CẬP NHẬT SỐ XUẤT HUYẾT THÁNG 12-2020-bs.NHVINH-sửa 01

CẬP NHẬT SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE THÁNG 12/2020 I TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (SXH D) Trong năm 2020, số ca mắc SXH D ít hơn so với 4 năm trước (2016 2019), tỉnh có số ca mắc SXH D cao nhất trong khu[.]

CẬP NHẬT SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE THÁNG 12/2020

I TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (SXH-D)

Trong năm 2020, số ca mắc SXH-D ít hơn so với 4 năm trước (2016-2019), tỉnh có

số ca mắc SXH-D cao nhất trong khu vực đồng bằng sông Cửu Long là Bến Tre; tỉnh có SXH-D đang lưu hành cao: Tiền Giang, Đồng Tháp, Vĩnh Long và khu vực Đông nam bộ Trong 4 năm gần đây, tỷ lệ chết do SXH-D giảm và đạt mục tiêu đề

ra (tỷ lệ chết/mắc (0.03 %) Nhưng tỷ lệ chết/nặng (2.3 %), chưa đạt mục tiêu đặt ra

 Để giảm số ca chết cần thực hiện những điều sau:

1 Chẩn đoán sớm, điều trị đúng

2 Nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị

3 Xây dựng và thực hiện hội chẩn từ xa

4 Thiết lập và tuân thủ quy định giao ca

5 Thực hiện thống kê, báo cáo, phân tích tử vong

6 Trang bị đầy đủ trang thiết bị, thuốc, phương tiện hồi sức

II ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Từ năm 2015 đến 2020, số người trên 15 tuổi bị SXH-D ngày càng cao Theo thống

kê của viện Pasteur Tp HCM thì tỷ lệ bệnh nhân 15 tuổi trở lên gia tăng từ 42% đến 56% Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân từ 15 tuổi trở xuống lại giảm từ 58% còn 44% và type virut hay mắc là D1 và D2 Theo thống kê của bệnh viện Nhiệt đới Tp HCM thì nhóm sốc sốt xuất huyết có xu hướng giảm (từ 79% còn 68%): (Trong đó: xuất huyết giảm (từ 6% còn 1%); nhóm suy tạng lại tăng (từ 15% lên 31%) Riêng năm

2019, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tổn thương tạng nặng là 90% cao hơn rất nhiều so với hai giai đoạn (2017-2018) là 10%, (2014-2012) là 5%

III ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Theo Bộ y tế 2018, một số triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân SXH-D được thống kê

từ gặp nhiều đến ít gặp như sau: sốt (94.3%), da xung huyết, đau cơ, xuất huyết, buồn nôn hoặc nôn ói, chán ăn, đau bụng, tiêu chảy (21.5%), ho, đau họng, đau hốc mắt, xuất tiết mũi, gan to, phù hạch to, suy hô hấp, vàng da, bứt rứt, co giật (3.5%) Tuy nhiên, bệnh nhân có thể vào viện với tình trạng tiêu chảy nên rất dễ chẩn đoán lầm hoặc không nghĩ nhiều SXH-D

 Biểu hiện xuất huyết chia 2 nhóm:

1 Xuất huyết dưới da: gồm xuất huyết dưới da (chấm, nốt xuất huyết) hay gặp

hơn, bầm nơi tiêm truyền

2 Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng (hay gặp), chảy máu cam,

nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc máu, tiểu ra máu, xuất huyết âm đạo (hay gặp, chú

ý ở những bệnh nhân nữ, có hoặc không có Hct giảm đột ngột)

Thống kê BV Nhiệt Đới Tp HCM (2017), ngày vào sốc SXH-D thường gặp là ngày

5, ngày 6 của bệnh, nhưng có một tỷ lệ nhất định bệnh nhân vào sốc ngày 4 (9.7%), vào sốc ngày 7 trở lên (13.9%) Tỷ lệ tái sốc tương đối cao (30.1%); trong đó, tái sốc lần 1 chiếm tỷ lệ cao nhất (64.3%), lần 3 (21.4%), lần 2 (14.3%)

Theo Bộ y tế (2018), Hct của bệnh nhân SXH-D tăng dần từ ngày 3, cao nhất ngày

5, ngày 6 sau đó giảm dần đến ngày 9 Giá trị tiểu cầu thấp nhất: 3000/uL, ngày tiểu cầu thấp nhất là ngày 4, ngày tiểu cầu có khuynh hướng tăng là ngày 5 Trị số tiểu

cầu giảm không tương quan với biểu hiện xuất huyết (nguyên do trong SXH-D là do

sự phá vỡ sự toàn vẹn mô nên khi bệnh nhân có tiểu cầu giảm kèm không bệnh lý nền thì ít có nguy cơ xuất huyết não) Tuy nhiên, khi bệnh nhân SXH-D có tiểu cầu

giảm kèm theo bệnh nền là bệnh lý mạch máu não thìcó nguy cơ xuất huyết não

Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

Tăng men gan: nhóm tăng <80 U/L thì AST tăng ít hơn ALT; trong khi đó nhóm tăng men gan cao >80 U/L thì AST tăng nhiều hơn ALT Tăng men gan càng nặng chiếm tỷ lệ càng thấp (men gan >1000, AST: 2.4%, ALT: 0.8%) Triệu chứng hay gặp khi bệnh nhân tăng men gan là vàng da (8.5%), xuất huyết nặng (8.5%), hôn mê gan (1.4%)

- Lưu ý, bệnh nhân tăng men gan nặng có thời gian sốt có thể kéo dài (>9 ngày),

do đó nên theo dõi dấu nhiễm trùng và khi chắc chắn có nhiễm trùng thì mới quyết định sủ dụng kháng sinh cho bệnh nhân, không nên sử dụng sớm khi không có bằng chứng nhiễm trùng

IV CHẨN ĐOÁN SỐ XUẤT HUYẾT DENGUE

Sốt xuất huyết Dengue nặng Sốt xuất huyết dengue cảnh báo Sốt xuất huyết Dengue

Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng SXH-D:

-Xuất huyết da hoặc dâu dây thắt (+)

-Bạch cầu bình thường hoặc giảm

-Hct bình thường hoặc tăng

-Tiểu cầu bình thường hoặc giảm

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

-Vật vã, lừ đừ, li bì -Đau bụng nhiều và liên tục hoặc tăng cảm giác đâu vùng gan

-Nôn ói nhiều ≥3 lần/1 giờ hoặc ≥4 lần/6 giờ

-Xuất huyết niêm mạc: chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, xuất huyết âm đạo hoặc tiểu máu

-Gan to>2 cm dưới bờ sườn

-Tiểu ít -Hct kèm tiểu cầu giảm nhanh

-AST hoặc ALT ≥4000 U/L -Tràn dịch màng phổi hoặc màng bụng trên siêu âm hoặc Xquang

-Sống một mình

-Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập

viện kịp thời khi bệnh trở nặng

-Gia đình không có khả năng theo

dõi sát

-Trẻ nhũ nhi

-Dư cân, béo phì

-Phụ nữ có thai

-Người lớn tuổi (>60 tuổi)

-Bệnh mạn tính đi kèm (tim, gan,

thận, hen, COPD kém kiểm soát,

đái tháo đường, thiếu máu tán

huyết…)

1.Thoát HT nặng dẫn tới sốc, SHH

Điều trị

ngoại trú Nhập viện Điều trị

Vào khoa Hồi sức tích cực

Thực hiện báo cáo thông kê, mã ICD theo bộ y tế:

 A97.0: Sốt xuất huyết Dengue

 A97.1: Sốt xuất huyết dengue cảnh báo

 A97.2: Sốt xuất huyết Dengue nặng

V CHẨN ĐOÁN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Nước tiểu: <1ml/kg/giờ

Lưu ý: chẩn đoán khi đủ 5

yếu tố

RA SỐC

Tri giác: Tỉnh, nằm yên Chi: ấm, CRT< 2 giây Mạch: rõ, chậm theo tuổi Huyết áp: bình thường Nước tiểu: >1ml/kg/giờ

Lưu ý: chẩn đoán khi đủ 5 yếu tố

CẦN LOẠI TRỪ CÁC TRƯỜNG HỢP SAU TRƯỚC KHI CHẨN ĐOÁN SỐC SXH-D:

6 Tụt huyết áp: hạ đường huyết, cơ địa huyết áp thấp

Thoát huyết tương

Suy các tạng

Gan Thận Tim Não

Hô hấp

VI CHẨN ĐOÁN TÁI SỐC

Ghi chú:

- Thời gian ≤ 6 giờ mà sốc lại nên chẩn đoán Sốc giai đoạn chưa ổn định (hoặc tình trạng sốc chưa ổn định)

- Sốc + sốt thì nguy cơ tái sốc cao

- Sốc + không sốt thì nguy cơ tái sốc thấp

• Tăng tính thấm thành mạch nhưng không được

bù đủ dịch.

NGUYÊN NHÂN

• Tình trạng sốc xảy ra sau khi huyết động ổn định

tối thiểu 6 giờ + Hct không thay đổi hoặc tăng so

với Hct gần nhất trước đó

ĐỊNH NGHĨA

• Sốt lúc vào sốc, nhất là sốt>39 0 C

• Rối loạn tri giác có nguy cơ tử vong cao

• Xuất huyết tiêu hóa

• Ngày vào sốc sớm, Ngày 4-5

• Mạch>120 lần/phút, Huyết áp kẹp≤10mmHg lúc vào sốc lần đầu.

• Thời gian mạch, huyết áp trở về bình thời kéo dài

• Thời gian kể từ lúc sốc đến khi tiểu được > 8 giờ.

• Chệnh lệch dung tích hồng cầu T0-T6 ≤10%

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

VII SỐC SXH-D KÉO DÀI

Khi nghi ngờ Sốc SXH-D kéo dài phải xem xét và làm rõ 3 nguyên nhân hay gặp:

VIII MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý:

 Định nghĩa người lớn: người lớn ≥16 tuổi

 Cô đặc máu: Hct tăng > 20% so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình dân số cùng lứa tuổi

 Hematorit nền: nam 15-40 tuổi: 43%; nữ 15-40 tuổi: 38%

 Tái sốc: Tình trạng sốc trở lại sau khi huyết động ổn định > 6 giờ

 Chỉ định xét nghiệm: Chẩn đoán xác định: Tìm kháng nguyên NS1 không

giới hạn < ngày 5 Lưu ý: Kháng nguyên NS1 sau ngày thứ 10 mới đào thải hết; bệnh nhân SXH-D nặng có kháng nguyên NS1 nồng độ cao nên làm xét nghiệm bất kể ngày vì dương tính cao và ngược lại

 Xuất huyết nặng:

- Chảy máu tiến triển + huyết động không ổn định

- Huyết động không ổn định + Hct giảm nhanh (20%) hoặc Hct thấp khi vào sốc

- Sốc không cải thiện sau bù dịch nhanh 40 - 60ml/kg Toan chuyển hóa máu kéo dài, xấu

 Tổn thương thận cấp:

- Creatinin máu tăng ≥ 0.3 mg% (26.5 mmol/l) trong 48 giờ, hoặc

- Creatinin máu tăng ≥ 1.5 giá trị nên hoặc trong 7 ngày trước đó, hoặc

- Nước tiểu < 0.5 ml/kg/giờ trong 6 giờ

• Tình trạng huyết động không ổn định ≥6 giờ hoặc đã bù đủ dịch 40-60ml/kg hoặc tái sốc nhiều lần.

• Tỷ lệ sốc kéo dài: 15-25% (trẻ em), 6.5%

 Viêm cơ tim:

- Đau ngực, khó thở, nhịp tim nhanh, sốc

- Tăng men tim, thay đổi ECG, hình ảnh trên siêu âm hay Xquang

 SXH-D thể não:

- Rối loạn tri giác, co giật, dấu thần kinh khu trú

- Loại trừ nguyên nhân khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, kiềm toan, xuất huyết não, màng não, viêm não màng não do nguyên nhân khác

 Tổn thương gan nặng:

- Men gan AST, ALT ≥1000 U/L có hoặc không có bệnh lý não gan

IX ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

• Dùng các thuốc Aspirin, Ibuprofen

• Kháng sinh không cần thiết

NÊN TRÁNH

X TÁI KHÁM MỖI NGÀY

TÁI KHÁM NGAY KHI CÓ MỘT TRONG CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

 Truyền dịch sớm không có bằng chứng phòng ngừa sốc

 Ngưng bất cứ lúc nào khi không có chỉ định truyền dịch

• Đánh giá giai đoạn bệnh

• Tổng trạng, tri giác

• Dấu hiệu sinh tồn

• Dấu hiệu cảnh báo

• Dấu hiệu xuất huyết

LÂM SÀNG

• Công thức máu (Hct, Tiểu cầu) mỗi ngày

• AST, ALT ở ngày 4,

5 hoặc bất kỳ tùy diễn tiến bệnh

XÉT NGHIỆM • Tiếp tục điều

trị ngoại trú.

• Nhập viện khi có chỉ định

HƯỚNG XỬ TRÍ

SXHD CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

CÓ CHỈ ĐỊNH TRUYỀN DỊCH

RL hoặc NaCl 0.9%: 6 ml/kg/giờ x 1 - 2 giờ

Lâm sàng ổn định

RL hoặc NaCl 0.9%: 3 ml/kg/giờ x 2 - 4 giờ

RL hoặc NaCl 0.9% : 1.5 ml/kg/giờ x 6 - 18 giờ

Ngưng dịch truyền

Lâm sàng ổn định

Lâm sàng ổn định

Có biểu hiện sốc

Chống sốc theo Phụ

lục 14, với liều đầu

là CPT 15ml/kg/giờ

10-Có

Có

Có

Không Không

Không

XII ĐIỀU TRỊ SỐC SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

XIII THEO DÕI KHI HỒI SỨC:

• Nếu lâm sàng cải thiện: Hct mỗi 2 giờ.

• Nếu lâm sàng không cải thiện: Hct mỗi 1 giờ

XIV THEO DÕI ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BÙ DỊCH

Từ năm 2013, CVP không còn chính xác ở bệnh nhân nặng có Rối loạn chức năng tâm trương và Rối loạn đàn hồi thất (Trích: Marik P et al Does the Central Venous

Pressure Predict Fluid Responsiveness? An Updated Meta-Analysis and a Plea for Some Common Sense Crit Care Med 2013; 41:1774–1781)

Hiện nay, theo dõi đánh giá tình trạng bù dịch trong SXH-D gồm:

 Siêu âm độ co dãn tĩnh mạch chủ dưới (IVC): Áp lực lòng ngực tăng thì hít vào làm tĩnh mạch chủ dưới dãn rộng Trong khi ở thì thở ra, áp lực lồng ngực giảm, máu về tim dễ dàng, làm tỉnh mạch chủ dưới xẹp

%dIVC= (Dmax – Dmin)/Dmin

 Nghiệm pháp nâng chân thụ động: SV (Stoke Volume) tăng ≥ 10-15% thì đáp ứng với liệu pháp dịch truyền

XV ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE XUẤT HUYẾT NẶNG

Tình huống lâm sàng hay gặp:

1 Sốc kéo dài dù bù đủ dịch (40-60ml/kg)

2 Sốc+ Hct bình thường hoặc thấp

3 Huyết động không ổn định+ Hct giảm nhanh (dù >35%)

4 Toan chuyển hóa kéo dài hoặc xấu dần mặc dù huyết áp tâm thu còn ổn (đặc biệt ở bệnh nhân than đau hoặc căng tức bụng)

Nguyên nhân hay gặp:

 Dùng cao phân tử kéo dài

 Tai biến liên quan điều trị (Thủ thuật xâm lấn)

XVI QUAN TÂM ĐẾN 04 VẤN ĐỀ SAU TRONG ĐIỀU TRỊ SXH-D XUẤT HUYẾT NẶNG:

Tiểu cầu > 3000/mm3

Hồng cầu

lắng, máu

tươi

-Đang xuất huyết nặng hoặc kéo dài

-Sốc không cải thiện sau bù dịch 60ml/kg + Hct <35% hay Hct giảm nhanh

40-> 20% so với giá trị đầu (Nên truyền hồng cầu lắng khi nghi ngờ có quá tải)

LOẠN ĐÔNG MÁU

• Băng ép tại chổ (Khối máu tụ, bầm máu lan rộng)

• Nhét Mechz mũi trước, sau.

• Nội soi can thiệp cầm máu dạ dày - tá tràng

3 XỬ TRÍ CẦM MÁU

• Xem xét dùng thuốc ức chế bơm Proton.

• Xem xét dùng vitamin K/suy gan nặng.

4 PHÒNG NGỪA

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

 Khi nào chỉ định xét nghiệm DIC test?

1 Xuất huyết nặng

2 Trước khi làm thủ thuật (Chọc dịch màng bụng, màng phổi…)

3 Sốc nặng, sốc kéo dài

4 Tổn thương cơ quan nặng

XVII ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TẠNG/SXH DENGUE NẶNG

Điều trị nội khoa, bảo tồn thất bại thì xem xét đến CRT, ECMO

ĐỊNH ECMO

 Quá tải tuần hoàn nặng không đáp ứng với điều trị

nội khoa

 Toan chuyển hóa mất bù kèm rối loạn huyết động

 Tăng Kali máu nặng không đáp ứng với điều trị

nội khoa

 Cần truyền máu hoặc chế phẩm máu trên bệnh

nhân có nguy cơ phù phổi cao

 Viêm cơ tim

XVIII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN (MỚI 2019)

 Hết sốt ít nhất 2 ngày

 Tỉnh, ăn uống được

 Mạch, huyết áp bình thường, không khó thở, không xuất huyết tiến triển

 Sốc SXH-D thất bại với bù dung

dịch điện giải giờ đầu

 Khó thở xuất hiện sau khi truyền

dịch

 Sốc kéo dài thất bại với Cao phân tử> 100ml/kg và thuốc vận mạch, tăng co cơ tim

 Tái sốc nhiều lần (≥2 lần)

 Suy hô hấp thất bại với thở máy

 Hội chứng ADRS

 Suy thận cấp Suy gan cấp

 Hôn mê hoặc co giật

 Hct tăng quá cao ≥50% hoặc

 Rối loạn tri giác

 Chẩn đoán phân biệt nhiễm

XX CHUYỂN VIỆN AN TOÀN

Phân tuyến điều trị:

• SXH-D cảnh báo.

• Sốc SXH-D lần 1.

Bệnh viện quận, huyện

• SXH-D nặng

• SXH-D tái sốc

Bệnh viện tỉnh, trung ương

Vượt quá khả nặng

theo dõi và điều trị

Nguyện vọng của thân nhân người bệnh

Phải đám bảo an toàn khi chuyển viện

Tuân thủ đúng quy trình:

XXI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI GIÀ

 Lâm sàng: Sốt (10%), ít đau cơ, ít xuất huyết da niêm

 Chú ý: triệu chứng mệt, rối loạn tri giác, gan to

 Nhiều bệnh nền phối hợp (Thiếu máu, bệnh gan, thận, tim, phổi mạn…)

 Nguy cơ nhiễm trùng phối hợp cao (Bệnh nhân SXH-D lớn tuổi có bạch cầu khuynh hướng tăng cao, ít khi bạch cầu giảm nên dễ nhầm lẫn tình trạng nhiễm trùng Do đó, nên tâm soát nhiễm trùng kỹ lưỡng)

Điều trị:

- Phác đồ tương tự SXH-D ở người trẻ

- Theo dõi sát, đánh giá đáp ứng lâm sàng với tốc độ truyền dịch

XXII SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở PHỤ NỮ CÓ THAI

 SXH-D trên bệnh nhân 03 tháng đầu thai kỳ nếu có các triệu chứng: Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng NÊN chẩn đoán phân biệt: ốm nghén hay SXH-D cảnh báo

 SXH-D trên bệnh nhân 03 tháng cuối thai kỳ nếu có các triệu chứng: tăng thể tích tuần hoàn, dãn mạch gây mạch nhanh, huyết áp thấp; tiểu cầu giảm, men gan tăng NÊN chẩn đoán phân biệt: Thay đổi sinh lý ở phụ nữ mang thai hay Sốc SXH-D hoặc Hội chứng HELLP/ tiền sản giật hay SXH-D nặng

Trong lúc chuyển • Phải được thông

báo từ tuyến trước.

• Chuẩn bị sẵn sàng để tiếp nhận bệnh nhân.

Nơi nhận

 Theo khảo sát của Bệnh viện Nhiệt Đới Tp Hồ Chí Minh, phụ nữa có thại bị SXH-D cũng có các triệu chứng sau: Sốt (100%), da niêm xung huyết (54%), nhức đầu, đau cơ, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, chảy máu mũi, chảy máu răng (3.5%)

SXH-D nặng

2 Phác đồ điều trị Giống nhau

3 Theo dõi -Thường xuyên theo dõi, đánh giá đáp ứng

lâm sàng với tốc độ dịch truyền/sốc

-Theo dõi sát xuất huyết (Chú ý xuất huyết

- Cân nặng trước khi mang thai

- Cân nặng hiện tại - Cân nặng thai ước tính

Cân nặng thực

tế

*Case dư cân, Biện pháp tính cân ặng lý tưởng, hiệu chỉnh

Thai kỳ giai đoạn chuyển dạ hoặc SXH-D giai đoạn nguy hiểm:

 Dự phòng:

 Xét nghiệm tiểu cầu mỗi 12-24 giờ

 Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/ UL

 Xét nghiêm DIC Test

 Bù huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh khi có chỉ định

 Bệnh nhân có nguy cơ băng huyết sau sanh:

 Truyền máu tích cực, tránh mất máu kéo dài

 Can thiệp cấp cứu sản khoa

XXIII SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP

Tụt huyết háp khi huyết áp tâm thu giảm 40mmHg so với huyết áp tâm thu nền, dù MAP≥60mmHg

Cần hỏi về thuốc hạ áp trước đó:

 Chẹn Beta thì ức chế phản ứng tăng nhịp tim khi sốc

 Chẹn kênh Canxi thì nhịp tim nhanh nhưng không có nghĩa là sốc (nhịp tim nền)

 Lợi tiểu: bắt buộc ngưng