BẢO HIỂM TRÁCH NHIỆM CÔNG CỘNGGIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM I.. Người yêu cầu bảo hiểm 2.. Có cho phép được hút thuốc ở những nơi nguy hiểm không?. Có các mùi đặc biệt toả ra từ khu nhà, kho tàn
Trang 1BẢO HIỂM TRÁCH NHIỆM CÔNG CỘNG
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM
I Các thông tin chung
1 Người yêu cầu bảo hiểm
2 Địa chỉ
3 Nghề nghiệp
4 Đã hành nghề được bao lâu?
5 Tổng doanh thu hàng năm
a Ước năm tài chính sắp tới
b Doanh thu năm tài chính hiện tại
c Doanh thu năm tài chính đã qua
II Các thông tin đối với các rủi ro nhỏ / thông thường
1 Các bên thứ ba ở trong khu nhà, kho tàng
q
b Khách hàng / khách tham quan có được phép qua lại xung quanh
nhà, kho tàng ?
Có q Không q
2 Điều kiện nhà cửa, kho tàng
q
b Các dây dẫn điện và các bộ phận làm nóng/ ga có trong điều kiện
3 An toàn hoả hoạn
a Có các biện pháp phòng chống cháy và cung cấp nước không ?
(nêu cụ thể: có sprinkler, bình cứu hoả di động không ?)
Có q Không q
Trang 2b Có cho phép được hút thuốc ở những nơi nguy hiểm không? Có q Không
q
III.Các thông tin đối với rủi ro công nghiệp
1 Hãy miêu tả khu vực xung quanh ngôi nhà, kho tàng
2 Các nguy hiểm về bốc xếp/ dỡ hàng
a Có đường ray xe kéo trong khu nhà, kho tàng Có q Không
q
b Có các phuơng tiện cầu cảng ở khu nhà, kho tàng Có q Không
q
c Các nguy hiểm khác
3 Số lượng và chủng loại của các phương tiện xe cơ giới, tầu thuyền
được sử dụng
4 Điều khiển hay sử dụng
q
b Chất đồng vị phóng xạ hoặc vật chất phóng xạ Có q Không
q
q
q
5 Các nguy hiểm về ô nhiễm
a Có các ao hồ, sông ngòi vv ở ngay vùng phụ cận của nhà cửa kho
tàng?
Có q Không q
b Có các bể chứa, đường ống dẫn dầu , cống rãnh vv ở trong khu
nhà, kho tàng?
(Nếu có, xin nói rõ tuổi, khối lượng, các chất chứa trong đó)
Có q Không q
c Các chất thải lỏng được thải ra mương máng, sông ngòi hay biển?
d Có các mùi đặc biệt toả ra từ khu nhà, kho tàng
(nếu có, xin nói rõ tên và tính chất của mùi đó ) Có q Không q
IV Bảo hiểm trước đây / tổn thất trước đây
Trang 31 Trước đây bạn đã có bảo hiểm chưa ? Có q Không
q
Nếu có, xin nêu rõ
Tên người được bảo
hiểm Thời hạn hợpđồng Mức trách nhiệm 1
2
3
4
5
q Bảo hiểm trước đây a có yêu cầu tăng phí không ? Có q Không
q
b có yêu cầu có những hạn chế riêng ? Có q Không
q
c đã bị Người bảo hiểm cũ chấm dứt/chưa
Nếu có, cho biết thêm những chi tiết này
3 Đối với loại sản phẩm muốn được bảo hiểm bằng loại bảo hiểm này,
xin cho biết các chi tiết sau đây:
a những tổn thất đã giải quyết, chưa giải quyết
Năm số vụ khiếu nại đã trả chưa trả
Xin cho biết thông tin chi tiết về mỗi vụ khiếu nại theo bảng
b có tình huống nào hay sự kiện nào mà có thể dẫn đến khiếu nại đối
với hãng của bạn chưa?
V Những yêu cầu về bồi thường
1 Hạn mức đối với mỗi sự cố:
Trang 42 Hạn mức trách nhiệm gộp:
3 Mức tự bồi thường đối với mỗi và mọi tổn thất của Người được bảo
hiểm:
Tôi/chúng tôi xin tuyên bố rằng những báo cáo và chi tiết này đều đúng sự thật và chúng tôi không khai báo sai hoặc che dấu một chi tiết nào Chúng tôi đồng ý là Giấy yêu cầu bảo hiểm này cùng với những thông tin khác mà chúng tôi cung cấp sẽ là một bộ phận mà dựa trên cơ sở đó Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực
Việc ký Giấy yêu câù này không ràng buộc việc Người yêu cầu hay Người bảo hiểm phải hoàn chỉnh việc bảo hiểm này
Ký ngày năm 200
Thay mặt bên
Đề nghị kèm theo đây Bản giới thiệu về cơ quan cuả Người yêu cầu bảo hiểm (nếu có)
