Thực trạng nhận thức và thực hành chăm sóc toàn diện cho người bệnh hôn mê của điều dưỡng khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHẠM NHƯ QUỲNH THỰC TRẠNG NHẬN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC TOÀN DIỆN CHO NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM NHƯ QUỲNH

THỰC TRẠNG NHẬN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC TOÀN DIỆN CHO NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Nam Định, 2021

i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM NHƯ QUỲNH

THỰC TRẠNG NHẬN THỨC VÀ THỰC HÀNH CHĂM SÓC TOÀN DIỆN CHO NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NỘI KHOA

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giảng viên hướng dẫn ThS.BS.Nguyễn Trường Sơn

Nam Định, 2021

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- ThS.Bs Nguyễn trường Sơn, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên

đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này

- Xin chân thành cảm ơn tất cả các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý, Bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực- Chống độc đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện chuyên đề này

- Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Phú Thọ, tháng 9 năm 2021

Phạm Như Quỳnh

ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi lần đầu thực hiện, các số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác và đáp ứng các quy định về trích dẫn

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này

Học viên

Phạm Như Quỳnh

3.1 Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 19 3.2 Thực trạng nhận thức và thực hành chăm sóc người bệnh hôn mê của điều dưỡng

20

3.1 Thực trạng nhận thức và thực hành chăm sóc toàn diện người bệnh hôm mê của điều dưỡng và các yếu tố liên quan

Bảng 7: Tỷ lệ thực hành chăm sóc toàn diện đúng theo trình độ của ĐD 22 Bảng 8 Tỷ lệ điều dưỡng thực hành đúng theo thời gian công tác 23

DANH MỤC HÌNH ẢNH

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hôn mê là trạng thái không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của người bệnh trước các kích thích, là trạng thái rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thực sự mà các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của người bệnh Trong trạng thái hôn mê người bệnh mất liên hệ với ngoại cảnh (mất trí giác, mất vận động tự chủ và mất cảm giác).Hôn mê là tình trạng bệnh lý thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc do nhiều nguyên nhân khác nhau Người bệnh không tự chăm sóc bản thân, mọi hoạt động và sinh hoạt hoàn toàn phụ thuộc vào sự hỗ trợ của người khác Hơn nữa, người bệnh hôn mê có nhiều biến chứng và có thể đe dọa tính mạng nếu các biện pháp chăm sóc không đầy đủ và không khoa học Công tác chăm sóc toàn diện là một trong các chế độ chuyên môn quan trọng đối với người bệnh chăm sóc cấp

1 nói chung và người bệnh người bệnh hôn mê nói riêng [3]

Theo thông tư 07/2011/BYT “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện”, quy định chăm sóc toàn diện cho người bệnh do điều dưỡng thực hiện bao gồm: vệ sinh răng miệng, thân thể, hỗ trợ đại tiện, tiểu tiện và thay đổi đồ vải, đây là những nhu cầu cơ bản, thiết yếu do cá nhân tự thực hiện hàng ngày, nhưng khi bị bệnh thì việc thực hiện các nhu cầu này trở nên khó khăn, hạn chế, thậm chí không thực hiện được do bệnh tật, do các can thiệp của y tế, do đó người bệnh phải phụ thuộc vào sự chăm sóc của nhân viên y tế ở các mức độ khác nhau và điều dưỡng là lực lượng chính thực hiện chăm sóc này [1]

Thực trạng tại nhiều các bệnh viện hiện nay, việc chăm sóc người bệnh hôn mê

có nhiều hạn chế: hầu hết phó thác cho người nhà hoặc chỉ được tác động của y tế một phần, nhiều điều dưỡng chưa có đầy đủ kiến thức về chăm sóc toàn diện và thiếu kĩ năng về chăm sóc thân thể cho người bệnh, vấn đề này gây tăng sự khó khăn, thiệt thòi, nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cho người bệnh hôn mê…Đồng thời kéo xa khoảng cách giữa người bệnh và điều dưỡng, ảnh hưởng không nhỏ tới kết quả điều trị [2]

Nhằm đánh giá thực trạng và khách quan năng lực của điều dưỡng về kiến thức chăm sóc toàn diện và kĩ năng thực hành của điều dưỡng hiện đang công tác tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc, đồng thời tìm hiểu một số các yếu tố liên quan đến nhận

2

thức và kĩ năng thực hành của điều dưỡng đối với người bệnh hôn mê chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng nhận thức và thực hành chăm sóc toàn diện cho người bệnh hôn mê của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực –chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng nhận thức và thực hành chăm sóc toàn diện cho người bệnh hôn mê của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú thọ

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhận thức và thực hành chăm sóc toàn diện cho người bệnh hôn mê của điều dưỡng tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú thọ

- Mất chú ý: tình trạng u ám, phải dùng một kích thích ngắn mới tỉnh như ánh sáng, tiếng động

- Ngủ gà: gọi to, lay mới choàng dậy

- Đờ đẫn: kích thích liên tục mới tỉnh

- Không tỉnh mặc dù kích thích liên tục

1.1.1.2.Nguyên nhân:

Nguyên nhân gây hôn mê có thể chia làm 3 loại:

Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng

- Ngất

- Rối loạn nhịp tim

- Tắc mạch não

- Xuất huyết não

Do ảnh hưởng đến chuyển hoá ở não

- Bệnh chuyển hoá, nội tiết, rối loạn nước điện giải

- Nhiễm độc nội sinh: suy thận , suy gan

- Nhiễm độc cấp: rượu, thuốc ngủ,

- Phù não do tăng áp lực nội sọ, viêm não, áp xe não, u não,

Do rối loạn điện não

- Cơn động kinh nặng

- Chấn thương sọ não

4

1.1.1.3 Các mức độ hôn mê trên lâm sàng

* Phân chia hôn mê theo độ (4 độ):

+ Hôn mê độ I (hôn mê nông- coma stupor):

- Gọi, hỏi, lay kích thích đau không đáp ứng bằng lời nói, không mở mắt

- Không đáp ứng phù hợp với kích thích đau (khi kích thích mạnh bệnh nhân chỉ nhăn mặt, kêu rên)

- Phản xạ hắt hơi còn, phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt còn nhưng chậm

- Có rối loạn cơ vòng

- Chưa có rối loạn hô hấp và tim mạch

- Trường hợp bệnh nhân vật vã, giãy giụa, kêu la, mê sảng, người ta gọi là hôn

mê thao thức (coma vigil)

+ Hôn mê độ II (hay hôn mê vừa, hôn mê thực sự - coma confirmé):

- Gọi, hỏi, lay, kích thích đau bệnh nhân không trả lời, không đáp ứng mở mắt

- Phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, phản xạ giác mạc mất hoặc rất trơ

- Đại tiểu tiện không tự chủ, rối loạn điều hoà thân nhiệt (thường tăng thân nhiệt)

- Rối loạn nhịp thở (thở kiểu Cheyne Stokes, kiểu Kussmaul hoặc Biot) - Rối loạn chức năng tim mạch (mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động)

- Có thể thấy biểu hiện co cứng mất vỏ não

+ Hôn mê độ III ( hôn mê sâu coma carus):

- Bệnh nhân mất ý thức sâu sắc, không đáp ứng với mọi kích thích và mọi cường

độ

- Mất tất cả các phản xạ (kể cả phản xạ nuốt, phản xạ ho), đồng tử giãn

- Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh nhợt, rối loạn nhịp thở (thường thở kiểu thất điều hoặc thở ngáp), rối loạn thân nhiệt (thân nhiệt thường giảm), tăng tiết đờm dãi

- Đái ỉa dầm dề

- Có thể thấy dấu hiệu duỗi cứng mất não

+ Hôn mê độ IV (hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục- coma dépassé):

- Rối loạn hô hấp và tim mạch rất nặng nề, bệnh nhân không còn tự thở được, cần hô hấp hỗ trợ, huyết áp hạ rất thấp có khi không đo được, tim đập rời rạc, yếu ớt

khi lay gọi 3 điểm

khi gây đau 2 điểm

không mở 1 điểm

- Tiếng nói:

trả lời đúng 5 điểm

trả lời lẫn lộn 4 điểm

trả lời không phù hợp 3 điểm

không rõ nói gì 2 điểm

im lặng 1 điểm

- Vận động:

thực hiện đúng 6 điểm

định khu khi gây đau 5 điểm

co chi lại khi gây đau 4 điểm

gấp chi bất thường 3 điểm

duỗi chi 2 điểm

mềm nhẽo 1 điểm

Đánh giá: tỉnh hoàn toàn: 15 điểm, hôn mê sâu: 3 điểm

1.1.2 Khái niệm chăm sóc toàn diện

Quy chế BV năm 1997 định nghĩa: CSNBTD là sự theo dõi và chăm sóc người bệnh của bác sĩ và điều dưỡng trong suốt thời gian người bệnh nằm viện

Chỉ thị 05/2003/CT-BYT của Bộ Y tế quy định: CSNBTD là nhiệm vụ của cán

bộ, công chức, viên chức và nhân viên trong toàn bệnh viện nhằm đảm bảo chất lượng chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh

Thông tư 07/2011/TT-BYT đưa ra khái niệm: CSNBTD là sự chăm sóc của người hành nghề và gia đình người bệnh lấy người bệnh làm trung tâm, đáp ứng các nhu cầu điều trị, sinh hoạt hàng ngày nhằm bảo đảm an toàn, chất lượng và hài lòng của người bệnh

6

1.1.2.1 Nội dung chăm sóc người bệnh toàn diện

Nội dung chăm sóc người bệnh được Thông tư 07/2011/TT-BYT quy định trên

cơ sở tham khảo một số lý thuyết điều dưỡng thịnh hành, trong đó có lý thuyết về nhu cầu cơ bản (của Virgina Henderson) và lý thuyết về các mức độ phụ thuộc, tự chăm sóc của người bệnh (Dorothea Orem) dưới đây

1.1.2.2 Lý thuyết Nhu cầu cơ bản của con người của Virgina Henderson (USA) Cho rằng mỗi cá nhân đều có 14 nhu cầu cơ bản, khi chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng cần đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh, bao gồm:

Hít thở bình thường;

Ăn, uống đầy đủ;

Bài tiết bình thường;

Di chuyển và duy trì tư thế mong muốn;

Giấc ngủ và nghỉ ngơi;

Chọn quần áo, trang phục thích hợp, thay và mặc quần áo;

Duy trì nhiệt độ cơ thể trong phạm vi bình thường bằng cách điều chỉnh quần

áo và môi trường;

Giữ cơ thể sạch và bảo vệ da;

Tránh nguy hiểm trong môi trường và tránh làm tổn thương người khác;

Giao tiếp với người khác thể hiện được các cảm xúc, nhu cầu, sợ hãi;

Niềm tin về tôn giáo hoặc một người nào đó;

Tự làm một việc gì đó và cố gắng hoàn thành;

Chơi và tham gia một hình thức vui chơi giải trí nào đó;

Tìm hiểu, khám phá hoặc thỏa mãn sự tò mò cá nhân để phát triển và có sức khỏe bình thường

1.1.2.3 Lý thuyết Tự chăm sóc của Dorothea Orem (USA)

Ngoài 14 nhu cầu cơ bản của con người nêu trên, lý thuyết về Sự hạn chế tự chăm sóc của Dorothea Orem (USA) cũng cần được áp dụng Đó là, người điều dưỡng cần đưa ra những hành động chăm sóc để thỏa mãn nhu cầu chăm sóc của người bệnh/khách hàng của họ và những hành động chăm sóc này phụ thuộc vào nhu cầu của mỗi người Mặt khác, người điều dưỡng cần nhận định mức độ hạn chế tự chăm sóc của người bệnh để phát hiện nhu cầu chăm sóc của họ mà đáp ứng, phụ vụ Tùy thuộc vào mức độ hạn chế tự chăm sóc, người bệnh được xếp vào 1 trong 3 cấp độ phụ thuộc

Phụ thuộc hoàn toàn: Điều dưỡng phải thực hiện các hoạt động chăm sóc, điều trị, hỗ trợ toàn bộ cho người bệnh

Phụ thuộc một phần: Điều dưỡng thực hiện các hoạt động điều trị là chính, hỗ trợ những hoạt động chăm sóc mà người bệnh không tự chăm sóc được

Tự chăm sóc: Người bệnh tự chăm sóc nhưng vẫn cần sự hỗ trợ trong điều trị, chăm sóc khi cần và họ cần được hướng dẫn, giáo dục sức khỏe để tự chăm sóc và phòng ngừa biến chứng, phòng ngừa mắc bệnh khác

1.1.2.4 Quyền và nghĩa vụ của người bệnh

Quyền của người bệnh

Được khám bệnh, chữa bệnh có chất lượng phù hợp với điều kiện thực tế; được

tư vấn, giải thích về tình trạng sức khỏe, phương pháp điều trị và dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với bệnh; được điều trị bằng phương pháp an toàn, hợp lý và có hiệu quả theo các quy định chuyên môn kỹ thuật

Được tôn trọng bí mật riêng tư; được giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án; những thông tin về tình trạng sức khỏe chỉ được phép công bố khi người bệnh đồng ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh giữa những người hành nghề trong nhóm trực tiếp điều trị cho người bệnh hoặc trong trường hợp khác được pháp luật quy định

Được tôn trọng danh dự, bảo vệ sức khỏe trong khám bệnh, chữa bệnh: Không

bị kỳ thị, phân biệt đối xử hoặc bị ép buộc khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp quy

y sinh học về khám bệnh, chữa bệnh; được lựa chọn người đại diện để thực hiện và bảo vệ quyền, nghĩa vụ của mình trong khám bệnh, chữa bệnh

Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh: được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác; được cung cấp thông tin về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, giải thích chi tiết về các khoản chi trong hoá đơn thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

Quyền được từ chối chữa bệnh và ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Được từ chối xét nghiệm, sử dụng thuốc, áp dụng thủ thuật hoặc phương pháp điều trị nhưng phải cam kết tự chịu trách nhiệm bằng văn bản về việc từ chối của mình, trừ trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 66 của Luật KBCB; được ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi chưa kết thúc điều trị nhưng phải cam kết tự chịu trách nhiệm bằng văn bản về việc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trái với chỉ định của người hành nghề, trừ trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 66 của Luật KBCB

Quyền của người bệnh bị mất năng lực hành vi dân sự, không có năng lực hành

vi dân sự, hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc người chưa thành niên từ đủ 6 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi; Trường hợp người bệnh bị mất năng lực hành vi dân sự, không có năng lực hành vi dân sự, hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc người chưa thành niên

từ đủ 6 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi thì người đại diện hợp pháp của người bệnh quyết định việc khám bệnh, chữa bệnh; Trường hợp cấp cứu, để bảo vệ sức khỏe, tính mạng của người bệnh, nếu không có mặt người đại diện hợp pháp của người bệnh thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc khám bệnh, chữa bệnh

Nghĩa vụ của người bệnh

Nghĩa vụ tôn trọng người hành nghề: Tôn trọng và không được có hành vi xâm phạm danh dự, nhân phẩm, sức khỏe, tính mạng của người hành nghề và nhân viên y

tế khác

9

Nghĩa vụ chấp hành các quy định trong khám bệnh, chữa bệnh: Cung cấp trung thực thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe của mình, hợp tác đầy đủ với người hành nghề và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Chấp hành chỉ định chẩn đoán, điều trị của người hành nghề, trừ trường hợp quy định tại Điều 12 của Luật KBCB; Chấp hành và yêu cầu người nhà của mình chấp hành nội quy của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh

Nghĩa vụ chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Người bệnh có trách nhiệm chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp được miễn, giảm theo quy định của pháp luật Trường hợp người bệnh tham gia bảo hiểm y tế thì việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế 1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Một số vấn đề cơ bản trong chăm sóc toàn diện theo Hướng dẫn công tác

điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [1]

Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết,

tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ; chăm sóc tâm lý; hỗ trợ điều trị và tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện cho người bệnh

Quy trình điều dưỡng: là phương pháp khoa học được áp dụng trong lĩnh vực điều dưỡng để thực hiện chăm sóc người bệnh có hệ thống bảo đảm liên tục, an toàn

và hiệu quả bao gồm: nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả chăm sóc điều dưỡng

Người bệnh cần chăm sóc cấp I: là người bệnh nặng, nguy kịch, hôn mê, suy hô hấp, suy tuần hoàn, phải nằm bất động và yêu cầu có sự theo dõi, chăm sóc toàn diện

và liên tục của điều dưỡng viên, hộ sinh viên

Người bệnh cần chăm sóc cấp II: là người bệnh có những khó khăn, hạn chế trong việc thực hiện các hoạt động hằng ngày và cần sự theo dõi, hỗ trợ của điều dưỡng viên, hộ sinh viên

Người bệnh cần chăm sóc cấp III: Là người bệnh tự thực hiện được các hoạt động hằng ngày và cần sự hướng dẫn chăm sóc của điều dưỡng viên, hộ sinh viên

Nguyên tắc chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

- Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, bảo đảm hài lòng, chất lượng và an toàn

10

- Chăm sóc, theo dõi người bệnh là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt động chăm sóc điều dưỡng, theo dõi do điều dưỡng viên, hộ sinh viên thực hiện và chịu trách nhiệm

- Can thiệp điều dưỡng phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và sự đánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ

1.2.2 Các nội dung của chăm sóc toàn diện:

1.2.2.1 Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe

Bệnh viện có quy định và tổ chức các hình thức tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe phù hợp

Người bệnh nằm viện được điều dưỡng viên, hộ sinh viên tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, theo dõi, phòng bệnh trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện

1.2.2.3 Chăm sóc vệ sinh cá nhân

Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh hằng ngày gồm vệ sinh răng miệng,

vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiện, tiểu tiện và thay đổi đồ vải

Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:

Người bệnh cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý thực hiện;

Người bệnh cần chăm sóc cấp II và cấp III tự thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng viên, hộ sinh viên và được hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết

1.2.2.4 Chăm sóc dinh dưỡng

Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh