QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI TIM MẠCH

Chụp động m ch vành đ ợc tiến hành với vi c sử dụng các ng thông chuyên dụng để đ a thu c c n quang vào trong lòng động m ch vành, qua đó hiển thị hình nh của h động m ch vành trên màn h

M CăL C

1 Chụp động m ch vành 1

2 Đánh giá phân s dự trữ l u l ợng vành (FFR) 12

3 Thông tim chẩn đoán 22

4 Bít ng động m ch 32

5 Bít lỗ thông liên nhĩ 37

6 Bít lỗ thông liên nhĩ/liên th t/ ng động m ch 42

7 Đặt bóng đ i xung động m ch chủ 47

8 Siêu âm trong lòng động m ch vành 53

9 Khoan các t n th ơng vôi hóa động m ch vành 58

10 Nong van động m ch ph i 63

11 Nong hẹp van hai lá bằng bóng Inoue 68

12 Nong và đặt sten động m ch vành………

13 Đặt stent phình động m ch chủ 74

14 C y máy t o nhịp vĩnh vi n điều trị các r i lo n nhịp chậm 88

15 Đặt máy t o nhịp t m th i với đi n cực trong bu ng tim 92

16 C y máy t o nhịp vĩnh vi n điều trị tái đ ng bộ tim (CRT) 96

17 C y máy phá rung tự động (ICD) 100

18 Đi n tim th ng 103

19 Holter đi n tâm đ 105

20 Holter huyết áp 110

21 Lập trình máy t o nhịp tim 113

22 Nghi m pháp Atropin 115

23 Nghi m pháp gắng sức đi n tâm đ 117

24 Thăm dò đi n sinh lý tim 124

25 Kích thích tim v ợt tần s điều trị lo n nhịp tim 128

26 Ghi đi n tim qua chuyển đ o thực qu n 132

28 Điều trị nhịp nhanh trên th t bằng sóng tần s Radio 138

Ch ng III 142

29 Siêu âm doppler m ch máu 142

30 Siêu âm tim c n âm 149

31 Siêu âm tim gắng sức (ch y th m, thu c) 155

32 Siêu âm tim qua thực qu n 161

33 Siêu âm doppler tim ……166

34 Siêu âm tim 4D 178

35 Siêu âm tim c p cứu t i gi ng 183

36 Điều trị tiêu sợi huyết c p cứu đ ng tĩnh m ch trong kẹt van cơ học 187

37 Điều trị suy tĩnh m ch bằng laser nội m ch 194

38 Điều trị suy tĩnh m ch 199

39 Gây xơ tĩnh m ch điều trị suy, giưn tĩnh m ch m n tính 204

40 S c đi n điều trị các r i lo n nhịp nhanh 210

41 Sôc đi n điều trị rung nhĩ 214

42 Dẫn l u màng ngoài tim 219

CỄCăQUYăTRỊNHăK ăTHU TăCANăTHI Pă

TIMăM CH

CH PăĐ NGăM CHăVẨNH

I Đ I C NG

Chụp động m ch vành (ĐMV) là thủ thuật cơ b n và đ ợc sử dụng r t rộng rưi trong các quy trình can thi p về tim m ch với mục đích đánh giá toàn

bộ h động m ch vành về mặt hình thái Chụp động m ch vành đ ợc tiến hành với vi c sử dụng các ng thông chuyên dụng để đ a thu c c n quang vào trong

lòng động m ch vành, qua đó hiển thị hình nh của h động m ch vành trên

màn hình tăng sáng, dựa vào các hình nh này cho phép đánh giá những t n

th ơng của h động m ch vành nh hẹp, tắc, lóc tách, huyết kh i,…

II CH Đ NH

1 Nh i máu cơ tim c p có ST chênh lên

2 Đau ngực không n định và nh i máu cơ tim không ST chênh lên

3 Đau thắt ngực n định: chụp động m ch vành nhằm xét can thi p khi các thăm dò không xâm l n th y nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu

cơ tim rộng, hoặc ng i b nh đư đ ợc điều trị t i u nội khoa không

kh ng chế đ ợc tri u chứng

4 Có thể chỉ định những ng i b nh nghi ng có b nh m ch vành

hoặc đư biết tr ớc có b nh m ch vành

5 Chụp động m ch vành kiểm tra tr ớc phẫu thuật tim, m ch máu lớn

ng i lớn tu i (nam > 45; nữ > 50)

6 Chụp động m ch vành kiểm tra tr ớc những phẫu thuật không ph i tim m ch những ng i b nh nghi ng b nh m ch vành

7 Sau c p cứu ngừng tuần hoàn ngoài b nh vi n

8 Đau ngực tái phát sau can thi p động m ch vành hoặc sau phẫu

thuật làm cầu n i chủ-vành

9 Suy tim không rõ nguyên nhân

10 Chụp động m ch vành kiểm tra những b t th ng động m ch vành

đ ợc phát hi n trên chụp cắt lớp vi tính đa dưy động m ch vành

11 Những ng i b nh có r i lo n nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh th t, block nhĩ-th t, )

III CH NGăCH Đ NH

Gần nh không có ch ng chỉ định tuy t đ i với chụp động m ch vành, chỉ l u ý những ch ng chỉ định t ơng đ i nh :

 Ng i b nh trong tình tr ng nhi m khuẩn nặng

 Ng i b nh có tiền sử s c ph n v với thu c c n quang

 Bàn để dụng cụ: bao g m bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay

 G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c

 Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc

m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain)

 Catheter chụp m ch vành (vi ng thông):

 ng thông Judkins (JR, JL) các cỡ

m ch quay: Tiger 5F, Ikari 6F

Các lo i ng thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ng thông đa dụng (MP)

3

A B

từ động m ch đùi ( ng thông chụp ĐMV ph i Judkins (JR); ng

thông chụp động m ch vành trái (JL);

và ng thông pigtail để chụp bu ng th t trái) B: các lo i ng thông

khác để chụp ĐMV, từ trái qua ph i: ng thông chụp ĐMV ph i lo i 3D (JL); ng thông chụp ĐM vú trong trái (LIMA); ng thông Amplatz trái (VB); Cobra; Amplatz ph i; Simon; JR)

 Guidewire dẫn đ ng cho catheter

 Dây n i với lọ thu c c n quang

 01 xilanh xoáy để l y và bơm thu c c n quang

 Heparin: l y 5000 đơn vị vào một xilanh 10 ml Dùng heparin nếu sử dụng đ ng vào là động m ch quay, tr ng hợp đ ng vào là động m ch đùi thì không cần dùng heparin

 Nitroglycerin (NTG): l y 2 mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20 ml

n ớc mu i sinh lý để t o thành dung dịch có hàm l ợng nitroglycerin 100

microgam/1 ml

 Các thu c sử dụng sau khi m đ ng vào m ch máu:

động m ch quay từ 3000-5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin Có thể

dùng thêm 100 µg verapamil

 Với động m ch đùi, không cần tiêm heparin và nitroglycerin (nếu chỉ chụp ĐMV)

5

Hình 2 ng thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đ ng

ĐM quay (trên)

và ng thông Jacky (d ới) B,C: Mô t kỹ thuật chụp ĐMV qua đ ng

động m ch quay, chỉ cần 1 ng thông TIG là có thể chụp c ĐMV

trái và ph i bằng cách xoay ng thông

V CỄCăB CăTI N HÀNH

1 Ch păđ ngăm chăvƠnhăquaăđ ng đ ngăm ch quay

 Bơm n ớc mu i sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ng thông (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) bằng g c tẩm n ớc mu i pha

heparin

 Lu n dây dẫn vào trong lòng catheter chụp

 Kết n i đ ng c n quang vào manifold, đ m b o không có khí t n t i trong đ ng c n quang

 Chọc động m ch quay, lu n Introducer Sheath vào động m ch

quay, tráng rửa Sheath bằng n ớc mu i sinh lý pha heparin

 Bơm 100-200 microgam NTG vào động m ch qua ng sheath để

Tiger (Radial TIG) B

Jacky (Jacky Radial)

Side holes (2) C

7

catheter và h th ng manifold

 Thiết lập chế độ máy chụp m ch: t c độ chụp 15 khung hình/giây

Cỡ bóng 7 inches (18 cm) Có thể thay đ i tuỳ thuộc thủ thuật viên

 Chụp chọn lọc động m ch vành (hình 2.B.C.)

 Xoay catheter để đầu catheter vào thân chung động m ch vành trái Tiến hành chụp chọn lọc động m ch vành trái, l ợng thu c c n quang cho mỗi lần chụp từ 6-10 ml

 Xoay catheter sang xoang vành ph i và chọn lọc vào động m ch

vành ph i Chụp chọn lọc động m ch vành ph i, l ợng thu c c quang cho mỗi lần chụp từ 4-6 ml

Nghiêng trái chếch chân Nghiêng

ph i chếch chân Nghiêng trái 90˚

9

11

Trong thực hành, các t thế th ng dùng để đánh giá động m ch vành nh

sau:

 Chụp ĐMV ph i: nghiêng trái (LAO) 30o sẽ th y rõ toàn bộ đ ng đi

ĐMV ph i; nghiêng trái (LAO) 30o và chếch đầu (CRA) 30o sẽ th y rõ toàn

đo n 3, hai nhánh PDA và PLV của ĐMV ph i; nghiêng ph i (RAO) 30o sẽ

th y rõ đo n 2 ĐMV ph i

 Chụp ĐMV trái: (1) T thế nghiêng ph i (LAO) 10o và chếch chân

(CAU) 30o cho rõ thân chung ĐMV trái (LM), đo n 1 LAD và toàn bộ LCx;

(2) T thế nghiêng trái (LAO) 30-40o và chếch chân (CAU) 30-40o (còn gọi

là t thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đo n 1

của LAD và LCx; (3) T thế nghiêng ph i (RAO) 0-10o và chếch đầu (CRA)

35-40o, cho phép quan sát rõ đo n 2, 3 của LAD và các nhánh Diagonal

2 Ch păđ ngăm chăvƠnhăquaăđ ngăđ ngăm ch đùi

Bơm rửa catheter chụp và dây dẫn, lu n dây dẫn vào trong lòng catheter chụp

Kết n i đ ng c n quang vào manifold, đ m b o không có khí t n t i

trong đ ng c n quang

M đ ng vào động m ch đùi

Đẩy dây dẫn và catheter chụp động m ch vành qua động m ch đùi cho

tới g c động m ch chủ L u ý: luôn đẩy guidewire đi tr ớc và catheter theo

sau Thận trọng tránh để guidewire đi lên động m ch c nh

Rút dây dẫn, l u l i catheter Kết n i catheter với h th ng manifold, thực

hi n quy trình để đ m b o không có không khí trong catheter và h th ng

manifold

Chụp chọn lọc động m ch vành trái và ph i t ơng tự quy trình chụp qua

đ ng động m ch quay L ợng thu c c n quang t ơng tự nh chụp qua động

m ch quay

Hình 7

với ng thông JL (A-D); Chụp ĐMV ph i với ng thông JR (E-G)

3 Đánhăgiáăk tăqu ăch păđ ngăm ch vành

Hìnhă4.ăHìnhă nhăh ăth ngăĐMV LMCA: thân chung ĐMV trái; LAD:

nhánh liên th t tr ớc; Circomflex (LCx): nhánh ĐM mũ; RCA: nhánh

ĐMV ph i; Diag: nhánh chéo; OM: nhánh b ; PDA: nhánh liên th t sau

(xu t phát từ ĐMV ph i); PL: nhánh quặt ng ợc th t trái; Septal Perf.:

nhánh vách; RV branch: nhánh th t ph i; AVN: nhánh nuôi nút nhĩ th t;

LA: nhánh nhĩ trái; LIMA: động m ch vú trong trái; Ramus Int: nhánh phân

giác

 Các t thế th ng chụp đánh giá ĐMV trái:

 Nghiêng phài, chếch chân (RAO 10o, CAU 30o): cho phép đánh

8

giá rõ LM; LAD1 và toàn bộ LCx (hình 5A)

 Nghiêng ph i, chếch đầu (RAO 10o, CRA 30 -40o): cho phép đánh

giá rõ LAD đo n 2-3 (hình 5B)

 Nghiêng trái, chếch chân (LAO > 30o, CAU > 30o): t thế Spider cho phép đánh giá rõ LM; chỗ chia nhánh, LAD1 và LCx1 (hình 5C)

 Các đánh giá khác: cầu cơ động m ch vành,…

VI TAIăBI NăVẨăX TRÍ

 Gi m đột ngột áp lực trong khi chụp động m ch vành: th ng là do có

t n th ơng lỗ vào động m ch vành nên đầu catheter chụp gần nh bịt kín lỗ vào động m ch vành, lập tức rút catheter ra kh i động m ch vành

 R i lo n nhịp trầm trọng: nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp nhanh

th t, rung th t, Lập tức rút catheter chụp ra kh i động m ch vành, s c đi n hoặc dùng thu c để kh ng chế các r i lo n nhịp kể trên

 Co thắt động m ch quay quá mức: bơm 100-200 µg nitroglycerin vào động

m ch quay, rút nhẹ nhàng catheter chụp và cân nhắc chụp qua động m ch đùi

 Tắc động m ch vành c p do: gây tách thành động m ch vành; huyết

kh i cần phát hi n và khắc phục ngay bằng bi n pháp can thi p nong bóng, đặt stent, hút huyết kh i,… Nếu do bơm khí vào động m ch vành, cần phát

hi n sớm, có thể hút khí, gi m đau, ch ng đông đầy đủ

 Thủng, vỡ động m ch vành: do quá thô b o, là một c p cứu cần hút dịch

màng tim, kh ng chế chỗ vỡ bằng bóng, stent có màng bọc, phẫu thuật c p khi cần thiết

 Theo dõi vết chọc động m ch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng ch y

máu

 T n th ơng m ch quay hay m ch cánh tay gây thủng m ch, biểu bi n

10

ng i b nh th y đau và s ng nề cánh-cẳng tay: băng ép cánh-cẳng tay không

cho ch y máu thêm Có thể chụp động m ch để xác định vị trí t n th ơng và dùng băng đo huyết áp để t o áp lực ép trong vòng 10-15 phút

ĐỄNHăGIỄăPHỂNăS ăD ăTR ăL UăL NGăVẨNHă(FFR)

I Đ I C NG

Phân s dự trữ l u l ợng vành (Fractional Flow Reserve, viết tắt: FFR)

là một thông s đ ợc đo trong quá trình chụp động m ch vành (ĐMV) FFR giúp thầy thu c tr l i câu h i li u t n th ơng hẹp có nh h ng đến huyết động m ch vành và cần ph i can thi p tái t ới máu hay không

II CH Đ NH

 Ng i b nh hẹp động m ch vành mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình nh chụp m ch qua đ ng ng thông, tính c những tr ng hợp tái hẹp trong stent cũ động m ch vành

 Ng i b nh có hẹp nhiều nhánh động m ch vành mà không thể xác định đ ợc nhánh nào là thủ ph m gây thiếu máu cơ tim

 Ng i b nh hẹp lan t a nhiều vị trí trên cùng một nhánh động m ch vành, nhằm xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nh t

 Ng i b nh có hẹp t i chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thi p

vào nhánh bên không

 Theo dõi sau khi can thi p nong/stent động m ch vành để đánh giá kết qu và đánh giá nh h ng tới nhánh bên

 Nh i máu cơ tim c p, b nh cơ tim phì đ i, có nhiều tuần hoàn bàng

h , cầu cơ động m ch vành,… do khó đánh giá chính xác đ ợc mức độ nh

h ng huyết động

IV CHU N B

1 Ng iăth c hi n

 02 bác sĩ chuyên ngành tim m ch can thi p

 01 điều d ỡng và 01 kỹ thuật viên có kinh nghi m về tim m ch can thi p

12

2 Ng iăb nhăvƠăh ăs ăb nh án

 Ng i b nh đ ợc gi i thích kỹ về thủ thuật và đ ng ý làm thủ thuật

và ký vào b n cam kết làm thủ thuật

 Kiểm tra ng i b nh về tiền sử b nh lý nh tiền sử xu t huyết tiêu hóa, các b nh r i lo n đông máu, dị ứng các thu c c n quang, dị ứng

adenosin,…

 B nh án đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế

3 Chu năb ăph ng ti n

 Bàn để dụng cụ: bao g m bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay

 G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c

 Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc

m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain)

 ng thông can thi p động m ch vành (guide): các lo i guide thông

th ng là EBU, JL, JR, AL, AR, XB, tùy theo đặc điểm gi i phẫu của động

m ch vành cần can thi p và thói quen của thủ thuật viên

l u trong bộ nhớ để xem l i và xử lý s li u khi cần thiết

 Bộ dây dẫn có gắn đầu dò đo áp lực đầu xa (pressure wire) (hình 1.B),

cho phép đo đ ợc áp lực trong lòng động m ch vành t i các vị trí tức th i khi

đ a đầu wire đến

 Thu c adenosine: 01 ng adenosin triphosphate 20 mg pha trong vừa

đủ 250 ml natriclorua 9% (8 µg adenosin/ 1 ml dung dịch)

 Chuẩn bị thu c dùng trong c p cứu tim m ch nh : atropin, dobutamin,

 Kết n i dây dẫn áp lực (pressure wire) với máy đo

 Đ a dây dẫn áp lực qua ng thông can thi p vào lòng ĐMV

 Khi dây dẫn áp lực đi vào lòng m ch đ ợc 30 mm (đ ng nghĩa với

c m biến áp lực sát đầu ng thông can thi p), tiến hành cân bằng áp lực

(equalize) để đ m b o áp lực dây dẫn t ơng đ ơng áp lực đầu ng thông

can thi p

 Lái/đ a dây dẫn áp lực qua t n th ơng xu ng đo n xa ĐMV (đ m

b o đầu c m biến áp lực đến đo n m ch vành lành sau chỗ t n th ơng 10-20

 Truyền adenosin liên tục qua một ng siêu nh (micro catheter) đ ợc

đ a đến đo n đầu của nhánh ĐMV định kh o sát FFR, t c độ truyền bắt đầu

360 Mg/phút

 Đo FFR trong lúc giãn m ch t i đa (sau khi tiêm adenosin hoặc truyền

14

adenosin vào lòng ĐMV) FFR đ ợc máy tính tự động và hi n lên liên tục trên màn hình L y chỉ s th p nh t và ngay khi nhịp tim n định

cho áp lực đo n gần ngay đầu ng thông trong tình tr ng h th ng mao m ch

đ ợc giưn t i đa để lo i trừ tr kháng h mao m ch, nh vậy sẽ ph n ánh dự trữ l u l ợng dòng ch y động m ch vành

 Để đ m b o tính chính xác và hằng định của kết qu , cần đo l i ít nh t

2 lần cho mỗi t n th ơng cần xác định

 Sau đó, kéo dây dẫn áp lực về đầu ng thông can thi p, đ m b o FFR khi đó bằng 1,0 để lo i b các sai s

 Can thi p m ch vành nếu FFR < 0,8 và điều trị b o t n nếu FFR ≥

0,8

 Liều heparin sử dụng t ơng tự các ca can thi p ĐMV thông th ng

Theo dõi toàn tr ng, huyết áp và nhịp tim của ng i b nh trong quá trình đo FFR để phát hi n kịp th i các biến chứng nếu có

 Các biến chứng nhẹ thoáng qua của quá trình đo FFR, g m: khó th , đau ngực, co thắt m ch vành, block nhĩ th t, ng ng xoang (do thu c adenosin), Các biến chứng này th ng thoáng qua và không gây nguy h i

gì Cần ph i phát hi n kịp th i, cho các thu c giưn m ch khi bị co thắt động

m ch vành Trong tr ng hợp nhịp chậm do thu c, ng i b nh đ ợc thông báo ho vài tiếng hoặc nếu cần cho tiêm atropin tĩnh m ch

 Các biến chứng nặng (hiếm gặp, do động tác thô b o): tách thành động m ch vành, thủng động m ch vành do pressure wire Cần phát hi n sớm, dùng bóng bơm kéo dài hoặc stent có màng bọc (cover stent) để chặn Nếu biến chứng nặng có thể xem xét kh năng phẫu thuật

Distal Coronary Pressure (Pd)

FFR =

Proximal Coronary Pressure (Pa)

(During Maximum Hyperemia)

TẨIăLI UăTHAMăKH O

1 De Bruyne B., Pijls N H., Barbato E et al., (2003) Intracoronary and intravenous adenosine 5'-triphosphate, adenosine, papaverine, and contrast medium to assess fractional flow reserve in humans Circulation, 107(14):1877-83

2 De Bruyne B., Sarma J (2008) Fractional flow reserve: a review: invasive imaging Heart, 94(7): 949-59

3 Hamilos M., Peace A., Kochiadakis G et al (2010) Fractional flow reserve: an indispensable diagnostic tool in the cardiac catheterisation laboratory Hellenic J Cardiol, 51(2):133-41

16

CANăTHI PăĐ NGăM CHăTH N

 Hẹp động m ch thận không nhiều (< 70%) và ch a gây tri u chứng

 Các b nh lý nhi m trùng đang tiến triển, r i lo n đông máu, suy thận ch a kh ng chế đ ợc…

và ký vào b n cam kết làm thủ thuật

 B nh án đ ợc hoàn thi n đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế

 Bù dịch cho ng i b nh và dùng acetylcystein để tránh b nh thận

 Bàn để dụng cụ: bao g m bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay,

toan vô khuẩn

 G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c

 Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc

m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain)

 ng thông pigtail để chụp không chọn lọc động m ch chủ bụng,

ng thông JR 04 để chụp chọn lọc động m ch thận

 ng thông can thi p động m ch thận: th ng dùng các lo i KR4, IMA, MP, hockey stick, tùy theo đặc điểm gi i phẫu của động m ch thận cần can thi p và thói quen của thủ thuật viên

 Dây dẫn (guidewire) 0,035 cho ng thông can thi p

 Bộ kết n i guide can thi p với h th ng manifold (khúc n i chữ Y)

 Thiết bị để điều khiển guidewire: introducer và torque

 Bơm áp lực định liều: dùng để t o áp lực làm n bóng hoặc stent

 Pha loãng thu c c n quang và hút vào bơm áp lực Pha loãng thu c

c n quang và n ớc mu i sinh lý theo tỉ l 1:1

4 H ăs ăb nh án

V CỄCăB CăTI N HÀNH

1 M ăđ ngăvƠoăm ch máu

 Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu

 M đ ng vào động m ch quay hoặc động m ch đùi (thông th ng

18

là động m ch đùi)

 Một s tr ng hợp (động m ch thận xu t phát cao theo h ớng từ trên

xu ng d ới hoặc b nh lý động m ch chủ, động m ch chậu) có thể dùng động

m ch quay hoặc động m ch cánh tay

 Đặt sheath 6F, 7F, hay 8F, tuỳ tr ng hợp

 Sau khi đư m đ ng vào m ch máu, dùng thu c ch ng đông

(heparin) và duy trì ACT mức 250-300 giây

2 Ch păđ ngăm ch ch

 Chụp động m ch chủ bụng cho phép đánh giá vị trí lỗ vào động m ch thận, có hẹp lỗ vào động m ch thận hay không, có động m ch thận phụ hay

không, mức độ vôi hoá động m ch chủ

 Lu n guidewire dẫn đ ng vào m ch máu

 Đ a ng thông pigtail trong lòng có guidewire dẫn đ ng vào vị trí

ngang với đ t s ng thắt l ng đầu tiên, bơm kho ng 6-12 mL thu c c n quang, với t c độ 20 mL/giây

 Đánh giá động m ch thận trái rõ nh t t thế AP, với thận ph i là

góc nghiêng trái 150-300 (LAO 30) Khi chụp động m ch chủ, cần chụp đủ lâu để thu c c n quang ng m toàn bộ h động m ch thận, qua đó đánh giá kích th ớc và chức năng thận

3 Đ tă ngăthôngăcan thi p

 Kết n i ng thông với h th ng khoá chữ Y, manifold

 Tr ớc khi đ a ng thông qua sheath động m ch, flush dịch nhiều lần

để đ m b o không còn không khí trong h th ng guiding - manifold - bơm thu c c n quang

 Đặt ng thông can thi p vào lòng động m ch thận

 Kết n i ng thông đuôi guiding với đ ng đo áp lực Chênh l ch áp lực đỉnh- đỉnh > 20 mmHg đ ợc coi là có h n chế dòng ch y m ch thận

4 Ti năhƠnhăcanăthi păđ ngăm ch th n

 Lu n guidewire can thi p qua vị trí t n th ơng, sau khi đầu guidewire

đư qua t n th ơng, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động m ch thận

 Có thể dùng guidewire 0,014 inch, 0,018 inch, hoặc 0,035 inch Guidewire 0,014 inch đ ợc a chuộng hơn vì phần lớn thiết bị nh stent, bóng,… đều phù hợp nh t với guidewire 0,014 inch Tránh dùng lo i guidewire ngậm n ớc và guidewire cứng vì nguy cơ gây thủng nhánh bên

m ch thận và ch y máu

 Tiến hành nong bóng để làm n rộng lòng m ch vị trí t n th ơng:

 Kích cỡ bóng trung bình đ ng kính 3, 4 đến 5 mm, chiều dài 8 đến

15 mm Những bóng dài hơn th ng gây áp lực lên toàn bộ m ch thận, dẫn tới co thắt động m ch thận

 Nên dùng bóng nh hơn 1 mm so với kích th ớc thật của động m ch thận đo đ ợc

 Nếu m ch thận hẹp khít, xơ vữa nhiều, có thể cần dùng bóng nh hơn nữa

 Tùy mục đích (chỉ nong bóng đơn thuần, không đặt stent hoặc

nong bóng

 Đặt stent động m ch thận:

 Trong tr ng hợp lo n s n xơ cơ, nong bóng đơn thuần là đủ Tuy nhiên, nếu hẹp m ch thận do xơ vữa, th ng cần ph i đặt stent

 Th ng dùng stent có bóng thay vì stent tự n , nh t là khi can thi p

lỗ vào hay đo n gần động m ch thận

 Đ ng kính stent nằm trong kho ng 5-8 mm, chiều dài 10-20 mm

 Sau khi đặt stent, có thể cần nong l i bằng bóng áp lực cao để đ m

b o stent n hoàn toàn

 Trong tr ng hợp hẹp lỗ vào động m ch thận, stent cần bao phủ toàn bộ t n th ơng, và nhô vào động m ch chủ bụng kho ng 1 đến 2 mm

 Với tr ng hợp xơ vữa gây hẹp động m ch thận hai bên, thầy thu c

có thể lựa chọn can thi p c hai bên đ ng thì hoặc hai thì

 Chụp l i động m ch thận sau can thi p: đánh giá có tắc m ch đo n

xa, thủng m ch thận, hay ch y máu nhu mô thận hay không

VI THEOăDẪI,ăTAIăBI NăVẨăX TRÍ

1 Bi năch ng

 Biến chứng liên quan đến vị trí chọc m ch

 Tắc động m ch thận đo n xa; nh i máu thận

 Dòng ch y chậm hoặc không có dòng ch y (slow flow hoặc no

 Bóc tách động m ch chủ, động m ch chậu liên quan đến can thi p:

20

cần phát hi n sớm, đặt stent nếu có biến chứng nặng

2 Chĕmăsócăng iăb nhăsauăth thu t

 Chăm sóc ng i b nh sau can thi p động m ch thận cũng t ơng tự

nh sau can thi p động m ch ngo i biên Cần chú ý theo dõi vị trí chọc m ch, xem có ch y máu hay hình thành kh i máu tụ hay không

 Cần theo dõi sát s đo huyết áp của ng i b nh Huyết áp có thể tụt nhiều, vì thế sau can thi p m ch thận thành công, cần điều chỉnh các thu c

h áp đang sử dụng

 Theo dõi l ợng n ớc tiểu và chức năng thận của ng i b nh

 Dùng aspirin kéo dài, có thể dùng thêm clopidogrel (liều 75 mg) trong một tháng

TẨIăLI UăTHAMăKH O

1 ACC/AHA 2005 guidelines for the management of the patients with peripheral arterial diseases (lower extremity, renal, messenteric, and abdominal aortic)

2 Thomas Z Interventions in the reno-visceral circulation; Percutaneous

interventional cardiovascular medicine- The PCR- EAPCI textbook:

volume III, part 3

3 Rajan A.G Patel, Christopher J White Renal Intervention to treat

Hypertension Current Cardiology Reports; April 2012, Volume 14, Issue

2: 142-149

THỌNGăTIMăCH NăĐOỄN

I Đ I C NG

Mục đích của thông tim chẩn đoán (gọi tắt là thông tim) là đánh giá các

t n th ơng gi i phẫu - sinh lý của tim-m ch (hẹp động m ch vành, t n th ơng van tim, b nh tim bẩm sinh ) và những nh h ng huyết động học của chúng Thông tim giúp đánh giá các thông s huyết động học bao g m các áp lực

m ch máu và áp lực bu ng tim, cung l ợng tim, độ bưo hoà oxy Hình nh

gi i phẫu về bu ng tim, c u trúc tim, h động m ch vành, cũng đ ợc chụp

d ới màn huỳnh quang tăng sáng và l u giữ d ới d ng s hoá

II CH Đ NH

B ngă1.ăChỉ định thông tim

f Đau ngực không điển hình, hoặc co Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

b Dùng thu c tiêu sợi huyết th t b i Chụp ĐMV, chụp bu ng th t

22

Trong đa s các tr ng hợp, thông tim là một thủ thuật có chuẩn bị Chỉ nên tiến hành thông tim khi ng i b nh đư đ ợc chuẩn bị đầy đủ mọi điều

ki n về thể ch t và tinh thần

Một s tr ng hợp ng i b nh không n định (nh NMCT) cần tiến hành thông tim c p cứu Với ng i b nh suy tim nặng, mặc dù trong lúc

thông tim, ng i b nh ph i nằm ngửa, tiến hành thông tim để can thi p những

t n th ơng có thể can thi p đ ợc vẫn t t hơn là điều trị nội khoa đơn thuần đơn vị h i sức tích cực Tr ớc khi thông tim, có thể cần đặt nội khí qu n, đặt bóng ng ợc dòng ĐMC, và truyền thu c vận m ch

Thông tim ph i chủ yếu đ ợc thực hi n qua đ ng tĩnh m ch đùi Thông tim trái chủ yếu đ ợc thực hi n qua đ ng động m ch đùi Các đ ng vào khác của thông tim đ ợc trình bày trong hình 1

Trong tr ng hợp c p cứu, vẫn làm thông tim nếu có chỉ định (trừ khi thiếu trang thiết bị cần thiết) Các ch ng chỉ định là t ơng đ i của thông tim bao g m:

Xu t huyết tiêu hoá c p hoặc thiếu máu c p

 R i lo n đông máu gây ch y máu không kiểm soát đ ợc

 R i lo n đi n gi i, đặc bi t là h kali máu

và ký vào b n cam kết làm thủ thuật

 Luôn chú ý xác định tr ớc kế ho ch thông tim để làm gì Từ đó:

 Xác định “lộ trình” thông tim, bên nào, các b ớc tiến hành

 Đo đ c áp lực và bưo hòa ô xy đâu

 Chụp bu ng tim, m ch máu nào

 Xác định các thông s cần tính toán: sức c n, l u l ợng, shunt, di n tích lỗ van, chênh áp qua van…

 Cần đ a ra kết luận gì

3 Ph ng ti n

 Bàn để dụng cụ, g m: bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan

vô khuẩn

 G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml; dụng cụ ba ch c

 Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch hoặc tĩnh m ch: sheath, kim chọc m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain)

 Manifold và dây n i với h th ng đo áp lực

 Các ng thông: Swan-Ganz, ng thông Sone, MP, Pigtail, ng

thông chụp động m ch vành, các ng thông khác nếu cần thiết…

 Bộ kit để l y mẫu máu đo bão hòa oxy phục vụ tính toán các thông

s : cung l ợng tim; lu ng thông (shunt); sức c n tuần hoàn,…

4 H ăs ăb nh án

Đ ợc hoàn thi n theo quy định của Bộ Y tế

V CỄCăB CăTI N HÀNH

1 Quy trìnhăthôngătimăph iă(hình 2)

 Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu

 M đ ng vào tĩnh m ch đùi

 Lu n guidewire dẫn đ ng vào m ch máu

 Đ a catheter (th ng là Sone; SwanGanz) qua tĩnh m ch đùi lên tim

ph i

 Nhĩ ph i:

 Đ a catheter vào tĩnh m ch chủ d ới

 Đo độ bưo hoà oxy tĩnh m ch chủ d ới, đ a catheter vào nhĩ ph i

 Ghi l i các pha của áp lực nhĩ ph i (t c độ ghi 25 mm/giây, thang 0-

Hình 2 Mô t các ph ơng pháp thông tim ph i (IVC: tĩnh m ch chủ d ới;

SVC: tĩnh m ch chủ trên; RA: nhĩ ph i; RV: th t ph i; PA: động m ch

ph i; RVO: đ ng ra th t ph i; RPA: động m ch ph i ph i; RAA: tiểu nhĩ

ph i; HV: tĩnh m ch trên gan)

 Mao m ch ph i bít:

 Từ th t ph i, đ a cathter lên động m ch ph i Đẩy catheter vào sâu trong nhánh ph i hoặc nhánh trái của động m ch ph i, bơm bóng để đo áp lực bít

 Ghi l i các pha của áp lực mao m ch ph i bít và áp lực trung bình (t c độ ghi 25 mm/giây, thang 0-40 mmHg)

 Động m ch ph i:

 Từ vị trí áp lực mao m ch ph i bít, làm xẹp bóng, kéo bóng về l i động

m ch ph i

 Ghi l i các pha của áp lực động m ch ph i và áp lực trung bình (t c

độ ghi 25 mm/giây, thang 0-100 mmHg)

 Đo cung l ợng tim bằng ph ơng pháp pha loãng nhi t

 Kéo catheter về th t ph i:

 Ghi l i đ ng biến đ i áp lực mao m ch ph i bít - động m ch ph i

 Ghi l i đ ng biến đ i áp lực động m ch ph i - th t ph i

 L y khí máu các vị trí: tĩnh m ch chủ d ới, tĩnh m ch chủ trên, nhĩ

ph i cao, nhĩ ph i giữa, nhĩ ph i th p, th t ph i, thân động m ch ph i, nhánh động m ch ph i (ph i hoặc trái), động m ch ph i bít

 Trong tr ng hợp có yêu cầu cần chụp l i đ ng đi của catheter hoặc chụp các bu ng tim m ch máu với thu c c n quang: ví dụ chụp bu ng th t

ph i các t thế khác nhau để xác định hẹp van động m ch ph i; chụp động

m ch ph i xem mức độ hẹp các nhánh…

 Sát trùng da rộng rưi khu vực t o đ ng vào m ch máu

 M đ ng vào động m ch đùi

 So sánh áp lực động m ch ngo i biên với áp lực động m ch trung

tâm

 Đ a pigtail qua sheath vào động m ch Pigtail nh hơn sheath một

cỡ (Pigtail 5F cho sheath 6F)

 Tiêm heparin (40 đv/kg cân nặng)

 Đ a pigtail lên động m ch chủ, xu ng xoang vành

 Đo đ ng th i áp lực pigtail và áp lực sheath (thang 0-200

mmHg)

 Ghi l i các đ ng áp lực trung tâm và ngo i biên

 Đánh giá van động m ch chủ và đ a pigtail xu ng bu ng th t trái

(hình 6.3):

 Đẩy pigtail xu ng bu ng th t trái: trong thông tim trái, vi c đ a pigtail qua van động m ch chủ là một kỹ thuật quan trọng, đặc bi t khi van ĐMC bị hẹp Hình 3 mô t kỹ thuật đ a pigtail qua van ĐMC

28

 Ghi l i áp lực th t trái và áp lực động m ch đùi (t c độ 25 mm/giây,

thang 0-200 mmHg)

 Đánh giá th t trái:

 Đánh giá áp lực cu i tâm tr ơng th t trái tr ớc và sau khi chụp bu ng

th t trái (t c độ ghi 100 mm/giây, thang 0-200 mmHg)

 Chụp bu ng th t trái bằng máy bơm thu c c n quang T thế nghiêng

ph i 300 và nghiêng trái chếch đầu L ợng thu c 30 ml, t c độ bơm 10-12

ml/phút

 Đánh giá chức năng th t trái, vận động vùng, tình tr ng h van hai lá, thông liên th t, các b t th ng gi i phẫu khác của th t trái

 Kéo ng ợc pigtail từ th t trái về động m ch chủ để đánh giá chênh

áp qua van động m ch chủ và chênh áp qua đ ng ra th t trái (t c độ 25

mm/giây, thang 0-200 mmHg)

dùng (hình trên) và trong tr ng hợp hẹp van ĐMC (d ới)

 Đo bão hòa oxy các vị trí: th t trái; động m ch chủ hoặc các vị trí

khác theo yêu cầu

 Chụp c n quang bu ng th t trái, động m ch chủ, các vị trí khác để đánh giá hình thái gi i phẫu th t trái; chức năng co bóp th t trái; lu ng thông

(liên th t); chụp động m ch chủ đánh giá hình thái động m ch chủ; các m ch

b t th ng, còn ng động m ch…

3 Thôngătimăph iăvƠăthôngătimătráiăđ ng th i

 Tiến hành đ ng th i hai quy trình trên khi có yêu cầu

 Bắt đầu tiến hành đo các thông s khi đư đặt catheter Swan Ganz vào

mao m ch ph i bít và đ a pigtail xu ng bu ng th t trái

 Đánh giá van động m ch chủ: theo quy trình thông tim trái

 Đánh giá van hai lá: so sánh áp lực th t trái với áp lực mao m ch ph i

bít (t c độ 50 mm/giây, thang 0-40 mmHg, nếu có chênh áp qua van hai lá,

để t c độ ghi 100 mm/giây)

 Ghi đ ng th i áp lực th t ph i - th t trái t c độ 100 mm/giây Phát

hi n tình tr ng b nh cơ tim co thắt/b nh cơ tim h n chế

 Tính cung l ợng tim theo ph ơng pháp Fick

 Đánh giá các lu ng thông trong tim

 Tính sức c n m ch h th ng và sức c n m ch ph i

 Đánh giá mức độ hẹp van hai lá, van động m ch chủ

4 M tăs ăk ăthu t thôngătimătheoăđ ngăvƠoăđ căbi t khác

 Thông tim trái qua đ ng chọc vách liên nhĩ: kỹ thuật này áp dụng khi không thể qua đ ng động m ch đ ợc, van động m ch chủ nhân t o, hoặc tr ớc khi nong van hai lá đư chọc vách liên nhĩ Quy trình kỹ thuật chọc

vách liên nhĩ xin xem phần Nong van hai lá

 Thông tim qua đ ng chọc trực tiếp m m tim qua thành ngực (hiếm khi cần ph i làm hi n nay)

 Bộc lộ động m ch (cánh tay, nách,…), tĩnh m ch: trong một s

tr ng hợp đặc bi t theo yêu cầu kỹ thuật nh khi không thể chọc m ch chỗ khác, cần thủ thuật thay van động m ch chủ,…

 Các yếu t s ng còn, m ch, huyết áp, nhi t độ

 Theo dõi vị trí chọc m ch

 Ch y máu: xử trí băng cầm máu ngay lập tức

 Nhi m trùng vị trí chọc m ch: cần v sinh thay băng hàng ngày

30

3 Cardiac Catheterization Handbook, manuals, etc, Kern,Morton J

4 Grossman Cardiac Catherterization, Angiography, and Intervention by Donald S Baim

BệTă NGăĐ NGăM CH

T t c các ng i b nh CÔĐM đ m b o đầy đủ các điều ki n sau:

 Còn ng động m ch đơn thuần, không kèm theo các dị tật bẩm sinh khác tim và ngoài tim

 Trên siêu âm Doppler tim: ch a có hi n t ợng đ o shunt qua ng động m ch hoặc là shunt 2 chiều nh ng chiều trái-ph i chiếm u thế

 Khi thông tim: ch a có tăng áp lực động m ch ph i c định

 Không có tình tr ng nhi m khuẩn

 Hình thái ng không quá b t th ng: ng lớn, c ngắn, xoắn vặn…

 Đư tăng áp lực động m ch ph i c định

 ng động m ch quá lớn hoặc b t th ng gi i phẫu

 Siêu âm - Doppler tim: phát hi n có sùi trong bu ng tim và/hoặc các

m ch máu, hoặc shunt qua ÔĐM là shunt ph i-trái

 Có r i lo n về đông máu và ch y máu

 Đang có một b nh nặng hoặc c p tính khác

 B t th ng nghiêm trọng về gi i phẫu l ng ngực hoặc cột s ng

 Dị ứng thu c c n quang

32

và ký vào b n cam kết làm thủ thuật

 T t c các ng i b nh đều đ ợc làm các xét nghi m th ng quy (máu, ĐTĐ, X quang)

 Siêu âm tim qua thành ngực nhằm xác định các chỉ s quan trọng: chức năng th t trái, đ ng kính th t ph i, áp lực động m ch ph i, hình

d ng, kích th ớc ÔĐM

 Với các ng i b nh trẻ em cần gây mê nội khí qu n, do đó ph i

ng i b nh chu đáo nh tr ớc khi phẫu thuật

 Với các ng i b nh lớn hơn 12 tu i có thể tiến hành thủ thuật bằng

gây tê t i chỗ Đ i với các ng i b nh nh tu i cần gây ngủ ph i hợp với các thu c gi m đau trong quá trình thủ thuật

 Tr ớc thủ thuật, tiêm kháng sinh dự phòng cho ng i b nh

3 Ph ng ti n

 Bàn để dụng cụ: bao g m bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay,

toan vô khuẩn

 G c vô khuẩn; bơm 5 ml, 10 ml, 20 ml; dụng cụ ba ch c

 Bộ dụng cụ m đ ng vào động m ch đùi và tĩnh m ch đùi: bộ sheath, kim chọc m ch, thu c gây tê t i chỗ (lidocain hoặc novocain)

 ng thông pigtail và h th ng bơm chụp máy để chụp động m ch chủ

 Dụng cụ bít ng động m ch

 Các lo i coil khác nhau nh : Coil Pfm, Coil Gianturco, …

Valley, Minnesota), c u t o b i các sợi nitinol 0,014 inch đan thành l ới có

hình ng có vành rộng đầu (nh hình cái nêm) Chiều dài 7 mm, vành rộng hơn thân ng của dụng cụ 2 mm Dụng cụ ADO có kích cỡ g m 2 s nh 6-

4, 8-6… (s lớn là đ ng kính của vành rộng và s nh là đ ng kính của thân ng) Kích cỡ lớn nh t của dụng cụ là 16-4 mm