QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC & CHỐNG ĐỘC

Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh m ch trung tâm một nòng d i h ng dẫn của siêu âm .... Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh m ch trung tâm bằng catheter ba nòng d i siêu âm .... Quy

MỤC LỤC

1 Quy trình kỹ thuật đặt nội khí qu n 1

2 Quy trình kỹ thuật thay ng nội khí qu n 7

3 Quy trình kỹ thuật rút nội khí qu n 11

4 Quy trình kỹ thuật m khí qu n cấp cứu 14

5 Quy trình kỹ thuật m khí qu n có chuẩn bị cho ng i b nh nặng trong hồi sức cấp cứu 19

6 Quy trình kỹ thuật thay canul m khí qu n có cửa sổ cho ng i b nh nặng trong hồi sức cấp cứu 25

7 Quy trình kỹ thuật rút canuyn m khí qu n 30

8 Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh m ch trung tâm một nòng d i h ng dẫn của siêu âm 33

9 Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh m ch trung tâm bằng catheter ba nòng d i siêu âm 39

10 Quy trình kỹ thuật đặt catheter tĩnh m ch đùi để lọc máu cấp cứu 45

11 Quy trình kỹ thuật rút catheter tĩnh m ch trung tâm 48

12 Quy trình m màng phổi t i thiểu hút dẫn l u khí, dịch áp lực âm liên tục 50 13 Quy trình kỹ thuật chọc hút khí màng phổi 52

14 Quy trình kỹ thuật chọc hút dịch màng phổi 55

15 Quy trình kỹ thuật chọc hút dịch màng bụng 58

16 Qui trình kỹ thuật thay huyết t ơng 60

17 Quy trình lọc máu liên tục tĩnh m ch tĩnh m ch cvvh 65

18 Nội soi khí phế qu n ng mềm gây tê 69

19 Nội soi khí phế qu n ng mềm gây mê 72

20 Quy trình kỹ thuật điều trị thu c tiêu sợi huyết alteplase đ ng tĩnh m ch trong nhồi máu nưo cấp 75

21 Quy trình kỹ thuật đặt ng thông d dày 79

22 Quy trình kỹ thuật đặt ng thông bàng quang 83

23 Quy trình kỹ thuật chọc dò dịch nưo tủy 88

24 Quy trình kỹ thuật thông khí không xâm nhập v i áp lực d ơng liên tục ( cpap ) 92

25 Quy trình kỹ thuật thông khí nhân t o xâm nhập ph ơng thức kiểm soát thể tích (vcv) 96

26 Quy trình kỹ thuật thông khí nhân t o xâm nhập ph ơng thức kiểm soát áp

29 Quy trình thông khí nhân t o xâm nhập áp lực d ơng liên tục (cpap) 114

30 Quy trình kỹ thuật huy động phế nang bằng ph ơng thức cpap 40 cm H2O trong 40 giây 119

31 Quy trình kỹ thuật thông khí nhân t o trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến

triển (ards) 122

32 Quy trình đặt catheter tm ngo i vi 127

- Chấn th ơng, biến d ng mũi hàm mặt

- Tắc nghẽn cơ học đ ng hô hấp do: chấn th ơng, u, dị vật

- Chấn th ơng thanh khí phế qu n

- R i lo n đông máu, gi m tiểu cầu, đang điều trị ch ng đông

- Ch y dịch não tuỷ qua x ơng sàng

- Viêm xoang, phì đ i cu n mũi, polyp mũi

IV CHU N B

1 Ng i th c hi n

- Bác sĩ: 01 ng i, đ ợc đào t o và nắm vững kỹ thuật đặt nội khí qu n

- Điều d ỡng: 02, đ ợc đào t o về phụ giúp bác sĩ đặt nội khí qu n

2 D ng c

- Dụng cụ, thu c gây tê t i chổ: Lidocain 2%, bơm tiêm 5ml

- Găng, mũ, khẩu trang

- Máy theo dõi SpO2

- Đèn soi thanh qu n l ỡi thẳng và co

- Kẹp Magill

- Thu c tiền mê: midazolam, propofol

- ng nội khí qu n các cỡ, cách chọn nội khí qu n:

+ T ơng đ ơng ngón nhẫn của Ng i b nh

+ Nữ 7,5 - 8, nam 8 - 9; trẻ em = 4 + tuổi (năm)/ 4

- Gi i thích cho về kỹ thuật để gia đình NG I B NH yên tâm, hợp tác

- Đo các chức năng s ng (m ch, nhi t độ, huyết áp, nhịp th , SpO2)

- Đặt Ng i b nh t thế thích hợp, nằm ngửa, cho th oxy hoặc bóp bóng qua mặt

n tùy tình tr ng Ng i b nh Nếu có chấn th ơng cột s ng cổ ph i chọn ph ơng

pháp đặt NKQ cho Ng i b nh chấn th ơng cổ

- Mắc máy theo dõi, hút đ m, dịch d dầy

2 H s b nh án

Kiểm tra l i hồ sơ b nh án, giấy ký cam kết đồng ý thực hi n thủ thuật của Ng i

b nh hoặc gia đình Ng i b nh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật

1 Đ t NKQ đ ng mi ng

1.1.Ki m tra h s : Kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và cam kết đồng ý

thực hi n thủ thuật

1.2 Ki m tra l i Ng i b nh: Kiểm tra l i các chức năng s ng của Ng i b nh

tr c khi tiến hành thủ thuật

+ Succinylcholine 1.5 mg/kg không dùng khi Ng i b nh tăng kali máu

+ Hoặc thay thế bằng Rocuronium 0.6-1mg/kg

1.3.4 Làm nghiêm pháp Sellick, b o v tránh trào ng c

1.3.5 B c l thanh môn

- Tay trái:

+ Cầm đèn soi thanh qu n, luồn l ỡi đèn vào mi ng g t l ỡi từ P qua T

+ Nâng đèn bộc lộ thanh môn và nắp thanh môn

+ Đ a đầu l ỡi đèn sát g c nắp thanh môn đèn l ỡi cong (H2)

+ Hoặc đè lên nắp thanh môn đ i v i đèn l ỡi thẳng (H1)

+ Nâng đèn bộc lộ rõ thanh môn không lấy cung răng hàm trên để làm điểm tựa

 Luồn ng NKQ

- Tay trái vẫn giữ đèn t thế bộc lộ thanh môn

- Tay ph i cầm đầu ngoài ng NKQ:

+ Luồn ng vào để đầu trong của ng sát vào thanh môn

+ Nếu khó khăn: thủ thuật Sellick, panh Magill, dây dẫn

+ Qua thanh môn đẩy ng vào sâu thêm 3- 5 cm

1.3.6 Ki m tra ng

- Đầu NKQ nằm 1/3 giữa của khí qu n TB nữ: 20- 21 cm và nam: 22- 23cm

- Có nhiều cách để xác định vị trí NKQ:

+ Nghe phổi , nghe vùng th ợng vị

+ Xem hơi th có phụt ng ợc ra không?

+ Đo ET CO2 khí th ra

+ Xquang ngực

1.3.7 C đ nh ng

- Bơm bóng (cuff) của NKQ kho ng 20 mmHg

- C định băng dính hoặc bằng dây băng có ngáng mi ng

2 K thu t đ t NKQ đ ng mũi

2.1 Ki m tra h s : Kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và cam kết đồng ý

thực hi n thủ thuật

2.2 Ki m tra l i Ng i b nh: Kiểm tra l i các chức năng s ng của Ng i b nh

tr c khi tiến hành thủ thuật

2.3 Th c hi n k thu t

2.3.1 Cho Ng i b nh th oxy ho c bóp bóng qua m t n

2.3.2 Dùng an th n, ti n mê

- Có thể áp dụng ph ơng pháp gây tê (GT) t i chỗ:

- GT đ ng mũi: khí dung, phun mù

- GT phần trên hai dây thanh âm, g c l ỡi

- GT phần d i hai dây thanh âm

- Không dùng thu c gây bloc thần kinh cơ

2.3.3 Lu n ng qua mũi

- Đ a đầu ng vào lỗ mũi tr c, mặt vát quay về phía cu n mũi

- Đẩy ng vuông góc v i mặt NG I B NH, vừa đẩy vừa xoay nhẹ

- Khi đầu ng NKQ đi qua lỗ mũi sau có c m giác nhẹ hẫng tay

2.3.4 Lu n ng vào khí qu n

- Dùng đèn:

+ Tay trái đặt đèn vào mi ng NG I B NH và bộc lộ thanh môn

+ Tay ph i luồn ng qua thanh môn vào khí qu n t ơng tự nh khi đặt đ ng

- Đợi đến đầu thì hít vào, đẩy ng vào sâu thêm kho ng 5 cm

- ng đi vào qua thanh môn có c m giác nhẹ tay, có hội chứng xâm nhập Ng i

b nh ho sặc sụa và có hơi th phụt qua mi ng ng

- ng vào d dầy ng i b nh không ho sặc, không hơi th phụt ra mi ng ng

- ng vào các xoang hai bên thanh môn có c m giác đẩy nặng, v ng ng và không đi sâu đ ợc nữa lúc này nên rút ra vài cm chỉnh lai h ng ng

VI TAI BI N VẨ BI N CH NG TRONG KHI Đ T NKQ

- Tổn th ơng cột s ng, tăng áp lực nội sọ

- Hít ph i: dịch d dầy, răng, chất tiết hầu

- Tổn th ơng răng, hầu, thanh qu n, khí qu n

1 Michael Dunham C; Robert D Barraco et al - Guidelines for emergency

tracheal intubation immediately following trauma injury

2 Christopher Kabrhel, Todd W Thomsen, Gary S Setnik, Ron M Walls (2007) - Orotracheal Intubation - N Engl J Med 356;17

QUY TRỊNH K THU T THAY NG N I KHệ QU N

I Đ I C NG

Đ m b o thông khí qua nội khí qu n cho Ng i b nh là vấn đề cơ b n trong hồi sức cấp cứu Tuy nhiên trong một s tình hu ng, ng nội khí qu n không thể đáp ứng đ ợc yêu cầu về chất l ợng hoặc quá bé, quá to so v i khí qu n Ng i b nh Tiếp tục sử dụng ng nội khí qu n này có thể làm nh h ng đến chất l ợng điều trị, thậm chí đe do tử vong cho Ng i b nh Khi đó chỉ định thay nội khí qu n th ng

đ ợc đặt ra, tiến hành thay nội khí qu n càng s m càng t t Nội khí qu n hi n nay chủ yếu đ ợc đặt qua kỹ thuật đ ng mi ng, vì vậy chúng tôi xin gi i thi u về kỹ thuật thay ng nội khí qu n Ng i b nh đang có ng nội khí qu n đ ng mi ng

HÌNH NH

II CH Đ NH

Khi Ng i b nh vẫn còn chỉ định duy trì nội khí qu n kèm một trong các dấu hi u

sau:

- ng nội khí qu n bị rách bóng chèn (cuff)

- ng nội khí qu n quá bé, quá to so v i khí qu n Ng i b nh

- ng nội khí qu n bị tắc hoàn toàn không thể c i thi n bằng hút đ m

- Chấn th ơng cột s ng cổ: Có thể ph i đặt đ ng mũi

III CH NG CH Đ NH

- Lâm sàng không còn chỉ định nội khí qu n

- Chấn th ơng vùng hàm mặt, khoang mi ng không thể tiếp cận đ ợc đ ng th

IV CHU N B

1 Ng i b nh

- Đ ợc gi i thích về thủ thuật thay nội khí qu n

- Nhịn ăn tr c 6 gi nếu có chuẩn bị

- Guide có thể u n

- Syringe 10 ml bơm cuff

- Kìm Magil

- Gel vô trùng hoặc gel xylocain 2%

- Dụng cụ c định nội khí qu n: băng dính, dây

- Monitor theo dõi nhịp th , nhịp tim, huyết áp

1 Bóp bóng qua NKQ cũ v i oxy > 10 lít/phút, đ t SpO2 100%

2 Hút mi ng họng

3 Thay ng hút riêng, để hút đ m dãi và chất tiết qua nội khí qu n

4 Tháo cuff nội khí qu n cũ nếu cuff còn căng

5 Rút nội khí qu n cũ: giữ nguyên xông hút trong lòng nội khí qu n và cùng kéo

c ng nội khí qu n, dừng l i hầu họng để hút dịch còn đọng trên khoang

mi ng trong một vài lần hút

6 Làm nghi m pháp Sellick, hoặc nghi p pháp BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure: ấn sụn nhẫn về phía sau, lên trên và sang bên ph i)

7 Đặt nội khí qu n m i

8 Bơm cuff

9 C định nội khí qu n vị trí đầu d i nội khí qu n cách carina phù hợp là 4cm (v i

nam vị trí kho ng 22 cm cung răng tr c, v i nữ kho ng 21 cm cung răng

tr c)

10 Kiểm tra vị trí nội khí qu n

- Sau khi đặt ng Ng i b nh không còn khò khè nữa

- ng nội khí qu n bị m đi vì hơi th của Ng i b nh

- Nghe vị trí d dày không thấy tiếng lọc xọc

- Nghe 2 bên phổi thông khí đều

11 Chụp X.quang phổi thẳng sau c định nội khí qu n: vị trí đầu d i của nội khí

qu n cách carina 4 c

VI BI N CH NG VẨ TAI BI N

1 Không thấy dây thanh: Cần ngửa cổ t i đa và hút s ch đ m dãi

2 Đặt nội khí qu n vào d dày: Cần kiểm tra kỹ để đặt l i nội khí qu n, b sót

biến chứng này Ng i b nh có thể tử vong

3 Đặt nội khí qu n quá sâu: Th ng bên ph i vì gi i phẫu của khí qu n bên ph i, cần rút b t ra 1-2 cm qua kiểm tra lâm sàng, sau đó kiểm tra bằng X.quang thẳng

4 Viêm phổi do hít ph i: Cần hút s ch d dày và đ m dãi, làm nghi m pháp Sellick, Burp để h n chế hít ph i

5 Gãy răng: V i các Ng i b nh răng vẩu, răng đái tháo đ ng rất d gưy… khi đặt nội khí qu n tránh tì đèn vào hàm d i Nếu phát hi n gãy răng cần lấy răng ra

ngoài tránh đẩy vào đ ng th

6 Tràn khí màng phổi: Có thể gặp đặc bi t các Ng i b nh COPD, cần bóp bóng vừa ph i để tránh biến chứng này

7 Tụt huyết áp: Dùng thu c an thần, tăng áp lực d ơng trong đ ng th khi đặt nội khí

qu n có thể gây tụt huyết áp, cần truyền dịch bổ sung

TÀI LI U THAM KH O

1 Adams Bresnick (2006), ―Oraltracheal intubation‖, Elsevier 2nd edition, p28-38

2 Kristy A Bauman, Scott Manaker, Robert C Hyzy (2013), - Endotracheal tube management and complications‖, Uptodate

QUY TRỊNH K THU T RÚT N I KHệ QU N

I Đ I C NG

- Đặt nội khí qu n (NKQ) cho t i nay đây vẫn còn là một ph ơng pháp kiểm soát đ ng th t t nhất và hi u qu nhất Tuy nhiên, rút nội khí qu n khi Ng i

b nh đư hồi phục có thể có những biến chứng nguy hiểm tính m ng nh co thắt

thanh qu n, vì vậy cần có quy trình kỹ thuật và theo dõi chặt chẽ

- Các yếu t nguy cơ chính làm tăng tỷ l co thắt thanh qu n sau rút NKQ: Ng i

b nh không tỉnh, đặt NKQ dài ngày

II CH Đ NH

- Ng i b nh ho kh c t t

- Ng i b nh tự th t t, không còn suy hô hấp, không s t

- Ng i b nh ngộ độc thu c ngủ: tỉnh, Glasgow ≥ 13 điểm

- Ng i b nh li t cơ do rắn cắn: nâng đ ợc cổ kh i mặt gi ng mà không cần gồng ng i, ch ng tay

III CH NG CH Đ NH

- Không có ch ng chỉ định tuy t đ i

- Suy dinh d ỡng h albumin máu, phù thành ngực

- Nhi m khuẩn nặng, đặc bi t viêm phổi b nh vi n (dù ch a suy hô hấp)

1 Ki m tra: hồ sơ, Ng i b nh và các xét nghi m

- Chỉ tiến hành khi đư chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và gi i thích cho Ng i b nh

2 Th c hi n k thu t

- Thu c:

+ Methylprednisolon 40 mg tiêm TM 1 gi tr c khi rút ng

+ Atropin 0,5- 1mg tdd hoặc TM 10 phút tr c khi rút ng

+ Cân nhắc: bổ sung calci các Ng i b nh h calci máu, Ng i b nh > 40 tuổi,

m lâu: Calci clorua 0,5g (hoặc Calci gluconat) 1 ng tiêm TM chậm

- Quan sát Ng i b nh: sắc mặt, nhịp tim, nhịp th (trên máy theo dõi), tiếng rít

thanh qu n

- Hút s ch đ m mũi mi ng sau khi đư rút ng

VII THEO DÕI

- Cho b nh th oxy qua mũi hoặc qua mặt n mặt

- Theo dõi:

+ M ch, huyết áp, nhịp th , ý thức, SpO2 15 phút/ lần trong 2 gi đầu

+ Sau đó theo dõi 2-3 gi /lần trong 24 gi

- Khí dung nếu có chỉ định: hydrocortisol, adrenalin

 Khí dung Adrenalin + hydrocortisone

 Nếu không kết qu : đặt nội khí qu n hoặc m khí qu n

- Hẹp hoặc polyp khí-phế qu n: soi khí-phế qu n điều trị

TÀI LI U THAM KH O

1 Nguy n Đ t Anh, Đặng Qu c Tuấn (2012), ―Đặt nội khí qu n‖, Hồi sức cấp

cứu, Nxb Khoa học kỹ thuật

2 Irwin RS, Rippe JM (2003), ―Airway management and endotracheal intubation‖, Intensive Care Medicine 5th, Lippincott Willams & Wilkins

3 John MW, Joseph EC (2003), ―Tracheal intubation‖, Clinical Procedures in Emergency Medicine, Saunders Elsevier

QUY TRỊNH K THU T M KHệ QU N C P C U

I Đ I C NG

- M khí qu n cấp cứu là t o một đ ng th nhân t o qua màng nhẫn giáp

- Là một kỹ thuật khai thông đ ng th nhanh chóng, đặc bi t trong cấp cứu ng t

th cấp

- Màng nhẫn giáp có m c gi i phẫu t ơng đ i rõ và d đi vào đ ng th nhất

- Có 2 lo i kỹ thuật: chọc màng nhẫn giáp và m màng nhẫn giáp M c gi i phẫu: Màng nhẫn giáp nằm giữa sụn giáp và sụn nhẫn, có cơ nhẫn giáp che phủ

2 Lỗ nhánh trong TK thanh qu n 6 Sụn giáp

3 Màng giáp móng giáp 7 Phần đứng cơ nhẫn

4 Các cơ ph u chéo và ngang giáp 8 Phần chếch cơ nhẫn

9 Khí qu n

I CH Đ NH: các tr ng h p khai thông đ ng th c p c u

- Suy hô hấp cấp, ng t th cấp đặt nội khí qu n thất b i hoặc có ch ng chỉ định

- Ng i b nh bị chấn th ơng hàm mặt, chấn th ơng cột s ng cổ, hoặc đa chấn

th ơng

II CH NG CH Đ NH: không có ch ng chỉ định tuy t đ i

- Ng i b nh có các b nh lý thanh qu n nh ung th , viêm sụn nắp thanh qu n

- Thận trọng Ng i b nh có b nh về máu

- Trẻ em d i 10 tuổi do thanh qu n nh có hình ph u mà phần nh nhất là sụn nhẫn

3.1 Ch c mƠng nh n giáp b ng kim ch c tr c ti p:

- Bơm tiêm, trong bơm tiêm hút sẵn 2-3ml Natriclorua 0.9%

- Kh p n i nội khí qu n

3.3 M mƠng nh n giáp có r ch da v i b d ng c MELKER:

- Bơm tiêm hút sẵn 2-3ml Natriclorua 0.9%

- Kim s 18 hoặc catheter

Gi i thích về kỹ thuật cho Ng i b nh, gia đình Ng i b nh và kí cam kết đồng ý

kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật

1 Ki m tra l i h s b nh án

Kiểm tra l i hồ sơ b nh án, giấy cam kết đồng ý thực hi n thủ thuật của Ng i

b nh, gia đình Ng i b nh, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật

- Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê qua màng nhẫn giáp

- Chọc kim vào màng nhẫn giáp theo đ ng giữa, chếch một góc 45 độ so v i thân

ng i và h ng mũi kim xu ng phía d i

- Vừa chọc vừa dùng bơm tiêm hút thăm dò đến khi hút ra khí

- Tháo bơm tiêm kh i đ c kim

- Ng i b nh có thể th tự nhiên qua kim

- Hoặc bóp bóng bằng cách lắp kh p nội của nội khí qu n s 3-3.5 vào đ c kim

3.2 M màng nh n có r ch da v i b d ng c MINITRACH

- Sát trùng

- Xác định vị trí màng nhẫn giáp, gây tê da và gây tê khí qu n qua màng nhẫn giáp

- Chọc kim có lắp bơm tiêm qua màng nhẫn giáp qua vết r ch da theo một góc 45

độ so v i thân ng i (h ng kim về phía chân Ng i b nh) t i đ ng giữa, vừa chọc vừa hút đến khi ra khí

- Tháo bơm tiêm, để l i kim, luồn dây dẫn qua catheter vào đ ng th

- Tổn th ơng thanh khí qu n, m ch máu

- Thủng khí qu n, thực qu n hoặc chọc vào trung thất

- Tràn khí d i da, tràn khí màng phổi, trung thất

- Luồn cauyn, kim không vào đúng khí qu n

- Chấn th ơng dây thanh âm

- Ch y máu muộn

- Dò khí qu n – thực qu n

- Lâu liền chổ m

TÀI LI U THAM KH O

1 Vũ Văn Đính Kỹ thuật mở khí quản Chuyên môn kỹ thuật hồi sức cấp cứu

2 Tr nh Xuân ĐƠn Giải phẫu thanh quản Bài giảng Giải phẫu học

3 Aaron E Bair- Emergent surgical cricothyrotomy Uptodate, 2012

4 Peter A Walts - Techniques of surgical tracheostomy Clin Chest Med 24

QUY TRỊNH K THU T M KHệ QU N Cị CHU N B CHO

I Đ I C NG

Đ nh nghƿa : M khí qu n là một thủ thuật m một đ ng th qua khí qu n, thay

vì không khí từ ngoài phổi qua đ ng hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi

qua lỗ m khí qu n

- Mục đích

- Khai thông đ ng th , làm gi m kho ng chết gi i phẫu (50%)

- T o điều ki n chăm sóc d dàng, tăng hi u qu hút đ m

II CH Đ NH

M khí qu n có chuẩn bị: áp dụng trong các tr ng hợp cần HSHH

- Cần thông khí nhân t o dài ngày

- Các Ng i b nh không có kh băng ho kh c, li t hầu họng, trong các tr ng hợp cai th máy khó

III CH NG CH Đ NH (t ng đ i)

- R i lo n đông máu nặng (INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) ch a đ ợc điều chỉnh,

đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ

IV CHU N B

1 Ng i th c hi n: 01 bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, 01 bác sĩ phụ là

chuyên khoa, cao học hoặc nội trú, 01 điều d ỡng đư đ ợc đào t o

2 D ng c

ng thông hút đ m vô khuẩn Cái 3

Kim lấy thu c Cái 5

Khẩu trang phẫu thuật Cái 4

Chỉ khâu không tiêu Sợi 1

- Gi i thích cho Ng i b nh (nếu tỉnh) hoặc ng i nhà Ng i b nh lợi ích và nguy

cơ của thủ thuật, cho Ng i b nh hoặc ng i nhà Ng i b nh kí cam kết thủ thuật

- Kiểm tra l i các ch ng chỉ định

- Ng i b nh nhịn ăn tr c 3h

- Hút s ch đ m, dãi họng mi ng

- Hút hết dịch d dày

- Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp th , SpO2

- Điều chỉnh máy th , gi m PEEP Th máy qua ng NKQ v i FiO2 100% trong th i gian MKQ

1 Ki m tra h s : kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và giấy cam kết đồng ý

tham gia kỹ thuật

2 Ki m tra Ng i b nh : kiểm tra các chức năng s ng đ m b o có thể tiến

hành thủ thuật hay không

3 Th c hi n k thu t:

- Phẫu thuật viên đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay và sát khuẩn tay, đi găng vô trùng, sát khuẩn vùng mổ, tr i săng

- Phẫu thuật viên đứng bên trái, ng i phụ đứng bên ph i

- Gây tê t i chỗ từ sụn giáp đến h trên ức

3.1 Thì 1: PTV dùng tay trái c định khí qu n giữa, tay ph i r ch đ ng r ch da giữa cổ Đ ng r ch cách x ơng ức 1 cm lên đến gần sụn giáp Đ ng r ch dài kho ng 3 cm Ng i phụ lấy 2 banh Farabeuf vén mép da cân cơ sang hai bên sao

cho cân bằng để khí qu n c định giữa

3.2 Thì 2: PTV dùng kéo thẳng chụp khít hai đầu kéo, tay ph i dựng thẳng đứng góc v i khí qu n, mũi kéo tì sát vào đ ng giữa bóc tách từng l p cân cơ

vùng cổ để bộc lộ thấy sụn khí qu n Khi lộ tuyến giáp ng i phụ vén eo tuyến giáp

lên trên

3.3 Thì 3: PTV dùng dao rach một đ ng dọc dài kho ng 2 vòng sụn khí qu n kích

th c tuỳ theo cỡ canuyn đ m b o sao cho vừa khít canuyn vào khí qu n theo hình chữ T, hoặc t o một cửa sổ trên sụn khí qu n bằng cách lấy đi một nửa sụn khí

qu n, hoặc không lấy đi sụn khí qu n mà chỉ t o một của sổ bằng cách cắt đi ba

c nh của cửa sổ một c nh đ ợc giữ l i làm b n lề) Đ ng r ch ph i gọn sắc,

không r ch sâu quá 1 cm, tránh r ch vào thành sau khí qu n

Khi r ch vào khí qu n, điều d ỡng rút nội khí qu n trong tr ng hợp Ng i b nh

đư đ ợc đặt nội khí qu n, tránh r ch vào ng nội khí qu n Sau khi r ch vào khí qu n, khí và dịch phun ra, điều d ỡng dùng ng thông hút s ch đ m dưi, PTV dùng banh Laborde luồn qua vết m banh rộng để đ a canuyn vào khí qu n và bơm bóng chèn (đ m b o áp lực bóng chèn thấp nhất chèn kín đ ng th )

3.4 Thì 4 : Kết n i l i v i máy th nh tr c , tiếp theo sát khuẩn l i toàn bộ vị trí

m , khâu cầm máu ( nếu cần) và dùng dây băng c định ng MKQ vào cổ Ng i

b nh, băng vô trùng vết mổ

Chú ý: vị trí m vào khí qu n quyết định đ ng m khí qu n

- Đ ng m khí qu n cao: r ch vào sụn khí qu n 1, 2 trên eo tuyến giáp

- Đ ng m trung bình: r ch vào sụn khí qu n 3, 4 d i eo tuyến giáp

- M khí qu n thấp: r ch vào sụn khí qu n 5, 6

VI THEO DÕI

1 Trong khi ti n hành th thu t: các dấu hi u sinh tồn, tình tr ng ch y máu,

các biến chứng (nh đặt canul m khí qu n tr ợt ra ngoài)

2 Ti p theo

- Theo dõi tình tr ng ch y máu, s l ợng đ m qua ng m khí qu n, tình tr ng

nhi m trùng chân ng m khí qu n

- Theo dõi các dấu hi u sinh tồn : m ch, huyết áp, SPO2 , nhi t độ

- Hút đ m: S lần hút phụ thuộc vào l ợng dịch tiết khí phế qu n Có thể làm s ch

và loãng đ m bằng cách nh dung dịch NaHCO3 1,4% hoặc NaCl 0,0% vào khí

qu n qua NKQ hoặc MKQ Mỗi lần nh 3-5 ml

- Thay băng: phụ thuộc vào mức độ ch y máu và dịch tiết, đ m b o băng t i chỗ luôn khô s ch

- Thay ng MKQ: t i thiểu sau 48 gi v i thay ng lần đầu (th i gian t i thiểu t o

đ ng hầm ổn định sau MKQ), khi ng MKQ có dấu hi u bán tắc hay bị tắc

- Theo dõi áp lực bóng chèn ( cuff): đo áp lực cuff 8 gi / lần duy trì áp lực bóng mức 30 cmH2O

VII X TRệ TAI BI N

1 Trong khi m khí qu n

- Ch y máu: do đám r i tĩnh m ch giáp hoặc giáp Xử trí: băng ép, khâu cầm máu

- Ngừng tim: do tắc m ch, lo n nhịp tim, đặt sai vị trí ng MKQ gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất không phát hi n kịp th i Xử trí: rút canul, đặt l i nội khí qu n, m màng phổi hút dẫn l u khí

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Xử trí: m màng phổi, hút dẫn l u khí

- R ch thủng thực qu n, tổn th ơng thần kinh quặt ng ợc

- Đặt sai vị trí ng MKQ Xử trí: rút ng m khí qu n ngay, bóp bóng ambu, đặt

l i ng m khí qu n có thể dùng dây dẫn đ ng Nếu khó khăn thì ph i đặt l i ng nội khí qu n để đ m b o an toàn

2 Trong th i gian l u ng

- Ch y máu, tràn khí d i da , tuột ng, nhi m khuẩn, tắc ng, ứ đọng đ m sâu, xẹp phổi

- Tr ng hợp l u ng MKQ lâu ngày có thể gây r i lo n chức năng nu t

- R i lo n đóng m thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong tr ng hợp l u ng NKQ

lâu

- Hẹp khí qu n, rò khí qu n - thực qu n

3 Sau khi rút ng

- Phù nề thanh qu n và thanh môn Rò khí lỗ m khí qu n

- Vết m khí qu n lâu liền hoặc sẹo liền xấu Khó th do hẹp khí qu n

3 Hyzy R.C (2013): Overview of tracheostomy Uptodate online [last update: June 6, 2013],

4 Head J.M, (1961): Tracheostomy in the Management of Respiratory Problems N Engl J Med 264:587-591

QUY TRỊNH K THU T THAY CANUL M KHệ QU N Cị

H I S C C P C U

Các Ng i b nh tai biến m ch nưo bị di chứng nặng nề, cần chăm sóc lâu dài cần

ph i đặt canul có cửa sổ để thuận ti n cho vi c chăm sóc, tránh các biến chứng tắc

và có thể áp dụng để tập nói khi tình tr ng b nh hồi phục

II CH Đ NH

Thay canul có nòng trong đ ợc chỉ định trong các tr ng hợp sau

- Ng i b nh đư đ ợc m khí qu n, tiên l ợng l u canul lâu dài

- Ng i b nh m khí qu n có hồi phục chức năng phát âm, thay để tập nói

III CH NG CH Đ NH (t ơng đ i)

- R i lo n đông máu nặng ( INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) ch a đ ợc điều

chỉnh, đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ

IV CHU N B

1 Ng i th c hi n

- Ng i thực hi n thực hi n thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu

- Ng i phụ là bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, bác sỹ cao học, nội trú

- Ng i phụ dụng cụ: Điều d ỡngđư đ ợc đào t o

2 Ph ng ti n d ng c

Hình nh ng m khí qu n (canuyn) : 01 canuyn 2 nòng Shiley s 6

2.1 V t t tiêu hao

V t t tiêu hao

Canula m khí qu n 2 nòng có c ửa sổ 1 Cái

Thu c gi m đau fentanyl 0,1mg 2 L ọ

- Gi i thích cho Ng i b nh (nếu tỉnh) hoặc ng i nhà Ng i b nh lợi ích và nguy

cơ của thủ thuật, cho Ng i b nh hoặc ng i nhà Ng i b nh kí cam kết thủ thuật

- Kiểm tra l i các ch ng chỉ định

- Nhịn ăn tr c 3h

- Hút s ch đ m, dãi họng mi ng

- Hút hết dịch d dày

- Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp th , SpO2

- Điều chỉnh máy th , gi m PEEP Th máy qua ng NKQ v i FiO2 100% trong

1 Ki m tra h s : kiểm tra l i chỉ định, ch ng chỉ định và giấy cam kết đồng ý

tham gia kỹ thuật

2 Ki m tra l i ng i b nh: các chức năng s ng xem có thể tiến hành thủ thuật

đ ợc không

3 Ti n hƠnh k thu t

Phẫu thuật viên đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay và sát khuẩn tay, đi găng vô trùng, sát khuẩn vùng mổ, tr i săng, gây tê t i chỗ từ sụn giáp đến h trên ức Phẫu thuật viên đứng bên trái, ng i phụ đứng bên ph i

- Điều d ỡng hút s ch dịch d dày, hút đ m qua m khí qu n cũ

- Kê g i gỗ cứng d i vai để ỡn cổ Ng i b nh

- Cắt dây buộc v sinh vùng cổ bằng dung dịch natriclorua 0.9%, sát khuẩn vùng xung quanh chân canyun bằng betadin 10%

- Ng i thực hi n kiểm tra canyun m i, bôi dầu parafin phía đầu canuyn

- Rút canuyn cũ, kiểm tra các dấu hi u tắc canuyn, ch y máu nếu có

- Đặt canuyn Shiley s 6, 2 nòng v i nòng trong có thể th máy đ ợc nếu Ng i

b nh đang th máy thì kết n i v i máy th

- Sát khuẩn l i và c định canuyn

VI THEO DÕI

1 Theo dõi các chỉ s sinh tồn trong và sau thủ thuật

2 Hút đ m: S lần hút phụ thuộc vào l ợng dịch tiết khí phế qu n Có thể làm s ch

và loưng đ m bằng cách nh dung dịch NaHCO3 1,4% hoặc NaCl 0,9% vào khí

qu n qua NKQ hoặc MKQ Mỗi lần nh 3-5 ml

3 Thay băng: phụ thuộc vào mức độ ch y máu và dịch tiết, đ m b o băng t i chỗ

luôn khô s ch

4 Thay ng MKQ: t i thiểu sau 48 gi v i thay ng lần đầu (th i gian t i thiểu t o

đ ng hầm ổn định sau MKQ), khi ng MKQ có dấu hi u bán tắc hay bị tắc

5 Theo dõi áp lực bóng chèn (cuff): đo áp lực cuff 3 lần / ngày duy trì áp lực bóng

mức 30 cm H2O tránh tổn th ơng gây sẹo hẹp khí qu n

VII X TRệ TAI BI N

1 Trong khi thay m khí qu n

- Ch y máu:do đám r i tĩnh m ch giáp hoặc giáp

- Ngừng tim: do tắc m ch, lo n nhịp tim, đặt sai vị trí ng MKQ gây tràn khí màng

phổi, tràn khí trung thất không phát hi n kịp th i

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

- Đặt sai vị trí ng MKQ

- Trào ng ợc

2 Trong th i gian l u ng

- Ch y máu, tràn khí d i da , tuột ng, nhi m khuẩn, tắc ng, ứ đọng đ m sâu,

xẹp phổi

- Tr ng hợp l u ng MKQ lâu ngày có thể gây r i lo n chức năng nu t

- R i lo n đóng m thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong tr ng hợp l u ng NKQ

lâu

- Hẹp khí qu n, rò khí qu n - thực qu n

3 Sau khi rút ng

- Phù nề thanh qu n và thanh môn Rò khí lỗ m khí qu n

- Vết m khí qu n lâu liền hoặc sẹo liền xấu Khó th do hẹp khí qu n

TÀI LI U THAM KH O

1 Vũ Văn Đính (2009) M khí qu n Hồi sức cấp cứu toàn tập Nxb y học

2 Chen A.C,(2012): Percutanous Tracheostomy In: The Washington manual of critical care (Editors: Kollef M and Isakow W.), Lippincott Wiliams & Wilkins

3 Head J.M, (1961): Tracheostomy in the Management of Respiratory Problems N Engl J Med 264:587-591

QUY TRỊNH K THU T RÚT CANUYN M KHệ QU N

M khí qu n (MKQ) là một thủ thuật m một đ ng th qua khí qu n, thay vì không khí từ ngoài phổi qua đ ng hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi qua

lỗ m khí qu n Mục đích th ng là khai thông đ ng th , làm gi m kho ng chết

gi i phẫu, t o điều ki n chăm sóc d dàng, tăng hi u qu hút đ m và chỉ định trong các tr ng hợp cần th máy dài ngày

Một s Ng i b nh có thể ph i mang canuyn MKQ th i gian dài sau khi ra vi n, tuy nhiên đa phần Ng i b nh MKQ đ ợc rút canuyn MKQ khi hết chỉ định, ph n

- Các biến chứng gây khó th thanh qu n: sùi, sập sụn khí qu n, gây hẹp thanh khí

qu n, li t dây thanh, phù nề thanh qu n gây m hẹp đóng không kín thanh qu n

IV CHU N B

1 Ng i th c hi n

- 01 bác sỹ chuyên ngành hồi sức, ch ng độc: ra chỉ định, thực hi n kỹ thuật và

theo dõi phát hi n và xử trí biến chứng Một s biến chứng cần thêm 1 bác sỹ

chuyên ngành hồi sức, ch ng độc phụ giúp xử trí

- 01 - 2 điều d ỡng phụ giúp bác sỹ

2 Ph ng ti n

- Dụng cụ đặt nội khí qu n và bộ m khí qu n, máy hút, h th ng th ôxy, máy

theo dõi SpO2, nhịp tim, huyết áp (monitor), xe dụng cụ cấp cứu

- Ghi chép hồ sơ lý do và chỉ định rút canuyn MKQ

- Ghi chép đầy đủ trong hồ sơ quá trình tiến hành rút canuyn MKQ, theo dõi và

biến chứng-xử trí nếu có

1 Ki m tra: hồ sơ, Ng i b nh và các xét nghi m

Chỉ tiến hành khi đư chuẩn bị đầy đủ dụng cụ và Ng i b nh đồng ý

VI THEO DÕI

- Cho b nh th oxy qua mũi hoặc qua mặt n mặt

- Theo dõi:

+ M ch, huyết áp, nhịp th , ý thức, SpO2 15 phút/ lần trong 2gi đầu

+ Sau đó theo dõi 2-3 gi /lần trong 24 gi

- Khí dung nếu có chỉ định

VII BI N CH NG VẨ CỄCH X TRệ

- Khó th thanh qu n có thể x y ra ngay sau khi rút ng do phù nề thanh qu n và

thanh môn

+ Xử trí: Khí dung Adrenalin,

 Nếu không kết qu : đặt nội khí qu n hoặc m khí qu n l i

- Nói không rõ và nói khó do rò khí lỗ m khí qu n

- Vết m khí qu n lâu liền hoặc sẹo liền xấu

- Khó th do hẹp khí qu n

- Hẹp hoặc polyp khí-phế qu n: soi khí-phế qu n điều trị

TÀI LI U THAM KH O

1 Nguy n Đ t Anh, Đặng Qu c Tuấn (2012), “M khí qu n qua da”, Hồi sức cấp

cứu, Nxb Khoa học kỹ thuật

2 Irwin RS, Rippe JM (2003), “Tracheostomy”, Intensive Care Medicine

5th,Lippincott Willams & Wilkins

QUY TRỊNH K THU T Đ T CATHETER TƾNH M CH

- Siêu âm là an toàn cho c phụ nữ có thai và trẻ nh

II CH Đ NH: khi có m t trong các ch đ nh sau

1.Theo dõi huyết động: đo và theo dõi áp lực tĩnh m ch trung tâm, theo dõi độ bão

hòa oxyhemoglobin, theo dõi các thông s của tim (qua catheter động m ch phổi)

2.Dùng các thu c vận m ch, thu c hóa trị li u, truyền các lo i dịch có áp lực thấm

thấu cao, nuôi d ỡng Ng i b nh

3.Truyền dịch, máu trong suy tuần hoàn cấp

4.Là đ ng cần thiết để đặt thiết bị can thi p qua tĩnh m ch c nh trong nh đặt máy

t o nhịp tim, đặt phin lọc huyết kh i tĩnh m ch, dùng thu c tiêu sợi huyết

hoặc các Ng i b nh có gi m tiểu cầu Khi tiểu cầu < 50.000/mm3 ph i truyền tiểu cầu > hoặc bằng 50.000 mm3 m i đặt catheter Nếu tỉ l prothrombin < 50% cần truyền plasma t ơi đông l nh nâng tỉ l prothrombin > 50% m i đặt catheter

IV CHU N B

1 Ng i th c hi n

- 01 Bác sĩ đ ợc đào t o về thủ thuật này

- 01 bác sỹ phụ cầm đầu dò siêu âm

- 01 điều d ỡng

- Khử khuẩn tay, đeo găng, mũ, áo choàng, khẩu trang vô khuẩn

- Đứng đầu hay bên trái Ng i b nh

2 Ph ng ti n

- Bộ catheter 1 nòng: 01 chiếc

- Máy siêu âm v i đầu dò linear: 7,5-10Hz

- Gói dụng cụ tiêu hao

- Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

- Bộ dụng cụ b o hộ cá nhân

- Bộ dụng cụ, thu c thủ thuật

- Bộ dụng cụ đặt catheter vô khuẩn

- Gói dụng cụ , máy theo dõi

Để mặt Ng i b nh quay sang trái, dùng đầu dò siêu âm ch a vô khuẩn xác định

vị trí tĩnh m ch c nh trong (TMC) Có thể để đầu dò theo mặt cắt ngang (hình 1) hoặc mặt cắt dọc (hình 2) Mặt cắt ngang th ng đ ợc a dùng hơn vì d xác định

vị trí của tĩnh m ch, đặt ngang so v i chiều của kim Trên mặt cắt ngang sẽ thấy hình tĩnh m ch c nh trong, động m ch c nh và tuyến giáp

Đánh giá tình tr ng của tĩnh m ch c nh trong, đ ng kính kho ng 7 mm Không

đ ợc để hình nh tĩnh m ch và động m ch trùng lên nhau.Tránh để đầu nghiêng quá

30 độ vì d cắt ngang động m ch c nh Không ấn đầu dò quá m nh sẽ làm xẹp tĩnh

m ch Không đ ợc chọc kim khi ch a thấy rõ c tĩnh m ch, động m ch và tuyến

giáp

Hình 1: M t c t ngang: 1 Tuy n giáp 2 TMC trong 3 ĐM c nh

Hình 2: M t c t d c

Nếu không xác định đ ợc tĩnh m ch c nh trong, động m ch và tuyến giáp thì đặt

Ng i b nh t thế đầu thấp chân cao hoặc làm nghi m pháp Valsava để bộc lộ rõ tĩnh m ch c nh trong (hình 3)

Hình 3: Hình A: tƿnh m ch c nh (IJV), đ ng m ch c nh (CA) Hình B: Tăng

kích th c tƿnh m ch c nh trong khi làm nghi m pháp Valsava

1

3

2 1

3

2 Kh khu n r ng vùng c bên đ t catheter

- Đặt săng có lỗ lên vị trí chọc catheter

Chuẩn bị đầu dò vô khuẩn tr c hoặc sau khi vô khuẩn Ng i b nh Bôi gen vào đầu dò sau đó dùng túi ni lon vô khuẩn có sẵn trong bộ đặt catheter hoặc dùng găng

vô khuẩn bọc ra ngoài đầu dò, không để có không khí giữa đầu dò và găng (hình

4)

Hình 4: chu n b đ u dò vô khu n

- Chọc kim cách đầu dò siêu âm 1 cm, nên để đầu kim giữa đầu dò và chếch v i

góc 30-45 độ (hình 5) Khi kim xuyên qua da b n nhìn thấy kim trên siêu âm Nếu

không nhìn thấy kim thì không nên tiếp tục đẩy kim vào sâu, mà điều chỉnh đầu dò

hoặc nhẹ nhàng đ a đẩy đầu kim để nhìn thấy kim Khi nhìn thấy đầu kim tiếp tục đẩy kim theo tín hi u trên siêu âm, đ m b o kim đư nằm trong lòng m ch

Hình 5: V trí ch c kim

- Tháo bơm tiêm, luồn dây dẫn inox cho vào kim rồi m i luồn catheter theo dây

dẫn (ph ơng pháp Seldinger) Tay ph i đ a catheter vào sâu chừng 10- 12 cm tính

từ đầu catheter đến đ c kim là đ ợc, tay trái rút dây dẫn ra (cần tiến hành đồng

th i, tay ph i luồn catheter vào kho ng 1-1,5 cm tay trái rút dây dẫn ra cũng t ơng

đ ơng chiều dài đẩy vào của catheter, nếu đầy catheter vào dài >1,5cm d gây gập catheter) Chú ý để dây dẫn ra ngoài nòng của cathter từ 3-4 cm (để tránh tuột dây

dẫn vào trong) .Luồn catheter vào sâu chừng 10- 12 cm tính từ đầu catheter đến

đ c kim là đ ợc N i catheter v i một chai dịch đẳng tr ơng, m khóa cho dịch

ch y nhanh cho đến khi hết máu trong catheter Sau đó h chai dịch kiểm tra l i

xem thấy máu trào ng ợc l i catheter là đ ợc Nhấc cao chai để dịch

truyền ch y nhanh đẩy hết máu dây truyền rồi điều chỉnh dịch ch y theo t c độ

đ ợc chỉ định trong b nh án Khâu c định chân catheter bằng 3 mũi chỉ qua da

theo hình túi Băng kín chân catheter bằng opside vô khuẩn

Hình 6: D i h ng d n c a siêu âm kim catheter ch c đúng vƠo tƿnh m ch

các v trí khác nhau [1]

CA: là động m ch c nh trong IJV: là tĩnh m ch c nh trong

VI THEO DÕI

- Thay băng sau 24 gi sau đặt catheter hoặc khi thấy băng thấm máu, dịch, hoặc

băng opside bị bong ra

- Theo dõi tình tr ng ch y máu chỗ chọc, tràn khí màng phổi, nhi m trùng t i chân catheter

VII X TRệ TAI BI N

- Nhi m trùng chân catheter, nhi m khuẩn huyết, rút catheter và cấy đầu catheter

- Tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi: rút catheter, chọc hút dẫn l u màng phổi

nếu không đáp ứng ph i m màng phổi

TÀI LI U THAM KH O

1 Christopher A Troianos, MD, Gregg S Hartman (2011), ―Guidelines for

Performing Ultrasound Guided VascularCannulation: Recommendations of the AmericanSociety of Echocardiography and the Society of Cardiovascular

Anesthesiologists‖, (J Am Soc Echocardiogr 2011;24:1291-318.)

2 Rafael Ortega, M.D., Michael Song et al (2010),― Ultrasound-Guided Internal

Jugular Vein Cannulation‖, N Engl J Med 2010;362:e57

3 Susanne Kost, Lauren W Averill, MD (2012), ― Ultrasound-guided vascular (venous) access ― This topic last updated: thg 5 23, 2012

4 Ultrasound guided central venous cannulation: an interactive tutorial‖, (2013),

Univesity of california Davis medical center, Departement of emegnecy medicine

5 Vũ Văn Đính và cộng sự (2007), ―Đặt ng thông tĩnh m ch c nh trong theo

đ ng Daily‖, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, trang 565-568