QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NHI

Có 2 loại hồi sức: Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trường, không y dụng cụ Hồi sức tiến bộ: Hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với y dụng cụ thuốc cấp cứu Hồi sứ

MỤC LỤC

PHẦN I TUẦN HOÀN 5

CẤP CỨU NGỪNG THỞ NGỪNG TIM 5

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT 8

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG THÂN NHIỆT 10

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH RỐN 10

CHỌC HÚT VÀ DẪN LƯU DỊCH NGOÀI MÀNG TIM 12

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH 17

KÍCH CỠ CATHETER THEO TUỔI 18

ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG ƯƠNG (CVP) 21

CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (CVP) 22

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH QUAY 24

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH MU CHÂN 27

QUI TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH MU BÀN CHÂN 30

ĐO ĐỘ BÃO HOÀ OXY (PULSE OXIMETRY) 30

XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI LOẠN NHỊP 31

QUI TRÌNH GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ 32

PHẦN II HÔ HẤP 34

BÓP BÓNG AMBU QUA MẶT NẠ 34

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN 34

KỸ THUẬT CHỌC MỞ MÀNG GIÁP NHẪN CẤP CỨU 36

THỞ OXY GỌNG KÍNH 37

KĨ THUẬT BƠM SURFACTAN 38

THÔNG KHÍ VỚI ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ DƯƠNG LIÊN TỤC (CPAP) 39

THỞ MÁY 45

CAI THỞ MÁY 47

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ MỞ KHÍ QUẢN 49

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ MỞ KHÍ QUẢN 50

THỦ THUẬT HEIMLICH 53

KHÍ DUNG THUỐC CẤP CỨU 55

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHÍ DUNG CHO NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY 56

CHỌC HÚT MÀNG PHỔI 59

DẪN LƯU MÀNG PHỔI 61

CHĂM SÓC DẪN LƯU MÀNG PHỔI VÀ RÚT ỐNG DẪN LƯU 62

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC 64

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY 64

KĨ THUẬT HÚT DỊCH MŨI MIỆNG 65

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI KHÍ PHẾ QUẢN CẤP CỨU 67

QUY TRÌNH KỸ THUẬT MỞ KHÍ QUẢN CẤP CỨU 71

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN LẤY NÚT ĐỜM 75

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẤP CỨU Ở NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY 77

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ÔXY QUA MẶT NẠ CÓ TÚI 79

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THỞ ÔXY QUA T-TUBE NỘI KHÍ QUẢN 81

RỬA MÀNG PHỔI 84

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ XẸP PHỔI Ở NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY 86

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỘI SOI PHẾ QUẢN CẦM MÁU CẤP CỨU 88

NỘI SOI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN KHÔNG GÂY MÊ 91

NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM 94

LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN QUA ỐNG SOI CỨNG 98

LẤY DỊ VẬT PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI ỐNG MỀM 101

NỘI SOI RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG CHỌN LỌC 104

CHẢI PHẾ QUẢN CHẨN ĐOÁN QUA NỘI SOI ỐNG MỀM 107

NỘI SOI PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY 110

NỘI SOI PHẾ QUẢN QUA ỐNG NỘI KHÍ QUẢN 114

NỘI SOI PHẾ QUẢN SINH THIẾT 116

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN 2 NÒNG CARLENS 120

CHĂM SÓC LỖ MỞ KHÍ QUẢN 122

VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU HÔ HẤP 124

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT CANUYN MỞ KHÍ QUẢN 126

CHĂM SÓC LỖ MỞ KHÍ QUẢN 128

PHẦN III THẬN, TIẾT NIỆU, LỌC MÁU 130

THÔNG TIỂU, LẤY NƯỚC TIỂU 24 GIỜ 130

MỞ THÔNG BÀNG QUANG 134

CHỌC BÀNG QUANG QUA DA 135

RỬA BÀNG QUANG LẤY MÁU CỤC 136

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÀNG BỤNG 138

KĨ THUẬT HỒI SỨC CHỐNG SỐC 141

GHI CHÉP VÀ THEO DÕI LƯỢNG DỊCH VÀO – RA 142

PHẦN IV THẦN KINH 144

KỸ THUẬT CHỌC DÒ TỦY SỐNG 144

PHẦN V TIÊU HÓA 146

KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY – DINH DƯỠNG QUA THÔNG DẠ DÀY 146

NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH 150

NUÔI DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA 154

ĐẶT SONDE HẬU MÔN 156

KỸ THUẬT THỤT THÁO PHÂN 157

CHỌC DÒ Ổ BỤNG 159

THỦ THUẬT DẪN LƯU Ổ BỤNG CẤP CỨU 160

ĐO ÁP LỰC Ổ BỤNG 162

QUI TRÌNH RỬA DẠ DÀY 163

PHẦN VI TOÀN THÂN 164

CHUYỂN VIỆN AN TOÀN 164

QUI TRÌNH TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH LÊN PHÒNG MỔ 167

QUY TRÌNH BÀN GIAO NGƯỜI BỆNH TỪ PHÒNG HỒI TỈNH VỀ KHOA ĐIỀU TRỊ 168

QUY TRÌNH CHĂM SÓC RỐN TRẺ SƠ SINH 170

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH 171

LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH QUAY 173

QUY TRÌNH KĨ THUẬT TẮM BÉ 174

CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIL GIÁN TIẾP 175

KỸ THUẬT THAY MÁU ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP 176 QUY TRÌNH KỸ THUẬT Ủ ẤM CHO TRẺ 178

XỬ TRÍ ĐAU 179

CẦM MÁU VẾT THƯƠNG 181

BĂNG BÓ VẾT THƯƠNG 181

TRUYỀN DỊCH TRONG TỦY XƯƠNG 183

QUI TRÌNH TRUYỀN TĨNH MẠCH 184

QUY TRÌNH LẤY MÁU MAO MẠCH 185

QUY TRÌNH KĨ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH 186

QUI TRÌNH KĨ THUẬT TIÊM DƯỚI DA 188

KĨ THUẬT TIÊM BẮP 190

TIÊM TRONG DA 191

ĐỊNH NHÓM MÁU HỆ ABO TẠI GIƯỜNG 192

TRUYỀN MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM CỦA MÁU 194

CHĂM SÓC VỆ SINH RĂNG MIỆNG HÀNG NGÀY 197

KỸ THUẬT GỘI ĐẦU TẠI GIƯỜNG 199

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐO DẤU HIỆU SINH TỒN 200

QUI TRÌNH KỸ THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH UỐNG THUỐC 202

Có 2 loại hồi sức:

Hồi sức cơ bản: hồi sức tại hiện trường, không y dụng cụ

Hồi sức tiến bộ: Hồi sức thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với y

dụng cụ thuốc cấp cứu

Hồi sức tim phổi cơ bản

Nguyên tắc: Nhanh và theo thứ tự C, A, B:

- Ấn tim ngoài lồng ngực (Circulation)

- Thông đường thở (Airway)

- Thổi ngạt (Breathing)

Các bước thực hiện theo thứ tự ưu tiên:

Lay gọi, nếu hôn mê kêu giúp đỡ

Lay gọi bệnh nhân

Nếu không đáp ứng là hôn mê,nghi ngờ ngừng thở ngừng tim khi hôn mê và kêu người giúp đỡ

Ấn tim ngoài lồng ngực

Bắt mạch trung tâm, nếu không có mạch trung tâm tiến hành ấn tim ngay

Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực

Trẻ sơ sinh và nhũ nhi (< 1 tuổi):

Vị trí: xương ức, dưới đường nối 2 núm vú 1 khoát ngón tay

Kỹ thuật: 2 ngón cái (2 cấp cứu viên) hoặc 2 ngón tay ( 1 cấp cứu viên), ấn sâu 1- 2

cm hoặc 1/3 – ½ chiều sâu lồng ngực

Trẻ lớn(>1 tuổi)

Vị trí: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay( 1-8 tuổi),2 khoát ngón tay(>8 tuổi)

Kỹ thuật: 1 bàn tay(1-8 tuổi)

2 bàn tay (>8 tuổi)

Ấn sâu 2-3 cm hoặc 1/3-1/2 chiều sâu lồng ngực.Tần số ấn tim 100l/p

Ấn tim đúng: mạch trung tâm có khi ấn

Thổi ngạt

Thổi ngạt 2 cái có hiệu quả:

Thổi có hiệu quả khi thấy lồng ngực nhô lên khi thổi

Để có 2 cái có hiệu quả một số tác giả khuyến cáo nên thổi 5 cái với nhịp bình thường

Tiếp tục thổi ngạt và ấn tim 2 phút.sau đó đánh giá lại

Quan sát di động lồng ngực và bắt mạch trung tâm

Nếu mạch trung tâm rõ đều: tim đập lại ngừng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt

Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt

Nếu bệnh nhân vẫn còn ngừng thở ngừng tim cần tiếp tục thổi ngạt

Hồi sức tiến bộ

Lay gọi kêu người giúp đỡ

Lay gọi bệnh nhân

Nếu không đáp ứng,hôn mê,kêu gọi người giúp đỡ

Trẻ lớn : 15/2 (Nếu có 2 cấp cứu viên), 30/2 (Nếu có 1 cấp cứu viên)

Tiếp tục ấn tim và bóp bong trong vòng 2 phút, sau đó đánh giá lại

Trường hợp không tự thở sau bóp bong qua mask( 1- 5 phút): Đặt NKQ đường miệng và bóp bong qua NKQ

Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên

Tiêm tuỷ xương : Trong tình huống cấp cứu trẻ <6 tuổi nếu sau 5 phút không tiêm được tĩnh mạch phải tiến hành tiêm vào tuỷ xương ( Mặt trước đàu trên xương chày, dưới lồi củ chày 1 khoát ngón tay)

Epinephrin(Adrenalin)

- Epinephrin(Adrenalin) 1o/ooo TM:

Chỉ định: Ngừng tim, rung thất,thất bại phá rung

Cách pha DD Epinephrin 1o/ooo : Dùng bơm 10ml lấy 1 ml DD Epinephrin 1o/oo

Bicarbonate ưu trương:

Tim ngừng đập là hậu quả phối hợp toan hô hấp(ngừng thở) và chuyển hoá( chuyển hoá yếm khí do thiếu O2)

Chỉ định:+Toan chuyển hoá nặng

+ Nếu không thử khí máu được: có thể xem xét chỉ định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng và tiêm Adrenalin bệnh nhân vẫn còn ngưng thở ngưng tim

Liều: DD Bicarbonat 8,4% 1ml/kg/lần hay DD 4,2% 2ml/kg/lần TMC

Trẻ sơ sinh: Glucose 10% 2ml/kg TMC

Truyền dịch: Nếu nguyên nhân ngừng tim ngừng thở do hậu quả của sốc giảm thể tích: truyền nhanh Ringer lactate 20ml/kg/15 phút, nếu thất bại dung cao phân tử

Gắn monitor nhịp tim, xem xét chỉ định sốc điện

a Chỉ định sốc điện: rung thất, nhanh thất mất mạch

-Lặp lại Adrenalin 1o/ooo TM 0,1ml/kg khi thất bại 2 lần phá rung

- Tiếp tục ấn tim bóp bong nếu còn rung thất hoặc nhanh thất mất mạch

- Giữ SpO2 ≥ 94%

b Không có chỉ định sốc điện: Vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ (có điện tim nhưng không có mạch trung tâm)

-Tiếp tục ấn tim và bóp bóng

- Lặp lại liều Adrenalin1o/oo 0,1ml/kg TM hoặc 1ml/kg DD 1/10000

- TÌm và điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài

- Xem xét Bicarbonat TM

* Khi nào ngừng hồi sức?

Xem xét ngừng hồi sức nếu sau 30-60 phút mà tim không đập trở lại, không thở lại, đồng tử giãn và sau khi giải thích thân nhân

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ HẠ THÂN NHIỆT

Mục đích:

Thân nhiệt trẻ sơ sinh bình thường : 36,5- 37,5 oC, được duy trì nhờ cơ thể

sử dụng năng lượng & oxy để chuyển hoá lớp mỡ nâu thành acid béo và sinh nhiệt.Trẻ càng non hoặc SDD bào thai, tỷ lệ mỡ ít, lớp mỡ nâu ít, dễ bị hạ thân nhiệt sau sinh

Hạ thân nhiệt khi nhiệt độ cặp nách < 36,5oC Hạ thân nhiệt thường do: mất nhiệt qua môi trường lạnh ( to

xung quanh, mặt giường lạnh, gió lùa), trẻ không mặc đủ áo, trẻ bị ướt hoặc do nhiễm trùng

Hỗ trợ chuyển hoá, nếu đường máu < 45 mg/dl-> điều trị hạ đường máu

Cung cấp oxy, nếu nhịp thở >60l/p hoặc có RLLN hoặc thở rên-> điều trị khó thở

Nuôi ăn: cho trẻ bú mẹ, ăn qua thìa, qua ống sonde dạ dày cho đến khi thân nhiệt trẻ đạt 35o

C

Hạ thân nhiệt trung bình:

Khi thân nhiệt trẻ từ 35o

C- 36,4 oC, trẻ có thể kèm khó thở, nhịp tim chậm< 100l/p, bú kém hoặc bỏ bú, li bì

Xử trí:

Nếu trẻ đang mặc áo ướt -> cởi bỏ áo ướt,

Nếu có bà mẹ và trẻ không có dấu hiệu bệnh lý khác : khuyên ủ ấm bằng phương pháp Căng gu ru

Nếu không thể dùng phương pháp Căng gu ru ->Cho trẻ quấn tã, mặc áo, đội và đắp chăn ấm, dùng đèn sưởi ấm

Tiến hành tiếp các bước: hỗ trợ chuyển hoá, cung cấp oxy(nếu cần),nuôi ăn

Điều trị NKH, đặt chai dịch truyền & dây truyền dưới đèn sưởi để sưởi ấm dịch Phòng ngừa:

Để hạn chế mất nhiệt ở trẻ sơ sinh bệnh hoặc trẻ đẻ non nên lau khô trẻ ngay

và đắp ngay khăn khô, ấm rồi đặt trẻ vào lồng ấp đã được làm ấm và ẩm trước Ở trẻ đẻ non nên đội mũ và đi ngay tất, sử dụng phương pháp Căng gu ru Nhu cầu nước cho những ngày đầu phải tăng lên để bù vào mất nước do bay hơi

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG THÂN NHIỆT

Mục đích:

Thân nhiệt trẻ sơ sinh bình thường : 36,5- 37,5 oC Tăng thân nhiệt khi nhiệt độ cặp nách >37,5oC Tăng thân nhiệt thường do nhiệt độ môi trường, đặt nhiệt độ lồng ấp quá cao, ủ ấm qua mức,do nhiễm trùng

- Cởi bỏ áo từng phần hoặc toàn bộ / 10 phút sau đó mặc lại cho trẻ

- Đo thân nhiệt 1 giờ/ lần cho đến khi thân nhiệt của trẻ 

- Đo to lồng ấp 1 giờ/ lần & điều chỉnh to phù hợp;

- Kiểm tra lại qui trình chăm sóc để đảm bảo tình trạng thân nhiệt ổn định;

Nếu tăng thân nhiệt do nhiễm khuẩn:

- Cởi áo cho trẻ từng phần hoặc toàn bộ / 10 phút sau đó mặc lại - Tìm các dấu NKH (bú kém, nôn, khó thở), kiểm tra thân nhiệt trẻ đến khi về bình thường

Nếu thân nhiệt trẻ > 390

C:

- Chườm cho trẻ /10-15 phút bằng nước có to < to hiện tại của cơ thể 40C;

- Đo thân nhiệt trẻ 1 giờ/ lần;

- Nếu sau 2 giờ, thân nhiệt vẫn cao thì điều trị NKH ;

+ Đo liên tục huyết áp

+ Phân tích thường xuyên khí máu ( ví dụ: trẻ thở máy cần điều chỉnh FiO2, khi cần lấy máu thường xuyên)

Chỉ định catheter tĩnh mạch rốn:

Đường cấp cứu để truyền dịch và thuốc

Đo áp lực tĩnh mạch trung ương

Để thay máu hay làm loãng máu

ĐM rốn: Nhỏ hơn,thành dày hơn thường ở vị trí 4-7 giờ

Luồn catheter vào, xác định chiều dài Catheter :

TM rốn: L= 1,5 x p + 5,5

ĐM rốn: L= 3×p +9

Dùng chỉ liền kim khâu cố định catheter

4 Tai biến- Xử trí:

- Chảy máu tại chỗ

- Nhiễm khuẩn rốn, nhiễm khuẩn huyết

- Tắc mạch, co mạch

CHỌC HÚT VÀ DẪN LƯU DỊCH NGOÀI MÀNG TIM

1 Định nghĩa và mục đích

Chọc dịch màng ngoài tim là đưa một kim chọc dò vào trong khoang màng ngoài tim và luồn qua kim đó một ống thông (catheter) để hút và dẫn lưu dịch nhằm mục đích nhanh chóng làm giảm áp lực trong khoang màng ngoài tim ép cấp tính lên tim làm tim không giãn ra được trong thì tâm trương (ép tim cấp) hoặc với mục đích để xác định nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim có dịch thông qua màu sắc dịch cũng như các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi khuẩn dịch màng ngoài tim

3 Chuẩn bị

a Bệnh nhân : cần được giải thích để thấy được sự cần thiết phải tiến hành thủ thuật chọc dịch và dẫn lưu dịch, bệnh nhân cần bình tĩnh để phối hợp thực hiện Gia đình bệnh nhân cần được giải thích đầy đủ về lợi ích của thủ thuật, những nguy cơ, biến cố, biến chứng có thể xảy ra trong khi tiến hành thủ thuật Người thân của bệnh nhân cần phải ký cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật trên người bệnh

b Phương tiện – dụng cụ :

· Dụng cụ vô khuẩn: Để trong khay vô khuẩn có phủ khăn vô khuẩn:

o 1 kim chọc dò: Dài 5 - 8cm, đường kính 2mm

o 1 bơm tiêm 5ml và kim để gây tê

o 1 bơm tiêm 20ml hoặc 50ml

o 1 catheter tĩnh mạch trung tâm đặt theo kỹ thuật Seldinger

o Vài miếng gạc vuông

o 2 đôi găng Nếu để găng trong túi thì để riêng

· Dụng cụ sạch và thuốc:

o Lọ cồn iod 1%, cồn 70o

o Thuốc tê: Novocain, Xylocain 1 - 2%

o Atropin: 2 ống; Seduxen 10 mg 1 ống

o Băng dính, kéo cắt băng

o Giá đựng 3 ống nghiệm có dán nhãn (trong đó 1 ống vô khuẩn), ghi rõ họ tên, tuổi, khoa, phòng

o Phiếu xét nghiệm, hồ sơ bệnh án

o Huyết áp kế, ống nghe, đồng hồ bấm giây

· Dụng cụ khác:

o 1 khay quả đậu đựng bông bẩn

o 1 chậu đựng dung dịch sát khuẩn (nếu có)

o Các dụng cụ cấp cứu: máy sốc điện, bóng hô hấp, oxy, mặt nạ thở oxy

o Máy theo dõi điện tim, huyết áp, nhịp thở, SaO2…

o Máy siêu âm tim

c Nhân viên y tế :

Kíp làm thủ thuật bao gồm tối thiểu 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng, trong đó có 1 điều dưỡng làm người đưa dụng cụ Nhân viên y tế phải thực hiện các biện pháp vô trùng theo đúng quy định

4 Các bước tiến hành

- Bệnh nhân trong tư thế nằm đầu cao, thở oxy và theo dõi liên tục các thông

số : nhịp tim, điện tim, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch trên monitoring Nếu người bệnh suy hô hấp thì cần hỗ trợ hô hấp bằng bóng Ambout, đảm bảo SaO2>90% khi tiến hành thủ thuật

- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với đường kính kim đưa vào lòng mạch đủ lớn (kim luồn) và chắc chắn Dung dịch Natriclorua 9% chảy chậm 15 giọt/phút với mục đích giữ cho kim luồn không bị tắc

- Nếu có máy siêu âm tim, nên kiểm tra siêu âm tại giường ngay trước khi tiến hành thủ thuật để đánh giá lại mức độ tràn dịch màng ngoài tim và xác định lại một lần nữa vị trí chọc dịch, hướng đi của kim chọc, độ sâu của kim sao cho an toàn và hiệu quả nhất đối với người bệnh

- Nếu người bệnh không khó thở nhiều thì tiêm bắp 1 ống Seduxen 10 mg và tiêm dưới da 2 ống Atropin 0,25 mg để phòng phản ứng phế vị khi làm thủ thuật

- Sau đó tiến hành sát trùng rộng vị trí chọc dò trên lồng ngực bệnh nhân, trải săng vô khuẩn, bác sĩ rửa tay, mặc áo, đi găng vô khẩn, bắt đầu thực hiện thủ thuật

- Gây tê tại vị trí chọc kim bằng Xylocain từ nông đến sâu theo từng lớp: da, dưới da và cơ Có 2 vị trí chọc dò thường áp dụng trên lâm sàng : đường Marfan và đường Dieulafoy (hình 1, 2) Ngoài ra còn một số đường chọc có thể áp dụng trên lâm sàng nếu dịch màng ngoài tim tập trung ở phía đó nhiều như khoang liên sườn

IV, V, VI cách bờ phải xương ức 1-2 cm hoặc khoang liên sườn VI, VII ở vị trí đường nách trước bên trái nếu tràn dịch màng ngoài tim mức độ rất nhiều, chèn ép vào phổi nhưng khó lấy dịch ở các vị trí thông thường, nhất là đối với những phụ

nữ có thai to, sắp đến thời kỳ chuyển dạ hay những bệnh nhân suy tim, có gan to nhiều, đẩy cơ hoành lên cao Cần lưu ý là khi chọc dò ở những vị trí đặc biệt nói trên thì phải có siêu âm tim tại giường hướng dẫn đường đi của kim chọc dò Phần tiếp theo hướng dẫn chọc và dẫn lưu màng ngoài tim với đường chọc Marfan Các đường chọc khác vận dụng kỹ thuật tương tự như đường chọc này sau khi đã xác định chắc chắn đường vào nào là an toàn và hiệu quả nhất đối với người bệnh

Hình 1 - Đường chọc dò Marfan

Hình 2 - Đường chọc dò Dieulafoy

5 Mô tả kỹ thuật chọc và dẫn lưu dịch màng ngoài tim với đường Marfan

- Khu vực này không có phổi che phủ lên tim và là vùng thấp của tim nên được sử dụng nếu lượng dịch không quá nhiều (hình 1, hình 3) Điểm chọc cách mũi ức 3-4 cm, dịch sang phía trái của xương ức khoảng 1 cm Trước tiên dùng kim nhỏ thăm dò độ sâu thực tế vào khoang màng ngoài tim của người bệnh Hướng kim chọc lên phía trên và đi ra sau, mũi kim nghiêng khoảng 20-300

so với mặt da, vừa đi người thày thuốc vừa hút nhẹ bơm tiêm và đưa kim tiêm đi về phía giữa xương đòn trái

- Mũi kim sẽ chạm vào khoang màng ngoài tim sau khi đã vào sâu từ 2-5 cm Người thày thuốc sẽ cảm thấy kim đi vào dễ dàng, không có vật cản khi mũi kim

đã vào khoang màng ngoài tim, đồng thời hút được dịch (màu vàng chanh hoặc đỏ máu) nhẹ nhàng vào trong bơm tiêm Xác định hướng đi và độ sâu của kim thăm

dò

- Dùng kim đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đi theo hướng của kim thăm dò vừa rút ra với mục đích đưa catheter vào trong khoang màng ngoài tim để hút và dẫn lưu dịch Vừa đưa kim vừa hút như lúc trước đã làm với kim thăm dò Gần tới

độ sâu xác định, người thày thuốc cần quan sát nhanh người bệnh và điện tâm đồ Nếu chưa hút được dịch thì nhẹ nhàng đẩy mũi kim vào sâu hơn chút nữa, vừa đẩy vừa hút bơm tiêm Nếu người bệnh hợp tác tốt, lúc này có thể nói người bệnh nín thở vài giây trước khi đưa mũi kim vào khoang màng ngoài tim ở độ sâu đã thăm

dò trước (hình 4)

- Khi dịch hút được dễ dàng vào bơm tiêm, người thày thuốc cố định mũi kim sắt và nhẹ nhàng đẩy sâu ống nhựa bọc ngoài kim Khi ống nhựa vào sâu 2-3 mm, người thày thuốc sẽ rút kim sắt ra và tiếp tục đẩy ống nhựa bọc kim vào sâu trong khoang màng ngoài tim Từ lúc này kỹ thuật được thực hiện giống như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (hình 5)

- Khi đã rút kim sắt ra hẳn phía ngoài, người thày thuốc luồn catheter vào lòng ống nhựa và đưa sâu khoảng 15 cm vào trong khoang màng ngoài tim Sau khi kiểm tra, rút dịch dễ dàng qua catheter thì rút nốt phần ống nhựa dẫn đường nói trên ra khỏi lồng ngực bệnh nhân và tiến hành cố định catheter dẫn lưu dịch màng ngoài tim

Hình 5 – Luồn catheter dẫn lưu dịch màng ngoài tim

- Nối catheter với một dây truyền dịch và cắm dây truyền dịch này vào một chai

dịch truyền đẳng trương sau khi đã xả hết dịch ra ngoài tạo thành một hệ thống dẫn

lưu kín, vô trùng Điều chỉnh khóa dây truyền dịch nói trên sao cho dịch màng

ngoài tim không chảy ra quá nhiều và nhanh để tránh gây rối loạn huyết động

- Tăng tốc độ truyền dịch khi dịch màng ngoài tim đã dẫn lưu được trên 200 ml và

các dấu hiệu ép tim đã thuyên giảm trên lâm sàng để tránh tim co bóp rỗng do

lượng máu trở về tim chưa đầy đủ trong thì tâm trương

6 Theo dõi

- Lâm sàng : Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy máu động mạch, áp lực tĩnh

mạch trung tâm, nước tiểu 30 phút/1 lần trong 2 giờ đầu sau khi chọc, 3 giờ/1 lần

trong 24 giờ tiếp theo

- Cận lâm sàng : điện tim, siêu âm tim

7 Tai biến, biến chứng và xử trí

- Sốc giao cảm : khi kim chọc dò đi qua màng ngoài tim, đột ngột huyết áp

của bệnh nhân tụt, da tái nhợt, nhịp tim chậm Cần nghĩ ngay đến sốc giao cảm,

nâng chân bệnh nhân lên cao để máu trở về tim dễ dàng hơn, đồng thời tiêm dưới

da 2 ống Atropin 0,25 mg Nếu nhịp tim vẫn chậm dưới 50 lần/phút và huyết áp

vẫn thấp thì cần chỉ định truyền tĩnh mạch Adrenalin với liều nâng huyết áp và

tiêm nhắc lại Atropin với liều lượng nói trên Cần chẩn đoán phân biệt với chọc

kim vào thất phải khi dịch màng ngoài tim là dịch máu nhất là khi thăm dò là dịch

vàng chanh nhưng khi chọc bằng kim đặt catheter thì lại là dịch máu, nhất là khi

dịch máu đông trong bơm tiêm thì chắc chắn là đã chọc vào thất phải Khi không

chắc chắn thì phải làm siêu âm tim ngay

- Chọc vào thất phải : là một biến cố có thể nặng nếu gây thủng thành thất,

cần phải xử trí nhanh và chính xác Điện tâm đồ đột ngột biến đổi, dịch máu tràn

vào và đông trong bơm tiêm, huyết động thay đổi nhiều và nhanh là những dấu

hiệu chứng tỏ đã chọc vào buồng tim phải Siêu âm tại giường với kỹ thuật cản âm

cho phép nhận định rõ hơn về tình trạng nói trên (chất cản âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim, thay vào đó có thể xuất hiện trong buồng tim phải) Cần chống sốc cho người bệnh, truyền máu và dịch cao phân tử, liên hệ phẫu thuật nếu tình trạng lâm sàng, tình trạng huyết động không cải thiện mà ngày càng nặng lên

- Chọc vào động mạch vành phải: máu đỏ tươi và đông trong bơm tiêm Thường lượng máu rút vào bơm tiêm không nhiều, sau đó tắc kim không rút được nữa và không gây rối loạn huyết động nghiêm trọng Cần rút kim thăm dò ra và tiến hành lại từ đầu sau khi đánh giá lại toàn trạng người bệnh

- Rối loạn nhịp tim : thường là gây loạn nhịp trên thất như cơn tim nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm nhĩ Các rối loạn nhịp này thường qua nhanh nếu dịch màng ngoài tim được dẫn lưu và bệnh nhân đỡ khó thở hơn

- Nhiễm trùng : ít khi nhiễm trùng tại chỗ chọc màng ngoài tim Những trường hợp nhiễm trùng nặng thường có nguyên nhân từ phổi (áp xe phổi đi kèm gây rò ra khoang màng ngoài tim)

- Tràn khí màng phổi : hiếm gặp Người bệnh cảm thấy đau ngực đột ngột, nghe rì rào phế nang giảm, gõ vang trống là những dấu hiệu cần nghĩ đến tràn khí màng phổi nhất là khi đường vào là những vị trí đặc biệt nói trên Nếu tình trạng cho phép thì vẫn nên tiếp tục tiến hành thủ thuật dẫn lưu màng ngoài tim, sau đó chụp Xquang tim phổi thẳng để quyết định thái độ xử trí : chọc hút và dẫn lưu khí màng phổi nếu có chỉ định

Lọc máu liên tục, CTNT, thay HT, thay máu

Lấy mẫu máu TMTW xét nghiệm

Chỉ khâu, kẹp kim khâu

Thuốc tê Lidocain 1-2%

Dung dịch sát trùng

Heparine/NaCl 0,9% 5đv/ml

KÍCH CỠ CATHETER THEO TUỔI

KỸ THUẬT

Đường vào: tĩnh mạch cảnh trong

1 Tư thế Trendelunburg 10-15o, lót cuộn drap ngang vai

2 Chọc ở đỉnh tam giác Sedillo

3 Hướng kim về phía núm vú cùng bên hoặc liên sườn 5 trên dường trung đòn

4 Vào tĩnh mạch khi vào sâu 2-3,5cm

Ưu điểm: đường đi ngắn dể đẩy sonde

Nhược điểm: dễ chọc vào động mạch

GIẢI PHẨU TĨNH MẠCH CẢNH TRONG

VỊ TRÍ CHỌC KIM

Tư thế bệnh nhân: đầu tư thế trung

tính hoặc xoay nhẹ về phía đối

diện

Vị trí chọc: đỉnh tam giác tạo bởi

xương đòn – bờ trong – bờ ngoài

cơ ức đòn chũm

Tĩnh mạch dưới đòn

Tư thế bệnh nhân

Tư thế Trendelenburg

Độn gối giữa hai xương bả vai

Đầu nghiêng qua bên đối diện

Mũi vát kim hướng xuống dưới

Hút liên tục sau khi qua da

Kim hướng về hõm ức hoặc đầu

dưới xương đòn phía bên kia

Tĩnh mạch khi vào sâu 2,5-4 cm

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

DL khí MP

Tư thế, hút,bơm Thay cath

Kháng sinh, rút Thay, rút

ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG ƯƠNG (CVP)

I MỤC ĐÍCH:

• Biết được thể tích tuần hoàn trong:

+ Hồi sức sốc, sốc kéo dài

+ Suy thận cấp: chẩn đoán phân biệt suy thận trước thận, tại thận

• Truyền các dung dịch nuôi ăn, thuốc vận mạch …

II MỤC TIÊU:

• Đặt được catheter vào tĩnh mạch trong lồng ngực

• Biết cách đo trị số áp lực tĩnh mạch trung ương

II DỤNG CỤ:

• CVP catheter: catheter 20 dài 32 cm kim 18 cho trẻ < 10 tuổi

catheter 18 dài 45 cm kim 16 cho trẻ > 10 tuổi

• Áp kế nước hoặc 1 bộ dây truyền + thước đo (cm)

• Thước thăng bằng để lấy mức Zero

• Bơm truyền dịch để giữ thông catheter

• Dung dịch sát trùng

• Găng sạch, gạc, băng keo

III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1 Giải thích bệnh nhân và gia đình

2 Mang khẩu trang, rửa tay

3 Chuẩn bị dụng cụ

A Đặt catheter:

4 Vị trí: tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn Trong sốt xuất huyết tĩnh mạch được chọn là tĩnh mạch nền ở khuỷu tay

5 Ðo và ước lượng chiều dài từ chổ chích đến liên sườn 2 cạnh xương ức

6 Chọn cở catheter: chiều dài catheter dài hơn chiều dài đã ước lượng ít nhất 5

cm

7 Chích thuốc an thần theo y lệnh

8 Mang găng vô trùng

9 Chích tĩnh mạch với kim luồn Nếu chích không được thì bộc lộ tĩnh mạch

10 Luồn catheter vào đến mức chiều dài đã ước lượng

11 Rút kim luồn ra khỏi da, cố định kim luồn trên catheter

12 Băng ép với gạc vô trùng Ghi ngày đặt, người thực hiện, kích cở và chiều dài catheter trong lòng mạch

13 Gắn 3 chia, nối với hệ thống đo CVP và cho dịch chảy thông catheter hoặc nối máy truyền dịch

B Kỹ thuật đo CVP:

14 Mức 0 : mức tương ứng nhĩ (P), ngang đường nách giữa, liên sườn

15 Đo áp lực: có 3 giai đoạn:

• Giai đoạn 1: trước khi đo CVP, kiểm tra catheter thông bằng cách nhỏ giọt tĩnh mạch (hệ thống 1: từ chai dịch vào bệnh nhân)

• Giai đoạn 2: Khóa đường vào Bn, cho dịch chảy từ chai dịch vào cột nước làm đầy cột nước (hệ thống 2), thường khoảng 20 cm H2O

• Giai đoạn 3: Khóa đường dịch truyền, cho dịch chảy từ cột nước vào bệnh nhân (hệ thống 3) Đầu tiên cột nước rơi nhanh Sau đó dừng lại và di động theo nhịp thở: ↓ khi hít vào, ↑ khi thở ra (nếu không nhấp nhô: tắc catheter, nếu nhấp nhô theo mạch: catheter vào buồng tim, cần rút bớt catheter đến khi cột nước di động theo nhịp thở)

• Ngày giờ thực hiện Người thực hiện

• Kích cở và chiều dài catheter trong lòng mạch

2 Biến chứng:

Chọc trúng động mạch Tràn khí màng phổi Tràn máu màng phổi Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành Hematom tại vị trí trọc Vị trí đầu Catheter trong tim không đúng vị trí gây rối loạn nhịp tim, vỡ nhĩ, viêm nội tâm mạc Huyết khối do Catheter Viêm tĩnh mạch, thuyên tắc huyết khối, nhiễm trùng Catheter => nhiễm trùng huyết

3 Theo dõi người bệnh:

Kiểm tra sau khi đặt Catheter:

o Cố định Catheter: vị trí 10 – 13cm đối với tĩnh mạch cảnh trong và 13 – 15 cm dối với tĩnh mạch dưới đòn

o Máu phải trào ngược ra tốt khi hạ thấp chai dịch truyền

o Mực nước trong dây truyền đo CVP phải thay đổi theo nhịp thở

o Chụp XQ phổi thẳng: xác định đầu Catheter ở khoảng D5 và kiểm tra xem có tràn khí – tràn máu màng phổi…

Kiểm tra thường xuyên:

o Catheter không bị tắc, không bị huyết khối

o Vị trí chọc kim không sưng, không đỏ, không làm mủ

o Đường truyền kín

o Khi thay dây truyền, tiêm thuốc phải đảm bảo vô khuẩn

o Nên tiêm thuốc qua chạc ba, chạc nên thay mỗi 72 giờ

o Dây truyền dịch: thay mỗi 72 giờ Nếu truyền máu, dung dịch nhũ tương hoặc Catheter động mạch thì thay mỗi 24 giờ

o Nút đóng đầu Catheter là nguồn lây nhiễm thường nhất, đặc biệt khi lưu Catheter lâu ngày Do đó đầu Catheter luôn được đóng kín và phải thay nút đậy đầu Catheter

o Thay băng mỗi ngày nơi chọc kim (chân catheter)

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH QUAY

III.KỸ THUẬT TIẾN HÀNH

1 Báo, giải thích gia đình thân nhân bệnh nhân

2.Thực hiện test Allen

- Ấn chặt 2 vị trí ĐM quay và ĐM

trụ  Lòng bàn tay trở nên xanh

xao

- Bỏ tay ấn ĐM trụ, giữ tay ấn ĐM,

bàn tay hồng hào trở lại

< 5 giây : tuần hoàn bên tốt

3 Mang khẩu trang, rửa tay

4 Chuẩn bị dụng cụ mang đến giường

V THEO DÕI

Chảy máu nơi tiêm

Sưng

Tưới máu bàn tay

KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH MU CHÂN

Vị trí: khe giữa ngón I và II, dọc

theo bờ ngoài gân duỗi ngón I, nơi

QUI TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC ĐẶT CATHETER ĐỘNG MẠCH

MU BÀN CHÂN

1 Theo dõi:

- Chảy máu nơi tiêm: thay băng nơi tiêm, băng ép có trọng điểm,chảy máu không cầm rút catheter băng ép

- Catheter nghẹt: rút bỏ catheter, băng ép cầm máu

- Nơi tiêm sưng đỏ, nghi ngờ nhiễm trùng: rút bỏ catheter, chăm sóc nơi đặt

catheter

2 Chăm sóc:

- Thay băng nơi tiêm hàng ngày, khi ướt, dơ

- Ghi chú cẩn thận bằng viết đỏ để phân biệt với catheter tĩnh mạch

- Không được bơm thuốc hoặc dịch truyền vào catheter động mạch

- Rút catheter khi huyết động ổn định, không làm KMĐM nhiều lần…

- Theo dõi phát hiện sớm biến chứng

3 Lưu ý:

Giá trị huyết áp xâm lấn: khi đo động mạch mu chân so với động mạch quay

- Huyết áp tâm thu (systolic pressure) ĐM mu chân cao hơn từ 15-20 mmHg so với ĐM quay

- Huyết áp trung bình (mean pressure) không có sự khác biệt

ĐO ĐỘ BÃO HOÀ OXY (PULSE OXIMETRY)

Chuẩn bị bênh nhân và gia đình

Chuẩn bị máy đo SpO2

Chọn vị trí đo tùy thuộc 2 yếu tố :

Kích thước bệnh nhân : Chọn ngón tay hoặc ngón chân , ở trẻ sơ sinh non thánh có thể là cahnhj bên bàn tay hoặc bàn chân

Tình trạng máu tưới mô : Sensor phải cảm nhận được mạch đập của các mạch máu trong mô Nếu bệnh nhân có giảm tưới máu mô ngoại biên nên những vị trí còn

tưới máu tốt thường gân tim như ngón tay cái , bàn tay hơn là ngón chân cái hoặc bàn chân

Gắn Sensor vào bệnh nhân

Nguyên tắc : Quấn hoặc gắn sensor quanh vị trí chọn sao cho 2 mặt của sensor ở hướng đối diện nhau

Cố định sensor : Tùy thuộc loại sensor được dùng ( quấn hoặc kẹp)

Mở công tắc máy :

Điều chỉnh lại vị trí sensor ,nếu cần cho đên khi mạch của bệnh nhân trùng với nhịp tim trên mornitor nhịp tim hoặc mạch quay

Che bề mặt sensor lại bằng vải cản quang , nếu đang chiếu đèn

Đọc kết quả SpO2 khi trị số ổn định

Đặt chế độ báo động

XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI LOẠN NHỊP

Điều trị cấp cứu nhịp tim chậm:

Nếu có tình trạng thiếu oxy và sốc, điều trị như sau:

Oxy lưu lượng cao, bóp bóng qua mask, đặt NKQ, hô hấp hỗ trợ

Bù dịch ( 20ml/kg dung dịch natriclorua 9%, nhác lại như đã khuyến cáo trong điều trị sốc)

Nếu biện pháp trên không hiệu quả, tiêm TM adreanlin 10mcg/kg

Nếu vẫn không hiệu quả, truyền TM adrenalin 0,05 – 2mcg/kg/1‟

Nếu nhịp tim chậm do kích thích dây thần kinh phế vị, điều trị như sau:

Bảo đảm thông khí thỏa đáng

Atropin 20mcg/kg TM hay trong xương ( liều tối thiểu 100mcg, tối đa 600mcg)

Có thể nhắc lại liều trên sau 5 phút (tổng liều tối đa 1mg cho trẻ em, 2mg cho trẻ thiếu niên)

Nếu nguyên nhân do ngộ độc cần mời chuyên khoa chống độc có kinh nghiệm hội chẩn

Cấp cứu trẻ bị cơn nhịp nhanh trên thất:

Cố gắng kích thích thần kinh phế vị đồng thời phải theo dõi lien tục trên điện tâm

đồ Các kỹ thuật có thể tiến hành như sau:

Gây phản xạ “ nín thở “ làm cường phế vị dẫn đến giảm dẫn truyền nhĩ thất và cắt được cơn nhịp nhanh Có thể dùng một bao tay chun giãn thấm nước đá đặt lên mặt bệnh nhân Nếu không hiệu quả, quấn trẻ bằng một khăn ướt, nhung mặt trẻ trong nước đá khoảng 5 giây

Xoa vào động mạch cảnh một bên

Trẻ lớn hơn có thể làm nghiệm pháp Valsalva Một số trẻ có thể đặt ở một tư thế nhất định hoặc vận động, có thể tim sẽ trở lại nhịp xoang Hướng dẫn trẻ làm động tác thổi mạnh Có thể mang lại hiệu quả cho một số bệnh nhân

Không sử dụng phương pháp ấn nhãn cầu cho trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ vì có thể gây tổn thương

Nếu các biện pháp trên không hiệu quả:

Tiêm tĩnh mạch adenosine: liều khởi đầu bơm tĩnh mạch 100mcg/kg, tăng lên 200mcg/kg, nếu không đạt hiệu quả sau 2 phút, liều tiếp theo 300mcg/kg Liều tối

đa một lần không quá 500mcg/kg ( 300mcg/kg cho trẻ dưới 1 tháng tuổi), tối đa tới 12mg Adenosin là thuốc có tác dụng rất nhanh, thời hian bán hủy <10 giây Cơn nhịp nhanh trên thất có thể tái phát, sau khi tiêm adenosine mà nhịp không trời lại bình thường, cần mời bác sĩ chuyên khoa tim mạch trẻ em hội chẩn trước khi dùng những biện pháp điều trị tiếp theo

Xử trí bệnh nhân nhịp nhanh thất

Điều trị bệnh nhân bị nhịp nhanh thất có tình trạng huyết động ổn định, nên hội chẩn sớm với các chuyên gia tim mạch nhi khoa Có thể dùng:

Amiodarone ( 5mg/kg trong 60 phút), hoặc

Procainamide ( 15mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 30- 60 phút, theo dõi ĐTĐ và huyết áp)

Hai thuốc này có thể gây hạ huyết áp nên điều trị bằng truyền dịch

Trong trường hợp rối loạn nhịp thất do ngộ độc, điều trị giảm đau, gây mê và sốc điện có thể an toàn và hiệu quả

Điều trị nhịp nhanh thất xoắn đỉnh: magiê sulphate tiêm TM ( trong vài phút),

- Chẩn đoán rối loạn nhịp tim

- Chẩn đoán phì đại cơ nhĩ, cơ thất

- Chẩn đoán rối loạn dẫn truyền

- Chẩn đoán các rối loạn điện giải

- Theo dõi máy tạo nhịp tim

III CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1 Thử test trước khi ghi điện tâm đồ

2 Cởi nút áo bộc lộ vùng ngực, dùng gạc lau da người bệnh và bôi chất dẫn điện lên vị trí đặt điện cực

3 Vị trí đặt điện cực thăm dò của 6 chuyển đạo trước tim thông dụng:

- V1: khoảng liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức

- V2: khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức

- V3: giao điểm giữa thẳng nối V2 với V4

- V4: giao điểm của đường dọc đi qua giữa xương đòn trái với đường ngang đi qua mỏm tim (nếu không xác định được vị trí mỏm tim thì lấy khoảng liên sườn 5 trái)

- V5: giao điểm của đường nách trước với đường ngang đi qua V4

- V6: giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V4, V5

4 Bật máy, ghi điện tâm đồ

5 Tắt máy, tháo các điện cực

6 Lau sạch chất dẫn điện, mặc áo cho người bệnh

IV ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ VÀ BÁO CÁO:

- Tình trạng người bệnh sau khi ghi điện tâm đồ

- Ngày giờ ghi điện tâm đồ

V HƯỚNG DẪN NGƯỜI BỆNH:

Tuân thủ theo sự hướng dẫn của nhân viên y tế trong quá trình đo

Mặt nạ có kích thước phù hợp với tuổi bệnh nhân

Úp mặt nạ che kín vùng mồm và mũi bệnh nhân

Tì mặt nạ kín mặt bệnh nhân bằng tay trái dung ngón một và ngón hai vòng quanh mặt nạ và tì mặt nạ xuống mặt bệnh nhân Ngón ba và bốn giữ chặt hàm dưới và kéo lên Hai ngón này phai tì vào xương hàm dưới và không được ấn lên tổ chức phần mềm ở sàn lưỡi vì có thể gây tắc nghẽn đường thở Ngón năm đặt ở góc hàm

và đẩy hàm trước

Bóp bóng bằng tay phải với tần số tương đương với tần số thở của bệnh nhân Kiểm tra hiệu quả bóp bóng bằng quan sát lồng ngực bóp bóng hiệu quả khi lồng ngực giãn ra và xẹp xuống theo nhịp bóp.nếu không thấy ngực di động cần kiểm tra lại kĩ thuật giữ mặt nạ hoặc hệ thống dây nối và bóng

Trường hợp khó khăn có thể giữ mặt nạ bằng hai tay và đẻ cho người thứ hai bóp bóng

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

MỤC ĐÍCH:

Bệnh nhân có chỉ định giúp thở: ngưng thở hoặc suy hô hấp nặng

Tắc nghẽn đường thở trên: viêm thanh quản, bạch hầu, dị vật

Bảo vệ đường thở tránh hít sặc: rửa dạ dày trẻ hôn mê

II MỤC TIÊU:

Tạo thuận lợi cho Bác sĩ đặt nội khí quản nhanh chóng và chính xác

Phòng ngừa tổn thương bệnh nhân

DỤNG CỤ:

Đèn soi thanh quản:

lưỡi đèn thẳng: Miller 0, 1, 2 cho sơ sinh, trẻ nhỏ

lưỡi cong: Mac Intosh 2, 3 cho trẻ lớn, người lớn

Ống nội khí quản:

Cỡ ống: khoảng bằng đầu ngón út của trẻ hay đường kính trong (ID): Sơ sinh: ID = 2,5 - 3,5

Nòng nội khí quản, kềm Magill

+ Bóng giúp thở có túi dự trữ, mask giúp thở, nguồn oxy

+ Nguồn hút áp lực âm và dụng cụ hút đàm hầu họng với ống hút lớn

+ Gel bôi trơn tan trong nước, băng keo, ống tiêm 5 ml để bơm bóng chèn

1 Chuẩn bị bệnh nhân và gia đình

2 Mang khẩu trang, rửa tay

3 Chuẩn bị dụng cụ

Bóng mask giúp thở gắn vào nguồn oxy

Dụng cụ hút đàm

Đèn soi thanh quản, bật thử đèn sáng tốt

Ống nội khí quản theo kích cỡ bệnh nhân, kiểm tra bóng chèn nếu có Làm trơn đầu ống bằng gel Luồn nòng trong vào ống nếu đặt qua đường miệng

Nếu có đặt ống thông dạ dày trước, dẫn lưu dịch dạ dày

Cố định bệnh nhân

Dùng thuốc an thần / dãn cơ nếu có y lệnh

Thông khí bệnh nhân với bóng + mask giúp thở

BS tiến hành thủ thuật:

Tay trái cầm cán đèn, tay phải mở miệng bệnh nhân

Đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào miệng bệnh nhân: bắt đầu 1/3 bên (P), sau đó đi vào 1/3 giữa, đẩy đáy lưỡi sang (T), đưa đầu lưỡi đèn:

▫ lưỡi cong: đưa vào rãnh giữa đáy lưỡi và thanh thiệt

▫ lưỡi thẳng: đặt dưới thanh thiệt

Nâng cán đèn theo hướng lên trên và ra trước theo góc 45o sẽ thấy 2 dây thanh âm Nếu không thấy 2 dây thanh âm, nhờ người phụ ấn nhẹ vùng sụn nhẫn

Tay phải đưa ống nội khí quản qua thanh môn 2-3 cm, rút nòng nội khí quản

Gắn với bóng giúp thở, kiểm tra vị trí đầu ống nội khí quản:

Nhìn lồng ngực nhô đều khi bóp bóng

Nghe phế âm đều 2 bên

Cố định ống nội khí quản Ghi cỡ ống, chiều dài ngang miệng và ngày giờ đặt lên băng keo

Nếu ống nội khí quản có bóng chèn, phải đưa bóng chèn qua khỏi dây thanh âm, bơm khí vào bóng chèn với áp lực < 20 mmHg

Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay

Có thể kiểm tra vị trí đầu ống bằng chụp X quang ngực tại giường: đầu ống nội khí quản nằm ngang mức đường nối 2 đầu xương đòn

và sau đó ra giữa đảy lưỡi đèn về phía thanh quản đẻ nhìn rõ thanh quản và các dây thanh âm Đặt ống nội khí quản qua giữa hai dây thanh âm Rút bỏ thong nòng nếu có, nối ống nội khí quản với hệ thống bóp bóng Nghe 2 phổi để xác định ống nội khí quản đã đặt đúng vị trí trong khí quản

KỸ THUẬT CHỌC MỞ MÀNG GIÁP NHẪN CẤP CỨU

-Thuốc gây tê tại chỗ

-Kim số 14 có ống thông bên trong

-Bơm tiêm

3.Kỹ thuật:

-Giải thích cho người nhà bệnh nhân,

-Xác định màng nhẫn giáp nằm dưới sụn giáp và phía trên sụn nhẫn,

-Gây tê tại chỗ nếu thời gian cho phép

-Chọc thẳng kim có ống thông bên trong qua màng nhẫn giáp vào khí quản Dùng kim hút khí để kiểm tra chắc chắn là kim đã nằm trong khí quản

-Luồn ống nội khí quản có kích thước bé (3mm) vào trong khí quản qua kim và nối ống nội khí quản với hệ thống bóng bóp để hô hấp hỗ trợ

-Có thể chọc kim ở vị trí thấp hơn nếu thấy khó khăn hoặc nếu vùng giáp nhẫn bị chấn thương

Các bước tiến hành

- Rửa tay

- Chuẩn bị và sắp xếp dụng cụ

- Ðưa dụng cụ đến bên giường bệnh Nhận định bệnh nhân

- Ðánh giá về tình trạng chung của bệnh nhân, lưu ý tình trạng về hô hấp tuần hoàn

Ðể biết về tình trạng bệnh nhân trước khi áp dụng thủ thuật

- Hướng dẫn và giải thích cho bệnh nhân, chú ý giải thích về tầm quan trọng của thủ thuật sắp làm Thông báo cho bệnh nhân và người nhà về những quy tắc an toàn trong khi bệnh nhân đang thở oxy

- Hút đờm dãi cho bệnh nhân, nếu cần thiết rồi đặt bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi hoặc nằm ngửa kê gối mỏng dưới vai phù hợp với bệnh để làm thông đường

hô hấp và giúp bệnh nhân thở dễ dàng hơn Tư thế Fowler hoặc bán Fowler cho phép sự giãn nở tốt hơn của lồng ngực

- Lắp ráp hệ thống thở oxy và kiểm tra lại sự hoạt động của toàn bộ hệ thống

Mở van điều chỉnh lưu lượng oxy tới 3 lít/phút Nhúng một đầu ống thông vào cốc nước nếu thấy có bóng nổi lên chứng tỏ sự thông suốt của toàn bộ hệ thống Sau khi thử xong, đóng van lại

- Vặn van điều chỉnh lưu lượng lên 3 lít/phút trước khi đưa ống thông vào

- Luồng dây oxy 2 gọng vào mũi bệnh nhân và cố định

- Ðiều chỉnh lưu lượng theo chỉ định

- Ðánh giá lại tình trạng bệnh nhân về màu da, tình trạng, tính chất hô hấp và các dấu hiệu sinh tồn khác như mạch và huyết áp

- Treo bảng "cấm lửa" vào vị trí dễ nhìn thấy nhất và kiểm tra lại các quy tắc an toàn xem đã được thực hiện chưa

- Thu dọn dụng cụ: đưa các dụng cụ sạch về vị trí cũ Xử lý các dụng cụ bẩn theo quy định

KĨ THUẬT BƠM SURFACTAN

Vai trò surfactant

Surfactan có tác dụng ngăn ngừa xẹp phế nang vào cuối kì thở ra, ngăn ngừa

vỡ phế nang, đóng vai trò như hang rào chắn xuất tiết protein, giúp bảo vệ phổi

Chỉ định

Bệnh màng trong

Suy hô hấp sanh mổ chủ động

Viêm phổi hít phân su

Chuẩn bị

3.1 Bệnh nhân:

Giải thích cho người nhà của trẻ về thủ thuật sắp thực hiện cho trẻ Giải đáp thắc mắc (nếu có)

Đặt trẻ lên mặt phẳng sạch và ấm, đầy đủ ánh sáng Trẻ nằm thẳng, nằm ngửa, đầu

tư thế trung gian (giảm thiểu kích thích là tốt hơn cho trẻ)

3.2 Dụng cụ:

Găng tay vô khuẩn

Kéo nhỏ vô khuẩn

Bơm tiêm 5ml, vô khuẩn

An thần: Morphin, Seduxen nếu bệnh nhân kích thích

Làm ấm lọ thuốc, không lắc thuốc tránh tạo bọt

Rửa tay

Đeo găng vô khuẩn, đặt NKQ (nếu đang thở NCPAP)

Hút sạch đờm nhớt qua NKQ (nếu đã được đặt NKQ)

Kiểm tra vị trí ống NKQ

Thay găng vô khuẩn, đo và cắt ống thông dạ dày

Rút thuốc vào các bơm tiêm (liều thuốc surfactant 100 -200 mg/kg)

Luồn ống thông dạ dày vào trong lòng nội khí quản

Bơm thuốc nhanh qua ống thông dạ dày

Bóp bóng để đẩy thuốc vào sâu phế quản phổi

Theo dõi SpO2 , bơm thuốc có thay đổi tư thế trẻ (tuỳ loại thuốc) và bóp bóng tiếp tục

Lắp máy thở, cài đặt thông số phù hợp sau khi đã thực hiện xong thủ thuật

CPAP (continuons positive airway pressure) là sử dụng một áp lực dương ở đường

hô hấp cho trẻ vẫn còn tự thở được ở cả 2 thì hít vào và thở ra

PEEP ( positive end – expiratory pressure) là sử dụng một áp lực dương ở thì thở

ra cho trẻ thở máy với các chế độ thở thông thường

CDP (continuous distending pressure) là sử dụng một áp lực làm căng phồng phổi liên tục trong thì thở ra

CPAP và PEEP là các kiểu làm căng phồng phổi liên tục

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

2.1 Chỉ định

+ CPAP và PEEP đều được sử dụng để điều trị suy hô hấp cho trẻ đẻ non và đủ

tháng

+ CPAP dùng để cai thở máy trước hoặc sau khi rút ống nội khí quản

+ Trẻ đẻ non có các cơn ngừng thở kéo dài và tái phát

+ Các rối loạn hô hấp khác có phối hợp với:

Giảm thể tích cặn chức năng

Xẹp phổi

Shunt phải – trái ở tim hoặc trong phổi

Mất cân bằng thông khí – tưới máu

3.1 CPAP dòng liên tục (Continuous flow CPAP)

Cách 1:

Nguồn cấp khí tạo ra 1 dòng khí trực tiếp chống lại sức kháng ở thì thở ra Sức kháng này được tạo ra nhờ 1 van hiệu chỉnh thiết kế ở trong máy thở gọi là CPAP tạo ra từ máy thở (ventilator - derived) hoặc được tạo ra bằng bong bóng hoặc cột nước (bubble or waterseal CPAP) Với phương pháp này thì không khí và oxy sau khi được trộn đều sẽ được đưa vào bộ làm ẩm và sưởi ấm trước khi đưa vào mũi bệnh nhân bằng một bộ phận tiếp nối như canulla mũi hoặc ống nội khí quản Sau

đó không khí thở ra được đưa vào 1 lọ nước cất vô trùng hoặc acid acetic 2,25%

Độ sâu của cột nước là áp lực ở thì thở ra Áp lực này có thể đo được nếu ta gắn một đồng hồ đo áp lực ở đường thở ra của bệnh nhân

Cách 2:

Sử dụng van phụt khí bao gồm 2 ống đặt đồng trục nối với 1 cái vòng còn gọi là van Benvenisde Thiết bị này hoạt động theo kiểu nguyên tắc venturi để tạo ra áp lực và hệ thống dòng CPAP liên tục Van phụt khí Benveniste này được nối với nguồn khí và đưa đến bệnh nhân qua canulla mũi 1 bên hoặc 2 bên (Hình 1)