Cập nhật ĐTĐ- Bs Châu 2019 (1)

Biến chứng bệnh ĐTĐ rất nguy hiểmđầu gây suy thận giai đoạn cuối 2 Bệnh tim mạch Đột quị Đột quị và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng gấp 2 đến 4 lần 3 Bệnh thần kinh ĐTĐ Nguyên nhân

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Cập nhật các khuyến cáo mới

BS CKI TRẦN HOÀNG THỊ ÁI CHÂU

Nội dung

1 Dịch tể bệnh Đái tháo đường type 2

2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

3 Cập nhật các khuyến cáo mới về điều trị

Việt Nam năm 2017: 3,722 triệu BN mắc ĐTĐ;

1,905tr BN chưa được chẩn đoán

Gia tăng tỉ lệ mắc Đái tháo đường làm tăng gánh nặng

Biến chứng bệnh ĐTĐ rất nguy hiểm

đầu gây suy thận

giai đoạn cuối 2

Bệnh tim mạch

Đột quị

Đột quị và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng gấp 2 đến 4 lần 3

Bệnh thần kinh ĐTĐ

Nguyên nhân hàng đầu gây đoạn chi dưới không do chấn thương

8/10 bệnh nhân ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạc h 4

1 Fong DS et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S99–102; 2 Molitch ME et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1):

S94–8;

3 Kannel WB et al Am Heart J 1990; 120: 672–6; 4 Gray RP, Yudkin JS In: Pickup JC, Williams G, eds Textbook of

Diabetes 2nd Edn Oxford: Blackwell Science, 1997; 5 Mayield JA et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S78–9

ĐTĐ gây ra biến chứng mạch máu lớn và vi

mạch do rối loạn chức năng nội mô

MI = myocardial infarction; TIA = transient ischaemic attack.

Adapted from: Versari D, et al Diabetes Care 2009;32(Suppl 2):S314S321.

Normal conditions Risk factors Subclinical organ factors Clinical events

Peripheral artery disease TIA, stroke

Aortic aneurysm

Overt proteinuria End-stage renal failure

5

-1

Source s: Ramlo-Halsted BA et al Prim Care 1999;26:771-789 Nathan DM et al NEJM

Các biến chứng mạch máu nhỏ Các biến chứng mạch máu lớn

Diễn tiến tự nhiên của bệnh ĐTĐ

typ 2

Biến chứng mạch máu lớn có thể xuất hiện

trước thời điểm chẩn đoán ĐTĐ typ 2

Tiền Đái tháo đường là gì ?

• Là tình trạng tăng glucose huyết nhẹ chưa đến mức ĐTĐ.

• Đa số diễn biến đến ĐTĐ.

• Trên lâm sàng không có triệu chứng gì.

• Tỷ lệ cao trên những người có nguy cơ.

• Bắt đầu có biến chứng, nhất là tim mạch: Tiền ĐTĐ thực chất là một bệnh.

• Có thể phòng ngừa.

hinhanhykhoa.com

Tiền ĐTĐ RLDN glucose

Đường huyết đói

126 mg/dL (7mmol/l)

ĐH 2h sau uống 75g

glucose

200 mg/dL (11,1mmol/l)

140 mg/dL (7.8mmol/l)

Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết, cần phải có 2 xét nghiệm

bất thường ở cùng 1 lần lấy máu hay ở lần lấy máu khác

100 mg/dL (5.6mmol/l)

Tiền ĐTĐ RLĐH đó i

Bình thường

Đái tháo đường

Hemoglobin A1C

6.5%

5.7%

Tiền đái tháo đường Bình thường

Đái tháo đườ ng

6,5 % 5,7 %

Tiêu chuẩn xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường ở người không có triệu chứng

a) BMI ≥ 23 kg/m2 , hoặc P>120% cân nặng lý tưởng và ≥ 1các yếu tố nguy cơ

- Ít vận động thể lực

- Gia đình có người bị đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em

ruột)

- Tăng huyết áp (≥ 140/90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)

- HDL cholesterol < 0,9 mmol/L và/hoặc TG >2,82 mmol/L

- Vòng bụng to: ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm

- Phụ nữ bị buồng trứng đa nang, mắc đái tháo đường thai kỳ

- HbA1c ≥ 5,7% , rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó

- Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo phì, dấu gai đen…)

- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

Tiêu chuẩn xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường ở người không có triệu chứng

b) Ở bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu

thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm đái tháo đường ở người ≥

45 tuổi

c) Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm

sau mỗi 1- 3 năm hoặc sớm hơn tùy thuộc vào kết quả xét

nghiệm trước đó và yếu tố nguy cơ

Đối với người tiền đái tháo đường: thực hiện xét nghiệm hàng

năm

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTD type 2

Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu

HbA1C < 7.0% (tùy cá nhân cụ thể)

ĐH đói 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

ĐH sau ăn <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHgNếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

ADA Diabetes Care 2013;36:S11-63

NHỮNG THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2

• > 50% bệnh nhân châu Á không đạt mục tiêu điều trị HbA1c <7.0%

Tỉ lệ đạt mục tiêu thấp

• Do cơ chế bệnh sinh ĐTĐ

• Tác dụng phụ của SU, TZD, insulin

• Kiểm soát đường huyết khó khăn hơn

Quá cân, béo phì,

Tăng đường huyết là kết quả từ các rối loạn đa cơ

chế sinh lý bệnh: “Bộ tám yếu tố nguy cơ”

Adapted from: DeFronzo RA Diabetes 2009;58:773–95

 Wolters Kluwer Health.

Tế bào α đảo tụy

Tăng ly giải mô mỡ

Tăng tái hấp thu đường

Tăng tiết glucagon

Tăng sản xuất glucose ở gan

Rối loạn dẫn truyền thần kinh

Giảm thu nhận glucose

Tế bào β đảo tụy

Giảm hiệu ứng incretin

Giảm tiết insulin

Tăng Đường huyết

GLP-1a;

TZDs, DPP-4i

TZDs,

Metformin

SGLT2i

Các thuốc hạ ĐH mới ra đời nhằm KSĐH tối ưu

2 2 Adapted from 1 Kirby Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:315–20 2 Lantus ® SPC.

2nd generation SUs available

Three new classes introduced:

 -glucosidase inhibitors,

meglitinides and TZDs

Glimepiride:

3rd generation

SU

DPP4 inhibitors

GLP1 receptor agonists SGLT2 inhibitors

Insulin degludec

 Older T2D agents Newer T2D agents 

Insulin glargine available 2

Metformin

introducedced

Đánh giá nguy cơ tim mạch khi sử dụng các phác đồ điều trị đái tháo

đường mới

Các biến cố chính đưa đến quyết định của FDA

1 Nissen Ann Intern Med 2012;157:671–2 2 Nissen et al JAMA 2005;294:2581–6 3 Nissen et al N Engl J Med 2007;356:2457–

71 4 ACCORD Study Group N Engl J Med 2008;358:2545–59 5 FDA Guidance for Industry 6 EMA Guidelines 7 FDA Safety Information

UGDP: tolbutamide làm gia tăng nguy cơ tim mạch so với các thuốc điều trị khác

• Nhà tài trợ tự rút sản phẩm 1

Tử vong liên quan ĐTĐ

Tử vong do mọi nguyên nhân

Biến cố liên quan ĐTĐ

Nhồi máu cơ tim

Metformin Điều trị tích cực (n=342)

Sulphonylurea / Insulin Điều trị tích cực (n=951)

UK Prospective Diabetes Study Group Efect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight pat with type 2 diabetes (UKPDS 34) Lancet 1998;352:854-65.

Điều trị tích cực với Metformin giúp giảm biến chứng tim mạch và gia tăng tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân mới chẩn đoán ĐTĐ týp 2

Change in risk* P value

Aguilar D et al Circ Heart Fail 2011; 4: 53-58

( n=1561)

( n=4624)

6185 ĐTĐ típ 2+ suy tim theo

dõi trong 2 năm

Tỉ lệ tử vong 15.8% nhóm Metformin 25.5% nhóm so sánh Khác biệt p<0.001

USA

Romero SP Int J Cardiol 2011; doi 10.1016/j.ijcard2011.10.141

Nghiên cứu PROSPECTIVE 9 năm metformin

ở ĐTĐ típ 2 mới + Suy tim

METFORMIN: Lựa chọn đầu tay điều trị ĐTĐ týp

2 trong tất cả các khuyến cáo

Hướng dẫn Hội Nội Tiết & ĐTĐ VN

Tiếp cận mới của ADA tháng 6/2018

dụng thuốc điều trị ĐTĐ cụ thể ở bệnh nhân có kèm bệnh tim mạch

do xơ vữa, một bước quan trọng ban đầu trong tiếp cận mới này là

xem xét có hoặc không có bệnh tim mạch do xơ vữa và suy tim.

 Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa, các nghiên cứu đã

cho thấy lợi ích trên các kết cục tim mạch, và một số thuốc SGLT2-i (ưu tiên Empagliflozin) và GLP-1 RA (ưu tiên Liraglutide) được khuyến cáo cho những bệnh nhân này

 Ở BN có nguy cơ tình trạng suy tim trội, thuốc Empagliflozin

được ưu tiên lựa chọn để làm giảm nguy cơ nhập viện suy tim cho BN

ưu tiên lựa chọn để bảo vệ tim mạch và ngăn ngừa biến cố thận cho BN

2018 AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract

2018KHUYẾN CÁO KIỂM SOÁT TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Sơ đồ lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường típ 2

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTD type 2 Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Liệu pháp KSĐH ở BN ĐTĐ típ 2 trưởng thành (ADA

metformin và sau đó

kết hợp một thuốc

đã chứng minh giảm các biến cố tim mạch lớn và tử vong tim mạch

( sau khi xem xét các đặc điểm của thuốc và của bệnh nhân Level A *”

(pS75)

Khuyến cáo sử dụng statin và phối hợp ở BN ĐTĐ

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Thay đổi quan điểm lâm sàng:

Tiếp cận và điều trị toàn diện BN ĐTĐ type 2

Điểm cập nhật là lần đầu tiên FDA/EMA chấp thuận việc

sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2 cho cả hai tác động trên

kiểm soát đường huyết và các biến cố tim mạch

• ĐTĐ type 2 đang ngày càng gia tăng và gây ra nhiều biến chứng

nghiêm trọng, trong đó bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người đái đường

• Thay đổi quan điểm lâm sàng : Chiến lược quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm, tiếp cận và điều trị toàn diện bệnh nhân ĐTĐ type 2, đặc biệt lưu ý bệnh lý tim mạch đi kèm để chọn lựa thuốc phù hợp

• Tiếp cận sớm, điều trị tích cực góp phần giảm biến chứng

• Metfformin là thuốc kinh điển, được lựa chọn đầu tiên trong tất cả các khuyến cáo khi không có chống chỉ định

• Sự ra đời nhóm thuốc mới (SGLT2i - Empagliflozin, GLP1RA – Liraglutide) giúp cải thiện tiên lượng bệnh và kỳ vọng sống của BN ĐTĐ có bệnh tim mạch

KẾT LUẬN

4 9

CHÂN THÀNH CÁM ƠN

SỰ LẮNG NGHE CỦA CÁC ANH CHỊ ĐỒNG

NGHIỆP