Mẫu Văn bản yêu cầu bồi thường (Mẫu 01/BTNN)

Mẫu Văn bản yêu cầu bồi thường (Mẫu 01/BTNN) là văn bản được lập ra nhằm xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. Mẫu được ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17 tháng 5 năm 2018 của Bộ Tư pháp. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!

M u 01/BTNN ẫ

(Ban hành kèm theo Thông t  s  04/2018/TT­BTP ngày 17/5/2018) ư ố

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc ộ ậ ự ạ

VĂN B N YÊU C U B I TH Ả Ầ Ồ ƯỜ NG 

Kính   g i: ử  

(1)

H   và   tên   ng ọ ườ i   yêu   c u   b i   th ầ ồ ườ ng:……….(2)

Gi y t  ch ng minh nhân thân:………(3).……… ấ ờ ứ Đ a ch : ………(4)……… ị ỉ S ố   đi n ệ   tho i ạ   (n u ế   có): ………

Email (n u có): ế Là: (5)

Căn c : ứ   ­  … (6)….…… (n u ế   có) ­   Hành   vi   gây   thi t   h i   c a   ng ệ ạ ủ ườ i   thi   hành   công   v   gây   thi t ụ ệ   h i: ạ ­ M i quan h  nhân qu  gi a thi t h i th c t  x y ra và hành vi gây ố ệ ả ữ ệ ạ ự ế ả   thi t ệ   h i ạ   c a ủ   ng ườ i   thi   hành   công   v :    ụ Trên c  s  đó, tôi đ  ngh  Quý c  quan xem xét, gi i quy t b i th ơ ở ề ị ơ ả ế ồ ườ   ng thi t h i theo quy đ nh c a Lu t Trách nhi m b i th ệ ạ ị ủ ậ ệ ồ ườ ng c a Nhà n ủ ướ c, bao   g m các n i dung sau:  ồ ộ I. THI T H I YÊU C U B I TH Ệ Ạ Ầ Ồ ƯỜ NG  (7)  1. Thi t h i do tài s n b  xâm ph m (n u có), cách tính, m c yêu c u ệ ạ ả ị ạ ế ứ ầ   b i th ồ ườ ng

2. Thi t h i do thu nh p th c t  b  m t ho c b  gi m sút (n u có), cách ệ ạ ậ ự ế ị ấ ặ ị ả ế   tính, m c yêu c u b i th ứ ầ ồ ườ ng

3. Thi t h i v  v t ch t do ng ệ ạ ề ậ ấ ườ ị i b  thi t h i ch t (n u có), cách tính, ệ ạ ế ế  

m c yêu c u b i th ứ ầ ồ ườ ng

4. Thi t h i v  v t ch t do s c kh e b  xâm ph m (n u có),  ệ ạ ề ậ ấ ứ ỏ ị ạ ế cách tính, 

m c yêu c u b i th ứ ầ ồ ườ ng

5. Thi t h i v  tinh th n (n u có),  ệ ạ ề ầ ế cách tính, m c yêu c u b i th ứ ầ ồ ườ ng

6. Các chi phí khác đ ượ c b i th ồ ườ ng (n u có),  ế cách tính, m c yêu c u ứ ầ  

b i th ồ ườ ng

T ng s  ti n yêu c u b i th ổ ố ề ầ ồ ườ ng:   (đ ng) ồ

)

II. Đ  NGH  T M  NG KINH PHÍ B I TH Ề Ị Ạ Ứ Ồ ƯỜ NG (n u có) ế

1. Kinh phí đ  ngh  t m  ng ề ị ạ ứ

Căn c  quy đ nh t i Đi u 44 Lu t Trách nhi m b i th ứ ị ạ ề ậ ệ ồ ườ ng c a Nhà ủ  

n ướ c, tôi đ  ngh  đ ề ị ượ ạ ứ c t m  ng kinh phí b i th ồ ườ ng đ i v i các kho n sau: ố ớ ả

1.1. Thi t h i v  tinh th n ệ ạ ề ầ

là: đ ng ồ

)

Tài   li u, ệ   ch ng ứ   c ứ   kèm   theo   (n u ế   có):

1.2. Thi t h i khác có th  tính đ ệ ạ ể ượ c ngay mà không c n xác minh:  ầ (8)

S ố   ti n ề   đ ề   ngh ị   t m ạ   ứ   ng là: đ ng ồ

)

Tài   li u, ệ   ch ng ứ   c ứ   kèm   theo   (n u ế   có):

1.3   T ng   s ổ ố   ti n   đ ề ề   ngh   t m   ị ạ ứ ng:   …

……… đ ng ồ

)

2. Thông tin ng ườ i nh n t m  ng kinh phí b i th ậ ạ ứ ồ ườ ng: 

­ H  và tên:  ……… (9) ọ

­   Gi y   t ấ ờ   ch ng   minh   nhân   thân:   ứ (10)

­ Đ a ch :  (11) ị ỉ

­ Ph ươ ng th c nh n t m  ng kinh phí b i th ứ ậ ạ ứ ồ ườ ng

……… …………(12)……….…………  

III. CÁC N I DUNG KHÁC CÓ LIÊN QUAN  Ộ

1. Đ  ngh  thu th p văn b n làm căn c  yêu c u b i th ề ị ậ ả ứ ầ ồ ườ ng (n u có) ế

………(13)………

2. Yêu c u ph c h i danh d  (n u có) ầ ụ ồ ự ế

(14)

3. Khôi ph c quy n và các l i ích h p pháp khác (n u có) ụ ề ợ ợ ế

Đ  ngh  Quý C  quan xem xét, gi i quy t b i th ề ị ơ ả ế ồ ườ ng cho tôi/ (15)   theo quy đ nh c a pháp lu t ị ủ ậ

Ng ườ i yêu c u b i th ầ ồ ườ ng  (17)

 DANH M C GI Y T , TÀI LI U G I KÈM Ụ Ấ Ờ Ệ Ử (n u có): ế

(18)

H ướ ng d n s  d ng M u 01/BTNN: ẫ ử ụ ẫ

(1)  Ghi tên c  quan gi i quy t b i thơ ả ế ồ ường là c  quan tr c ti p qu n lý ngơ ự ế ả ười thi  hành công v  gây thi t h i.ụ ệ ạ

(2) N u ngế ười yêu c u b i thầ ồ ường là cá nhân ngườ ịi b  thi t h i thì ghi h  tên c aệ ạ ọ ủ  

người b  thi t h i ho c ngị ệ ạ ặ ườ ại đ i di n theo  y quy n c a ngệ ủ ề ủ ười b  thi t h i; đ i v iị ệ ạ ố ớ  

trường h p ngợ ườ ịi b  thi t h i ch t thì ghi h  tên ngệ ạ ế ọ ười th a k  c a ngừ ế ủ ườ ịi b  thi t h i; đ iệ ạ ố  

v i trớ ường h p ngợ ười yêu c u b i thầ ồ ường là người ch a thành niên, ngư ười m t năng l cấ ự   hành vi dân s , ngự ườ ại h n ch  năng l c hành vi dân s , ngế ự ự ười có khó khăn trong nh n th cậ ứ   làm ch  hành vi thì ghi h  tên, đ a ch  c a ngủ ọ ị ỉ ủ ườ ại đ i di n theo pháp lu t c a cá nhân đó; n uệ ậ ủ ế  

người yêu c u b i thầ ồ ường là t  ch c thì ghi tên t  ch c và ghi h , tên c a ngổ ứ ổ ứ ọ ủ ườ ại đ i đi nệ   theo pháp lu t c a t  ch c đó.ậ ủ ổ ứ

(3) Ghi s , ngày c p, n i c p ch ng minh nhân dân ho c căn cố ấ ơ ấ ứ ặ ước công dân ho cặ  

h  chi u ho c gi y t  tộ ế ặ ấ ờ ương  ng c a cá nhân ngứ ủ ười yêu c u b i thầ ồ ường là ngườ ịi b  thi tệ  

h i ho c ngạ ặ ườ ại đ i di n theo pháp lu t c a ngệ ậ ủ ườ ịi b  thi t h i trong trệ ạ ường h p ngợ ườ ị i b thi t h i là ngệ ạ ười thu c trộ ường h p ph i có ngợ ả ườ ại đ i di n theo pháp lu t theo quy đ nhệ ậ ị  

c a B  lu t dân s  Trủ ộ ậ ự ường h p ngợ ười yêu c u b i thầ ồ ường là người th a k  c a ngừ ế ủ ườ ị i b thi t h i ho c ngệ ạ ặ ười đ i di n theo  y quy n c a ngạ ệ ủ ề ủ ười b  thi t h i thì ngoài gi y tị ệ ạ ấ ờ 

ch ng minh nhân thân cá nhân c a ngứ ủ ười yêu c u b i thầ ồ ường c n ghi thêm vầ ăn b n  yả ủ   quy n h p phápề ợ  trong trường h p đ i di n theo  y quy nợ ạ ệ ủ ề ; di chúc trong trường h p ngợ ườ  i

b  thi t h i ch t mà có di chúc, trị ệ ạ ế ường h p không có di chúc thì ph i có văn b n h p pháp vợ ả ả ợ ề  quy n th a kề ừ ế; trường h p có nhi u ngợ ề ười th a k  thì ph i có gi y t  ch ng minh nhânừ ế ả ấ ờ ứ   thân c a ngủ ườ ượi đ c c  làm đ i di n và văn b n h p pháp v  vi c đử ạ ệ ả ợ ề ệ ược c  làm đ i di nử ạ ệ   cho nh ng ngữ ười th a k  còn l i.ừ ế ạ

Trường h p ngợ ười yêu c u b i thầ ồ ường là t  ch c thì ghi s , ngày c p, n i c p m tổ ứ ố ấ ơ ấ ộ   trong các gi y t  sau: Quy t đ nh thành l p, Gi y ch ng nh n đăng ký doanh nghi p, Gi yấ ờ ế ị ậ ấ ứ ậ ệ ấ   đăng ký h  kinh doanh, Gi y ch ng nh n đăng ký đ u t , gi y phép ho c các gi y t  cóộ ấ ứ ậ ầ ư ấ ặ ấ ờ   giá tr  nh  gi y phép theo quy đ nh c a pháp lu t chuyên ngành.ị ư ấ ị ủ ậ

(4) N u ngế ười yêu c u b i thầ ồ ường là cá nhân thì ghi đ y đ  đ a ch  n i c  trú t iầ ủ ị ỉ ơ ư ạ  

th i đi m n p văn b n yêu c u b i thờ ể ộ ả ầ ồ ường; n u ngế ười yêu c u b i thầ ồ ường là c  quan, tơ ổ 

ch c thì ghi đ a ch  tr  s  chính c a c  quan, t  ch c đó t i th i đi m n p văn b n yêuứ ị ỉ ụ ở ủ ơ ổ ứ ạ ờ ể ộ ả  

c u b i thầ ồ ường

(5) Ghi m t trong các trộ ường h p:ợ

­ Trường h p ngợ ười yêu c u b i thầ ồ ường là ngườ ịi b  thi t h i thì ghi: “ngệ ạ ườ ị i b thi t h i”;ệ ạ

­ Trường h p ngợ ườ ịi b  thi t h i ch t thì ghi: “ngệ ạ ế ười th a k  c a  ừ ế ủ (nêu tên c a ủ  

ng ườ ị i b  thi t h i) ệ ạ  ; 

­ Trường h p có nhi u ngợ ề ười th a k  thì ghi: “ngừ ế ườ ại đ i di n cho nh ng ngệ ữ ười th aừ  

k  c a ế ủ  (nêu tên c a ng ủ ườ ị i b  thi t h i) ệ ạ ”.

­ Trường h p t  ch c b  thi t h i đã ch m d t t n t i thì ghi: “đ i di n choợ ổ ứ ị ệ ạ ấ ứ ồ ạ ạ ệ   (nêu  tên t  ch c k  th a quy n, nghĩa v )   ổ ứ ế ừ ề ụ k  th a quy n và nghĩa v  c aế ừ ề ụ ủ (nêu tên t  ch c ổ ứ  

b  thi t h i đã ch m d t t n t i ị ệ ạ ấ ứ ồ ạ ) th c hi n quy n yêu c u b i thự ệ ề ầ ồ ường”;

­ Trường h p ph i có ngợ ả ườ ại đ i di n theo pháp lu t theo quy đ nh c a B  lu t dânệ ậ ị ủ ộ ậ  

s  thì ghi: “ngự ườ ại đ i di n theo pháp lu t c a   ệ ậ ủ (nêu tên c a ng ủ ườ ị i b  thi t h i) ệ ạ ”;

­ Trường h p  y quy n th c hi n quy n yêu c u b i thợ ủ ề ự ệ ề ầ ồ ường thì ghi: “người/pháp  nhân được   (nêu tên c a ng ủ ườ ị i b  thi t h i ho c ng ệ ạ ặ ườ i th a k  c a ng ừ ế ủ ườ ị i b  thi t h i ệ ạ   trong tr ườ ng h p ng ợ ườ ị i b  thi t h i ch t ho c t  ch c k  th a quy n, nghĩa v  c a t ệ ạ ế ặ ổ ứ ế ừ ề ụ ủ ổ  

ch c b  thi t h i đã ch m d t t n t i ho c ng ứ ị ệ ạ ấ ứ ồ ạ ặ ườ ạ i đ i di n theo pháp lu t c a ng ệ ậ ủ ườ ị   i b thi t h i thu c tr ệ ạ ộ ườ ng h p ph i có ng ợ ả ườ ạ i đ i di n theo pháp lu t theo quy đ nh c a B ệ ậ ị ủ ộ  

lu t dân s ) ậ ự   y quy n th c hi n quy n yêu c u b i thủ ề ự ệ ề ầ ồ ường”

(6) Ghi tên văn b n làm căn c  yêu c u b i thả ứ ầ ồ ường (s  hi u, ngày tháng năm banố ệ   hành, c  quan ban hành và trích y u c a văn b n).ơ ế ủ ả

(7) Ghi t ng lo i thi t h i c  th , cách tính và m c yêu c u b i thừ ạ ệ ạ ụ ể ứ ầ ồ ường theo quy 

đ nh tị ương  ng t  Đi u 22 đ n Đi u 28 Lu t Trách nhi m b i thứ ừ ề ế ề ậ ệ ồ ường c a Nhà nủ ước. 

(8) Ghi rõ lo i thi t h i nào đ  ngh  t m  ng.ạ ệ ạ ề ị ạ ứ

(9) Ghi h  tên ngọ ười nh n t m  ng kinh phí b i thậ ạ ứ ồ ường

(10) Ghi s , ngày c p, n i c p ch ng minh nhân dân ho c căn cố ấ ơ ấ ứ ặ ước công dân ho cặ  

h  chi u ho c lo i gi y t  tộ ế ặ ạ ấ ờ ương  ng c a ngứ ủ ười nh n t m  ng kinh phí b i thậ ạ ứ ồ ường

(11) Ghi n i c  trú c a ngơ ư ủ ười nh n t m  ng kinh phí b i thậ ạ ứ ồ ường

(12) Ghi phương th c nh n t m  ng kinh phí b i thứ ậ ạ ứ ồ ường: nh n tr c ti p b ng ti nậ ự ế ằ ề  

m t ho c nh n qua chuy n kho n. Trặ ặ ậ ể ả ường h p nh n qua chuy n kho n ghi rõ s  tàiợ ậ ể ả ố   kho n, ch  tài kho n, n i m  tài kho n c a ngả ủ ả ơ ở ả ủ ười nh n ti n t m  ng kinh phí b i thậ ề ạ ứ ồ ường

(13) Trường h p ngợ ười yêu c u b i thầ ồ ường không có kh  năng thu th p văn b nả ậ ả   làm căn c  yêu c u b i thứ ầ ồ ườ  thì ghi rõ tên văn b n và đ a ch  thu th p văn b n đóng ả ị ỉ ậ ả

(14) Ghi rõ yêu c u c a mình v  vi c c  quan gi i quy t b i thầ ủ ề ệ ơ ả ế ồ ường th c hi nự ệ  

vi c ph c h i danh d ệ ụ ồ ự

(15) Trường h p t  ch c yêu c u b i thợ ổ ứ ầ ồ ường thì ghi tên t  ch c. ổ ứ

(16) Ghi đ a đi m làm văn b n yêu c u b i thị ể ả ầ ồ ường  (ví d : Hà N i).ụ ộ

(17) Trường h p là cá nhân thì ký và ghi rõ h  tên ho c đi m ch ; Trợ ọ ặ ể ỉ ường h p là tợ ổ 

ch c thì ngứ ườ ại đ i di n theo pháp lu t c a t  ch c đó ký, ghi rõ h  tên, ch c v  và đóngệ ậ ủ ổ ứ ọ ứ ụ  

d u.ấ

(18) Ghi tên tài li u, ch ng c  ch ng minh cho nh ng thi t h i mà ngệ ứ ứ ứ ữ ệ ạ ười yêu c uầ  

b i thồ ường đ  ngh  Nhà nề ị ước b i thồ ường. Các tài li u nên đánh s  th  t ệ ố ứ ự