Tuy nhiên, chăm sóc giảm nhẹ đặc biệt là công tác chăm sóc và quản lý đau là một lĩnh vực mới được tiếp cận ở Việt Nam, do đó, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về công tác chăm sóc giảm
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Các khái niệm cơ bản
Khái niệm về chăm sóc giảm nhẹ
Chăm sóc giảm nhẹ (CSGN), theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, là phương pháp tiếp cận nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và gia đình họ khi đối mặt với các vấn đề liên quan đến bệnh tật đe dọa tính mạng Cách tiếp cận này tập trung vào việc ngăn ngừa và giảm bớt gánh nặng bằng cách thực hiện nhận biết sớm, đánh giá toàn diện, điều trị các cơn đau và xử lý các vấn đề thể chất, tâm lý, xã hội và tinh thần một cách toàn diện.
Bộ Y tế Việt Nam định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ là sự phối hợp nhiều biện pháp nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh ung thư và AIDS Chăm sóc giảm nhẹ bao gồm phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử lý các triệu chứng thực thể, đồng thời tư vấn và hỗ trợ giải quyết các vấn đề tâm lý - xã hội cho người bệnh và gia đình họ Đây là một phần quan trọng trong chăm sóc y tế nhằm giảm bớt nỗi đau và nâng cao sự thoải mái cho bệnh nhân.
Đau là một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, xuất hiện cùng lúc với tổn thương thực thể hoặc tiềm tàng của mô tế bào, hoặc được mô tả giống như có tổn thương thực thể (Hiệp hội Nghiên cứu Đau Quốc tế - IASP, 1980) Do đó, đau có tính thực thể như một báo hiệu về tổn thương mô, đồng thời cũng mang đặc tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng hoặc đau không có căn nguyên rõ ràng.
Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain) là loại đau do kích thích các đầu mút thần kinh còn nguyên vẹn, nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hoặc trung ương, thường gặp trong các trường hợp đau cấp tính như chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa hoặc các bệnh lý có tổn thương dai dẳng như ung thư và bệnh lý khớp Đau do bệnh lý thần kinh (neuropathic pain) xuất hiện khi dây thần kinh ngoại vi hoặc trung ương bị tổn thương, gây ra cảm giác bỏng rát, như điện giật, tê bì hoặc tăng cảm giác tại vùng bị tổn thương Đau do căn nguyên tâm lý là những cảm giác ám ảnh hơn là đau thực thể, thường mô tả không rõ ràng hoặc thay đổi liên tục, chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý vào một vấn đề khác; thuốc giảm đau thường không có tác dụng trong trường hợp này Loại đau tâm lý thường gặp trong các bệnh như bệnh hysteri, trầm cảm, tự kỷ ám thị về bệnh tật hoặc tâm thần phân liệt.
Đau có thể được phân loại theo thời gian và tính chất, trong đó đau cấp tính là loại mới xuất hiện, có cường độ mạnh và là triệu chứng báo động quan trọng giúp xác định nguồn gốc thực thể của vấn đề Đau cấp tính thường xảy ra sau phẫu thuật, chấn thương, bỏng hoặc các vấn đề sản khoa Trong khi đó, đau mạn tính là dạng đau dai dẳng, tái đi tái lại nhiều lần, gây phá hủy cả thể chất lẫn tâm lý, xã hội, ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Các dạng đau mạn tính phổ biến bao gồm đau lưng, cổ, cơ, thần kinh hoặc do sẹo Đau ung thư có thể là cấp tính hoặc mạn tính, do sự xâm lấn của tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mô, kích thích các thụ cảm thể của cơ thể và nội tạng, với đặc điểm đau nhức, dao đâm, day dứt, hoặc dạng đau thần kinh như bỏng rát, tê liệt, hoặc đau xé.
Đau là triệu chứng phổ biến nhất ở người bệnh ung thư, xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau Nguyên nhân chính gây ra đau trong bệnh ung thư bao gồm sự xâm lấn của khối u đến các mô xung quanh, tổn thương do điều trị như xạ trị hoặc phẫu thuật, cũng như các biến chứng liên quan đến bệnh như nhiễm trùng hoặc tắc nghẽn Hiểu rõ các nguyên nhân này giúp quản lý đau hiệu quả, nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư.
- Tổn thương mô thực sự: Đau do tổn thương của khối u gây ra, phản ứng viêm, khối u chèn ép, thiếu máu cục bộ, độc tính của thuốc, phẫu thuật
- Tổn thương mô tiềm tàng: Có bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây đau, ví dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia)
Các yếu tố tâm lý - xã hội như rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo lắng) có thể gây ra đau hoặc làm tình trạng đau thực thể trở nên nghiêm trọng hơn Ngược lại, đau thực thể cũng có thể dẫn đến các rối loạn tâm thần như trầm cảm và lo âu, tạo thành mối quan hệ phức tạp giữa tâm lý và thể chất trong quản lý bệnh lý.
Các hội chứng tâm lý như đau tâm lý kéo dài, rối loạn do chấn động tâm lý sau chấn thương, chứng hoang tưởng và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần có thể dẫn đến hoặc làm nặng thêm các cơn đau mãn tính Các vấn đề tâm lý này không chỉ gây ra đau tâm lý mà còn góp phần kích hoạt các cơn đau thực thể hóa, khiến người bệnh đối mặt với đau đớn dai dẳng và phức tạp hơn.
Trong một số trường hợp, điều trị giảm đau không mang lại kết quả tích cực nếu không xác định chính xác nguyên nhân gốc rễ của các vấn đề tâm lý như trầm cảm, lo âu hoặc các rối loạn tâm thần khác Việc chẩn đoán đúng đắn và điều trị tận gốc các trạng thái tâm lý này là yếu tố quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị giảm đau.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CẢM GIÁC ĐAU
Cảm giác đau có thể xuất hiện ở mọi độ tuổi, theo nghiên cứu tại Đan Mạch, tỷ lệ đau mạn tính tăng theo tuổi, với khoảng 10% ở nhóm 16-24 tuổi, trên 10% ở nhóm 25-44 tuổi, hơn 20% ở nhóm 45-66 tuổi, và gần 30% ở nhóm người trên 67 tuổi, cho thấy tuổi tác là yếu tố quan trọng liên quan đến nguy cơ mắc các vấn đề đau mạn tính (Eriksen J., 2003).
Thể trạng: tỷ lệ đau cơ xương tăng lên ở người bệnh béo phì Theo Dawn A
Giảm cân khoảng 12% trọng lượng cơ thể giúp giảm tỷ lệ đau khớp gối lên tới 30% đối với người béo phì Ngoài ra, việc giảm cân còn giúp giảm đau các khớp chân và bàn chân, đặc biệt ở phụ nữ béo phì.
Nghiên cứu của Roger B F (2000) cho thấy nữ giới thường gặp các rối loạn đau mãn tính với mức độ trầm trọng hơn so với nam giới, đồng thời nữ giới cũng thường nhạy cảm hơn với các kích thích độc hại trong phòng thí nghiệm Các yếu tố tâm lý xã hội như niềm tin về vai trò của nam giới, ảnh hưởng của các thế hệ trong gia đình và hormone giới tính nữ được đề xuất là những nguyên nhân chính giải thích cho sự khác biệt này.
Cảm giác đau có xu hướng tăng lên khi người bệnh chú ý quá nhiều vào nó và giảm đi khi họ ít chú ý hơn (Carroll và Seers, 1999) Do đó, trong quá trình chăm sóc, điều dưỡng cần giúp người bệnh chuyển hướng sự chú ý bằng cách hướng dẫn các kỹ thuật thư giãn, xoa bóp, bấm huyệt để giảm cảm giác đau.
Người bệnh có thể tích lũy kinh nghiệm cá nhân từ những cảm giác đau mà họ trải qua Ví dụ, những người mắc đau mạn tính nhiều lần sẽ học được cách phòng ngừa đau hiệu quả hơn qua quá trình điều trị và thực tiễn Các trải nghiệm này giúp người bệnh hiểu rõ hơn về cách kiểm soát và giảm thiểu các cơn đau, nâng cao chất lượng cuộc sống.
Sự hỗ trợ của gia đình và những người xung quanh có vai trò quan trọng trong việc giúp giảm cảm giác đau và lo lắng cho người bệnh, đặc biệt là trẻ em Sự hiện diện của người thân bên cạnh mang lại cảm giác an ủi và thúc đẩy tinh thần tích cực, góp phần quá trình hồi phục diễn ra tốt hơn Đây là yếu tố thiết yếu trong việc chăm sóc và điều trị, giúp người bệnh cảm thấy an tâm và yên tâm hơn khi có sự đồng hành của người thân.
Yếu tố tinh thần: Được hiểu theo nghĩa rộng là về tôn giáo, “Tại sao Chúa lại bắt tôi như thế này?” “Tại sao tôi lại bị đau?
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng đau ở người bệnh ung thư trên thế giới Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người mắc bệnh ung thư Đối với người bệnh ung thư, tùy thuộc vào kích thước, vị trí, loại khối u, mức độ đau của mỗi người bệnh sẽ khác nhau
Theo nghiên cứu của Tổ chức Nghiên cứu về Đau Quốc tế, khoảng 50% bệnh nhân mắc ung thư ở thời điểm chẩn đoán và giai đoạn sớm có triệu chứng đau, tỷ lệ này tăng lên đến 75% trong giai đoạn muộn Các loại ung thư khác nhau cũng có tỷ lệ đau khác nhau, chẳng hạn như ung thư vùng đầu mặt cổ có tỷ lệ đau từ 67-91%, ung thư tuyến tiền liệt từ 56-94%, ung thư đường tiết niệu từ 30-90%, và ung thư vú từ 72-85%.
Nghiên cứu tại Trung Đông trên 119 bệnh nhân ung thư cho thấy chỉ 26,1% không trải qua triệu chứng đau trong ngày, trong khi 31,9% có đau nhẹ, 37,8% đau vừa phải và 4,2% đau nặng; vị trí đau phổ biến nhất là ở chi chiếm 40,3%, lưng 23,5%, thân chi 30,3%, đầu 16,8%, và các vị trí khác 5% Trong một nghiên cứu khác của Oosterling A trên 829 bệnh nhân ung thư, 77% không đau hoặc đau nhẹ, trong khi 23% bị đau trung bình đến nặng; các dạng đau liên quan đến khối u như ung thư xương, mô mềm chiếm 18%, ung thư vú 31%, phổi 30%, đường tiêu hóa 26%, và có đến 19% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau thần kinh Các triệu chứng đau mức độ nặng và đau thần kinh đáng kể ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày của người bệnh ung thư, gây trở ngại đáng kể trong cuộc sống hàng ngày.
Theo nghiên cứu của Neufeld N.J và cộng sự, tỷ lệ đau ở bệnh nhân ung thư thay đổi từ 33% ở những người mới được chẩn đoán đến 64% ở các bệnh nhân ung thư tiến triển và giai đoạn muộn Tỷ lệ tổng thể mắc đau ở bệnh nhân ung thư vượt quá 50%, đạt đỉnh khoảng 70% ở các bệnh nhân ung thư vùng đầu mặt cổ Mức độ đau ở nhiều bệnh nhân khá nghiêm trọng, trong đó có tới 31-45% người mắc ung thư trải qua cơn đau từ trung bình đến nặng.
Nghiên cứu của Health Bridge năm 2010 trên 410 người chăm sóc bệnh nhân ung thư cho thấy, trong quá trình mắc bệnh, các triệu chứng phổ biến nhất ở người bệnh là đau (75,9%) và yếu mệt (78,8%).
Nghiên cứu cho thấy rằng, người bệnh ung thư thường gặp phải các triệu chứng đau ở nhiều mức độ khác nhau Vì vậy, việc áp dụng các biện pháp quản lý và giảm thiểu đau đớn là rất cần thiết để nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư.
1.2.2 Thực trạng đau ở người bệnh ung thư tại Việt Nam
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu trước đây đã thực hiện để đánh giá tình trạng đau của người bệnh ung thư
Nghiên cứu của Nguyễn Thành Lam và cộng sự tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, có đến 68,2% người bệnh ung thư experiencе các mức độ đau khác nhau, trong đó 31,8% bị đau mức độ vừa và 15,6% gặp đau nặng Một nghiên cứu khác tại Thái Nguyên xác định rằng, 100% người bệnh ung thư đều có cảm giác đau, với 54,8% người gặp phải đau vừa đến nặng (từ 6-10 điểm), cho thấy tầm quan trọng của việc quản lý đau trong điều trị ung thư.
Theo tác giả Phạm Hoài Thanh Vân tại Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh, có khoảng 20% bệnh nhân ung thư đến viện với mức độ đau nhẹ, hơn 35% gặp phải đau trung bình, và trên 30% bệnh nhân trải qua mức độ đau nặng.
Nghiên cứu của tác giả Trần Hữu Vinh về người bệnh ung thư dạ dày cho thấy, có đến 100% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau, trong khi 76,4% gặp phải hiện tượng sụt cân Ngoài ra, 41,8% người bệnh gặp phải triệu chứng đầy bụng và khó tiêu, cùng với 40% bị chán ăn Những dữ liệu này giúp nhận diện các triệu chứng phổ biến của ung thư dạ dày, hỗ trợ chẩn đoán sớm và nâng cao hiệu quả điều trị.
1.2.3 Thực trạng quản lý đau cho người bệnh ung thư trên thế giới
Quản lý và điều trị đau cho người bệnh ung thư cần được thực hiện sớm nhằm giảm thiểu sự khó chịu do đau gây ra Việc điều trị có thể kết hợp thuốc và các phương pháp không dùng thuốc để đạt hiệu quả tối ưu Trong điều trị đau, paracetamol và thuốc NSAIDs thường được sử dụng để phù hợp với mọi mức độ đau theo thang giảm đau 3 bậc của WHO Một nghiên cứu tổng quan của Fallon M và cộng sự cho thấy, sử dụng NSAIDs có thể giảm trung bình hoặc nặng của cơn đau xuống mức không đau hoặc đau nhẹ ở 26-51% bệnh nhân sau 1-2 tuần điều trị.
Theo nghiên cứu của tác giả Hamied N.M và cộng sự, có đến 55,5% bệnh nhân chưa được áp dụng các biện pháp quản lý và điều trị đau phù hợp, cho thấy cần nâng cao nhận thức và cải thiện hệ thống chăm sóc để đảm bảo hiệu quả điều trị Trong việc sử dụng thuốc giảm đau, 61,8% bệnh nhân dùng thuốc giảm đau thông thường, trong khi đó, 32,9% sử dụng thuốc giảm đau có opioid nhẹ và chỉ 5,3% dùng các loại thuốc opioid mạnh, phản ánh xu hướng điều trị đa dạng phù hợp với mức độ đau và tình trạng bệnh của từng người.
Tại Mỹ, có hơn một nửa nhân viên y tế (51%) chưa hiểu đúng cách sử dụng morphin trong điều trị đau hiệu quả, trong đó 39% còn nhầm lẫn về tác dụng phụ của thuốc đối với bệnh nhân ung thư Ngoài ra, 29% nhân viên y tế không nhận thức đầy đủ về vai trò của thuốc hỗ trợ giảm đau trong quá trình điều trị, gây ảnh hưởng đến sự chăm sóc và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
1.2.4 Thực trạng quản lý và điều trị đau cho người bệnh ung thư tại Việt Nam Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực trạng quản lý đau cho người bệnh ung thư tại Việt Nam Nghiên cứu của tác giả Nông Văn Dương và cộng sự cho thấy, 100% (42/42) người bệnh đều đau ở các mức độ khác nhau và được sử dụng thuốc giảm đau phù hợp theo hướng dẫn Trong đó có 22/42 người bệnh sử dụng thuốc giảm đau bậc 2, 16/42 người bệnh sử dụng thuốc giảm đau bậc 3 và 4/42 người bệnh được sử dụng các biện pháp giảm đau phối hợp[3]
Nghiên cứu của tác giả Mã Minh Hương và cộng sự cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân ung thư gặp các mức độ đau khác nhau, trong đó đau nhẹ chiếm 2,3%, đau vừa là 47,6%, đau nặng là 50,2%, và có đến 18,27% bệnh nhân có kiểu đau phối hợp giữa cảm thụ và thần kinh Điều trị giảm đau hiệu quả được thực hiện qua các mức khác nhau, với 10,4% giảm đau bằng điều trị đau bậc 1, 60,3% bằng điều trị đau bậc 2, và 29,3% bằng điều trị đau bậc 3, trong đó liều Tramadol thường dùng là 300mg/ngày Morphin uống đã kiểm soát tốt cơn đau cho hơn 50% số bệnh nhân đau nặng, với liều trung bình 95,76 ± 39,64 mg/24 giờ, cùng các dạng truyền dưới da như tiêm và truyền liên tục, với liều trung bình lần lượt là 38 ± 14,98 mg và 58,70 ± 23,60 mg/24 giờ Fentanyl dán thường sử dụng với liều 25 mcg/giờ Tác dụng phụ như táo bón xuất hiện nhiều hơn ở các phương pháp dùng Morphin, với tỷ lệ 75,9% đến 91,3%, trong khi tác dụng phụ ức chế hô hấp không ghi nhận gặp phải.
Nghiên cứu của Phạm Hoài Thanh Vân và Nguyễn Tuấn Dũng cho thấy liều fentanyl sử dụng dao động từ 25-150 mg/giờ, chủ yếu tập trung ở mức 25-50 mg/giờ Sự tăng liều sau 10, 20 và 30 ngày so với ban đầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), cùng với việc giảm mức độ đau theo thang NPRS sau khi dùng fentanyl so với ban đầu cũng đạt ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khoảng 62,5-81% người bệnh kiểm soát đau dưới mức < 4/10, từ không đau đến đau nhẹ Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm buồn ngủ, khô miệng và đổ mồ hôi, trong khi buồn nôn thường xảy ra trong giai đoạn đầu (sau 3 ngày) rồi giảm dần hoặc biến mất, không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào khiến người bệnh ngừng thuốc Hơn 96% người bệnh hài lòng với việc sử dụng miếng dán fentanyl.