GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM BẢNG HIỆU ĐÈN QUẢNG CÁO

Mô tả chi tiết tài sản tại nơi dựng bảng hiệu: a Bảng hiệu được đặt trên nhà hay gắn vào tường: ………... c Ghi rõ thời hạn sử dụng của toà nhà d Bảng hiểu có được treo gần đường cấm Có Khô

TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM SÀI GÒN - HÀ NỘI

Trụ sở chính:

Điện thoại:

Web:

Tầng 7+8, Tòa nhà AC, Lô A1A, Cụm SXTTCN & CNN, Cầu Giấy, Hà Nội 04.3793-1111, Fax: 04.3793-1155

http://www.bshc.com.vn

GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM BẢNG HIỆU ĐÈN QUẢNG CÁO Người yêu cầu bảo hiểm:

Địa chỉ:

Ngành kinh doanh:

1. Mô tả bảng hiệu đèn quảng cáo a) Mô tả chi tiết kích thước bảng hiệu:

b) Năm sản xuất:

c) Tên nhà chế tạo:

d) Giá trị của bảng hiệu:

2. Mô tả chi tiết kết cấu phần giá đỡ bảng hiệu (nêu rõ kích thước và nguyên vật liệu được sử dụng)

3. Cấu trúc giá đỡ bảng hiệu đã được chính quyền địa phương hoặc cơ quan có thẩm quyền phê duyệt? Có Không 4. Người yêu cầu bảo hiểm đã đệ trình xin cấp phép? Có Không 5. Bảng hiệu có thường xuyên được kiểm tra không? Đề nghị nêu rõ thời gian kiểm tra định kỳ: ………

6. Trong trường hợp phát hiện sai sót hoặc hư hỏng,

việc sửa chữa có được tiến hành ngay hay không? Có Không

7. Khoảng cách an toàn cho phép tránh thiệt hại trong

8. Mô tả chi tiết tài sản tại nơi dựng bảng hiệu:

a) Bảng hiệu được đặt trên nhà hay gắn vào tường: ………

b) Địa chỉ dựng bảng hiệu và tình trạng toà nhà

c) Ghi rõ thời hạn sử dụng của toà nhà d) Bảng hiểu có được treo gần đường cấm Có Không e) Khoảng cách từ bảng hiệu đến các toà nhà gần nhất ………

f) Khoảng cách từ bảng hiệu so với các con đường xung quanh ………

g) Mô tả sơ bộ hiện trạng các toà nhà xung quanh nơi đặt bảng hiệu

h) Nếu bảng hiệu được treo trên mái nhà, đề nghi ghi rõ mái nhà phẳng hay cong và khoảng cách từ bảng hiệu đến các biên của tòa nhà?

i) Nếu bảng hiệu dựng dưới đất, đề nghị ghi rõ hiện trạng xung quanh bảng hiệu

j) Khoảng cách từ bảng hiệu đến các con đường xung quanh?

k) Chiều cao của bảng hiệu so với mắt đất ………

l) Chiều cao của bảng hiệu so với mái đỡ ………

9. Trong vòng 5 năm qua, đã có khiếu kiện nào liên quan đến tai nạn do bảng hiệu gây ra không? Nếu có, đề nghị nêu chi tiết các khiếu kiện:

10. Đã có công ty bảo hiểm nào:

b) từ chối tái tục hợp đồng bảo hiểm? Có Không c) đề nghị tăng phí bảo hiểm đối với hợp đồng tái tục? Có Không

11. Bạn đã bao giờ nhận được khuyến cáo của bất kỳ người nào

hoặc cơ quan chức năng về khiếm khuyết của bảng hiệu? Có Không

12. Mức bồi thường do Người đề nghị yêu cầu:

b) Đối với trách nhiệm của bên thứ ba

(cho mỗi tổn thất và cho toàn thời gian bảo hiểm) đối với:

Tôi/Chúng tôi cam kết rằng các khai báo và chi tiết nêu trong đề nghị này là đúng sự thật và tôi/chúng tôi không nêu sai hoặc giấu bất kỳ sự thực nào Tôi/chúng tôi đồng ý rắng, đề nghị này cùng với bất kỳ thông tin nào khác mà tôi/chúng tôi cung cấp sẽ là cơ sở ký kết hợp đồng bảo hiểm.

Ngày ….tháng ….năm….

NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM