Duoc ly 2 co le to hong

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Định nghĩa: là thuốc có tác dụng làm tăng lực co bóp của cơ tim, được dùng trong các trường hợp suy tim.. Đặc điểm tác dụng:  Dùng cho suy tim cấp tính và đợt c

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Giảng viên: Tô Lê Hồng

ĐẠI CƯƠNG

1 Định nghĩa

“Suy tim là một trạng thái bệnh lý trong đó tim mất khả năng duy trì cung lượng tim đầy đủ để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa cơ thể”

 Suy tim cấp: phù phổi cấp, sốc tim, đợt mất bù cấp của suy tim mãn

ĐẠI CƯƠNG

Cấu tạo của tim người và hướng đi của các dòng máu

ĐẠI CƯƠNG

2 Phân loại suy tim

Phân loại theo cung lượng:

 Suy tim cung lượng thấp: hoạt động của tim bị suy giảm, nhu cầu chuyển hóa của cơ thể bình thường

 Suy tim cung lượng cao: hoạt động của tim bình thường nhưng do nhu cầu chuyển hóa cơ thể tăng

Phân loại theo vị trí:

 Suy tim trái: do tăng huyết áp ĐM

 Suy tim phải: do bệnh tâm phế mãn

 Suy tim toàn bộ

Phân loại theo diễn biến:

 Suy tim cấp tính

 Suy tim mãn tính

A Nguy cơ cao bị suy tim

nhưng chưa có bệnh tim

nhưng ko có trch suy tim

II Các trch cơ năng chỉ xuất hiện

khi gắng sức nhiều BN giảm nhẹ các hoạt động về thể lực

C Có bệnh tim thực thể với

các trch suy tim rõ rệt

III Các trch cơ năng xuất hiện kể

cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều hoạt động thể lực

D Suy tim dai dẳng cần có

các can thiệp đặc hiệu

IV Các trch cơ năng tồn tại một

cách thường xuyên, kể cả lúc

BN nghỉ ngơi không làm gì cả

ĐẠI CƯƠNG

3 Cơ chế bệnh sinh của suy tim

Lúc đầu nhịp tim tăng để bù trừ việc giảm V nhát bóp > nhu cầu oxy của cơ tim tăng> tim càng suy yếu

V cuối tâm trương của TT tăng

tăng sức co bóp của cơ tim

 tăng V nhát bóp Tim suy > V nhát bóp giảm

Khi hoạt động tim giảm

ĐẠI CƯƠNG

Cơ chế bù trừ tại tim:

 Giãn TT: kéo dài cơ tim, tăng sức co bóp của sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn

 Phì đại TT: để đối phó việc tăng hậu gánh

 Hệ TKGC tại tim được kích thích: tăng sức co bóp,

tăng tần số tim

Cơ chế bù trừ ngoài tim:

 Tăng hoạt tính của hệ giao cảm ngoại biên: co mạch

ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1 Biện pháp không dùng thuốc:

 Thay đổi lối sống: giảm muối, hạn chế nước, giảm cân…

 Tránh các thuốc gây suy tim: chống viêm phi steroid…

 Điều trị bệnh kết hợp dẫn đến suy tim

2 Dùng thuốc

 Tăng sức co bóp cơ tim: chế phẩm digitalis

 Giảm tiền gánh, hậu gánh: thuốc giãn mạch

 Giảm ứ muối, ứ nước: thuốc lợi tiểu

 Giảm hậu gánh, ứ muối, ứ nước: ức chế men chuyển

ĐẠI CƯƠNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Định nghĩa: là thuốc có tác dụng làm tăng lực co bóp của

cơ tim, được dùng trong các trường hợp suy tim

Phân loại:

1 Thuốc loại glycosid : chỉ định trong suy tim mạn tính

 Loại Digitalis: Digitoxin, gitoxin, digoxin

 Loại strophantus: Uabain

2 Thuốc không phải glycosid: dùng trong suy tim cấp

 Thuốc làm tăng co bóp cơ tim do tăng AMPv

 Thuốc cường β- adrenergic

 Thuốc phong tỏa phosphodiesterase

3.Thuốc khác: lợi niệu, giãn mạch, ACEIs, chẹn β

adrenergic

GLYCOSIS TRỢ TIM

1 Nguồn gốc: thực vật

Cây Dương địa hoàng (digitalis): Digitoxin, Digoxin

Cây Sừng trâu (strophanthus): Uabain

Cây Hành biển: scilaren A và B; Thông thiên, cây Trúc đào,…

Thông thiên

Dương địa hoàng ( Hoa mõm chó) Sừng trâu Trúc đào

GLYCOSIS TRỢ TIM

Có 5 nhóm OH tự do: không hấp thu qua đường tiêu hóa

2 nhóm OH tự do hấp thu qua đường tiêu hóa tốt hơn Uabain

Có 1 nhóm OH tự do

ở C14 > dể tan trong

lipid hấp thu hoàn toàn

khi uống

Gắn nhiều vào cơ tim = liên kết cộng hóa trị

K + máu cao: gắn ít, K máu giảm: gắn nhiều Qua được hàng rào rau thai

Lưu lại/ cơ thể

Qua thận, gan Một phần tái

hấp thu> tích lũy

110 33 1-4 tuần 1 tuần

Qua thận dạng còn hoạt tính

6 1-2 ngày

 tăng hoạt tính phó giao cảm

 giảm hoạt tính giao cảm

 giảm tiết renin

 lợi tiểu (chỉ ở BN suy

tim, liên quan đến giảm

tiết renin, aldosteron)

GLYCOSIS TRỢ TIM

5 Tác dụng:

 Tim: đập mạnh, chậm, đều

 mạnh: tăng sức co bóp của cơ tim

 chậm: tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài, ức chế

dẫn truyền (nút xoang), cường phó giao cảm, ức chế giao cảm

 đều: giảm tính dẫn truyền nội tại, tăng tính trơ (các

kích thích nhỏ dưới ngưỡng đều không gây đáp ứng,

do vậy tim đập ổn định hơn)

 Thận : tăng thải muối nước, giảm phù

 Cơ trơn: tăng co thắt cơ trơn dạ dày, ruột, khí quản, tử cung (liều độc)

 Thần kinh: gây nôn, RL màu sắc

Biểu hiện:

 Sớm: buồn nôn, RL màu sắc

 RL nhịp tim: loạn nhịp, chậm, rời rạc → ngừng tim ở thời

kỳ tâm trương

 Điện tim: PQ kéo dài, ngoại tâm thu, AV block, rung thất

 RL điện giải: tăng K+ máu, nồng độ thuốc tăng cao

 RL tiêu hoá: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy

 RL tk TƯ: nhầm lẫn, RL tâm thần

GLYCOSIS TRỢ TIM

Xử trí:

 Ngộ độc cấp: gây nôn, rửa dạ dày - ruột, than hoạt tính

ức chế gắn tiếp tục digitalis vào tim - bổ sung K+ và thải

Ca2+: KCl uống hoặc truyền tĩnh mạch, EDTA khi cần thiết

 Loạn nhịp tim: diphenylhydantoin, phong bế giao cảm

phối hợp với atropin khi có nhịp chậm, lidocain…

 Kháng thể đặc hiệu Fab: Digibind lọ, mỗi lọ gắn được

khoảng 0.5mg digoxin

Theo dõi:

 Dấu hiệu chung: Mạch, nhiệt độ, HA, hô hấp, nước tiểu

 Sớm: Buồn nôn, rối loạn thị giác

 Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất, rung thất

 Viêm cơ tim cấp do bạch cầu, thương hàn: bệnh cảnh giống suy tim, dùng digoxin có thể gây vỡ tim → chết

Thuốc làm tăng nồng độ Dig

trong huyết thanh

Thuốc làm giảm nồng

độ Dig

Trong huyết thanh

Digoxin

- U: 1,25-1,5 0,25 x2/ngày x2 ngày

- TM: ,75- 1

0,375

0,125-Quinidin Amodaron Verapamil

Cholestyramin Neomycin

Antacid Phenobarbital Phenitoin

Phenylbutazon Metoclopramid Digitoxin

- U: 0,7-1,2 0,3/ngày x

3 ngày

- TM: 1mg

0,07-0,1

THUỐC LÀM TĂNG AMPc

1 Đặc điểm tác dụng:

 Dùng cho suy tim cấp tính và đợt cấp tính của suy tim

mạn, (cơn khó thở nặng, phù ngoại biên hoặc phù phổi)

 Trong điều trị shock: dùng loại làm tăng AMPc ở màng tế bào cơ tim > mở kênh calci nên làm tăng co bóp cơ tim

THUỐC LÀM TĂNG AMPc Glycosid tim Thuốc làm tăng cAMP

Cơ chế ức chế Na+K+ATPase - ức chế PDE

Suy tim mạn Suy tim cấp, đợt cấp

của suy tim mạn

THUỐC LÀM TĂNG AMPc

2 Thuốc cường β- adrenergic:

Isoprenalin:

 Tác dụng: cường β1 và β2

 Độc tính: nhịp tim nhanh, loạn nhịp, đau vùng trước tim

 Chỉ định: shock có tụt HA, ngừng tim

THUỐC LÀM TĂNG AMPc

3 Thuốc phong toả phosphodiesterase (PDE)

 Pimobendan: ức chế PDE III và làm mẫn cảm các yếu

tố co thắt của tim với calci nội bào

 Vesnarinon: nhiều cơ chế: ức chế PDE III, tăng nhập calci, kéo dài điện thế hoạt động

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC

Spartein:

 Làm tim đập mạnh, chậm, đều (tương tự digoxin)

 Chỉ định: đe doạ truỵ mạch, đánh trống ngực, tiền mê, thúc đẻ

Long não (một loại terpenoid):

 Làm tim đập mạnh, đều, kích thích hô hấp, tiết mồ hôi và

hạ nhiệt

 Chỉ định: truỵ mạch, nhiễm khuẩn, nhiễm độc

Amino - 2 metyl- 6 heptaminol:

 Tăng cung lượng động mạch vành, cung lượng tim, lợi niệu, tăng huyết áp, ít độc

 Chỉ định: biến chứng tim trong phẫu thuật, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim

CA LÂM SÀNG 1

Bà M 70 tuổi, đồng thời bị hen mạn tính và suy tim

Đơn thuốc hàng ngày của bà như sau:

- Furosemid 40 mg 1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Ramipiril 5mg 1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Digoxin 250µg 1/4 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Prednisolon 5mg 1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Sabutamol 100µg hít xịt 2-4 liều/ngày khi cần

Gần đây bà bị đau nhiều ở đầu gối, Bác sĩ chẩn đoán bà bị viêm khớp gối và kê đơn

- Naproxen 550mg 1 viên/lần x 2 lần/ngày

Câu hỏi:

1 Có nên sử dụng naproxen trên bệnh nhân này hay không?

2 Cần trao đổi gì với bác sĩ về đơn thuốc đang kê cho bệnh

nhân?

3 Các thuốc bà M đang sử dụng ảnh hưởng như thế nào đến nồng độ kali máu?

CA LÂM SÀNG 2

Ông H 72 tuổi đến khám do khó thở ngày càng nặng, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi Ông có tiền sử đau thắt ngực và giảm chức năng tâm thu thất trái

Đơn thuốc hàng ngày của ông như sau:

- Lisinopril 10mg 1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Furosemid 40 mg 2 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Digoxin 250µg 1/4 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Isosorbid mononitrat SR 60mg 1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

- Nitroglycerin Ngậm dưới lưỡi khi cần

- Aspirin 75 mg 1 viên/ngày, uống vào buổi sáng Kết quả thăm khám tại bệnh viện : hình ảnh của phù phổi trên X- quang, huyết áp 110/70 mmHg, các xét nghiệm sinh hóa và điện giải cho kết quả bình thường Bác sĩ kê đơn bổ sung cho ông H

- Bisoprolol 5mg 1 viên/ngày

CA LÂM SÀNG 2

Câu hỏi:

1 Phân tích đơn thuốc: sự phù hợp, tương tác thuốc,

chống chỉ định, liều dùng, những chỉ số cần theo dõi

2 Việc kê đơn bổ sung bisoprolol có hợp lý hay không?

3 Tư vấn dùng thuốc điều trị suy tim cho ông H trong thời

gian sắp tới

THUỐC ĐIỀU CHỈNH

RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU

ĐẠI CƯƠNG

1 Vai trò của glucose trong cơ thể

 Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu và trực tiếp của

cơ thể, được dự trữ ở gan dưới dạng glycogen

 Tham gia vào cấu trúc của tế bào (ARN và ADN) và một

số chất đặc biệt khác (mucopolysaccharid,héparin, acid hyaluronic,chondroitin )

 Bình thường glucose máu khoảng 0,8 - 1,2g/l

 Vận động nhiều: glucose máu 1,2 - 1,5g/l

 Nghỉ ngơi glucose có thể giảm 0,8g/l

 Nếu vượt quá 1,6g/l thì glucose bị đào thải qua thận

 Nếu giảm <0,6 g/l thì các tế bào rơi vào tình trạng thiếu năng lượng, có thể dẫn tới hôn mê

ĐẠI CƯƠNG

2 Cân bằng glucose máu

Hình: Cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ glucose

ĐẠI CƯƠNG

2.1 Nguồn cung cấp

+ Thức ăn: tất cả các loại glucid đều được chuyển thành

đường đơn trong ống tiêu hóa và được hấp thu theo thứ

tự ưu tiên như sau: galactose, glucose, fructose và

pentose

+ Hủy glycogen

Glycogen ở gan là dạng dự trữ glucid đủ để điều

hòa bổ sung lượng glucose máu trong 5 đến 6 giờ (độ 100g, chiếm 3-5 % khối lượng gan)

Glycogen của cơ (độ 250g, chiếm 0,3-0,9 % khối

lượng cơ) cung cấp gián tiếp qua sự co cơ tạo acid

lactic, chất nầy được đưa về gan để tái tổng hợp thành glucose

+ Sinh đường mới (gluconeogenesis):từ lipid và

protid

ĐẠI CƯƠNG

Tạo đường mới từ lipid và glucid

dưới tác dụng của insuline (ngoại trừ các tế bào não, tổ

chức thần kinh, tế bào máu, tủy thận và thủy tinh thể)

+ Tạo glycogen, lipid, acid amin

Xảy ra chủ yếu tại gan Ngoài ra, việc tạo lipid cũng là cách dự trữ năng lượng lớn nhất và tiết kiệm nhất của

cơ thể

+ Thải qua thận

Khi glucose máu vượt quá ngưỡng thận (1,8g/l hay

10mmol/l), chúng sẽ bị đào thải vào trong nước tiểu

ĐẠI CƯƠNG

3 Điều hòa cân bằng glucose máu

Chuyển hóa glucid có thể theo hướng tổng hợp hay giáng hóa tùy theo yêu cầu hoạt động của cơ thể Yêu cầu nầy hoạt động được là nhờ hệ thống điều hòa, chủ yếu là các hormon của các tuyến nội tiết

3.1 Hệ làm tăng glucose máu

Gồm có các hormon như: adrenalin, glucagon,

glucocorticoid, ACTH, STH, insulinase và kháng thể

kháng insulin (trong trường hợp bệnh lý)

ĐẠI CƯƠNG

3.2 Hệ làm giảm glucose máu

- Insulin do tế bào bêta của tuyến tụy tiết ra khi có tăng nồng độ glucose trong máu động mach tụy Các acid amin, các thể ketone (ketone body), các acid béo tự do của huyết tương, dây thần kinh X bị kích thích cũng gây tăng tiết insulin Insulin tác động làm:

+ Tăng sử dụng glucose bằng cách giúp cho glucose dễ thấm qua màng tế bào, hoạt hóa glucokinase làm tăng phosphoryl hóa và làm tăng tạo glycogen, tăng tạo lipid

từ glucid

+ Giảm cung cấp glucose bằng cách ức chế hủy

glycogen, ức chế sự sinh đường mới từ protid, lipid

ĐẠI CƯƠNG

Hormone của tuyến tụy

- Tế bào beta của đảo Langerhans bài xuất insulin điều hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và

mỡ

- Tế bào alpha của đảo Langerhans tiết ra Glucagon có tác dụng tăng glucose máu, tăng acid lactic máu, tăng acid pyruvic máu, tăng acid béo tự do huyết tương

> Những tổn thương ở tụy làm cho nó không tiết ra

được insulin sẽ gây hậu quả là đường máu tăng cao và đến mức nào đó (quá ngưỡng hấp thu lại của thận) thì lượng đường dư thừa trong máu sẽ bị đào thải qua

nước tiểu gây nên bệnh ĐTĐ> ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa G trong cơ thể

ĐẠI CƯƠNG

Hình: Hệ thống điều hoà cân bằng glucose máu

ĐẠI CƯƠNG Glucose/TĂ

Tế bào tuyến tụy

Insulin

Tái hấp thu ở ống lượn gần Nhờ SGLT2 ( Sodium glucose cotransporter 2)

Insulin ngoại sinh

KT tb tiết Ins

Tăng nhạy cảm

(+) (-)

DDP4 /ruột non

(Dipeptidyl peptidase 4)

ĐẠI CƯƠNG

4 Chẩn đoán

 HbA1c ≥ 6.5 %(huyết sắc tố đã được glycosyl hoá tạo thành do glucose và huyết sắc tố A tồn tại trong suốt đời sống hồng cầu > phản ánh được tình trạng glucose của người bệnh)

 Đường huyết đói ≥ 126mg/dl(7.0mmol/l)

Đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ

 Đường huyết 2 giờ ≥200mg/dl(11.1mmol/l) khi làm test dung nạp Glucose

Sử dụng dung dịch 75g glucose

 Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường

huyết hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét

nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥200mg/dl

(11.1mmol/l)

Huyết sắc tố đã đƣợc glycosyl hoá tạo thành do

glucose và huyết sắc tố A

- Hôn mê do đường máu quá thấp (uống đường)

5.2 Biến chứng xa:

- Tại mạch máu nhỏ gây tổn thương mắt, thận

- Tại mạch máu lớn: mạch vành (cơn đau tim), tai biến mạch máu não, bàn chân (hoại tử)…

ĐẠI CƯƠNG

6 Phân loại ĐTĐ

6.1 Nhóm phụ thuộc insulin (ĐTĐ typ I):

- Do tổn thương tế bào β của tụy, tụy không bài tiết đủ insulin nên phải điều trị bù bằng insulin ngoại lai, gọi là bệnh đái tháo đường phụ thuộc vào insulin

- Bệnh thường gặp ở người trẻ, thể gầy

ĐẠI CƯƠNG

6.2 Nhóm không phụ thuộc insulin (ĐTĐ typ II):

- Do tổn thương tại receptor (giảm số lượng hoặc giảm tính cảm thụ của receptor với insulin), insulin máu vẫn bình

thường hoặc có khi còn tăng nên gọi là bệnh đái tháo

đường không phụ thuộc vào insulin

- Bệnh thường gặp ở người trên 40 tuổi, béo bệu

Cơ chế:

- Rối loạn tiết insulin:tốc độ tăng tiết insulin chậm hơn so với

sự tăng G máu (G máu tăng gây độc cho tế bào beta>

giảm tiết insulin)

- Kháng insulin: giảm hoặc mất nhậy cảm của cơ quan đích với insulin( giảm số lượng hoặc bất thường thụ thể insulin

ở cơ quan đích> insulin không phát huy được hoạt tính

sinh học)

- Tăng tiết các hocmon đối kháng với insulin: GH,

glucocorticoid, thyroxin

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Insulin

- Thuốc hạ glucose máu đường uống:

+Kích thích bài tiết insulin: DX sulfunylure, Nateglinid

+Tăng nhạy cảm của tb với insulin: DX Biguanid,Nhóm thiazolidindion

+ Thuốc ức chế alpha – glucosidase + Thuốc bắt chước incretin (GLP1, GIP), thuốc ức chế DPP4(dipeptidyl peptidase IV)

1 Insulin

 Do tế bào beta của tuyến tụy tiết ra

 Là polypeptid gồm hai chuỗi A và B:

Chuỗi A: 21 acid amin

Chuỗi B: 30 acid amin

Nguồn gốc: Động vật: không dùng

Người: kỹ thuật tái tổ hợp gen

Ins Human: giữ nguyên trình tự a.a

Ins Analog: thay thế/ biến đổi trình a.a > kéo dài tác dụng

1 Insulin

1.1 Tác dụng và cơ chế

Tác dụng: điều chỉnh sự chuyển hóa carbonhydrat, tác

động tới sự tổng hợp protein và RNA, hình thành và dự

trữ mô mỡ

Cơ chế: Insulin gắn vào thụ thể bề mặt tế bào > kích thích

tyrosinkinase >hoạt hóa vận chuyển glucose vào trong

tế bào ( gan, cơ và mô mỡ); ức chế hủy glycogen ở gan, tăng cường tiêu thụ glucose ngoại vi → làm giảm mức đường huyết

- Ức chế phân hủy lipid nên tránh được nhiễm ceton

- Gây tăng sự tổng hợp protein và ức chế dị hóa ở cơ,

mô mỡ