Mẫu văn bản Giấy xác nhận việc đã nhận bồi thường của bên bị thiệt hại và xác nhận việc bên gây thiệt hại đã bồi thường cho người bị hại đầy đủ đảm bảo quyền lợi cho cả hai bên
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY XÁC NHẬN
Hôm nay, ngày… tháng… năm 2022
Tại:………
Thành phần tham gia: Bên bồi thường (Bên A): Họ và tên: ………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ………
Cấp ngày: ……/……/…… tại: ………
Hộ khẩu thường trú:………
Chỗ ở hiện tại: ………
Bên nhận bồi thường (Bên B): Họ và tên: ………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ………
Cấp ngày: ……/……/…… tại: ………
Đại diện hợp pháp theo pháp luật Bên nhận bồi thường Phạm Minh Dũng: Họ và tên: ………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu: ………
Cấp ngày: ……/……/…… tại: ………
Trang 2Hộ khẩu thường trú:……… Chỗ ở hiện tại: ………
Đại diện Công An phường Lê Hồng Phong
Họ và tên: ……… Chức vụ: ……… Đơn vị: ………
Điều 1: Bên A xác nhận
- Đã xem và kiểm tra đầy đủ chứng tờ, giấy tờ hợp pháp liên quan đến các chi phí, các khoản bồi thường tại Điều 1 Bản thỏa thuận được ký ngày ……/……/2022 giữa Bên A
và Bên B do Bên B cung cấp
- Đã giao cho Bên B số tiền:……… Bằng chữ:……… để chi trả chi phí
và thanh toán khoản bồi thường đảm bảo việc thực hiện nghĩa vụ theo Bản thỏa thuận
ký ngày ……/……/2022 giữa Bên A và Bên B
Điều 2: Bên B xác nhận
- Đã đưa ra đầy đủ chứng tờ, giấy tờ hợp pháp liên quan đến các chi phí, các khoản bồi thường tại điều 1 Bản thỏa thuận được ký ngày … /……/2022 giữa Bên A và Bên B cho Bên A xem và kiểm tra
- Đã nhận từ Bên A số tiền:……… Bằng chữ:……… để chi trả chi phí
và thanh toán khoản bồi thường đảm bảo việc thực hiện nghĩa vụ theo Bản thỏa thuận
ký ngày ……/……/2022 giữa Bên A và Bên B
Điều 3: Điều khoản chung
- Giấy xác nhận này có hiệu lực kể từ ngày ký;
Trang 3- Giấy xác nhận này được lập thành 03 (ba) bản có giá trị pháp lý như nhau do mỗi bên giữ một bản
Bên A
(Ký và ghi rõ họ tên)
Bên B
(Ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Công An phường Lê Hồng Phong