, máu, dịch rửa phế quản, phế nang hoặc dịch màng phổi (nếu có)

Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu là phương pháp chẩn đoán bổ sung hoặc

thay thế để phát hiện S.pneumoniae và Legionella Tuy nhiên xét nghiệm này chỉ phát

hiện kháng nguyên mà không phân lập vi khuẩn nên không làm được kháng sinh đồ [17] Phản ứng khuếch đại chuỗi PCR là một kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại, cho phép phát hiện tất cả các căn nguyên vi sinh vật như vi khuẩn (bao gồm vi khuẩn điển hình

như S.pneumoniae, H.influenza, Moraxella catarrhalis hay không điển hình như

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và virus (Adenovirus, Enterovirus, Human bocavirus, Humancoronaviruses, Human meta pneumovirus, influenza viruses, Parainfluenza viruses, Rhinovirus, Respiratory syncytial virus) [17]

Mỗi phương pháp xét nghiệm đều c ưu nhược điểm riêng Kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán sẽ giúp định danh được tác nhân gây bệnh nhanh hơn, ch nh xác hơn và

hỗ trợ hiệu quả hơn cho điều trị VPMPCĐ

Khi đã nuôi cấy và xác định được tác nhân vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ, kháng sinh đồ là xét nghiệm cần thiết để xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt với nh ng bệnh nhận nặng phải nhập viện hoặc ở nh ng bệnh nhân phải nằm tại khoa điều trị tích cực

Thứ hai là ch n n d a trên kinh nghiệm [4]: Trong khuyến cáo của Hội truyền

nhiễm và Hội lồng ngực Mỹ thống nhất không xét nghiệm vi sinh thường quy cho chẩn đoán VPMPCĐ mà chỉ sử dụng chẩn đoán cho nh ng bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện và cho nh ng bệnh nhân ngoại trú mà kết quả chẩn đoán c thay đổi phác đồ điều trị [30],[33] Việc chẩn đoán căn nguyên c nghĩa uan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, khi xét nghiệm vi sinh không được thực hiện vì không cần thiết/không khả thi hoặc khi đã xét nghiệm vi sinh đã được thực hiện nhưng kết quả chưa c hoặc âm tính thì việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ

Chẩn đoán tác nhân vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ th o kinh nghiệm căn cứ vào: mức độ nặng của viêm phổi (điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội trú tại khoa điều trị tích cực) và cơ địa bệnh nhân (tuổi, thói quen sinh hoạt, bệnh đồng mắc tại phổi và toàn thân )

Các tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp theo mức độ bệnh được tổng hợp ở bảng 1.1 [4]

nhiễm trùng phối hợp, vi khuẩn gram âm đường ruột,

vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít),virus hô hấp

tố nguy cơ gây nhiễm VPMPCĐ được tổng hợp ở bảng 1.2 [4]

Bảng 1.2 Yếu tố nguy cơ n ễ c c c n n g y VPMP Đ

Tác nhân Yếu tố nguy cơ

Streptococcus

pneumoniae

Tuổi- giới: Giới nam, tuổi <2 hoặc >65 Thói quen sinh hoạt: Nghiện rượu, hút thuốc lá Bệnh đồng mắc: Bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép tạng

Nghiện rượu Bệnh phổi mạn t nh, đái tháo đường

hít Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng

1.1.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMP Đ

Việc đánh giá mức độ nặng bệnh nhân VPMPCĐ rất uan trọng, giúp các bác sĩ uyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú hayđiều trị nội trú tại khoa nội/ khoa Hô hấp, khoa điều trị tích cực; và lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp Hiện nay trên thế giới đã c nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng cho VPMPCĐ như C B 5 của BTS, tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của AST 2007, chỉ số tiên lượng nặng PSI, SMART-COP [7] Các báo cáo ban đầu cho thấy điểm SMART-COP có

độ nhạy 92% khi so sánh với chỉ số PSI là 74% và CURB 65 là 39% [17] Nhưng nh ng báo cáo gần đây lại cho thấy chỉ số PSI c độ nhạy cao hơn điểm SMART-COP và

C B 5 khi đánh giá bệnh nhân phải điều trị tại đơn vị điều trị tích cực [17] Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ khuyến cáo tốt nhất dùng chỉ số mức độ nghiêm trọng của viêm phổi (PSI) (khuyến nghị mạnh, chất lượng bằng chứng vừa phải) hơn là C B-65 (khuyến nghị c điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) để xác định bệnh nhân điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú [30]

Ở Việt Nam, trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ y tế ban hành năm 2015 [3]đã lựa chọn thang điểm C B 5 của Hội lồng ngực nh [23] để đánh giá mức độ nặng của bệnh do đơn giản và dễ áp dụng

Thang điểm C B 5 gồm các yếu tố với cách đánh giá như sau:

ách t nh điểm: bệnh nhân c một trong các yếu tố nêu trên được t nh 1 điểm Điểm

C B 5 là tổng các điểm th o các yếu tố, như vậy thang điểm là từ 0 đến 5 Từ đ đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

-Nhóm 1 (Viêm phổi nh ): C B 5 0-1 điểm, điều trị ngoại trú

-Nhóm 2 (viêm phổi trung bình): C B 5 2 điểm, điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát

- Nhóm 3 (viêm phổi nặng): CURB 5 -5 điểm, điều trị nội trú, trong đ điều trị tại khoa ICU với bệnh nhân có CURB65 từ 4-5 điểm

Năm 2020, Bộ y tế ban hành cụ thểHướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ ở người lớn [4], trong đ đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ dựa trên 2 thang điểm CURB65 và PSI

1.2 TỔNG AN VỀ ĐIỀ TRỊ VPMP Đ

1.2.1 Nguyên tắc chung điều trị VPMP Đ

Bất cứ khi nào có thể nên chọn thuốc điều trị dùng đường uống, khuyến kh ch điều trị ngoại trú hơn là nhập viện, xử l th o mức độ nặng

Điều trị triệu chứng: Đối với bệnh nhân ngoại trú, khuyên bệnh nhân nghỉ ngơi, uống nhiều nước và không hút thuốc Đối với bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, ưu tiên hàng đầu trong điều trị viêm phổi là đánh giá chức năng hô hấp và xác định các dấu hiệu toàn thân đặc biệt là tình trạng mất nước, các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, cho bệnh nhân thở oxy, thở máy (nếu nặng) Các điều trì hỗ trợ như bổ sung nước (nếu cần), dùng thuốc giãn khí phế quản khi phế quản co thắt, hạ nhiệt, làm loãng đờm để bệnh nhân dễ khạc đờm, đảm bảo dinh dưỡng tốt

Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh th o căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường th o kinh nghiệm dựa trên các yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, các bệnh kèm th o, đồng thời dựa vào khả năng phân bố của thuốc vào đường hô hấp, các tác dụng không mong muốn của thuốc, các tương tác, và giá thành điều trị [3],[11]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh th o kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được [4]

Sử dụng kháng sinh th o dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với các bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/ hoặc suy giảm miễn dịch

Lấy bệnh phẩm (nhuộm gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện

Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X- uang, thường 3-5 ngày sau

khi hết sốt đối với S.pneumoniae Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7-10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-

3 tuần Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid >14 ngày Đánh giá điều trị sau 48-72 giờ, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ

Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình

1.2.3 ơ sở lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMP Đ

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị VPMPCĐ dựa trên kinh nghiệm (dựa vào mức độ nặng của bệnh, kết quả nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi khuẩn thường gây VPMPCĐ tại địa phương, bệnh cảnh lâm sàng và cơ địa của bệnh nhân); dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh, kháng sinh đồ; dựa trên các đặc điểm dược lý lâm sàng của kháng sinh

1.2.3.1 L a chọn k ng n ều trị VPMP Đ e k n ng ệm

Khi xét nghiệm vi sinh không thực hiện được vì không cần thiết/ không khả thi hoặc khi đã làm xét nghiệm vi sinh nhưng kết quả chưa c hoặc âm tính thì việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm là vô cùng quan trọng Theo kết quả của nghiên cứu đa trung tâm của Hội Lồng ngực Anh về VPMPCĐ, các bệnh nhân tử vong do viêm phổi đều không được điều trị kháng sinh trước khi nhập viện, vì vậy trong trường hợp chẩn đoán viêm phổi, kháng sinh nên được chỉ định càng sớm càng tốt nếu cần thiết [23] Trước khi lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo mức độ bệnh, cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ [4]

• Với bệnh nhân VPMP Đ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú,nh ng nguyên nhân thường gặp như S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (một mình hay nhiễm trùng kết hợp, H.influenza, virus hô hấp [33]

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, kháng sinh được ưu tiên lựa chọn là amoxicilin Đối với bệnh nhân không dung nạp amoxicilin có thể điều trị thay thế bằng doxycyclin hoặc macrolid (erythromycin hoặc clarithromycin)

Ở người bệnh có bệnh phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc c điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây hoặc trong vùng

S.pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 1 µg/ml), kháng sinh được lựa chọn là một

fluoroquinolon (levofloxacin/ moxifloxacin) hoặc kết hợp một β-lactam (amoxicilin liều cao/ amoxicilin-clavulanat/ cefpodoxim/ cefuroxim với một macrolid (azithromycin/ clarithromycin)

• Với bệnh nhân VPMP Đ trung bình, điều trị tại khoa nội/khoa hô hấp,nh ng tác nhân thường gặp S.pneumoniae, H.influenza, M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng kết hợp, gram âm đường ruột, vi khuẩn yếm khí ho hít, virus, Legionella Sử dụng beta

lactam kết hợp chất ức chế betalactamase phối hợp với macrolid (azithromycin/ clarithromycin hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin/moxifloxacin) [33]

• Với bệnh nhân VPMP Đ mức độ nặng, nhập I U, đây là nh ng trường hợp rất

nặng, c nguy cơ tử vong cao như c suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn Mặc

dù nguyên nhân gây bệnh ch nh thường gặp vẫn là Streptococcus pneumoniae, Các vi khuẩn như Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram âm đường ruột tuy không phổ biến

nhưng tỷ lệ tử vong cao vì vậy lựa chọn ban đầu nên là kháng sinh beta lactam phổ rộng Bệnh nhân cần điều trị kháng sinh đường tiêm ngay sau khi được chẩn đoán Kháng sinh cần sử dụng là các beta lactam phổ rộng kết hợp với chất ức chế beta lactamase phối hợp với fluoroquinolon hay macrolid TTM [11]

• Trường hợp nghi do P.seudomonas sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và P.seudomonas: các beta lactam (piperacilin- tazobactam/ cefipim/ imipenem/

meropenem) kết hợp với fluoroquinolon/ aminosid+ azithromycin/ aminosid+ fluoroquinolon [3],[4]

• Trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin hoặc linezolid [3],[4]

1.2.3.2 L a chọn k ng n k ã x c ịn ược căn nguyên g y ệnh

Khi xác định được vi khuẩn gây bệnh, nên chuyển từ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sang điều trị th o đ ch (trên vi khuẩn gây bệnh) Lựa chọn kháng sinh nên dựa

vào kháng sinh đồ hoặc dựa vào các số liệu được cung cấp bởi khoa vi sinh, vào tình trạng kháng thuốc của địa phương [11]

Sau đây là nh ng thuốc còn hiệu quả cho từng tác nhân gây bệnh [4]:

• S.pneumoniae: Các beta lactam kết hợp với chất betalatamase (penicillin G,

ampicillin, amoxicilin/clavulanic acid, ampicilin/sulbactam, amoxicilin/sulbactam, ceftriaxon, ceftazidime, ertapenem); các fluoroquinolon (moxifloxacine, levofloxacine)

• H.influenza, M.catarrhalis: Các beta lactam kết hợp với chất betalatamase

(amoxicilin/clavulanic acid, ampicilin/sulbactam, amoxicilin/sulbactam, ceftriaxon, ceftazidime, ertapenem); các fluoroquinolon (moxifloxacine, levofloxacine)

• K.pneumoniae: C3G (ceftriaxone, ceftazidime), C4G (cefipim), levofloxacin,

amikacin (không dùng đơn trị liệu), imipenem, meropenem

• P.aeruginosa: Phối hợp 2 kháng sinh beta lactam và quinolon hoặc

aminoglycoside (levofloxacine, ciprofloxacine, imipenem, meropenem, ceftazidime, piperacillin/tazobactam, amikacin)

• S aureus: Với S.aureus nhạy methicillin (MRSA) sử dụng beta lactam kết hợp aminoglycoside hay quinolon; Với S.aureus kháng methicillin (MRSA) lựa chọn

vancomycin, teicoplanin, linezolid

• Vi khuẩn không điển hình (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae) sử dụng macrolid thế hệ mới (azithromycin, clarithromycin)

hoặc quinolon hô hấp (levofloxacine, moxifloxacine)

1.2.3.3 L a chọn kháng sinh d ên c c ặc ểm dược lý lâm sàng của kháng sinh

Để lựa chọn và sử dụng kháng sinh được hợp lý, an toàn, hiệu quả còn phải lưu đến đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân tương tác thuốc [4]

• Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực

học (PK/PD) và chức năng thận của bệnh nhân

Tối ưu h a chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm PK/PD góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPMPCĐ được chia làm 3 nhóm: phụ thuộc thời gian, phụ thuộc nồng độ, và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể [4],[17], được thể hiện trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Phân loại nhóm KS e ặc ể PK/PD ề xuất chiến ược tố ưu ều

Nhóm KS phân

loại theo đặc

điểm PK/PD

Thông số PK/PD đặc trưng

Beta lactam, linezolid

Tăng liều Tăng tần suất đưa thuốc trong ngày

Cân nhắc truyền liên tục trong trường hợp

(Cmax/MIC)

hiệu quả và giảm thiểu độc tính

Phụ thuộc vào

tổng lượng

thuốc vào cơ thể

Tỷ lệ gi a tổng lượng thuốc trong cơ thể (tính bằng AUC) so với giá trị MIC (AUC/MIC)

FQ, macrolid, vancomycin

Tăng liều

Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng điều trị h p,

nh ng bệnh nhân sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng c độc tính trên thận

• ân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh điều trị: Khi lựa chọn kháng

sinh phải lưu tương tác với các thuốc khác, đặc biệt với nh ng bệnh nhân có bệnh mắc kèm, phải sử dụng nhiều thuốc đi kèm [4]

1.2 Phác đồ kháng sinh điều trị VPMP Đ trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế năm 2015

Th o hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế năm 2015, phác đồ điều trị VPMPCĐ ở người lớn tương ứng với từng mức độ bệnh: Viêm phổi mức độ nh , điều trị ngoại trú (CURB65= 0-1 điểm), viêm phổi mức độ trung bình (C B 5 2 điểm), viêm phổi mức độ nặng (CURB65= 3-5 điểm) [3]

1.2.4.1 Đ ều ị ng ạ - ể

Ở người bệnh khoẻ mạnh không điều trị kháng sinh trong v ng tháng gần đây: Dùng amoxicillin 500mg uống lần/ngày, hoặc amoxicillin 500mg tiêm tĩnh mạch lần/ngày, nếu người bệnh không uống được Hoặc macrolid: erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.Hoặc doxycyclin 200mg/ngày sau đ dùng 100mg/ngày

Ở người bệnh c bệnh phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác t nh, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc c điều trị kháng sinh trong v ng tháng gần đây; hoặc ở khu vực c tỉ lệ cao phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/ml), người bệnh không c bệnh phối hợp sử dụng phác đồ: luoro uinolon (moxi loxcacin 00mg/ngày, l vo loxacin 500-750mg/ngày hoặc gemifloxacin 500-700mg/ngày) Hoặc kết hợp một β-lactam c tác dụng trên phế cầu (amoxicillin liều cao (1g x lần/ngày), hoặc amoxicilin-clavulanat (1g

x lần/ngày), hoặc c podoxim (200mg x 2 lần/ ngày), hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày) với một macrolid (a ithromycin 500mg/ngày trong ngày 1, tiếp th o 250/ngày trong ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) (c thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)

Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm - toan

1.2.4.2 Đ ều ị ê p ung n ể

Trong trường hợp viêm phổi mức độ trung bình, dùng kháng sinh amoxicilin 1g uống lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày Hoặc nếu người bệnh không uống được: amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch lần/ ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (p nicilin G) 1-2 triệu đơn vị lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày Hoặc một β-lactam (c otaxim (1g x lần/ngày),

ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một luoroquinolon đường hô hấp (Liều dùng macrolid và uinolon tuỳ thuộc vào thuốc sử dụng).Với người bệnh dị ứng p nicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một a tr onam (Liều dùng macrolid và uinolon tuỳ thuộc vào thuốc

sử dụng)

Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan

Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ >38,5oc

1.2.4.3 Đ ều ị ê p nặng – ể

Trong trường hợp viêm phổi mức độ nặng, dùng kháng sinh amoxicilin-clavulanat 1-2g tiêm tĩnh mạch lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày Hoặc benzylpenicilin (p nicilin G) 1-2g tiêm tĩnh mạch lần/ngày kết hợp với

l vo loxacin 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc cipro loxacin 00mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày Hoặc c uroxim 1,5g đường tĩnh mạch lần/ngày hoặc c otaxim 1g đường tĩnh mạch lần/ngày hoặc c triaxon 2g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

Nếu nghi ngờ Legionella x m xét bổ sung l vo loxacin (750mg/ngày)

Với người bệnh dị ứng p nicilin thì sử dụng một luoro uinolon đường hô hấp và một a tr onam (liều dùng tuỳ thuộc thuốc sử dụng)

Thở xy, thông kh nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu c

• Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin - tazobactam

( ,5g x lần/ngày), c pim (1g x lần/ngày), kết hợp với:

Hoặc cipro lxacin ( 00mg) hoặc levofloxacin (750mg)

Hoặc một aminoglycosid và a ithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoro uinolon c tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nh m b ta-lactam bằng nh m aztreonam), liều dùng phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn

• Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng m thicilin x m xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoăc lin olid ( 00mg/12 giờ)

1.2.4.4 Đ ều ị ố ê p ặc ệ (p c ều ị c nặng 60kg)

• Trường hợp viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa dùng kháng sinh c ta idim

2g x lần/ngày phối hợp g ntamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều th ch hợp Liệu pháp thay thế dùng kháng sinh cipro loxacin 500mg x 2 lần/ngày phối hợp pip racilin g x lần/ngày và g ntamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều th ch hợp

• Trường hợp viêm phổi do Legionella dùng kháng sinh clarithromycin 0,5g x 2

lần/ngày phối hợp rifampicin 0,6g x 1 -2 lần/ngày, dùng trong thời gian 14 - 21 ngày Hoặc luoro uinolon (ciprofloxacin , ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

• Trường hợp viêm phổi do tụ cầu vàng: Nếu viêm phổi do tụ cầu vàng nhạy cảm với m thicilin thì dùng kháng sinh oxacilin 1g x 2 lần/ngày phối hợp ri ampicin 0, g x 1 – 2 lần/ngày Nếu viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với m thicilin thì dùng vancomycin 1g x 2 lần/ngày

• Trường hợp viêm phổi do virus cúm: Điều trị triệu chứng ch nh (hạ sốt, giảm đau),

sử dụng thuốc kháng virus oseltamivir và dùng kháng sinh khi c biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn

• Một số viêm phổi khác như: Nếu viêm phổi do nấm thì dùng một số thuốc chống

nấm như amphotericin B, itraconazol Nếu viêm phổi doPneumocystis carinii thì dùng

Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp: pr dnisolon(uống hoặc tĩnh mạch) Nếu viêm phổi do amip thì dùng metronidazol

1.2.5 So sánh một số phác đồ kháng sinh điều trị VPMP Đ theo kinh nghiệm trong các hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 của Bộ y tế và Hướng dẫn điều trị (HDĐT) VPMPCĐ ở người lớn của BTS (Hiệp hội lồng ngực Anh) 2009 [23] c điểm tương đồng là dùng thang điểm C B 5 để đánh giá mức độ nặng của bệnh Trong khi

đ , HDĐTVPMPCĐ ở người lớn của IDS / TS (Hiệp hội truyền nhiễm Mỹ và Hội lồng ngực Mỹ) 2019 [30] sử dụng thang điểm PSI để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ Năm 2020, Bộ y tế cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ ở người lớn [4] lại đánh giá mức độ nặng của bệnh bằng cả 2 thang điểm PSI và CURB65 Tuy vậy, các

phác đồ điều trị đều c điểm chung là vẫn phân chia thành 3 mức độ: nh , nặng, trung bình

1.2.5.1 P c ều ịVPMP Đ ức n

Phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nh là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ c thang điểm C B 5 0 - 1 th o bộ y tế và BTS hay đối tượng bệnh nhân điều trị ngoại trú th o IDS / TS Phác đồ điều trị này được tổng hợp trong bảng 1.4

Phác đồ chung cho các đối

Phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nh của Bộ y tế năm 2015, năm 2020 và của IDS / TS c nhiều điểm tương đồng, chỉ có sự khác biệt về cập nhật kháng sinh nhóm macrolid Trong HDSD kháng sinh năm 2015 đối với bệnh nhân khỏe mạnh, không sử dụng kháng sinh tháng trước đ , macrolid được khuyến cáo sử dụng là erythromycin;

c n trong HDĐT của Bộ y tế năm 2020 và IDS / TS thì được thay thế bằng macrolid thế hệ mới (a ithromycin), kháng sinh rythromycin không c n được khuyến cáo sử dụng

n a Liều dùng của amoxicilin và doxycyclin cũng được tăng lên: trong HDSD kháng sinh của Bộ y tế năm 2015 thì amoxicilin dùng với liều 500mg/lần, doxycyclin liều khởi đầu 200mg rồi giảm liều xuống 100mg thì ở HDĐT năm 2020 của Bộ y tế và HDĐT của IDSA/ATS amoxicilin dùng với liều 1g, doxycyclin dùng với liều 100g/lần x 2 lần/ngày

C n phác đồ kháng sinh trong HDĐT của BTS không phân chia thành 2 đối tượng như của Bộ y tế và IDSA/ATS mà áp dụng chung cho tất cả các đối tượng Phác đồ của BTS c sự tương đồng với phác đồ cho đối tượng bệnh nhân khoẻ mạnh và không sử dụng kháng sinh 3 tháng trước khi vào viện của Bộ y tế và bệnh nhân khỏe mạnh của IDSA/ATS Kháng sinh nhóm macrolid trong phác đồ của BTS khuyến cáo sử dụng clarithromycin

1.2.5 P c ều ị VPMP Đ ức ung n

Phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ c thang điểm C B65 = 2 theo Bộ y tế và BTS hay đối tượng bệnh nhân nội trú , không phải điều trị ở IC th o IDS / TS Phác đồ này được t m tắt trong bảng 1.5

Phác đồ của BTS c sử dụng doxycyclin đơn độc (mức độ bằng chứng D), còn IDSA/ATS sử dụng phác đồ phối hợp doxycyclin với beta- lactam, c n phác đồ của Bộ y

tế năm 2015 và 2020 đều không đề cập đến kháng sinh này

1.2.5.3 P c ều ị VPMP Đ ức nặng

Phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ c thang điểm C B65 = 3 -5 theo Bộ y tế và BTS hay đối tượng bệnh nhân nội trú điều trị ở IC th o IDS / TS Phác đồ này được t m tắt trong bảng 1.6

B ta-lactam phổ rộng

B ta-lactam phổ rộng

Các hướng dẫn điều trị đều c phác đồ khá tương đồng với nhau Một số điểm khác biệt gi a các hướng dẫn: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 của Bộ y tế và hướng dẫn điều trị của BTS khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm macrolid cụ thể là clarithromycin, c n hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS không cụ thể kháng sinh nhóm macrolid và cũng không đề cập đến p nicillin G trong phác đồ HDĐT của Bộ y tế và BTS c sử dụng nh m C2G trong phác đồ c n HDĐT của IDSA/ATS không đề cập đến

nh m này

CHƯƠNG 2 Đ I TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHI N U

2.1 Đ I TƯỢNG, THỜI GIAN V ĐỊA ĐIỂM NGHI N

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh án của bệnh nhân là người lớn được chẩn đoán viêm phổi, điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Gia Lâm, có thời gian nhập viện điều trị từ 01/7/2020 đến 31/12/2020, được lưu tr tại phòng kế hoạch tổng hợp Các bệnh án này phải thoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

• Tiêu chu n l a chọn

- Bệnh án được chẩn đoán VPMPCĐ và có chỉ định điều trị kháng sinh

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại viện từ 3 ngày trở lên

• Tiêu chu n loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện hay được chẩn đoán viêm phổi sau 48h kể từ thời điểm nhập viện

- Bệnh nhân có ngày nhập viện hoặc ra viện nằm ngoài khoảng thời gian từ 01/7/2020 đến ngày 31/12/2020

- Bệnh nhân chuyển viện, xin về vì bệnh mắc kèm

-Các bệnh nhân lao phổi, suy giảm miễn dịch (bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh nhân ung thư đang điều trị hoá trị liệu)

- Bệnh án không tiếp cận được

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: Từ tháng 01/2022 đến tháng 5/2022

- Địa điểm: Trường Đại học Dược Hà Nội, bệnh viện đa khoa Gia Lâm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHI N :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành th o phương pháp mô tả cắt ngang dựa trên các d liệu

và thông tin thu thập được thông qua việc hồi cứu lại bệnh án th o phiếu thu thập số liệu

Phụ ục 1)

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Lọc lấy danh sách bệnh án có ngày nhập viện và điều trị trong khoảng thời gian từ ngày 01/7/2020 đến hết ngày 31/12/2020, được chẩn đoán viêm phổi có mã ICD J12-J18

từ phần mềm quản lý của bệnh viện

Từ danh sách này, chúng tôi tiến hành tìm bệnh án lưu tr tại phòng kế hoạch tổng hợp, lựa chọn các bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ

Thu thập thông tin bệnh nhân vào mẫu phiếu thu thập thông tin được lập sẵn (Phụ

lục 1) để khảo sát các tiêu ch đã được xác định trước

Các bước lựa chọn bệnh án trong mẫu nghiên cứu và thu thập thông tin được mô tả trong hình 2.1

n Sơ c c ước l a chọn bện n ư ng ên cứu

Lọc lấy danh sách bệnh án mã ICD J12-J18 có ngày nhập viện và ra viện trong

khoảng thời gian từ 01/7/2020 đến hết ngày 31/12/2020

Kết quả lọc được: 194 bệnh án

K

- Bệnh nhân nặng do bệnh mắc kèm khác xin

Thu thập thông tin vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1)

Nhập liệu và xử lý số liệu bằng Excel 2013

Nhận xét và phân tích số liệu th o các tiêu ch đã đưa ra của

nghiên cứu

Thỏa mãn tiêu chuẩn loại trừ

Không thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 N i dung nghiên cứu cho mục tiêu 1: Khảo sát ặc ể u ng ên cứu

ặc ể dụng k ng n ều trị VPMP Đtrong m u nghiên cứu

- Khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

+ Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện và tiền sử dị ứng thuốc: Khảo sát

tỷ lệ bệnh nhân có hoặc không sử dụng kháng sinh trước khi vào viện và tỷ lệ tiền sử dị ứng thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu:

Các kháng sinh đã được kê trong phác đồ điều trị ban đầu: Khảo sát tỷ lệ các nhóm kháng sinh, các kháng sinh cụ thể được chỉ định trong phác đồ điều trị ban đầu trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm của phác đồ điều trị ban đầu: Đơn độc/phối hợp

Các phác đồ thay đổi trong uá trình điều trị

+ Độ dài đợt điều trị kháng sinh

+ Hiệu uả điều trị: Khỏi/ đỡ/ không đỡ

2.2.3.2 N i dung nghiên cứu cho mục tiêu 2: Phân tích s phù hợp ng ệc s dụng

k ng n ều trị VPMP Đ trong m u nghiên cứu

- Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu: dựa vào Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ y tế ban hành năm 2015 (phần viêm phổi mắc phải ở cộng đồng).Sự lựa chọn kháng sinh được coi là phù hợp nếu trùng khớp với các hoạt chất trong phác đồ điều trị VPMPCĐ ở người lớn được khuyến cáo trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ y tế ban hành năm 2015

- Phân tích sự phù hợp về liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng kháng sinh: Liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng được đối chiếu với hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [ ], Dược thư uốc gia Việt Nam 2018 [10], tờ hướng dẫn sử dụng của kháng sinh Liều dùng, nhịp đưa thuốc, đường dùng của kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu được coi là phù hợp nếu trùng khớp với liều dùng, nhịp đưa thuốc, đường dùngtheo khuyến cáo

2.2.4 Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả

2.2.4.1 ng ể 65:

Thang điểm C B 5 được sử dụng để phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi Cách t nh điểm C B 5 được thực hiện th o bảng 2.7 dưới đây

ảng 2.7 ng ể 65

không nhận ra người thân)

Các chỉ số để xác định điểm C B 5 được thu thập từ bệnh án, cụ thể như sau:

- Tình trạng thức, nhịp thở và huyết áp được xác định ở thời điểm bệnh nhân nhập viện vào khoa điều trị

- Giá trị ur máu xác định dựa trên kết uả hoá sinh máu đầu tiên được ghi nhận trong bệnh án

- Tuổi bệnh nhân lấy từ thông tin hành ch nh của bệnh án

2.2.4.2 êu c u n phân tích c ọn k ng n

Căn cứ phân tích sự lựa chọn kháng sinh dựa vào Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do

Bộ y tế ban hành năm 2015 (phần viêm phổi mắc phải ở cộng đồng)

Sự lựa chọn kháng sinh được coi là phù hợp nếu trùng khớp với các hoạt chất trong phác đồ điều trị VPMPCĐ ở người lớn được khuyến cáo trongHướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ y tế ban hành năm 2015 [3]

Các phác đồ điều trị th o khuyến cáo được t m tắt ở bảng 2.3

Amox/(-) β

(3) luoro uinolon hô hấp: moxi loxacin, g mi loxacin hoặc l vo loxacin

(4) Macrolid: azithromycin, clarithromycin Có thể dùng doxycyclin thay thế

(5) moxicillin/chất ức chế β- lactamase

2.2.4.3 Phân tích s phù hợp về liều dùng, nhịp ư uốc ường dùng k ng n

Liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng được đối chiếu với hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [3], Dược thư uốc gia Việt Nam 2018 [10], tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc

Liều dùng, nhịp đưa thuốc, đường dùng th o hướng dẫn của các kháng sinh dùng trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp ở phụ lục 3 Liều dùng, nhịp đưa thuốc, đường dùng của kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu được coi là phù hợp nếu trùng khớp với liều dùng, nhịp đưa thuốc, đường dùng tổng hợp ở phụ lục 3

2.2.4.4 Hiệu quả ều trị

Hiệu quả điều trị dựa vào kết luận của bác sĩ khi kết thúc điều trị Hiệu uả điều trị của bệnh nhân được chia làm mức như sau:

- Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

- Đỡ: Các triệu chứng giảm, tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt, cho ra viện điều trị ngoại trú

- Không đỡ: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện hoặc nặng hơn

HƯƠNG : K T QUẢ NGHIÊN C U 3.1 KHẢO SÁT Đ ĐIỂM M NGHI N V Đ ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀ TRỊ VPMP Đ TRONG M NGHI N

3.1.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc ể ề ức nặng củ ện n n e ng ể 65

Căn cứ hướng dẫn phân loại mức độ nặng của bệnh nhân th o thang điểm C B 5,

1 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được phân loại như bảng 3.11