BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ KHOA HUYẾT HỌC LÂM SÀNG Điểm Nhận xét BỆNH ÁN HUYẾT HỌC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên H V D 2 Tuổi 47 3 Giới tính Nam 4 Nghề nghiệp Thợ hồ 5 Dân tộc Kinh 6 Địa chỉ thôn Thọ Nghĩa, xã Phước Nghĩa, huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định 7 Ngày vào khoa 08 giờ 11 ph ngày 17032022 8 Ngày làm bệnh án 20 giờ 00 ph ngày 28032022 II BỆNH SỬ 1 Lý do vào viện Mệt mỏi kèm ngứa nhiều toàn thân 2 Quá trình bệnh lý Bệnh nhân khai, có tiền sử bị bạch cầu kinh dòng tủy cách dây khoảng 07 t.
Trang 1BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
KHOA HUYẾT HỌC LÂM SÀNG
BỆNH ÁN HUYẾT HỌC
I PHẦN HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên : H.V.D
2 Tuổi: 47
3 Giới tính: Nam
4 Nghề nghiệp: Thợ hồ
5 Dân tộc: Kinh
6 Địa chỉ: thôn Thọ Nghĩa, xã Phước Nghĩa, huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định
7 Ngày vào khoa: 08 giờ 11 ph ngày 17/03/2022
8 Ngày làm bệnh án: 20 giờ 00 ph ngày 28/03/2022
II BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: Mệt mỏi kèm ngứa nhiều toàn thân
2 Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân khai, có tiền sử bị bạch cầu kinh dòng tủy cách dây khoảng
07 tháng, cách ngày nhập viện 1 ngày, bệnh nhân mệt mỏi kèm ngứa nhiều nên vào viện bệnh viện trung ương Huế để khám và điều trị
Ghi nhận tại khoa Huyết học Lâm sàng (08h15’ ngày 17/03/2022):
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng, có nổi sẩn ngứa toàn thân
Trang 2- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Gan, lách không sờ thấy
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
- Tim đều, phổi rõ
- Mạch: 80 lần/phút
- Nhiệt độ: 37oC
- Huyết áp: 110/70 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Cân nặng 63 kg
- Chiều cao: 166cm
- Diện tích da: 1,6 m2
Chẩn đoán vào khoa: Bạch cầu kinh dòng tủy
Ghi nhận khoa Da liễu:
- Sẩn ngứa toàn thân
- Rỉ dịch vùng cổ
Chẩn đoán: Sẩn ngứa
Diễn biến tại bệnh phòng
- Từ 17-22/03/2022:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
+ Không sốt, không xuất huyết dưới da
+ Bụng mềm
+ Bớt ngứa những vùng da nổi sẩn ngứa
- Từ 23-27/03/2022:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
+ Không sốt, không xuất huyết dưới da
Trang 3+ Bụng mềm
+ Hết ngứa những vùng da nổi sẩn ngứa
III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
+ Phát hiện bạch cầu kinh dòng tủy cách đây khoảng 09 tháng trong tình trạng đau bụng và lách to (độ 3), bệnh nhân đi khám định kỳ mỗi tháng, ở nhà đang dùng thuốc theo đơn của bác sĩ, trong đó có thuốc hytinon
+ Phát hiện tổn thương da dạng nốt, loét, sùi khoảng 03 năm, đi khám tại Quy Nhơn và ở BVTW Huế và được chẩn đoán là viêm da cơ địa, ở nhà
có dùng thuốc điều trị da liễu (không rõ loại)
+ Bệnh nhân đã từng truyền máu 2 đợt (mỗi đợt truyền 2 đơn vị máu) tại bệnh viện tuyến tỉnh (09/2021) và bệnh viện Trung ương Huế (11/2021)
+ Hút thuốc 30 gói.năm trong khoảng 20 năm, hiện tại đã bỏ thuốc được 1 năm
+ Ít uống rượu bia
+ Không có tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn
2 Gia đình: Sống khỏe
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1 Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da hồng, niêm mạc mắt và lưỡi hơi nhạt, những vùng sẩn ngứa trên
da toàn thân đã đỡ ngứa
- Tuyến giáp không sờ thấy
- Chưa sờ thấy hạch ngoại vi
- Hệ lông tóc móng bình thường
Trang 4- Dấu hiệu sống:
Mạch: 78 lần/phút
Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút
Cân nặng: 59kg
Chiều cao: 166 cm
3 Các cơ quan:
Hệ tuần hoàn:
+ Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực + Lồng ngực cân đối
+ Mỏm tim đập ở khoang gian sườn IV đường trung đòn trái + T1, T2 đều rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
Hệ hô hấp:
+ Không ho, không khó thở, không khạc đàm
+ Lồng ngực di động theo nhịp thở
+ Rung thanh 2 bên đều
+ Gõ trong 2 bên phổi
+ Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường
+ Chưa nghe rale bệnh lý
Hệ tiêu hóa:
+ Ăn uống được
+ Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
+ Đại tiện bình thường
+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
Trang 5+ Bụng mềm
+ Gan, lách không sờ thấy
Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
+ Không tiểu buốt, không tiểu rát
+ Nước tiểu trong
+ Hố thận 2 bên không căng gồ
+ Dấu chạm thận, bập bềnh thận 2 bên (-)
+ Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên không đau
Hệ thần kinh:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
+ Không có dấu thần kinh khu trú
Hệ cơ – xương – khớp:
+ Không teo cơ, không cứng khớp
+ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
V CẬN LÂM SÀNG:
1 Xét nghiệm huyết học:
thường Đơn vị
Trang 6EOS# 0.6 0.17 0.0-0.5 K/µL
2 Xét nghiệm huyết đồ:
Chỉ số Bình
thường Kết quả Chỉ số
Bình thường Kết quả
Số lượng
hồng cầu
(x1012/L)
4.0 – 5.5 3.8
Thể tích trung bình
HC (fL)
80 - 90 95
Số lượng
bạch cầu
(x109/L)
4.0 - 10.0 12.5
Lượng HST trung bình HC (pg)
27 - 32 31
Số lượng
tiểu cầu
(x109/L)
150 - 450 174
Nồng độ HST trung bình HC (g/L)
310 - 360 328
Lượng
huyết sắc
tố (g/L)
120-155 119
Hồng cầu lưới máu (%)
0.5 – 1.5 1.5
Hematocri
t
0.34 – 0.51 0.36
Trang 7thườn
Lympho
Lymphoc yte
10 -
Plasmo
Mono Monocyte 0 - 12 5 Myelocyte Neutrop
Dòng hồng cầu Metamyeloc
yte
Neutrop
Band Neutrop
Segmen Neutrop
hil
40 -
Eosinop hil 0 - 7 4
Basophil 0 –
2.5 2
Nhận xét:
- Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố giảm nhẹ so với giới Hồng cầu kích thước vừa, bình sắc, không đồng đều Không thấy hồng cầu non
ra máu ngoại vi
- Số lượng bạch cầu tăng Số lượng bạch cầu hạt trung tính tăng Gặp các giai đoạn trung gian của dòng BCH trong máu ngoại vi
- Số lượng và độ tập trung tiểu cầu bình thường
Kết luận: Bạch cầu kinh dòng tủy
3 Xét nghiệm gen bệnh máu ác tính (Kỹ thuật RT-PCR):
Trang 8Chuyển vị Gen dung hợp Kết quả
t(9;22) (q34;q11) BCR-ABL(p210) Dương tính
4 Xét nghiệm sinh hóa máu:
Kết quả
Giá trị tham
17/03/202
Định lượng
Định lượng
5 Xét nghiệm miễn dịch:
Kết quả Giá trị tham
Ferritin (Arc) 334.82 22-280 ng/mL
6 Xét nghiệm vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động
Loại bệnh phẩm: Mủ
Chưa tìm thấy vi khuẩn gây bệnh
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Trang 9Bệnh nhân nam, 47 tuổi, vào vì lý do mệt mỏi kèm ngứa nhiều toàn thân, với tiền sử phát hiện bệnh bạch cầu kinh dòng tủy cách đây khoảng
09 tháng Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc mức độ nhẹ: + Niêm mạc lưỡi và mắt hơi nhạt
+ Xét nghiệm huyết học: RBC giảm, HGB giảm (11.9 g/dL)
+ Xét nghiệm huyết đồ cho thấy: Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố giảm nhẹ so với giới Hồng cầu kích thước vừa, bình sắc, không đồng đều
- Các dấu chứng có giá trị khác:
+ Tiền sử:
Viêm da cơ địa cách đây khoảng 03 năm
Phát hiện lách to (độ 3) lúc mới khởi phát bệnh (cách đây khoảng
09 tháng)
+ Xét nghiệm huyết đồ thấy :
Số lượng bạch cầu tăng Số lượng bạch cầu hạt trung tính tăng Gặp các giai đoạn trung gian của dòng BCH trong máu ngoại vi
Số lượng và độ tập trung tiểu cầu bình thường
+ Xét nghiệm gen bệnh máu ác tính: BCR-ABL(p210) (+)
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: LDH: 373 (U/L)
+ Xét nghiệm miễn dịch: Ferritin (Arc): 334.82 (ng/mL)
2 CH ẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Bệnh chính: Leukemia kinh dòng tủy giai đoạn mạn tính
Bệnh kèm: Viêm da cơ địa
Biến chứng: Chưa
3 BIỆN LUẬN:
a Về chẩn đoán:
Trang 10- Bệnh chính:
Bệnh nhân này có tiền sử phát hiện lách to (độ 3) cách đây khoảng 09 tháng và đã được điều trị ổn, hiện tại không còn tình trạng này và bệnh nhân đã được chẩn đoán leukemia kinh dòng tủy cách đây 07 tháng nên
em hướng đến chẩn đoán leukemia kinh dòng tủy ở bệnh nhân này
Bệnh nhân ở những lần điều trị và tái khám trước đây thì đã được cho làm chọc tủy, do nguyên nhân không mong muốn nên bệnh nhân lúc đó chưa thể làm được xét nghiệm gen bệnh máu ác tính, tuy nhiên qua các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng lúc đó nên chẩn đoán được trên bệnh nhân này là leukemia kinh dòng tủy và cho thuốc hytinon về nhà tự điều trị nhằm hỗ trợ kiểm soát các dòng của tế bào máu Đến đợt nhập viện lần này, bệnh nhân mới được cho làm xét nghiệm gen bệnh máu ác tính BCR-ABL (P210) cho kết quả dương tính Và đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán bệnh leukemia kinh dòng tủy trên bệnh nhân này Tuy nhiên, nếu muốn làm rõ hơn nữa chẩn đoán thì cần làm thêm tủy đồ
để củng cố cho chẩn đoán hơn, cũng như là giúp theo dõi diễn tiến bệnh chính xác hơn Từ đây em chẩn đoán bệnh chính trên bệnh nhân này là leukemia kinh dòng tủy
Bệnh nhân trước đây có triệu chứng lách to và thiếu máu mức độ vừa (phải truyền máu 2 đợt trước đây), mặc dù bệnh nhân hiện tại có thiếu máu mức độ nhẹ nhưng tình trạng lách to trên bệnh nhân đã không còn
kể từ lần phát hiện và điều trị đầu tiên nên em không nghĩ bệnh nhân đã chuyển sang giai đoạn tăng tốc của bệnh mà là đang ở giai đoạn mạn tính Ngoài ra ở bệnh nhân này, xét nghiệm huyết đồ còn cho thấy tỷ lệ
tế bào blast < 15%, gặp đủ các trung gian của dòng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi Từ đây càng làm củng cố thêm về giai đoạn bệnh trên bệnh nhân này là giai đoạn mạn tính
Về nguyên nhân gây bệnh thì theo cơ chế bệnh sinh của bệnh thì việc hình thành gen BCR-ABL qua sự trao đổi đoạn của t(9;22) là một quá trình thiết yếu trong quá trình hình thành và biểu hiện của bệnh leukemia kinh dòng tủy Trên bệnh nhân này thì cho thấy kết quả xét nghiệm gen
Trang 11bệnh máu ác tính BCR-ABL (P210) dương tính nên em nghĩ đây là yếu tố thúc đẩy đến sự phát triển của bệnh
- Bệnh kèm:
Bệnh nhân có tiền sử phát hiện tổn thương da dạng nốt, loét cách đây khoảng 03 năm và đã được cho thuốc về nhà tự điều trị Cách ngày nhập viện khoảng 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu nổi các sẩn ngứa nhiều ở toàn thân và đến cách ngày nhập viện 1 ngày thì bệnh nhân ngứa nhiều không chịu nổi, sau khi nhập viện điều trị thì hiện tại bệnh nhân đã không còn ngứa và trên da chỉ còn những tổn thương dạng nốt và loét đang khô Nên từ đây em chẩn đoán bệnh kèm trên bệnh nhân này là viêm da cơ địa
b Về chẩn đoán phân biệt:
- Các bệnh trong nhóm hội chứng rối loạn sinh tủy: Trên bệnh nhân này xét nghiệm công thức máu thì chỉ có tăng bạch cầu tăng, các dòng hồng cầu và tiểu cầu không tăng nên từ đây em không nghĩ đến các bệnh thuộc nhóm hội chứng rối loạn sinh tủy như là đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát và xơ tủy vô căn
- Phản ứng giả lơ xê mi: Bệnh nhân này vào viện có tình trạng ngứa nhiều ở da toàn thân, trên da xuất hiện nhiều sẩn ngứa, ngoài ra còn có
mủ ở da vùng cổ, nghi ngờ đây là một tình trạng nhiễm trùng da nên bệnh nhân đã được cho cấy mủ và kết quả là chưa tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Nên em không nghĩ đến khả năng này trên bệnh nhân
- Leukemia cấp: Mặc dù trên bệnh nhân này có mệt mỏi, xét nghiệm huyết học thấy thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc; số lượng bạch cầu tăng Tuy nhiên xét nghiệm huyết đồ thì lại không thấy tế bào non ác tính (tế bào blast) ngoài ra xét nghiệm gen BCR-ABL (P210) thì cho kết quả dương tính Nên từ đây em loại bỏ khả năng này
4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Bệnh chính: Leukemia kinh dòng tủy giai đoạn mạn tính
Bệnh kèm: Viêm da cơ địa
Trang 12Biến chứng: Chưa
VII HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
- Điều trị nhắm đích bằng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kinase là imatinib
- Điều trị hỗ trợ
- Theo dõi đáp ứng điều trị bằng xét nghiệm:
+ Tủy đồ và NST Ph sau mỗi 3 tháng kể từ lúc bắt đầu điều trị để đánh giá diễn tiến bệnh để kịp thời đánh giá và xử trí
Định lượng gen BCR-ABL mỗi 3 tháng trong quá trình điều trị để lượng hóa mức độ lui bệnh phân tử Nếu không có điều kiện xét nghiệm PCR định lượng có thể dùng kỹ thuật PCR định tính đối với gen BCR-ABL sau mỗi 3 tháng kể từ lúc bắt đầu điều trị để sơ bộ đánh giá tình trạng lui bệnh phân tử
Phát hiện đột biến gen BCR-ABL kháng thuốc khi người bệnh không đáp ứng với điều trị bằng kỹ thuật giải trình tự gen để cân nhắc chuyển
từ imatinib sang các thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase thế hệ 2 (nilotinib hoặc dasatinib); hoặc ghép tế bào gốc tạo máu
- Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc bằng:
Khám lâm sàng
Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa chức năng gan thận…
VIII TIÊN LƯỢNG:
1 Gần: Khá
Hiện tại tình trạng của bệnh nhân đã ổn định nhiều, không có triệu chứng gì Tuy nhiên, vì đây là một bệnh ung thư nên không thể chủ quan, cần phải theo dõi diễn tiến bệnh để kịp thời phát hiện và xử trí
2 Xa: Dè dặt
Vì bệnh nhân đang ở trong giai đoạn đầu của bệnh kèm theo đó là tình trạng bệnh nhân ổn định, có liệu trình điều trị hiệu quả tuy nhiên bệnh
Trang 13này là bệnh ung thư nên khả năng bệnh tiến triển, không thể biết trước được điều gì là khá cao
IX DỰ PHÒNG:
- Tuân thủ điều trị và tái khám theo lịch hẹn
- Tăng cường sức khỏe bằng việc ăn uống đầy đủ, tập thể dục đều đặn
- Vệ sinh thân thể sạch sẽ
- Chủ động theo dõi sức khỏe
- Nâng cao tinh thần và có lối sống lành mạnh