Bài giảng bệnh sốt rét môn truyền nhiễm

CHẨN ĐOÁN T/H BỆNH SỐT RÉT XÁC ĐỊNH Có KSTSR trong máu được xác định bằng:  Xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa: phổ biến ở các cơ sở y tế, kết quả xét nghiệm trả lời trong vòng 1 giờ.. SỐ

BỆNH SỐT RÉT

• Bệnh lây truyền chủ yếu là do muỗi Anopheles, hiếm gặp lây truyền qua đường truyền máu.

• Cơn sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ hôi

2 loại KST phổ biến nhất ở Việt Nam

Muỗi Anopheles (muỗi sốt rét/ muỗi đòn xóc)

Phân bố ở vùng rừng núi toàn quốc có độ cao < 1000m

ĐẠI CƯƠNG

• KSTSR gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững

• Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh

• Có thuốc điều trị đặc hiệu

• Ở nước ta hiện nay, bệnh lưu hành chủ yếu ở Miền Trung - Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ. 

• KSTSR P falciparum đã kháng với hầu hết các thuốc đơn trị liệu.

VÒNG ĐỜI KSTSR Ở NGƯỜI

1. Chu kỳ tiền hồng cầu: thoa trùng (muỗi)-> máu -> tế bào

gan-> thể phân liệt-> phá vỡ tế bào gan -> mảnh trùng vào

máu

2. Chu kỳ hồng cầu: tiết trùng (máu)-> Hồng cầu->thể dưỡng

bào -> thể phân liệt -> phá vỡ hồng cầu -> thoa trùng (máu)

P falciparum: tấn công mọi dòng HC, có hiện tượng kết dính HC, tạo cụm hoa hồng-> bệnh nặng

CHẨN ĐOÁN

1. Trường hợp nghi ngờ sốt rét.

2. Trường hợp bệnh sốt rét xác định.

CHẨN ĐOÁN T/H NGHI NGỜ SỐT RÉT

 Sốt + yếu tố dịch tễ:

a) Sốt:

• Người bệnh đang sốt hoặc sốt trong 3 ngày gần đây

+ Cơn sốt rét điển hình: rét run, sốt và vã mồ hôi.

+ Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động.

b) Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành trong thời gian >= 7 ngày hoặc có tiền sử mắc sốt rét.

 Tất cả các trường hợp nghi ngờ sốt rét đều phải làm xét nghiệm để phát hiện KSTSR Nếu lần đầu xét

nghiệm soi lam âm tính, thì phải xét nghiệm lam máu thêm 2 - 3 lần cách nhau 8 giờ hoặc vào thời điểm người bệnh đang lên cơn sốt.

CHẨN ĐOÁN T/H BỆNH SỐT RÉT XÁC ĐỊNH

 Có KSTSR trong máu được xác định bằng:

 Xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa: phổ biến ở các cơ sở y tế, kết quả xét nghiệm trả lời trong vòng 1 giờ.

 Hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên: áp dụng tại các cơ sở y tế và y tế thôn bản, có kết quả

trong vòng 30 phút

 Hoặc kỹ thuật sinh học phân tử: xác định gen của KSTSR trong máu Có thể áp dụng ở những nơi có đủ điều kiện kỹ

thuật

CÁC THỂ LÂM SÀNG

1 Sốt rét thể thông thường (chưa biến chứng)

2 Sốt rét ác tính/ biến chứng

SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG

 Là trường hợp mắc sốt rét xác định,

 Không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh,

 Có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không.

SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG

• Lâm sàng:

+ Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run - sốt - vã mồ hôi (P falciparum: sốt hàng ngày, P vivax: sốt cách nhật, P

malarie/P ovale: sốt cách nhật hoặc 3 ngày 1 cơn ).

+ Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu

hành), sốt liên tục hoặc dao động.

+ Các dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to

• Xét nghiệm xác định: có ký sinh trùng sốt rét trong máu

• Các xét nghiệm khác: Huyết học, sinh hóa, nước tiểu

 Đối với bệnh nhân P vivax nên làm thêm xét nghiệm định lượng G6PD hoặc định tnh nếu cơ sở y tế đó không làm được     định lượng.

SỐT RÉT ÁC TÍNH

 Là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh;

 Thường xảy ra nhiễm P falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P falciparum;

 Các trường hợp nhiễm P vivax hoặc P knowlesi đơn thuần cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng

với chloroquin.

SỐT RÉT ÁC TÍNH

 Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính:

• Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã )

• Sốt cao liên tục

• Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng cấp

• Đau đầu dữ dội

• Mật độ ký sinh trùng cao (P falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu).

• Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt

SỐT RÉT ÁC TÍNH

 Lâm sàng khi có một trong các triệu chứng sau:

• Hôn mê (Glasgow < 11 điểm);

• Mệt lả;

• Co giật > 2 cơn/24 giờ;

• Thở sâu và rối loạn nhịp thở;

• Phù phổi cấp;

• Suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO2 < 92%;

• Suy tuần hoàn hoặc sốc;

• Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ;

• Vàng da, kèm theo rối loạn chức năng các cơ quan khác;

• Xuất huyết bất thường (dưới da, trong cơ, xuất huyết tiêu hóa) hoặc các cơ quan khác.

SỐT RÉT ÁC TÍNH

 Xét nghiệm: Mật độ KST

• P falciparum: >10% hồng cầu nhiễm P falciparum.

• P vivax: không có tiêu chí mật độ KST.

• P knowlesi:

+ Mật độ KST cao > 100.000/μL

+ Vàng da kèm theo mật độ KST > 20.000/μL

SỐT RÉT ÁC TÍNH

• Hạ đường huyết: đường huyết < 4 mmol/l.

• Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicarbonate huyết tương < 15 mmol/l).

• Thiếu máu nặng (HgB < 7 g/dl, Hct < 20%).

• Nước tiểu có hemoglobin (đái huyết cầu tố).

• Tăng Lactate máu: Lactate > 4 mmol/l.

• Creatinine máu > 265 μmol/l (> 3 mg/dl) hoặc ure máu > 20mmol/l.

• Chụp X-quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi.

• Bilirubin huyết thanh > 50 μmol/l (3mg/dl).

• Đối với bệnh nhân P vivax nên làm thêm xét nghiệm định lượng thiếu men G6PD hoặc định tính nếu cơ sở y tế đó không

làm được định lượng.

SỐT RÉT ÁC TÍNH

• Trẻ em: Thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa.

• Phụ nữ có thai: Hạ đường huyết (thường sau điều trị quinin), thiếu máu, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sảy

thai hoặc đẻ non

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Sốt rét thường: SXH Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan, viêm màng não

• Sốt rét ác tính

+ Hôn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng

+ Vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tan huyết

+ Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mò

+ Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

• Phát hiện và điều trị sớm, đúng và đủ liều

• Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan ( P falciparum) và điều trị tiệt căn (P vivax, P ovale) ngay từ ngày đầu tiên.

• Sốt rét do P falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp -> tăng hiệu lực điều trị

và hạn chế kháng thuốc

• Điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng

• Điều trị bệnh lý kèm theo nếu có

• Sốt rét ác tính phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên

• Có thể chỉ định điều trị cho một số trường hợp nghi ngờ sốt rét có dấu hiệu đe dọa đến tính mạng sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG

P falciparum phối hợp P vivax/ P ovale DHA-PPQ uống 3 ngày + Primaquin x 14 ngày

P falciparum phối hợp P malariae/ P knowlesi DHA-PPQ uống 3 ngày + Primaquin liều duy nhất.

ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG

Chỉ định thuốc điều trị thay thế Phác đồ điều trị thay thế

• Dùng trong một số nhóm bệnh nhân đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con

bú.

• Người bệnh xuất hiện KSTSR trong vòng 28 ngày điều trị thuốc thay

thế.

• Vùng có thất bại điều trị cao (> 10%)

• Quinin + Doxyccyclin (x 7 ngày)

• Quinin + Clindamycin (x 7 ngày)

• Thuốc phối hợp: Artesunat-pyronaridin, artesunate- mefloquin hoặc các thuốc phối hợp khác.

• Người bệnh nhiễm P vivax mà thất bại điều trị với chloroquine trong

vòng 28 ngày sau dùng thuốc 

DHA-PPQ uống 3 ngày + primaquin uống cho đủ liều 14 ngày.

ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG

Thất bại điều trị:

• Xuất hiện các triệu chứng nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và còn KSTSR thì phải điều trị như sốt rét ác tính

• Người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vòng 28 ngày, điều trị bằng thuốc điều trị thay thế

• Người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 28 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên

• Các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác minh KSTSR kháng thuốc

 CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT

• Uống primaquin ngay từ ngày đầu tiên.

• Không điều trị primaquin cho phụ nữ có thai, và người thiếu men G6PD

• Không sử dụng Primaquin cho phụ nữ đang cho con bú, trừ khi trẻ được biết không thiếu G6PD

• Tetracyclin/doxycyclin chống chỉ định cho phụ nữ đang cho con bú

• Các ACT khác như artesunat - pyronaridin, artesunat - mefloquin được tiết qua sữa mẹ, do vậy không dùng trong thời gian đang cho con bú; Nếu không có thuốc khác thay thế nên ngừng cho bú trong thời gian điều trị

ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG Ở

PHỤ NỮ CÓ THAI

Sốt rét do Có thai trong 3 tháng đầu Có thai trên 3 tháng/ Cho con bú

P vivax/ P ovale/ P malarie/ P knowlesi

ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT DO P VIVAX Ở BN THIẾU G6PD

• Nam (hoạt độ G6DP < 30%): primaquin base 0,75mg/kg/tuần x 8 tuần.

• Nữ (hoạt độ G6DP 30-70%): primaquin base 0,25 mg /kg x 14 ngày.

• Nữ (hoạt độ G6DP < 30%): primaquin base 0,75mg/kg/tuần x 8 tuần.

 Việc điều trị phải được tiến hành ở cơ sở điều trị có khả năng theo dõi chặt chẽ, có khả năng truyền máu và phải tư vấn cho bệnh nhân các triệu chứng của tan máu cấp.

 Các triệu chứng của tan huyết cấp tính: Sốt, tiểu đen (màu đỏ sẫm hoặc đen), vàng da, vàng mắt, đau lưng, chóng mặt, khó thở…

ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT ÁC TÍNH

Nguyên tắc điều trị:

• Điều trị ở các cơ sở có khả năng hồi sức cấp cứu

• Điều trị đặc hiệu phải dùng thuốc tiêm Trường hợp không có thuốc tiêm thì dùng thuốc qua đường sonde dạ dày

• Điều trị rối loạn các chức năng cơ quan nếu có

• Làm xét nghiệm lam máu đánh giá mật độ KSTSR hàng ngày

• Nâng cao thể trạng và dinh dưỡng

ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT ÁC TÍNH

Artesunat tiêm:

Giờ đầu: 2,4mg/kg Nhắc lại giờ thứ 12: 2,4mg/kg Mỗi ngày tiêm 2,4mg/kg/ ngày

-> BN tỉnh lại chuyển sang thuốc uống DHA-PPQ/ ACT khác.

• Quinin tiêm hoặc truyền tĩnh mạch: 20 mg/kg 8 giờ đầu ->10 mg/kg mỗi 8 giờ tiếp theo-> BN tỉnh thì chuyển sang uống quinin + doxycyclin

cho đủ 7 ngày hoặc các ACT khác cho phù hợp.

•  Artemether tiêm bắp sâu: 3,2 mg/kg (giờ đầu và giờ thứ 12); từ ngày thứ 2: 1,6 mg/kg/ngày (không dùng quá 7 ngày), cho đến khi người bệnh tỉnh, chuyển thuốc uống DHA-PPQ x 3 ngày, hoặc các ACT khác.

 Chú ý:

- Không dùng artemether cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu trừ trường hợp SR ác tnh không có quinin tiêm.

- Trong trường hợp không có thuốc quinin tiêm thì sử dụng thuốc viên qua sonde dạ dày.

- Khi dùng quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.

- Phụ nữ có thai hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị quinin, nên truyền Glucose 10% và theo dõi Glucose máu.

- Khi bị sảy thai hoặc đẻ non cần phải điều trị chống nhiễm khuẩn tử cung.

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

• Hạ sốt bằng Paracetamol

• Cắt cơn giật: Diazepam

• Xử trí sốc: đo CVP (đảm bảo < 6,5 cm H20), vận mạch, KS phổ rộng

• Xử trí suy hô hấp: hút đờm dãi, thở Oxy hỗ trợ/ thở máy, KS

• Xử trí suy than cấp: Lượng nước vào = Lượng nước ra + 500ml; truyền Natribicarbonat 1,4% khi có toan chuyển hóa, lọc máu

…

• Xử trí thiếu máu: truyền HCK khi Hct < 20%/ HgB < 7g/dl, truyền tiểu cầu khi < 20 G/L

• Xử trí hạ đường máu

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

• Điều trị đái huyết cầu tố: nếu đang dùng primaquin hoặc quinin mà xuất hiện đái huyết cầu tố thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc sốt rét khác

• Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan

• Chăm sóc, nuôi dưỡng

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

a) Theo dõi lâm sàng

+ XN còn KSTSR => thuốc điều trị thay thế.

+ XN không còn KSTSR=> tìm nguyên nhân khác.

tiêm.

b) Theo dõi ký sinh trùng

c) Tư vấn tuân thủ điều trị

nghiệm theo lịch để theo dõi KSTSR.

CẢM ƠN CÁC BẠN ĐÃ CHÚ Ý VÀ THEO DÕI!