Mẫu Đồng Ý Tiêm Vắc-xin Ngừa COVID-19 Hãy trả lời các câu hỏi sau đây để giúp chúng tôi tiêm vắc-xin ngừa COVID-19 cho quý vị một cách an toàn.. Tôi hiểu những lợi ích và rủi ro của v
Trang 1Mẫu Đồng Ý Tiêm Vắc-xin Ngừa COVID-19
Hãy trả lời các câu hỏi sau đây để giúp chúng tôi tiêm vắc-xin ngừa COVID-19 cho quý vị một cách an toàn Vắc-xin được cung cấp miễn phí cho quý vị
Thông tin
Chữ ký
Tôi đã nhận, đã đọc hoặc đã được giải thích về Giấy Phép Sử Dụng Khẩn Cấp (Emergency Use Authorization, EUA) cho vắc xin COVID-19 Tôi
đã có cơ hội đặt câu hỏi và đã nhận được câu trả lời thỏa đáng cho những câu hỏi của tôi Tôi hiểu những lợi ích và rủi
ro
của vắc-xin ngừa COVID-19, và tôi yêu cầu tiêm vắc-xin cho tôi hoặc người có tên ở trên mà tôi được ủy quyền để đưa ra yêu cầu này (phụ huynh hoặc người giám hộ) Tôi hiểu rằng thông tin tiêm chủng được nhập vào cơ sở dữ liệu được chia sẻ
cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác sử dụng
Tên Viết Chữ In của Phụ Huynh/Người Giám Hộ, nếu không phải bệnh nhân:
Chữ Ký của Bệnh Nhân/Phụ Huynh/Người Giám Hộ: Date:
_
Staff Use Only
*Confirm patient age: ≥ 12 for Pfizer (Parent/Guardian sign for 12 - 17 year old)
Site: RA
Dose: 0.3 ml IM
Rev 21/04/21
Trang 2Danh Sách Kiểm Tra Trước Khi Tiêm Chủng cho Vắc-xin Ngừa COVID-19
01/05/2021 CS321629-E Trân trọng phỏng theo danh sách kiểm tra sàng lọc của Liên Minh Hành Động Tiêm Chủng (IAC) 1
Dành cho người tiêm chủng:
Những câu hỏi dưới đây sẽ giúp chúng tôi xác định xem có lý do gì khiến
quý vị không nên tiêm vắc-xin ngừa COVID-19 ngay hôm nay hay không
Tên Bệnh Nhân
Tuổi Nếu quý vị trả lời “có” cho một câu hỏi bất kỳ, điều đó không nhất thiết có nghĩa là
quý vị không nên tiêm chủng Điều đó chỉ có ý nghĩa là có thể sẽ cần thêm các câu hỏi
bổ sung Nếu một câu hỏi không rõ ràng, hãy đề nghị nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức
Không biết
1 Hôm nay quý vị có cảm thấy ốm không?
2 Quý vị đã từng tiêm một liều vắc-xin ngừa COVID-19 chưa?
• Nếu quý vị đã tiêm thì đó là sản phẩm vắc-xin nào?
Pfizer Moderna Sản phẩm khác _
3 Quý vị có bao giờ phản ứng dị ứng với:
(Phản ứng dị ứng gồm phản ứng dị ứng nghiêm trọng [ví dụ: sốc phản vệ] đòi hỏi phải điều trị bằng epinephrine hoặc EpiPen*, hoặc khiến quý vị phải nhập viện Trong số này cũng sẽ gồm phản ứng
dị ứng xảy ra trong vòng 4 giờ gây ra phát ban, sưng tấy hoặc suy hô hấp, gồm cả thở khò khè.)
• Một thành phần của vắc-xin ngừa COVID-19, bao gồm polyethylene glycol (PEG) có trong một số loại thuốc, chẳng
hạn như thuốc nhuận tràng và các chế phẩm để thực hiện thủ thuật nội soi đại tràng
• Polysorbate
• Một liều tiêm vắc-xin ngừa COVID-19 trước đây
4 Quý vị có bao giờ bị phản ứng dị ứng với một loại vắc-xin khác (không phải vắc-xin ngừa COVID-19) hoặc thuốc tiêm
không?
(Phản ứng dị ứng gồm phản ứng dị ứng nghiêm trọng [ví dụ: sốc phản vệ] đòi hỏi phải điều trị bằng epinephrine hoặc EpiPen*, hoặc khiến quý vị phải nhập
viện Phản ứng này cũng sẽ gồm phản ứng dị ứng xảy ra trong vòng 4 giờ gây ra phát ban, sưng tấy hoặc suy hô hấp, gồm cả thở khò khè.)
5 Quý vị có bao giờ bị phản ứng dị ứng nghiêm trọng (ví dụ: sốc phản vệ) với thứ gì đó không phải là thành phần của
vắc-xin ngừa COVID-19, polysorbate hay bất kỳ loại vắc-xin hoặc thuốc tiêm nào không? Phản ứng này có thể gồm dị
ứng với đồ ăn, thú cưng, môi trường hoặc một loại thuốc uống
6 Quý vị có tiêm loại vắc-xin nào trong 14 ngày qua không?
7 Quý vị có từng nhận được kết quả xét nghiệm dương tính với COVID-19, hoặc bác sĩ có từng nói rằng quý vị nhiễm
COVID-19 hay không?
8 Quý vị có từng được điều trị COVID-19 bằng liệu pháp kháng thể thụ động (kháng thể đơn dòng hoặc huyết thanh
người dưỡng bệnh) hay không?
9 Quý vị có bị suy giảm hệ miễn dịch do một nguyên nhân nào đó chẳng hạn như nhiễm HIV hoặc ung thư, hoặc quý vị
có dùng thuốc hay các liệu pháp ức chế miễn dịch không?
10 Quý vị có bị rối loạn chảy máu hoặc có đang dùng thuốc chống đông máu không?
11 Quý vị có mang thai hoặc đang cho con bú không?