BỆNH ÁN U XƠ TỬ CUNG I Thông tin Hành chính Họ tên bệnh nhân TÔ THỊ CẨM H , 51 tuổi, Para 3003 Nghề nghiệp Nông Địa chỉ Xuân Hưng Xuân Lộc Đồng Nai NVV 10g, ngày 2252022 II Lý do đến khám rong kinh rong huyết III Tiền căn 1 Gia đình Không ghi nhận bệnh lý u, bướu 2 Bản thân a Nội khoa Cao huyết áp 3 4 năm, theo dõi và điều trị liên tục tại BV Tâm Đức Viêm gan siêu vi B phát hiện năm ngoái, theo dõi mỗi 6 tháng tại BV Nhiệt Đới b Ngoại khoa không ghi nhận tiền căn phẫu thuật ngoại khoa gì c Sản.
Trang 1BỆNH ÁN
U XƠ TỬ CUNG
I Thông tin Hành chính:
Họ tên bệnh nhân: TÔ THỊ CẨM H., 51 tuổi, Para 3003
Nghề nghiệp: Nông
Địa chỉ: Xuân Hưng- Xuân Lộc- Đồng Nai
NVV: 10g, ngày 22/5/2022
II Lý do đến khám: rong kinh- rong huyết
III Tiền căn:
1 Gia đình:
Không ghi nhận bệnh lý u, bướu
2 Bản thân:
a Nội khoa:
Cao huyết áp 3-4 năm, theo dõi và điều trị liên tục tại BV Tâm Đức
Viêm gan siêu vi B phát hiện năm ngoái, theo dõi mỗi 6 tháng tại BV Nhiệt
Đới
b. Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn phẫu thuật ngoại khoa gì.
Trang 2c Sản phụ khoa:
Kinh lần đầu năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều, 30 ngày, hành kinh lượng vừa,
đỏ sẫm, kéo dài 3-4 ngày, không đau bụng kinh
Tuy nhiên 4-5 năm trở lại đây mỗi lần hành kinh bệnh nhân thấy trằn nhẹ bụng dưới vào 2 ngày đầu, 2 ngày sau đau nhiều, phải dùng thuốc giảm đau, chống co thắt (bệnh nhân không nhớ tên) mới đỡ
Trước đợt rong kinh- rong huyết này bệnh nhân đã mất kinh 2 tháng
Tiền căn viêm CTC điều trị đốt điện cách đây > 20 năm
Lập gia đình năm 19 tuổi
Para: 3003 ( 3 lần sanh thường), con nhỏ nhất nay đã 28 tuổi
Ngừa thai: đặt vòng, đã lấy ra cách đây 2-3 năm
IV Bệnh sử:
Sau khi mất kinh 2 tháng, vào khoảng 7/2/2012 bệnh nhân thấy ra kinh lại,
lượng máu kinh nhiều hơn mọi lần (6-7 BVS/ngày), bệnh nhân lo lắng nên đi khám ở BV huyện, được BS ghi nhận qua siêu âm là có bất thường ở tử cung và khuyên bệnh nhân lên Từ Dũ khám
Ngày 13/2, bệnh nhân khám tại TD được chẩn đoán: rong- cường kinh/nhân
xơ tử cung và kê toa với Nomegestrol (Lutenyl 5 mg 40 viên, ngày uống 2 viên), acid tranxenamic (Pauzin 500 mg 10 viên, ngày uống 3 viên), sắt
(ferricon 30 viên), hẹn tái khám.Về nhà dùng thuốc bệnh nhân thấy lượng máu
ra giảm hẳn nhưng cứ kéo dài rỉ rả mãi, đến đúng ngày hành kinh vẫn ra nhiều
sau đó lại ít đi nhưng không dứt, mãi cho đến 28/3 BN tái khám và được kê toa
thuốc uống tương tự như trên, về nhà thấy vẫn còn ra máu, tính chất tương tự
Trang 3Ngày 18/4: tái khám, lần này BS chỉ kê Lutenyl và sắt, tình trạng ra máu vẫn
không cải thiện
Trong suốt thời gian rong kinh-rong huyết, mỗi lần ra máu nhiều bệnh nhân thấy đau bụng dưới dữ dội (BN kể là đau hơn đau đẻ), cảm giác mót rặn, tiểu lắt nhắt, không sốt, không sụt cân
Ngày 22/5: BN tái khám và được cho nhập viện với chẩn đoán: u xơ tử cung
gây rong kinh- rong huyết kéo dài, điều trị nội thất bại
Tình trạng lúc nhập viện:
M: 82l/ph, HA: 130/80 mmHg, T: 37 oC
Âm đạo ít huyết nhợt CTC láng, đóng
Thân TC # 12 tuần Phần phụ không chạm, các túi cùng ấn không đau
XT: Mekocefal 500mg 2v x 2 (uống) 8g, 16g.
Sáng 23/5: Nạo sinh thiết từng phần
Sau nạo sinh thiết bệnh nhân hết ra máu âm đạo, cảm giác trằn bụng, tiểu lắt rắt, mót rặn cũng hết, được tiếp tục uống kháng sinh như trên
Ngày 24/5: hội chẩn khoa Nội Tim Mạch, chẩn đoán: CHA vô căn- rối loạn
lipid máu, được cấp toa riêng ( IRBESARTAN, BISOPROLOL, ERREL,
ROSUVASTATIN)
V Khám: lúc 8g ngày 24/5/2012
Trang 41 Tổng quát:
- Sinh hiệu: M 84 l/ph, HA 160/100 mmHg, NT 19 l/ph
- Tổng trạng mập (CC: 153, CN: 55 kg, BMI = 23,5 kg/m2)
- BN tỉnh, không nhức đầu, không hoa mắt
- Niêm mạc mắt hồng nhạt
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
2.Khám các cơ quan
- 2 vú: chưa phát hiện bất thường
- Tim đều, phổi trong
- Các cơ quan khác: tiêu hoá, thần kinh, cơ xương khớp… chưa ghi nhận bất thường
3 Khám chuyên khoa:
Khám bụng:
o Bụng mềm, cân đối
o Không u cục, không điểm đau khu trú
o Không sẹo mổ cũ
o Sờ không thấy hạch bẹn Khám CQSD ngoài + trong:
• Âm hộ: không sang thương
• Âm đạo: không huyết, không sang thương chồi sùi
• CTC đóng, trơn láng
• TC sờ to # thai 12 tuần, tư thế trung gian, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, không đau, di động theo tử cung
• Phần phụ không chạm
• Các túi cùng ấn không đau
Trang 5VI Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, Para 3003, nhập viện vì rong kinh- rong huyết, có các vấn đề sau:
• Rong kinh, rong huyết hơn 3 tháng
• Tử cung tương đương thai 12 tuần
• Điều trị nội tiết thất bại
• Lớn tuổi, đủ con
• THA điều trị thường xuyên
• Viêm gan siêu vi B, điều trị theo dõi
Chẩn đoán sơ bộ: UXTC biến chứng rong kinh- rong huyết, điều trị nội
thất bại/ BN THA đang điều trị + Viêm gan siêu vi B
Chẩn đoán phân biệt:
1) Adenomyosis
2) Ung thư thân tử cung
3) Rối loạn tiền mãn kinh
4) Thai
VII Biện luận:
Nghĩ đến u xơ tử cung trên bệnh nhân này:
- Bệnh nhân 51 tuổi
- Có yếu tố nguy cơ: tổng trạng mập (BMI = 23.5), THA
- TC to # thai 12 tuần, di động theo tử cung
Trang 6UXTC/BN gây biến chứng rong kinh- rong huyết kéo dài, dù đã uống sắt liên tục nhưng thiếu máu là điều khó tránh=> đề nghị CTM để làm rõ hơn chẩn đoán Triệu chứng đau bụng kinh có thể do u xơ gây rối loạn co bóp tử cung Triệu chứng tiểu lắt nhắt, cảm giác mót rặn trên bệnh nhân mỗi khi hành kinh có thể là do kích thích
Chưa thể loại trừ Adenomyosis gây rong kinh- rong huyết trên bệnh nhân này với các triệu chứng lâm sàng như trên Đề nghị làm siêu âm để làm rõ hơn chẩn đoán MRI phân biệt tốt 2 bệnh trên nhưng trường hợp này không cần thiết phải làm vì chỉ định phẫu thuật đang được đặt ra trên bệnh nhân là chắc chắn (lớn tuổi, đủ con + UXTC to có biến chứng)=> chẩn đoán tốt nhất sau phẫu thuật
Ung thư thân tử cung (ung thư nội mạc tử cung) cũng được đặt ra trên một bệnh nhân lớn tuổi có ra máu âm đạo=> đề nghị nạo sinh thiết từng phần
Trước khi bị rong kinh bệnh nhân có mất kinh 2 tháng=> cũng nghĩ đến một rối loạn tiền mãn kinh do sự thiếu hụt Progesteron, tuy nhiên sau khi điều trị bằng Lutenyl tình trạng ra huyết không cải thiện nên nghĩ đến một tổn thương thực thể hơn
Chẩn đoán có thai vẫn có thể nghĩ đến vì bệnh nhân vẫn còn kinh, lại mất kinh 2 tháng, hiện không dùng biện pháp tránh thai Tuy nhiên vì đã 51 tuổi nên khả năng có thai rất thấp => đề nghị beta- hCG
Trang 7
VIII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:
1 Huyết học: (23/5)
Nhóm máu O, Rh (+)
HC 3.75 1012/l HIV (-) Ure 4.2
Hb 9.2 g/dl Beta hCG (-) Glycemia 9
Hct 30.5 % CA 125: 158.6 U/ml Creatinin 76 MCV 81.3 % AFP: 2.81 ng/ml AST 20
MCHC 30.2 g/dl PT 100% T- Bilirubin 5.12
BC 7.24 109/l INR 1 D- Bilirubin 0.81 Neu 48.2 % TQ 12 HBsAg nhanh (+)
TC 450 109/l APTT 26.6 BW (RPR) (-)
2.Nước tiểu
3.Siêu âm đầu dò
Trang 8ĐKTS 66 mm 80 mm
Nội mạc
Mật độ
Đều, TC có 2 vùng, đk lớn nhất 32 x 31 mmm, bờ không đều
Không đều, thành trước đáy thân có khối echo hỗn hợp đk 66 x 70 mm
KL TD lạc nội mạc vào cơ tử
cung
UXTC CĐPB: lạc nội mạc trong cơ TC
4.Kết quả nạo sinh thiết từng phần(24/5): Niêm mạc kênh cổ tử cung lành,
nội mạc tử cung giai đoạn phát triển
Qua CTM ta thấy Hb 9.2 g/dl=> thiếu máu nhẹ
Hiện tại bệnh nhân không làm lại siêu âm mới mà chỉ có 2 kết quả siêu âm
cũ, qua đó cũng chưa phân biệt được UXTC hay adenomyosis
Kết quả nạo sinh thiết từng phần cho phép ta loại trừ bệnh lý ung thư nội mạc tử cung
Beta- hCG (-)=> loại trừ có thai
IX Chẩn đoán cuối cùng: UXTC biến chứng rong kinh- rong huyết, thiếu
máu mức độ nhẹ, điều trị nội thất bại/ BN THA đang điều trị + Viêm gan siêu vi B
Trang 9Phân biệt với: Adenomyosis gây rong kinh- rong huyết, thiếu máu mức
độ nhẹ/ BNTHA đang điều trị + viêm gan siêu vi B
X Hướng điều trị: Cắt hoàn toàn TC + 2 phần phụ