Văn bản thỏa thuận bồi thường

Mẫu văn bản xác nhận việc bồi thường giữa người gây ra thiệt hại và người bị thiệt hại, đầy đủ và đảm bảo cho bên bị thiệt hại

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

VĂN BẢN THỎA THUẬN

(V/v bồi thường thiệt hại)

Hôm nay, ngày… tháng… năm 20…

Tại:………

Thành phần tham gia: Bên bồi thường (Bên A): Họ và tên: ………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ………

Cấp ngày: ……/……/…… tại: ………

Hộ khẩu thường trú:………

Chỗ ở hiện tại: ………

Bên nhận bồi thường (Bên B): Họ và tên: ………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ………

Cấp ngày: ……/……/…… tại: ………

Đại diện hợp pháp theo pháp luật Bên nhận bồi thường :

Họ và tên: ………

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ………

Cấp ngày: ……/……/…… tại: ………

Chỗ ở hiện tại: ………

Điều 1: Giá trị bồi thường thiệt hại

Sau khi thỏa thuận hai bên đồng ý với các chi phí, khoản bồi thường thiệt hại như sau:

1 Viện phí nằm tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam của người Nhận bồi thường

2 Chi phí khám, chỉnh sửa, thay, trồng răng hàm mặt của người Nhận bồi thường ;

3 Chi phí thuốc men, tái khám, tái kiểm tra sức khỏe và răng hàm mặt của người Nhận bồi thường

Điều 2: Phương thức đảm bảo thực hiện việc bồi thường thiệt hại

Việc chi trả các chi phí và thanh toán các khoản bồi thường nêu tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này sẽ được:

- Trước khi tiến hành việc chi trả các chi phí và thanh toán các khoản bồi thường tại Điều 1 Văn bản thỏa thuận này Bên B sẽ thông báo trước cho Bên A chuẩn bị

- Sau mỗi lần tiến hành chi trả các chi phí, thanh toán các khoản bồi thường tại Điều 1 Văn bản thỏa thuận này thì Bên A và Bên B sẽ làm văn bản ghi nhận lại sự việc

Điều 3: Cam kết của Bên A

- Bên A cam kết hoàn toàn tự nguyện thực việc chi trả đầy đủ các chi phí, thanh toán hoàn tất các khoản bồi thường tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này cho Bên B

- Bên A cam kết sử dụng các tài sản hợp pháp của Bên A để thực hiện việc chi trả các chi phí, thanh toán các khoản bồi thường tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này

- Bên A cam kết sẽ tiến hành chi trả đầy đủ các chi phí, thanh toán hoàn tất các khoản bồi thường tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này khi có yêu cầu của Bên B;

- Bên A cam kết sẽ vẫn tiến hành hoàn thiện đầy đủ việc chi trả các chi phí, thanh toán hoàn tất các khoản bồi thường tại Điều 1 Văn bản thỏa thuận này sau khi Bên B

đã rút Đơn đề nghị xử lý hành vi vi phạm pháp luật của Bên A đối với Bên B đã được

nộp lên Công an phường Lê Hồng Phong;

- Bên A cam kết nếu không tiến hành thực hiện chi trả đầy đủ các chi phí, thanh toán hoàn tất các khoản bồi thường tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này thì sẽ bồi thường gấp đôi và chịu trách nhiệm trước pháp luật

- Bên A cam kết sau khi đã thực hiện chi trả đầy đủ các chi phí, thanh toán hoàn tất các khoản bồi thường tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này sẽ không thắc mắc, khiếu kiện trách nhiệm Bên B ra cơ quan pháp luật

Điều 4: Cam kết của Bên B

- Bên B cam kết tạo điều kiện thuận lợi cho Bên A thực hiện việc bồi thường;

- Bên B cam kết cho phép Bên A dùng mọi tài sản hợp pháp của Bên A để chi trả các chi phí, thanh toán các khoản bồi thường nêu tại Điều 1 Văn bản thỏa thuận này;

- Bên B cam kết đưa ra đầy đủ các chứng từ, giấy tờ hợp pháp liên quan đến chi phí bồi thường tại Điều 1 để Bên A tiến hành thực hiện hoàn thiện, đầy đủ việc chi trả các chi phí và thanh toán các khoản bồi thường nêu tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này

- Bên B cam kết sẽ rút Đơn đề nghị xử lý hành vi vi phạm luật của Bên A đối với Bên B đã được nộp lên Công an phường Lê Hồng Phong để tạo điều kiện cho Bên B

tiến hành việc chi trả đầy đủ các chi phí, thanh toán hoàn tất các khoản bồi thường tại Điều 1 Văn bản thỏa thuận này;

- Bên B cam kết sau khi Bên A đã thực hiện chi trả đầy đủ các chi phí, thanh toán hoàn tất các khoản bồi thường tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này sẽ không thắc mắc, khiếu kiện trách nhiệm Bên A ra cơ quan pháp luật

Điều 5: Thời gian kết thúc việc bồi thường thiệt hại

Việc bồi thường thiệt hại sẽ kết thúc sau khi Bên A đã thực hiện chi trả đầy đủ các chi phí, thanh toán hoàn tất các khoản bồi thường tại Điều 1 của Văn bản thỏa thuận này

Điều 6: Điều khoản chung

- Văn bản thoản thuận này có hiệu lực từ ngày ký;

- Văn bản thoản thuận này được lập thành 03 (ba) bản có giá trị như nhau Bên A giữ 01 (một) bản, Bên B giữ 01 (một) bản, một (01) bản nộp lên Công an phường

………

Bên A

(Ký và ghi rõ họ tên)

Bên B

(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Công An phường ………