Yếu tố cấu trúc giải phẩu - Chân mống mắt dày: Chân mống mắt áp vào góc tiền phòng làm bít hệ thống vùng bè, góc tiền phòng bị đóng, thủy dịch không thoát ra ngoài nên nhãn áp tăng... -
Trang 1BỆNH GLÔCÔM (Glaucoma)
Mục tiêu học tập
1 Trình bày được phân loại và các triệu chứng lâm sàng của Glôcôm góc đóng và Glôcôm góc mở
2 Nêu được nguyên tắc điều trị.
3 Hướng dẫn được cộng đồng phát hiện sớm bệnh Glôcôm và chuyển tuyến chuyên khoa kịp thời.
Glôcôm là một bệnh tăng áp lực nội nhãn quá giới hạn bình thường gây thoái hóa và teo dĩa thị giác
Bài 1 GP mắt:
- Góc rộng là góc tiền phòng bình thường >= 45 độ
- 20 độ < Góc hẹp < 45 độ
- 0 độ <= Góc đóng <= 20 độ
1 PHÂN LOẠI GLÔCÔM
1.1 Glôcôm bẩm sinh
Nhãn áp tăng trong glôcôm bẩm sinh do tồn tại tổ chức trung phôi ở góc tiền phòng làm thủy dịch không thấm qua vùng bè để ra ngoài nhãn cầu
1.2 Glôcôm nguyên phát
Nhãn áp tăng do những rối loạn đường lưu thông thủy dịch
1.3 Glôcôm thứ phát
Nguyên nhân nhãn áp tăng là do một bệnh khác ở mắt như chấn thương, viêm màng bồ đào, lệch thể thủy tinh
2 GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
Gồm có hai loại Glôcôm góc đóng (glôcôm cấp tính hay glôcôm cương tụ) và Glôcôm góc
mở (glôcôm mãn tính hay glôcôm đơn thuần)
2.1 Glôcôm góc đóng
Đây là một loại glôcôm cấp tính do góc tiền phòng đóng gây tăng nhãn áp, do chân mống mắt áp sát vào vùng bè làm cản trở lưu thông thủy dịch
Trang 2Hình 2.1 Sự lưu thông thủy dịch qua vùng bè
Hình 2.2 Cơ chế Glôcôm góc đóng
2.1.1 Dịch tể học
- Tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 0,4%
- Bệnh thường xảy ra ở người trên 40 tuổi (chiếm tỷ lệ khoảng 2%)
- Nữ hay gặp hơn nam tỷ lệ 2/3
- Bệnh thường gặp cả 2 mắt
- Có tiền sử gia đình
- Những người có tật viễn thị
2.1.2 Yếu tố nguy cơ
2.1.2.1 Yếu tố cấu trúc giải phẩu
- Chân mống mắt dày: Chân mống mắt áp vào góc tiền phòng làm bít hệ thống vùng bè, góc tiền phòng bị đóng, thủy dịch không thoát ra ngoài nên nhãn áp tăng
Trang 3- Thể thủy tinh: Thể thủy tinh nằm quá về phía trước, áp sát vào mặt sau mống mắt khiến
thủy dịch khó lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng do đó chân mống mắt bị đấy phồng ra trước, góc tiền phòng hẹp Khi có một yếu tố kích động như giãn đồng tử hoặc những rối loạn về vận mạch, mống mắt áp sát vùng bè làm góc tiền phòng đóng
2.1.2.2 Yếu tố thần kinh vận mạch
Cơn nhãn áp tăng thường do những hoạt động không bình thường của vùng hạ não, làm giãn mạch của mi thể => vùng bè bị chít hẹp => thủy dịch ko đc lưu thông Gần đây một số tác giả cho rằng có một trung tâm ở vùng hạ não kiểm soát nhãn áp
2.1.3 Lâm sàng
2.1.3.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau nhức mắt kèm theo đau nửa đầu tương ứng với mắt đau, đau lên đỉnh đầu và lan ra sau gáy
- Thị lực giảm do giác mạc bị phù nề
- Nhìn đèn thấy quầng xanh đỏ
2.1.3.2 Triệu chứng thực thể
- Kết mạc: Có cương tụ rìa
- Giác mạc: Phù nề do ngấm nước làm giác mạc mờ đục
-Tiền phòng: Tiền phòng rất nông, góc tiền phòng đóng
- Đồng tử: Đồng tử giãn và méo
- Mống mắt và mi thể: Phù nề và xung huyết về sau thường bị thoái hóa
- Thể thủy tinh: Bao thể thủy tinh rạn ngấm nước gây đục thể thủy tinh và điều tiết kém
- Dĩa thị: Bị lõm và teo
- Thị trường: Nếu không điều trị kịp thời thị trường thu hẹp
- Nhãn áp: Nhãn áp tăng từ 25mmHg trở lên
2.1.4 Các giai đoạn glôcôm
Glôcôm góc đóng chia làm 4 giai đoạn
2.1.4.1 Giai đoạn tiền triệu
- Những cơn cao nhãn áp thoáng qua gây giảm thị lực, nhìn đèn có quầng xanh đỏ và nhức đầu nhẹ Mắt không đỏ, nhãn áp có thể cao đến 50 mmHg trong cơn nhưng chỉ thoáng qua trong vài phút hoặc nửa giờ Giai đoạn này chưa có tổn thương thị trường
2.1.4.2 Giai đoạn glôcôm cấp tính
Bệnh nhân đau nhức dữ dội, mắt đỏ, thị lực giảm có khi chỉ còn sáng tối dương tính Mi mắt phù, kết mạc cương tụ rìa, giác mạc mờ do phù nề, tiền phòng nông, góc tiền phòng đóng,
Trang 4mống mắt không rõ nét Đồng tử giãn khoảng 6 đến 7mm mất phản xạ ánh sáng nhãn áp cao trên 50mmHg Đáy mắt không soi được vì giác mạc mờ Diễn tiến của giai đoạn glôcôm cấp tính
có 4 khả năng sau:
- Cơn glôcôm cấp tự động chấm dứt sau vài giờ hoặc vài ngày Thể mi ngừng tiết thủy dịch, áp lực hậu phòng giảm và mống mắt thoát ra khỏi vùng bè do đó thủy dịch lưu thông lại Tình trạng mống mắt sau cơn có thể bình thường như cũ
- Cơn glôcôm cấp thuyên giảm do được điều trị bằng thuốc hoặc phẫu thuật
- Cơn glôcôm cấp chuyển qua giai đoạn mãn tính cương tụ
- Cơn glôcôm cấp bùng nổ chỉ một cơn cấp đưa ngay đến glôcôm tuyệt đối không qua giai đoạn mãn tính
2.1.4.3 Glôcôm góc đóng mãn tính
Glôcôm góc đóng mạn tính là một bệnh trạng có thể xảy ra sau glôcôm góc đóng cấp hoặc khi góc tiền phòng đóng dần và nhãn áp tăng dần
Đây là hình thái ít gặp, diễn biến lâm sàng gần giống như glôcôm góc mở ở chỗ nó không
có triệu chứng, nhãn áp tăng vừa phải, lõm gai phát triển dần và tổn hại thị trường đặc hiệu của glôcôm Đây là một lý do vì sao soi góc là một khám nghiệm rất quan trọng đối với tất cả những người nghi ngờ glôcôm
2.1.4.4 Glôcôm tuyệt đối
Có các đặc điểm thị lực AS (-), đồng tử giãn mất phản xạ, đĩa thị lõm 10/10, nhãn áp rất cao Do nhãn áp cao thường xuyên củng mạc sẽ bị dãn ở một vài chỗ, các nếp thể mi bị teo nên thủy dịch tiết ít hơn do đó nhãn áp sẽ giảm dần tới mức bình thường hoặc dưới bình thường
2.1.5 Chẩn đoán
2.1.5.1 Giai đoạn tiền triệu
- Chẩn đoán sớm ở giai đoạn này rất quan trọng, bệnh có thể chữa lành vì chưa có tổn thương thực thể Chẩn đoán cần dựa trên những dấu chứng sau:
+ Bệnh sử có những cơn cao nhãn áp thoáng qua và có những cơn nhức đầu
+ Nhìn đèn có quầng xanh đỏ
+ Khám thấy tiền phòng nông
+ Đo nhãn áp nhiều lần trong ngày nếu thấy độ chênh lệch của nhãn áp trên 5mmHg thì nghi ngờ
- Ngoài ra có thể làm một số thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm:
+ Cho bệnh nhân ngồi trong phòng tối khoảng một giờ không được ngủ (vì ngủ đồng tử
sẽ co lại) sau đó đo lại nhãn áp nếu thấy nhãn áp cao thêm từ 6 đến 8 mmHg thì nghi ngờ
+ Giãn đồng tử bằng thuốc Atropin 1%
Trang 5+ Bệnh nhân nằm sấp khoảng một giờ sau đó đo lại nhãn áp nếu cao thêm trên 6mmHg thì nghi ngờ glôcôm
+ Trắc nghiệm uống nước buổi sáng bụng đói uống 1 lít nước trong 5 phút, đo nhãn áp sau 30, 45, 60 phút nếu cao thêm từ trên 6 mmHg trở lên thì nghi ngờ
2.1.5.2 Ở giai đoạn cơn cấp tính
- Chẩn đoán thường dể dàng, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh đau mắt đỏ
+ Viêm kết mạc cấp: Viêm kết mạc cấp bệnh nhân không đau nhức, thị lực không giảm,
mắt đỏ ngoại vi và có ghèn Các dấu khác đều âm tính như giác mạc trong, đồng tử phản xạ bình thường, nhãn áp không cao
+ Viêm mống mắt cấp: Viêm mống mắt cấp bệnh nhân đau nhức, giảm thị lực và cương
tụ rìa nhưng giác mạc không phù nề, tiền phòng có tế bào viêm, đồng tử co nhỏ, nhãn áp không cao
+ Viêm mống mắt thể mi tăng nhãn áp: Viêm mống mắt thể mi có tăng nhãn áp chẩn
đoán phân biệt thường khó khăn Muốn phân biệt cần dựa vào bệnh sử và soi góc tiền phòng ở mắt bệnh cũng như mắt lành
2.1.5.3 Giai đoạn glôcôm góc đóng mãn tính
- Chẩn đoán phân biệt với glôcôm góc mở: Góc tiền phòng mở, mắt không đau nhức và mắt không đỏ
2.1.5.4 Giai đoạn glôcôm tuyệt đối
Thị lực ánh sáng âm tính, nhãn áp cao, gai thị lõm hoàn toàn và bạc màu
2.1.6 Biến chứng
2.1.6.1 Đục thể thủy tinh
Nhãn áp cao làm rạn nứt bao thể thủy tinh do đó nước ngấm vào thể thủy tinh gây đục thể thủy tinh
Hình 2.3 Hình ảnh glôcôm góc đóng cấp
Trang 62.1.6.2 Glôcôm ác tính
Thường xảy ra sau một phẩu thuật điều trị glôcôm góc đóng mãn tính, ngay sau phẩu thuật nhãn áp tăng lên rất cao, mống mắt và thủy tinh thể bị đẩy ra trước vì thủy dịch tích tụ trong và sau dịch kính Cần phải nhỏ atropine 1% để giãn đồng tử nếu thất bại phải mổ lần thứ 2 để lấy thể thủy tinh
2.1.7 Điều trị
2.1.7.1 Giai đoạn tiền triệu
- Dùng thuốc co đồng tử pilocarpine 1%, 2% nhỏ mắt ngày 3 lần
- Đọc sách phải đủ ánh sáng, không nên xem phim, không dùng rượu hoặc uống nhiều nước
- Không nên hút thuốc vì hút thuốc sẽ làm tăng quá trình thoái hóa loạn dưỡng của thần kinh thị
- Nếu dùng pilocarpine và sinh hoạt như trên mà không hết hiện tượng nhìn đèn có quầng xanh đỏ thì cần phẩu thuật cắt mống mắt chu biên để phòng ngừa
2.1.7.2 Điều trị cơn glôcôm cấp diễn
Đây là một cấp cứu nhãn khoa trước khi điều trị bằng phẫu thuật, điều trị hạ nhãn áp bằng Nội khoa Điều trị nội khoa cần tiến hành ngay sau khi nhập viện tốt nhất là phối hợp thuốc co đồng tử với thuốc tăng thẩm thấu:
- Pilocarpine 2% nhỏ 15 phút một lần trong nhiều giờ sau đó thưa dần
- Glycerine 50% uống liều 1ml/ kg Thuốc này làm máu ưu trương, do đó sẽ rút nước từ mắt vào lòng mạch Nếu uống glycerine chưa hiệu quả thì dùng Manitol truyền tỉnh mạch
- Diamox (Acetazolamide) liều 250 mg x 4 viên uống 4 lần cách nhau 6 giờ
- Điều trị nội khoa trong vòng 24h nếu nhãn áp hạ thì phẩu thuật, nếu nhãn áp không hạ cũng phải phẩu thuật
2.1.7.3 Laser điều trị glôcôm góc đóng.
* Cắt mống mắt bằng laser: Là phương pháp điều trị glôcôm do nghẽn đồng tử, bất kể glôcôm
nguyên phát hay thứ phát Phẫu thuật này tạo ra một đường khác để thuỷ dịch bị nghẽn lại ở hậu phòng có thể đi ra tiền phòng, do đó làm cho mống mắt tách ra xa vùng bè
- Loại laser được sử dụng: Laser ruby, laser argon, laser diode, laser Nd: YAG Hiện nay laser argon và laser YAG được sử dụng rộng rãi
Trang 7Những biến chứng có thể gặp là bỏng giác mạc, đục thể thuỷ tinh khu trú, tăng nhãn áp thoảng qua, viêm mống mắt, rách bao thể thuỷ tinh, bỏng võng mạc và lỗ cắt mống mắt bị bịt lại Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng không nhiều
2.1.7.3 Điều trị phẫu thuật
- Cắt mống mắt chu biên: Chỉ định trong trường hợp chân mống mắt dính vào bè dưới 180 độ
- Phẩu thuật lổ dò: Kẹt mống mắt, cắt mống mắt củng mạc, tách thể mi Hiện nay thường
sử dụng phẩu thuật cắt bè củng giác mạc
- Đối với glôcôm góc đóng mãn tính là phẩu thuật lỗ dò
- Đối với glôcôm tuyệt đối có chỉ định khoét bỏ nhãn cầu Nếu bệnh nhân không đồng ý thì tiêm Alcol 900 hậu nhãn cầu hoặc đốt điện hủy mi thể làm giảm tiết thủy dịch
2.1.8 Tiến triển và tiên lượng
- Thuốc pilocarpine có thể ngăn chặn các cơn cấp diễn nhưng đối với glôcôm góc đóng phải được điều trị bằng phẫu thuật sớm mới có thể điều trị dứt hẳn bệnh Nếu để chậm chân mống mắt dính vào vùng bè nhiều phẫu thuật sẽ ít hiệu quả
2.2 Glôcôm góc mở
- Đây là một loại glôcôm mãn tính trong đó góc tiền phòng mở rộng và nguyên nhân tăng nhãn áp do trở ngại tại vùng bè
Hình 2.4 Cơ chế Glôcôm góc mở
2.2.1 Dịch tễ học
- Bệnh gặp nhiều ở các nước Âu, Mỹ Người da trắng và da đen tỷ lệ mắc bệnh glôcôm góc
mở so với glôcôm góc đóng khoảng 9/10
- Ở Việt Nam tỷ lệ ngược lại, glôcôm góc đóng gặp nhiều hơn glôcôm góc mở
Trang 8- Thường gặp ở người trên 40 tuổi, bệnh xảy ra cả 2 mắt và xảy ra ở những người có rối loạn xơ hóa mạch máu
2.2.2 Sinh bệnh học
Nhãn áp tăng vì các lý do sau:
- Thoái hóa ở các hệ thống vùng bè: Xơ hóa vùng bè, hệ thống tỉnh mạch nước và ống Schlemm thoái hóa và xẹp khiến thủy dịch không qua được
- Tăng tiết thủy dịch ở một số trường hợp
- Nghẹt chức năng của ống Schlemm: Do áp lực của tiền phòng đẩy vùng bè kém thấm ra ngoài và làm xẹp ống Schlemm
2.2.3 Lâm sàng
2.2.3.1 Triệu chứng chức năng
- Thông thường bệnh nhân không cảm thấy một triệu chứng gì cho đến khi thị lực giảm nhiều mới đến bệnh viện Nhưng nếu hỏi và phân tích cho bệnh nhân có thể phát hiện một số dấu chứng sau:
+ Có những cơn nhức đầu nhẹ đặc biệt sau khi nhìn gần một thời gian
+ Viễn thị tăng nhanh có triệu chứng quáng gà
+ Có rối loạn thị trường
2.2.3.2 Triệu chứng thực thể
- Bán phần trước có vẻ bình thường, mắt không đỏ, giác mạc trong, không phù, đồng tử phản xạ hơi lười Khi bệnh đã tiến triển thì đồng tử gián phản xạ rất kém Các dấu thực thể quan trọng nhất là:
- Nhãn áp rất cao
- Đĩa thị bị lõm
- Thu hẹp thị trường ngoại vi và xuất hiện các ám điểm
- Soi góc tiền phòng thì góc mở
2.2.4 Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào 3 dấu thực thể chính
2.2.4.1 Tăng nhãn áp
- Vào giai đoạn tiến triển, glôcôm góc mở nhãn áp cao rõ Trong giai đoạn đầu nhãn áp chưa cao thường xuyên, chỉ dao động trong ngày do đó phải đo nhãn áp nhiều lần trong ngày nếu chênh lệch trên 5mmHg thì nghi ngờ glôcôm góc mở ngoài ra có thể làm một số thử nghiệm để phát hiện glôcôm:
+ Thử nghiệm uống nước nhằm tăng lưu lượng thuỷ dịch tiết ra qua thể mi
Trang 9+ Thử nghiệm nhỏ pilocarpine 1% sau 1 giờ đo lại, nếu nhãn áp giảm trên 5mm Hg thì nghi ngờ
+ Thử nghiệm đè nhãn cầu: Nếu đè vào nhãn cầu sẽ làm áp lực nhãn cầu tăng , khi tăng
áp lực thủy dịch sẽ thoát ra nhanh hơn, do đó sau khi ngưng đè thì nhãn áp sẽ thấp hơn bình thường Thông thường người ta đè lên mắt một trọng lượng 50g trong 4 phút , nếu nhãn áp giảm dưới 40 % thì nghi ngờ glôcôm góc mở
2.2.4.2 Thị trường
- Thị trường nội vi: (thị vực) Đo với thị trường kế bằng phẳng Thị trường nội vi sẽ có những ám điểm, điểm mù lớn thêm (bình thường 13- 18 độ về phía thái dương) các dải ám điểm phát xuất từ điểm mù chạy vòng cung ra phía mũi bao quanh hoàng điểm (còn gọi là ám điểm Bjerrum)
- Thị trường ngoại vi: Đo với thị trường kế Goldman thị trường ngoại vi thu hẹp dần khởi
đầu là thị trường phía mũi và thị trường phía trên về sau toàn bộ thị trường ngoại vi thu hẹp chỉ còn một vùng nhỏ xung quanh điểm nhìn cố định
- Thị lực: Thị lực giảm từ từ nhưng về sau mất hoàn toàn
2.2.4.3 Lõm gai
Là một dấu hiệu sớm thường khởi phát ở phía thái dương dưới Về sau thì lõm toàn bộ Các mạch máu bị gập khúc ở bờ gai và bị kéo dạt về phía mũi Các sợi thần kinh bị chèn ép ở bờ gai làm thần kinh thị bị thoái hóa teo
Động mạch mắt đập: Đôi khi thấy các động mạch của võng mạc đập theo nhịp tim ở bờ gai
đó là một dấu hiệu của tăng nhãn áp Huyết áp động mạch mắt khoảng 50-55 mmHg, khi nhãn áp tăng khoảng 40 - 45mmHg gần bằng huyết áp động mạch mắt khi thấy động mạch mắt đập
Hình 2.5 Hình ảnh tổn thương gai thị trong bệnh Glôcôm
2.2.5 Điều trị
Trang 102.2.5.1 Nội khoa
Khác với glôcôm góc đóng, điều trị glôcôm góc mở chủ yếu là điều trị nội khoa mà không cần điều trị bằng phẫu thuật
- Pilocarpine 1% nhỏ mắt 3 lần ngày, thuốc này có tác dụng co cơ thể mi làm vùng bè
được giãn rộng giúp thủy dịch lưu thông dể dàng Nếu kiểm soát được nhãn áp ở mức độ dưới
22mmHg, thị trường không bị tổn thương thêm thì có thể dùng suốt đời Trái lại, nếu nhãn áp vẫn còn cao và thị trường tiếp tục bị tổn thương thì phải phẩu thuật Hiện nay có nhiều loại thuốc nhỏ măt hạ nhãn áp được sử dụng như; Betoptic, Timolol, Nyolol, Alphagan P, Travatan…
2.2.5.2 Điều trị bằng laser.
❖ Tạo hình vùng bè bằng laser điều trị glôcôm góc mở.
- Chỉ định:
+ Nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc
+ Bệnh nhân không có điều kiện dùng thuốc (do hoàn cảnh kinh tế, do không theo dõi được, do tác dụng phụ của thuốc)
- Chống chỉ định:
+ Glôcôm góc đóng
+ Đục giác mạc
+ Bệnh nhân không cộng tác
+ Glôcôm do viêm
Mức độ nhãn áp điều chỉnh sau điều trị laser khá cao trong thời gian đầu nhưng qua một thời gian theo dõi đa số các tác giả đều nhận thấy rằng sự mất điều chỉnh nhãn áp tăng dần theo thời gian, khoảng 50% sau 3 - 5 năm và sau 10 năm tỷ lệ thành công chỉ còn 30% Hơn nữa, sự thành công của laser còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố khác như hình thái glôcôm, tuổi của bệnh nhân
2.2.5.2 Phẫu thuật
- Các phẩu thuật lổ dò như: kẹt mống mắt, cắt mống mắt củng mạc, tách thể mi và cắt bè củng giác mạc
- Phá hủy thể mi làm giảm tiết thủy dịch bằng điện nhiệt, lạnh đông
2.2.6 Tiến triển và tiên lượng
Glôcôm góc mở tiến triển một cách âm thầm, cuối cùng dẫn đến mù lòa nếu không được điều trị Nếu phải phẫu thuật thì tiên lượng khó biết chắc so với hiệu quả của phẫu thuật trong điều trị glôcôm góc đóng
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
